SI^TOK. S

que la peau et le fascia sous-cutané. Si les aponévroses d'enveloppe étaient comprises dans l'incision, elles exposeraient à blesser les muscles, les artères et les nerfs, ou pour le moins à des suppurations profondes Les deux plaies du sétnn doivent être éloif^nées au moins d'un pouce, et môme d'un pouce cl demi, lorsqu'on ne craint pas d'exciter une suppuration trop abondante. Il est d'ailleurs facile , en mesurant le pli do la peau, de savoir à peu de chose près , quelle sera la longueur du trajet, puisque , une fois abandonnée à ellemême, la peau de ce repli devra être moitié plus large. Au lieu d'une bandelette de linge, on emploie dans quelques cas un cylindrci de coton filé ; on a, de cette façon, une mèche moins irritante, généralement plus facile à mouvoir, et que Dupuytren a beaucoup vantée. Mais , par cela seul que cette mèche est plus douce, elle est loin de convenir dans tous les cas. On aurait tort au surplus d'accorder à l'une beaucoup plus d'efficacité qu'à l'autre. On ne panse généralement le séton, pour la première fois, qu'au bout de (rois ou quatre jours , c'est-à-dire à l'époque où la suppuration doit être établie, comme les plaies de toute autre opération. Pansements consécutifs. Le bandage étant enlevé, on a soin d'isoler les deux portions de la mèche , et de la compresse , et du gâteau de charpie , et du linge troué , qu'on détache avec douceur ; on enlève ou on absterge avec une éponge imbibée d'eau tiède les matières ou les croûtes du voisinage; on ramollit de la même façon le côté du plein de la mèche si elle s'est endurcie par son contact avec le sang ou le pus. On graisse cette racine de la bandelette dans l'étendue de quatre à cinq pouces avec du cérat ou quelque autre pommade ; puis on en saisit le chef 1 bre qu'on entraîne de l'autre côté , afin d'en emmener la portion fraîche et nouvellement graissée dans la plaie. Le bout sale de la mèche est aussitôt enlevé d'un coup de ciseau , et le chirurgien n'a plus qu'à procéder au pansement comme la première fois. Ces pansements sont ensuite renouvelés chaque jour, ou même plus souvent, comme s'il s'agissait d'un cautère ou d'un vésicaloire. La mèche appliquée d'abord dure plus ou moins long-temps selon qu'elle a^ait plus ou moins

de longueur. Lorsqu'elle est à peu près épuisée, il est inutile de recourir aux instruments pour en introduire une nouvelle. On se borne à faire une boutonnière à l'ancienne, qui peut ainsi remplir le rôle de stylet ou d'aiguille pour la nouvelle. Toutefois , on pourrait aussi les attacher bout à bout au moyen d'un point d'aiguille. La mèche 'de coton exigerait qu'on entremêlât les filaments de l'extrémité de l'ancienne avec les filaments de l'extrémité de la nouvelle, et qu'on les fixât ensemble par quelques circulaires de fil. Il est inutile d'ajouter que cet assemblage doit être largement enduit de cérat, et régularisé avec les doigts dans les deux cas avant de forcer la nouvelle mèche à suivre l'ancienne à travers l'exutoire. Si cependant , soit par accident, soit par inadvertance, on avait retiré complètement la mèche épuisée, il suffirait de reprendre le stylet pour introduire facilement la mèche neuve. Il faut même ajouter que cette dernière méthode cause en réalité moins de douleur que les autres , et que si on la néglige c'est à cause de la frayeur qu'en ont les malades, par suite de l'idée qu'ils se font de tout ce qui porte le nom d'instrument.

Lorsque le séton est appliqué, chez les enfants, sur des sujets indociles, on se met à l'abri de tout dérangement de la mèche, en ayant soin d'en nouer les deux bouts comme pour en faire un grand cercle qu'on plisse et qu'on rassemble en peloton sous le point le plus élevé du bandage.

§111. Accidents des exutoires.

