BRIDE!; DE LA MAIN

drait en outre ne point la pratiquer si les articulations des doigts paraissaient ankylosées ou incapables de retrouver leur mobilité naturelle. J'ajouterai que pendant tout le cours du traitement, les doigts nouvellement séparés devraient être fréquemment fléchis ou étendus, de manière à les assouplir par degrés depuis le commencement jusqu'à la fin.

B. Itcnversemenl des doigts par cicatrice vicieuse. — J'ai \u plusieurs fois les quatre doigts renversés en entier par les cicatrices d'anciennes brûlures ou de lésions contractées pendant la vie intra-utérine ; j'ai observé plus souvent encore, par suite de causes semblables, le renversement d'un seul ou de quelques uns des doigts, soit en arrière, soit de côté , soit en avant.

Lorsque l'infirmité date de très loin , lorsqu'elle est compliquée d'une déformation profonde des articulations ; lorsqu'on un mot il est évident que , les brides de la cicatrice étant détruites , le doigt ne retrouverait pas sa mobilité primordiale , la maladie ne peut disparaître que par l'amputation du doigt lui-même. Ce n'est donc que pour les cas où les articulations paraissent avoir conservé et leur forme et une partie de leur mobilité naturelle, que pour les cas où les tendons, soit extenseurs , soit fléchisseurs , paraissent n'être que médiocrement altérés , qu'il est permis de tenter une des opérations dont j'ai parlé plus haut. Alors aussi on pourrait songer à la section, d'espace en espace , de la bride qui retient le doigt dans une direction vicieuse. Des incisions multiples et médiocrement profondes devraient être préférées ici à une section unique qui dépasserait de beaucoup l'épaisseur de la peau. L'extirpation delà cicatrice par la méthode de Delpech ne conviendrait que pour des brides très étroites, et n'est réellement guère applicable aux difformités des doigts.

S'il s'agissait d'un renversement en arrière, les doigts seraient tenus ensuite dans un état de flexion assez prononcée, d'où on ne les sortirait que detempsàautre jusqu'à la fin de la cicatrisation. Les cicatrices de leur face palmaire exigeraient au contraire qu'on les tînt convenablement étendus en les fixant sur une palette de bois ou de carton par leur face dorsale. On comprend d'ailleurs toutes les variétés de palettes, I. 31

de plaques, d'attelles, dont on peut avoir besoin en pareil cas.

G. Déviation des doigts par brides sous -cutanées. — La flexion contre nature des doigts peut tenir à une solution de continuité , à une paralysie de leurs tendons ou de leurs muscles extenseurs, à l'ankylose, à la déviation, à quelques tumeurs de leurs articulations ou de leurs phalanges , à la rétraction , au raccourcissement , à quelque altération de leurs tendons fléchisseurs, à de véritables maladies, soit de leurs nerfs , soit de leurs vaisseaux , soit des téguments de leur région palmaire ; mais je ne veux parler dans cet article que de la flexion qui dépend des brides sous-cutanées, devant examiner plus loin les autres genres de déviation dont ils sont susceptibles.

Avant les remarques publiées au nom de Dupuytren, en 1831, par M. Paillard (1) ; en 1832 par M. Lemoine Maudet (2), par MM. BuetetBrière (3),parM.Vidar(deCassis) (4),M. Avignon (5), et qui ont été reprises par Ml. Goyrand (6) , la cause que j'indique en ce moment avait à peine été entrevue. Tous les auteurs la confondaient avec la crispature des tendons, et regardaient d'ailleurs la maladie comme incurable. Les expériences de Dupuytren ont démontré sans réplique que les tendons étaient généralement étrangers à cette rétraction ; mais elles n'ont pas prouvé, aussi clairement que le croit ce chirurgien, que la rétraction des doigts dépend d'une induration ou d'un raccourcissement de quelques faisceaux de l'aponévrose palmaire. Ces brides, qui se présentent sousformede cordes saillantes au-dessous delà peau, s'étendent presque toujours sur une grande partie de la longueur du doigt; elles en occupent surtout la ligne médiane, et se prolongent au moins surla face palmaire de la première phalange, assez souvent même jusque sur la seconde, et quel-

(1) Journal univers, el hebd., t. V, p. 3 19, et t. VI p. G7. 3C4.

(2) Thèse, nom. Paris, 1832.

(3) Leçons orul. de Dupuytren, t. I , p. 1 à 25, Cl 51C à 531.

(4) Gaz. méd. de Paris, 1832, t. I", p. 63, in-8o.

(5) Thèse n. IG, Paris, 1832.

((i) Méni. del'acad.roycdedeméd., t.. III, p. 548; et Gui. méd. de. Paris, 183à, p. iSl.

