CHAPITRE IL — Braors £ous-cuTA^■KEs

Je sépare ici les brides anormales des cicatrices proprement dites, parce que celles-ci appartiennent presque uniquement au tissu cutané, tandis que celles-là ont assez fréquemment pour siège le tissu cellulaire ou le tissu fibreux. En réalité il existe quatre vaiiétés de brides capables de produire des difforniiiés : brides îégumentaires, brides sous-cutanées, brides apotiévrotique.-:, brides ligamenteuses. Mais je neveux parler en ce moment que des brides sous-cutanées, celles qui appartiennent à la peau se confondant avec les cicatrices vicieuses dont il vient d'être question; celles des ligaments, des aponévroses ou des tendons appartenant à un autre chapitre.

ARTICLE 1er. ÂNATÛMin DES BRIDES SOUS-CUTANÉES.

Les brides sous-cutanées sont une transformation fibreuse du fascia super ficialis.ljn examen attentif de la couche cellulo-graisseuse montre que des lamelles , des filaments assez denses se rendent naturellement , sous une direction plus ou moins oblique , des téguments à l'aponévrose. Ces lamelles, qui ne sont en définitive que l'origine ou la terminaison de quelques fibres musculaires ou aponévrotiquos, conservent à Tétat normal une souplesse, une extensibilité qui les fait habituellement confondre avec le tissu cellulaire proprement dit. Sous l'influence de certaines causes.

*7i OPÉRATIONS GOMPLEXS<.

erpar un mécanisme encore peu connu, elles se durcissent s'hypertrophient, se rétractent, au contraire, de manière à constituer des brides inélasîiques qui entraînent avec une grande puissance les parties mobiles qui leur servent d'insertion les unes vers les autres. Ce sont des espèces de tendons ou de cloisons aponévrotiques anormales qui viennent s'établir sous la peau aux dépens du fascia superficialis. Bien que ces indurations ou ces transformations fibreuses du tissu cellulaire puissent s'établir sur la plupart des régions du corps, de la face interne des aponévroses d'enveloppe, vers le centre des membres comme dans la couche sous-cutanée, qu'elles se montrent quelquefois dans l'épaisseur de certains organes, de la mamelle, du poumon, de la vessie, par exemple, ce n'en est pas moins sur la face palmaire de la main qu'on les observe le plus ordinairement. Ces brides diffèrent des cicatrices >icieuses en ce qu'elles peuvent n'avoir été préicédées d'aucune solution de continuité, d'aucune blessure, en ce que la peau reste mobile à leur surface comme sur les aponévroses ou les tendons. Survenant sans inflammation, sans douleur, sans phénomènes pathologiques appréciables préalables, elles ne gênent que par la difformité qui en est quelquefois la suite.

ARTICLE II. — Traitement.

Aucun topique, aucune médication générale ne peut débarrasser les malades des brides sous-cuiaiiées; il faut n'y rien faire ou les soumettre à l'action du bistouri. Les bandages, les extensions forcées, les machines les plus ingénieuses, restent impuissantes en pareil cas. Généralement confondues avec la rétraction des tendons, ces brides avaient été rangées jusqu'à ces derniers temps parmi les maladies incurables par la plupart des chirurgiens. Depuis que leur indépendance des tendons est positivement établie, on est revenu de celte doctrine, et des opérations nouvelles ont été proposées pour les faire disparaître.

Deux méihndos générales se présentent à ce sujet : l'une qui a pour but de diviser la bride sur un ou plusieurs points, l'autre qui en exige l'extirpation.

BRJDH<, 4T5

§ I^"". Section de la bride anorm^k.

Lorsque les brides dont je viens de parler se montrent sous la peau à la manière d'une corde d'are, au point d'opérer la rétraction de quelques parties mobiles, on est en quelque sorte entraîné malgré soi à les trancher sur leurs points les plus saillants. Trois procédés différents ont été imaginés pour remplir cette indication.