Les vésicatoires, les cautères, les sétons, exposent à divers accidents. Ils causent souvent, par exemple, l'érysipèle simple, et cet accident appartient plus particulièrement encore aux vésicatoires qu'aux autres exutoires. Souvent aussi ces ulcérations artificielles déterminent soit l'angiolcucite proprement dite et toutes ses conséquences, soit l'engorgement et l'inflammation des ganglions lymphatiques du voisinage. Il est possible encore, et cela se remarque plus particulièrement sous le séton, que les exutoires fassent naître des engorgements phlegmoneux, et même de véritables abcès. On conçoit, à la rigueur, qu'ils puissent devenir le point de départ

'accidents des EXUTOIRES. 3G1

d'infections purulentes, soit par ph''''bite, soit par résorption ; mais ce dernier accident doit être au moins fort rare. Ce qu'il y a de plus commun dans tout cela, c'est l'affection du système lymphatique. Si tous les praticiens savaient combien de sujets ne sont pris de glandes au cou et sous les mâchoires , ne sont ensuite gratifiés du titre de scrofuleux, que par suite des exutoires qu'ils ont portés plus ou moins long-temps, soit à la nuque, soit au crâne , on verrait moins de ces érnonctoires en permanence chez des sujets qui n'en peuvent véritablement retirer aucun bien. Du reste , les différentes maladies dont je viens de parler exposent aux mêmes dangers, et nécessitent les mêmes moyens de traitement, à la suite des exutoires, que si elles étaient nées sous l'influence de toute autre cause. En supposant que l'accident en soit encore à son début ou qu'il se présente sous une forme légère, il est possible qu'on l'arrête à l'aide de simples compresses émollientes ou de topiques doux tout en continuant l'exutoire. Dans le cas contraire , à moins qu'il ne soit urgent de maintenir l'ulcère artificiel , il faut le débarrasser de tout corps étranger, de toute substance irritante.

Les exutoires font ainsi naître des irritations quand ils ne sont pas entourés de tous les soins de propreté convenable. C'est alors qu'à l'aide de pansements mieux faits ils reprennent bientôt leur cours naturel. Quand un exutoire se couvre de fongosités, de bourgeons celluleux trop saillants, on en réprime la surface, soit avec de l'alun en poudre soit avec le nitrate d'argent. Si le vésicatoire tend à gagner trop au large, ou plus d'un côté que de l'autre, on le circonscrit facilement en ne lui laissant qu'une lunette de libre dans un linge ou un papi(?r brouillard enduit de cérat, destiné à couvrir tout le reste de la région.

Le cautère, qui tend aussi quelquefois à se creuser, à se déplacer par ulcération progressive, soit à cause de la simple pesanteur des pois, soit par suite de quelque pression mal dirigée, ne peut être resserré dans ses limites naturelles que par une pression en sens contraire et par un pansement soigneusement fait. On empêche le trajet du séton de se couper

36^ OPJîBATlOSS ÉLÉMENTAIRES.

en travers, ou ses plaies de s'agrandir dans le sens veilical, en ayant soin de replier la mèche à chaque pansement de manière à ce qu'elle n'exerce aucun tiraillement sur l'ulcère, en la reportant plutôt vers l'occiput que du côté des épaules. Si le séton cessait de vouloir suppurer par défaut d'irritation, on le ranimerait en subsiituant, soit l'iingucnt basilicum, soit le baume d'Arceus, soit une pommade épispastique quelconque, au cérat qui sert à en enduire la mèche; de même que s'il paraissait exciter trop les parties, on devrait le couvrir matin et soir pondant quelques jours de cataplasmes émollients.

§ iV. Suppression des exuloires.

Les malades qui portent depuis long-temps un cxuloiro redoutent ordinairement de le laisser tarir. Regardant cette ulcération artificielle comme un émonctoire destiné à soutirer les humeurs malfaisantes du corps, ils pensent généralement qu'après sa suppression les matières qui s'écoulaient par là finiront par déterminer chez eux quelques affections graves. Les médecins se divisent à ce sujet en deux classes. Les uns en effet traitent les craintes des gens du monde , relativement à la suppression des exutoires , de chimériques , et rangent parmi les contes de bonnes femmes tout ce ({n'ont dit nos ancêtres sous ce point de vue. Les autres accordent bien qu'il y ait parfois du danger à supprimer brusquement un ancien exutoire, mais ils l'expliquent par l'empire de l'habitude, en disant que la disparition subite d'une pareille irritation, d'une pareille sécrétion, peut bien troubler quelques fonctions. C'est une question qu'on a jugée, je crois, trop légèrement. Les recherches ujodernes sur l'état des iiumeurs, sur la comtjosition du sang chez les individus malades, permettent de croire qu'un cautère, un séton, un vésicatoire, pourraient bien en effet soutirer des fluides naturels quelques éléments, quelques principes qu'il ne serait pas bon d'y laisser, que ces émonctoires en un mot pourraient bien avoir jusqu'à un certain point la propriété de jnjrijin- les humeurs comme on le croyait dans