BUIDES DE LA MAI>\ ^iSi

quefois jusqu'à la troisième. Or, ranatomie apprend que l'aponévrose palmaire proprement dite s'arrête, se fixe à la racine et sur les côtés de chaque doigt, on se confondant soit avec la gaîne des tendons fléchisseurs , soit avec les ligaments de l'articulation. D'un autre côté , l'aponévrose de la main ne s'étend ni sur l'éminence ihénar ni sur la racine du pouce. Une observation recueillie dans la pratique de Dupuytren lui-même (1) , fait cependant mention d'un individu qui avait tous les doigts crispés , et dont la face palmaire du pouce offrait une de ces brides au plus haut degré do développement. Ayant constaté moi-même parla dissection et sur l'homme vivant que l'aponévrose palmaire restait quelquefois intacte après l'incision ou l'extirpation de ces brides , j'annonçai au commencement de 1833 (2) que la bride anormale dort avait parlé Dupuytren n'ctaitpas toujours formée par l'aponévrose, qu'elle m'avait paru n'être qu'une transformation fibreuse delà couche sous-cutanée chez un malade, et que je n'aurais pas été surpris qu'il en fût souvent ainsi. Les recherches de M. Goyrand ont pleinement justifié celte prévision. J'ajouterai, comme je l'ai fait ailleurs (3), que les opinions de Dupuytren , de M. Goyrand et de M. Sanson (4) seraient, comme la mienne , inexactes si on voulait en adopter une à l'exclusion des autres , et la substituer absolument à la manière de voir des anciens. S'il est faux de croire, comme le dit encore M. Mellet (5) , que la rétraction des doigts tienne le plus souvent à une crispation des tendons fléchisseurs , il le serait aussi de soutenir que cette cause n'existe jamais ; de même qu'en rejetant la doctrine de Dupuytren comme trop exclusive, on aurait tort aussi de ne l'admettre pour aucun cas.

Au demeurant , la rétraction des doigts résulte le plus souvent de la transformation fibreuse d'une ou'de plusieurs dos lamelles du fascia sous-cutancou superficialis. KécUcment

(1) Caz.méd. de Pot/s-, 183P,, p. 112.

(2) Anat. chirurg., t. Il, p. 75, 2' cdif.> 18aJ.

(;j) Gaz. méd., 183a, p. 511; ti Amd. chir., 3= éd., !S37, (. II; p. 'i87. (l) Mém. de Vacad. royale de incd., t. ÎII, p. 592. (5) 3Iaii. prai. d'orlhop., 1835; p. ïiU.

due à une crispation de l'aponévrose palmaire dans certains cas , elle dépend quelquefois aussi d'une dégénérescence de la peau elle-même, ou de quelque cicatrice de cette membrane. Il est bon de dire en outre que la dégénérescence fibreuse sous-cutanée qui cause la rétraction des doigts , ne revêt pas toujours l'aspect de cordon ou de simple bride. Chez l'un des malades de Dupuytren , on s'aperçut qu'il y avait des rayons fibreux en travers, en même temps que d'autres étaient dirigés obliquement , ou dans l'axe même de la main. J'ai vu, de mon côté, un homme âgé de cinquante-sept ans , d'ailleurs doué de la plus brillante santé, chez lequel la rétraction des doigts était entretenue par des brides inégales , dont la racine se perdait manifestement dans une plaque dure , insensible , couverte de bosselures du volume d'une noisette , et qui occupait presque toute la paume de la main.

Quoi qu'il en soit , l'expérience a maintenant prouvé que ce genre de rétraction, qui, comme le dit M. Vidal, attaque principalement le doigt annulaire et le petit doigt, qui n'envahit que par exception le pouce et les autres doigts, qui ne s'observe guère que chez les personnes dont le travail t xige une pression, une tension fréquente et soutenue de la face palmaire des doigts ou de la main sur quelques corps durs, n'est point incurable. C'est en quelque sorte pour elle que les divers genres d'opérations que j'ai décrites plus haut ont été imaginées.

Si l'on veut suivre la méthode de Dupuytren, on fait étaler la main du malade sur sa face dorsale. Pendant qu'un aide la tient ainsi fixée , en ayant soin de redresser les doigts autant que possible, le chirurgien, portant un bistouri droit ou convexe sur la partie la plus tendue de la bride , fait là une incision transversale qui doit coniprendi e et la peau et le tissu fibreux sous -cutané. En supposant que celle première incision suffise pour que le doigt puisse s'étendre complètement , on ne la renouvelle pas ; pour peu au contraire qu'il y ait encore de corde ou de roideur en avant de la première .section , on en pratique une seconde et même une troisième. Agissant d'après ces principes, M. Gensoul (1) a prouve que

il)JoHrnul clin, des liôpHaux de Lyon, l. I, p. Î9C.