A. Procédé de Dupwjtren. Dupuytren, qui, l'un des premiers, a fixé l'attention (1) sur la nature des brides souscutanées, soutient que le meilleur moyen d'en débarrasser les malades est de couper en travers et la peau et le cordon fibreux anormal, tantôt sur un point seulement , tantôt sur plusieurs, jusqu'à ce qu'enfin le redressement de la partie rétractée soit rendu facile et non douloureux. ?ilis en usage un certain nombre de fois à l'Hôtel-Dieu de Paris, ce procédé paraît avoir réussi presque constamment. Quand on veut le suivre, l'instrument doit diviser avec soin et la bride principale et les petites brides accessoires qui existent presque toujours dans le voisinage. Aussi Dupuytren s'est-il cru quelquefois obligé de disséquer un peu de chaque côté les lèvres de la plaie , et de glisser au-dessous la pointe du bistouri pour détruire les derniers cordons rétractés. Le procédé de Dupuytren entraîne un inconvénient sérieux. Obligeant à diviser largement la peau , il fait que les extrémités de la bride incisée peuvent se confondre avec les lèvres de la plaie tégumentaire , et que la cicatrice inodulaire qui doit en résulter tend presque inévhableinent à rétablir la difformité. 11 est donc tout simple que des chirurgiens aient cherché une autre manière de faire.

B. Procédé de M. Goyrand. Voulant éviter la nécessité d'une suppuration, d'une cicatrisation par seconde intention de la plaie extérieure, M. Goyrand (2) s'y est pris delà manière suivante. 11 commence par ifiCiser les téguments parallèlement à la direction de la bride anormale et dans toute

(1) L. Maudet, Thèse, noUl. Paris, J832.

(2) Mémoires de l'acttd, royale de méd. Paris , 1834, t. HT, p. 589.

sa longueur ; de cette manière le cordon à détruire est mis à nu , et se montre sous la forme d'une cloison fibreuse à l'œil du chirurgien. Faisant écarter alors les lèvres de la plaie , l'opérateur coupe transversalement la bride, comme Dupuytren , d'espace en espace ou sur un seul point si une seule incision paraît devoir suffire. Réunissant ensuite les lèvres de la division extérieure , il obtient une guérison par première intention ; la peau conservant sa souplesse ne gène en rien les glissements de la bride divisée , la mobilité de la partie qui était préalablement rétractée.

Ce procédé a l'inconvénient de ne pas permettre aussi bien que celui de Dupuytren de trancher complètement les lamelles ou les cordons fibreux qui pourraient avoisiner les côtés de la bride principale. Règle générale , il doit cependant lui être préféré. Je les ai mis tous deux en usage , et je puis affirmer que celui de M. Goyrand suffira dans la plupart des cas.

C. Procédé d'A. Cooper. Un procédé plus simple encore que les précédents , et que M. A. Cooper (1) a conseillé depuis long-temps , consiste a enfoncer par ponction la pointe d'un bistouri étroit sur l'un des côtés de la bride. On glisse ensuite l'instrument tenu à plat jusque sur le côté opposé , en rasant la face interne de la peau ; après en avoir retourné le tranchant , on opère la section transversale de la corde anormale de la peau vers l'aponévrose. L'opération, réduite ainsi à une simple piqûre des téguments, ne produit presque aucune douleur, et n'est suivie d'aucun écoulement de sang. Si le procédé de la ponction n'était pas quelquefois rendu inexécutable par les adhérences ou le peu de mobilité de la peau , il devrait certainement être préféré dans tous les cas. Il conviendrait seulement de pratiquer ainsi plusieurs ponctions et plusieurs sectiojis au lieu d'une seule , toutes les fois que la bride offre une certaine longueur.

Au total , les trois procédés dont je viens de parler doivent être conservés dans la pratique. Le section par simple ponction de la peau aura la préférence toutes les fois que la sou-

(1) On didoctitioits , etc. Goyrand, Cnz. nvt'd, de Paris, I83.':. p. 'i85