CAVTÈRES POTENTIELS. 303

les siècles passés. D'après cela il est donc raisonnable, quaml on veut supprimer un cxutoirc un peu ancien, do ne le faire que par degrés, ou bien do lui en subsliiuer nionieiitanément un awlre, et de redoubler de précautions hy{;iéni(|ues, de doqner à l'intérieur quelque tisane, quelques boissons dépuralives, telles que la décoction de patience, de bardane, de chicorée, telles que les jus d'herbes et (luelques purgatifs.

CIIAPITllE m.

CjMTÉRISATION.

En chirurgie on donne le nom de cautérisation à une opération qui a pour effet de détruire la vie et l'orjïanisation dans une certaine épaisseur de tissus. On atteint ce but au moyen de deux sortes d'agents : 1" de certaines substances chimiques, qui prennent alors le titre de cautères paient tels ; 20 de corps inertes surchargés de calorique, et qui sont connus dans cet état sous le litre de cautères actueh.

ARTICLE ï". — O.vcTKRES potentiels.

On emploie les cautères potentiels ou caustiques chiiniques\iour modifier la surface d'un certain nombre de plaies ou d'ulcères , pour détruire des tumeurs, pour établir des ulcères artificiels ou des fonticules. C'est ainsi qu'on met journellement en usage le nitrate d'argent, le nitrate acide de mercure , la potasse caustique , le beurre d'antimoine , la poudre de Vienne, la pâte de frère Come, Ip pâte de zipc et plusieurs acides concentrés. Toutes ces substances ont pour premier résultat la formation d'une escarre; mais comme elles n'agissent pas toutes de la même manière ni avec la même énergie, il en est dont on se sornrès fréquemment, et d'autres qu'on n'emploie presque jamais.

364 OPÉRATIONS ELEMENTAIRES.

§ !'■■. Nitrate d'argent ou pierre infernale. '■^,,^^

Le caustique le plus employé est sans contredit le nitrate d'argent. Je ne parle point ici de son emploi sous forme de solution ou de pommade , mais seulement du nitrate d'argent fondu ou cristallisé. C'est à l'état solide qu'on en use pour toucher les rétrécissements de l'urètre , l'intérieur du canal nasal , les boulons de variole , les vésicules du zona et autres éruptions cutanées ; les inflammations couenneuses de l'intérieur de la bouche et du pharynx , l'érysipèle, les kystes qu'on veut enflammer, l'intérieur de certains abcès , le trajet de quelques fistules, et la surface des plaies ou des ulcères en général. Lorsque la pierre infernale doit être appliquée sur un ulcère dans le but d'en réprimer la surface cellulo-vasculaire, le chirurgiQn doit la promener doucement en frottant un peu sur toutes les végétations exubérantes, avec la précaution toutefois de laisser intacte environ une ligne de la pellicule concentrique qui occupe ordinairement le contour de la plaie. La surface ulcéreuse blanchit ainsi en quelques instants et se transforme en une légère lamelle inorganique , qui se détache et tombe dans l'espace de vingt-quatre ou quarante-huit heures, qui permet de recommencer la même opération au bout de ce temps, si toutes les bosselures de la plaie n'ont pas été suffisamment réprimées.

Pour les abcès, les kystes, les fistules, on porte le crayon à l'intérieur du foyer, do manière à en frotter avec une certaine force toute l'étendue des parois. Dans la bouche et dans le pharynx on se comporte comme sur les plaies; il on est de même dans certains cas d'ophthalmies fongueuses ou purulentes, do quelques altérations du col de la matrice, de certaines variétés de l'eczéma , de l'érysipèle, etc. S'il s'agit de cautériser quelques ulcères de la cornée, des vésicules ou des pustules cutanées, il importe au contraire d'avoir un crayon tantôt étroit, tantôt aminci, émoussé en biseau, tantôt disposé en pointe , et de le porter d'une manière un peu

OAUTÈRKS POTENTIELS. 3Go

brusque sur le pointa loucher, afin de l'en retirer aussitôt. Autour des ongles, oii se développent souvent soit la tourniolle, soit l'état purulent connu sous le nom (Vonglade, le crayon de nitrate d'argent disposé en coin doit être glissé aussi profondément que possible entre le repli cutané et la plaque cornée. On s'y prend de la même manière pour cautériser la face interne des gencives quand il s'établit entre elle et les dents quelque inflammation diphthérilique ou de véritables ulcérations.

L'élève ne doit point oublier que le nitrate d'argent noircit la peau ; que la peau ainsi tachée reste de six à dix jours comme couverte d'encre; qu'il en est de môme des linges dont on se sert pour l'essuyer, et que si on n'avait pas soin de le bien dessécher après s'en être servi, il pourrait se fondre et se décomposer dans l'étui. C'est justement par suite de celte propriété qu'a le nitrate d'argent de tacher en noir les linges ou la peau, qu'on s'en sert quelquefois pour marquer les endroits où il convient d'appliquer le bistouri , pour noter les changements qui s'opèrent dans le volume ou la longueur de certaines parties.

Au total, le nitrate d'argent, qui modifie plutôt la surface des tissus qu'il ne les cautérise réellement, qui est incapable du moins de produire une escarre profonde , a l'avantage d'être extrêmement facile à manier, de fa'^oriser la mondification et la dessiccation des surfaces , en même temps qu'il les réprime ou les mortifie.

§ II. Nitrate acide de mercure.

Le caustique le plus précieux, après le nitrate d'argent, est sans contredit le nitrate de mercure avec excès d'acide. Je m'en sers depuis longues années avec des avantages remarquables dans une infinité de maladies , dans tous les genres d'ulcération suite de syphilis, par exemple, dans plusieurs variétés d'ulcères scrofuleux , d'ulcères scorbutiques, pour les ulcérations du col de la matrice et pour toutes les plaques, soit ulcéreuses , soitcroûteuses, soit avec végétations tégumentaires , qui menacent de prendre ou qui re-

366 OPÉRATIOÎSS ÉLÉ.MEXTAIRES.

vêtent déjà l'aspect cancéreux. Ce caustique , étant liquide , se conserve dans une fiole qu'il convient de boucher à l'cnieri, attendu qu'il altère rapidement les bouchons de liège comme toute autre substar.cc végétale. On trempe dans ce liquide un pinceau de charpie, de linge fin, ou une petite éponge solidement fixée à l'extrémité d'une bajjuelte de bois ou de baleine, puis on en touche modérément la surface à mondifier, en ayant soin de protéger les tissus voisins au moyen de linge, de charpie ou de plaque de diachylon. S'il s'agit d'ulcérations dont la surface seule ait besoin d'être modifiée, on ne touche que légèrement les parties avec le pinceau chargé de nitrate acide. On se comporte de la môme façon encore au fond des fistules, des clapiers , des différentes sortes de décollement. Ce n'est que dans le cas d'exubérance cutanée, départies à détruire réellement qu'on doit appuyer avec une certaine force. On pourrait encore remplacer ici le pinceau ou l'éponge avec un cylindre de verre qui se charge facilement d'une goutte du caustique, et qui la transporterait sans peine sur le point malade.

Du reste , si on veut que le même pinceau serve par la suite , il faut l'agiter immédiatement après dans l'eau , afin de le nettoyer et d'en séparer jusqu'aux dernières parcelles de l'acide. L'escarre que détermine le nitrate de mercure disparaît généralement moins vite sur les plaies et plus vile sur la peau que celle du nitrate d'argent. Aussi les applications du premier ne doivent -elles avoir lieu que tous les quatre ou cinq jours, tandis qu'on peut revenir tous les deux jours à celles du second. Après la cautérisation avec le nitrate d'argent on panse soit avec le linge troué et la charpie , soit avec des catai)lasmes comme dans les cas simples. Le nitrate acide de mercure permet de se comporter de la même façon lorsque^ la cautérisation est superficielle et peu étendue ; mais, dans les cas contraires , il peut être utile de recouvrir la partie, soit de comi^rosses, soit de cataplasmes cmollicnts, au moins pendant les douze ou vingt-qualre premières heures.

Comme lé nitrate d'argent , le nitrate de mercure ainsi

CAUTÈRES POTENTIELS. 367

employéne paraît pas susceptible, dit-on, d'èlro absorbé. Ce dernier fait n'est pas , cependant. , à l'abri de toute contestation. J'ai vu quelques accidents qui semblent prouver sans réplique que le nitrate acide de mercure passe quelquefois, en partie , de la surface cautérisée dans le torrent circulatoire. J'ai vu, par exemple, deux ou trois femmes qui n'avaient subi qu'un attouchement lé{5er de ce caustique sur le col utérin, et qui dès le lendcn^Tin ou le surlendemain lurent prises d'une salivation mcrcurielie abondante. J'ai constaté la même chose sur une autre femme dont j'avais cautérisé très lé{]èremont une simple ulcération cutanée qu'elle portait au-dessus du genou droit. J'ai même vu des accidents beaucoup plus {;raves survenir après l'emploi du nitrate acide de mercure , mais je n'oserais pas affirmer qu'ils fussent véritablement l'effet do ce caustique , plutôt que de quelques unes de ces coïncidences dont on est si souvent frappé dans la pratique. C'en est assez toutefois pour porter à n'employer ce nitrate qu'avec réserve et à en surveiller les effets.

5 ni. Autres caustiques.

A. Le beurre d'antimoine, les acides nitrique, sulfu-' rique , hydrochîorique , Y ammoniaque , sont d'un emploi généralement assez difficile pour qu'on leur substitue presque toujours la potasse ou quelques unes des pâtes dont je vais parler. Ayant indiqué la manière de poser la potasse caustique sur la peau, en traitant des cautères ou fonticules, je ne pense pas avoir besoin d'y revenir ici. Si l'on voulait se servir du beurre d'antimoine ou des acides concentrés , ainsi qu'on le fait encore quelquefois pour borner les affections charbonneuses, la pustule maligne ou la pourriture d'hôpital, on devrait en imbiber un pinceau de linge ou de charpie , ou les transporter à l'aide du cylindre de verre , com.me il a été dit en parlant du nitrate acide de mercure.

B. La pdtc dite de frère Came , qui est composée d'arsenic , de savate brûlée, de sahve et de toile d'araignée, a , conunc la poudre de Kousselot et toutes les compositions ar-

senicales vantées depuis , l'avantage de cautériser dans les seules limites qu'on lui trace quoiqu'assez profondément , et de permettre à la cicatrice de se faire sous l'escarre ; mais elle a l'inconvénient de pouvoir être absorbée en partie et d'exposer à des empoisonnements. J'y reviendrai en parlant de la destruction des tumeurs.

C. Pâte de Vienne. On se sert depuis quelque temps d'une pâte composée de cinq parties de potasse et de six parties de chaux , qu'on triture et qu'on réduit en pâte en y ajoutant un peu d'alcool. Ce composé , connu sous le nom de caustique de Vienne, appliqué à la manière de la potasse caustique, produit son effet dans l'espace d'un quart d'heure et paraît causer sensiblement moins de douleur que la potasse et les acides concentrés. On peut donc l'employer pour établir des cautères.

I). Pâte de zinc. M. Canquoin a introduit dans la pratique une pâte qui , étant bien préparée , offre en partie la couleur, l'élasticité et la consistance du caoutchouc. Cette pâte, qui se conserve un temps infini et que l'on peut porter dans sa poche à la manière du taffetas , est composée de chlorure de zinc , de farine et d'un peu d'eau. L'inventeur dit y ajouter une certaine proportion de beurre d'antimoine; mais j'en ai fait faire avec l'hydrochlorate de zinc, de la farine et une très petite quantité d'eau , qui m'a paru douée de toutes les propriétés de la pâte de M. Canquoin.

Pour l'appliquer , on en taille des plaques plus ou moins larges et plus ou moins épaisses, qui peuvent produire des escarres depuis deux lignes jusqu'à un pouce d'épaisseur, et en mortifiant les tissus comme s'ils étaient taillés avec l'instrument tranchant ; à la condition toutefois qu'on aura préalablement dégarni la peau de son épidémie, car sans cela la pâle de zinc reste absolument sans action. C'est encore un caustique qui ne convient guère que pour certaines affections cancéreuses et dont j'aurai à parler en traitant de l'extirpation des tumeurs.

ARTICLE II. — Cautkres actuels.

Si tous les corps imprégnés de calorique cl qui, étant appliqués sur les tissus, peuvent produire une escarre, méritaient le titre de cautère actuel, l'eau bouillante, les huiles enflammées , les différentes matières qu'on emploie pour établir des moxas prendraient ce nom comme les métaux rougis au feu; mais l'usage en a décidé autrement et me force à réserver le titre de cautère actuel pour les instruments en fer, en acier, en cuivre, etc., dont on se sert dans le but de désorganiser les tissus après les avoir plus ou moins surchargés de chaleur.

Je crois cependant devoir parler du moxa avant d'examiner la cautérisation métallique proprement dite.

§ l^--. Moxa.

Fort usité en Chine et en Egypte, depuis plusieurs siècles , le moxa n'est guère entré dans la pratique des chirurgiens d'Europe que depuis la fin du siècle dernier. On en a depuis lors singulièrement varié la forme et la nature. Celui qu'on emploie le plus souvent, est formé de coton, fortement serré sous forme de cylindre dans un linge ou une compresse demi-usée.

Pour le construire on prend une plaque de coton cardé qu'on roule et dont on forme un cylindre qu'on enveloppe d'un linge en le serrant un peu ferme, de manière à lui donner la consistance d'un peloton de laine. On fixe le tout au moyen d'un fil dont on entoure le cylindre d'un bout à l'autre, ou bien par une couture solide sur l'un des côtés du rouleau. On divise le cylindre ainsi construit en fragments de huit à dix lignes de hauteur, et dont l'autre diamètre varie entre trois hgnes et un pouce.

Au lieu d'entourer le coton de linge, quelques personnes trouvent plus commode de l'enduire d'une solution gommeuse. Mais les moxas obtenus de cette façon sont généralement trop mous. Afin de rendre le coton plus combustible, d'autres l'imprègnent préalablement d'une solution concen-. I, 24

trée de nitrate de potasse. Cette dernière modification mérite d'être conservée.

Pour appliquer le moxa, on le saisit, ou avec une pince à pansement, ou avec le porte-moxa (I68û), sorte d'anneau à trois

(Fig. 168.)

pieds terminant une longue tige, soit en le plaçant dans Touverture d'une plaque de carton, puis on le pose à nu par l'une de ses extrémiiés sur le point à cautériser. C'est alors qu'on y met le feu , à moins qu'on ait mieux aimé en allumer l'extrémité libre avant de le placer. Pour en entretenir la combustion, on est obligé de le souffler. On se sert à cet effet, non de la bouche , à cause de la fumée, des étincelles qui se ré-'] pandraient sur le visage et de la fatigue qui en résulterait ' nécessairement, mais du tube imaginé par M^ Larrey (168*),

OU d'un simple soufflet. Le chirurgien, armé de pinces, tient le moxa d'une main, et fixe de l'autre la canule du soufflet ou la pointe du tube afin de pouvoir la diriger convenablement pendant qu'un aide fait agir l'instrument. Si le courant d'air tombait toujours sur le même point du moxa, la brûlure s'en ferait d'une manière inégale. On doit s'y prendre de telle sorte en conséquence que le bec du soufflet corresponde successivement à toutes les parties de la surface incandescente.

Lorsque le feu arrive à trois lignes environ delà peau, il commence à causer un peu de douleur. Cette douleuf devient ensuite de plus en plus vive jusqu'à ce que l'escarification soit opérée, c'est-à-dire jusqu'à ce que le cylindre de coton soit entièrement brûlé. Au moment où le feu se met en contact avecles téguments, on entend un pétillement, une espèce de craquement tout particulier qui tient à ce que la peau se crispe et se fendille. Il est bon , pendant cette opération , que les environs de la partie soient garnis de linge, afin de se mettre à l'abri des bluettes, des parcelles de feu que l'action du soufflet tend à chasser au loin.

La douleur qui résulte de l'application du moxa, généralement moins vive que les malades ne s'y attendent , ne leur arrache des cris qu'au moment où l'incandescence approche de la couche de moxa la plus voisine du derme.

S'il convient d'appliquer plusieurs moxas sur la même région, on se comporte pour le second, puis pour le troisième, comme il vient d'être dit.

On obtient par cette opération une escarre noirâtre, un peu crispée, qui pénètre plus ou moins profondément, selon l'épaisseur du moxa et le temps qu'il a mis à brûler. Ordinairement , néanmoins , elle ne comprend qu'une partie de l'épaisseur des téguments et ne vaque par exception, que par accident , jusqu'aux aponévroses ou aux tendons. Comme il faut que cette escarre tombe par l'effet de l'inflammation , on la couvre, si ce n'est dans les premiers jours, au moins à partir du moment où l'élimination commence, soit d'une plaque de diachylon, soit d'un emplâtre d'onguent de la mère, ou de toute autre matière onctueuse. Une fois qu'il est détaché, le moxa ressemble à un ulcère qu'il serait très facile de trans-

former, et qu'on transforme effectivement quelquefois en cautère.

A litre de simple moxa , on panse cette solution de continuité comme une plaie ou un ulcère simple ; la cicatrisation s'en opère généralement du quinzième au trentième jour ; l'escarre tombe du huitième au quinzième, ce qui fait de trois à six semaines pour toute la durée du moxa.

Au lieu de procéder ainsi , divers chirurgiens ont proposé d'enflammer un fragment de camphre ou de phosphore, et de le laisser brûler sur la peau ; mais, de cette façon, on obtient des escarres ou trop superficielles ou trop profondes, ou trop étroites, ou trop larges, et la douleur est encore plus vive que précédemment. D'autres , M. Jacobson en particulier, se servent de petits cylindres de linge préalablement imbibés de chromate de potasse et qui brûlent ainsi sans avoir besoin du soufflet. Je me suis servi des moxas de M. Jacobson et n'ai eu qu'à m'en louer. Cependant les autres sont si faciles à fabriquer qu'on aura de la peine à y renoncer. ';

Le duvet de l'armoise , proposé par Sarlandière , à l'instar des Chinois, n'a point été généralisé non plus. Il en est de même de la moelle du tournesol , vantée par Percy , et des moxas que Regnault tenait séparés de la peau par un disque de drap plus ou moins épais. Le moxa ordinaire est encore le seul , jusqu'ici , qui offre la fidélité et toutes les facilités d'application désirables.

J'ajouterai, au surplus, que l'efficacité des moxas a singulièrement diminué depuis dix ans aux yeux des praticiens. Ce n'est en définitive qu'une brûlure qu'il serait facile de remplacer par le fer rouge ou par le marteau trempé dans l'eau bouillante. Au total, ils ne peuvent être utiles que dans certains cas où l'on tient à irriter vivement quelque région ■voisine du mal, sur des points très circonscrits.

On applique les moxas à la tempe, sur l'apophyse mastoïdo et au-dessous, au pourtour des articulations, sur le trajet des os et le long du rachis. On peut aussi les appliquer partout ailleurs, en ayant soin d'éviter le trajet des nerfs, des artères, des veines, des tendons, et tous les organes dont la brûlure serait dangereuse.

§ II. Cautères métalliques (169).

(Fig. IGO.) b c

Le cautère actuel proprement dit s'entend de liges métalliques diversement configurées, et qu'on chauffe à différents degrés avant de les appliquer sur la peau. On pourrait se servir de liges d'or , d'argent ou de platine à la place de l'acier. M. Gondret prétend même que le cuivre agit quatre à cinq fois plus vite , et par conséquent en causant moins de douleur , que le fer ou l'acier ; mais l'infusibilité et la capacité pour le calorique de ce dernier sont si connues , il est d'un usage si facile, que tous les chirurgiens continuent de le préférer.

Il existe des cautères en roseau [a] , sortes de tiges cyhndriques susceptibles d'être portées dans les trajets les plus profonds ; des cautères en olive [b] , qui servent à brûler l'intérieur de certaines cavités, de certains kystes, et le fond des petites excavations. Le cautère conique (c) est plus particulièrement destiné à traverser de part en part une certaine quantité de tissus. Le cautère hastik ou cuUc-^

laire est une espèce de rondache [d) ou de hache de sapeur, destinée à pratiquer des raies de feu sur les téguments. Quand on veut cautériser à plat et sur une large surface, on emploie le cautère nummulaire [e). Celui que Percy a décrit sous le nom de cautère annulaire n'est point employé ; mais on se sert quelquefois du cautère en bec d'oiseau (/"jet du cautère en haricot {g) . i Tous ces cautères , tantôt droits, tantôt coudés , se termiminent par une tige qu'on arme d'un manche au moment de s'en servir. La queue des cautères est d'ailleurs disposée de telle sorte , que le même manche {h) puisse être appliqué à tous. Pour cela, on a établi une petite vis sur le côté de ce manche , vis qu'il suffit de tourner pour fixer le cautère ou permettre de l'enlever. Lorsqu'on veut appliquer ces instruments, on les place sur un réchaud, au milieu de charbons ardents dont on active la combustion avec le soufflet ; le degré de chaleur qu'on veut obtenir est déterminé par la couleur que prend le métal en s'échauffant. Ainsi le gris est le moindre degré qu'on choisisse ; le rouge obscur, \e rmige cerise, le rouge jaune, le rouge blanc, viennent ensuite successivement. Il faut savoir que la douleur, dans cette opération, est en maison inverse di> degré de phaleur employé.

. J.a cautérisation pfir le fer chaud prend le nom de cautérisation inhérente quand on désorganise les tissus par une application soutenue du métal sur la partie malade; dix à quinze secondes suffisent ordinairement dans ce cas pour obtenir une escarre, si le cautère est rougi à blanc. En supposant qu'on veuille aller profondément, il conviendrait de changer de cautère lorsque le premier tombe au rouge obscur. Dans tous les cas, on doit agir ici brusquement et ne pas laisser le cautère en place jusqu'au refroidissement complet, si on veut qu'il n'adhère point à l'escarre, qu'il n'expose à aucune déchirure. Afin de protéger les parties voisines , on les garnit en général de corps isolants , soit avec du linge, soit avec du feutre , soit avec du carton qu'on ^soin d'imbiber de liquides salins , à moins qu'on ne porte le cautère au travers d'une canule de métal ou de bois enve-

loppée de linge mouillé. Le résultat est en tout semblable ici à celui d'une brûlure au quatrième degré, et nécessite les mêmes précautions pour la suite.

Cautérisation transcur rente. Les anciens , qui usaient fréquemment de la cautérisation transcurrente , s'en servaient, comme le font encore les vétérinaires, pour tracer des raies, différentes figures, sur les régions malades , notamment autour des articulations. C'est le cautère cultelaire qu'on emploie à cet usage ; chauffé à blanc, il doit être promené par son tranchant sur la région à cautériser, de manière à brûler environ la moitié de l'épaisseur de la peau. On pratique ainsi un certain nombre de rainures qui ne doivent pas être rapprochées de plus d'un demi-pouce, qui peuvent être parallèles, mais qu'il vaut quelquefois mieux disposer en feuilles de fougère. Les conséquences de ce genre de cautérisation ont beaucoup d'analogie avec celles du moxa.

Cautérisation objective. On entend par cette dernière épithète quelque chose d'analogue à l'insolation. En effet, la cautérisation objective se fait à l'aide d'un charbon ardent ou d'un corps métallique chauffé au rouge, qu'on tient à une certaine distance de la partie. Vantée par Fabre dans le dernier siècle , la cautérisation objective, que j'ai dû essayer quelquefois, n'est presque plus conseillée de nos jours, et me paraît mériter l'oubU où elle est tombée.

On voit par ce peu de détails que le cautère actuel, qu'on emploie dans les plaies venimeuses ou empoisonnées, pour arrêter certaines hémorrhagies, pour prévenir la rage, pour borner et détruire la pustule maligne et le charbon, les boutons cancéreux et diverses tumeurs, nécessite le cautère en roseau, en olive, conique, en bec d'oiseau , en haricot ou nummulaire, quand il s'agit de la cautérisation inhérente ; que le cautère hastile n'est de rigueur que pour la cautérisation transcurrente , et que les plaques de métal conviendraient mieux pour la cautérisation objective. Tout indique que si les anciens , Severin surtout, ont fait un abus étrange du cautère actuel, les chirurgiens modernes en négligent beaucoup trop l'emploi , qu'ils n'écoutent pas assez les rai-

sons données par Percy en faveur de ce moyen'thérapeutique. Il faut avouer du reste que le cautère actuel court risque de ne jamais retrouver son ancienne vogue, soit parce que l'art possède maintenant des moyens qui en tiennent jusqu'à un certain point lieu, soit parce qu'il inspire une grande frayeur à la plupart des malades, et qu'il faut être bien sûr , quand on le propose , de pouvoir en démontrer l'efficacité.

Après l'emploi du fer rouge , le pansement est le même qu'après l'application des moxas.