CHAPITRE III. — Difformités par altération des tendons

on DES MUSCLES.

Les difformités qui peuvent résulter d'un état contre nature des muscles ou des tendons, se rattachent à la division, aux adhérences, aux rétractions accidentelles de ces organes.

SECTION I. — Divisions accidentelles.

Les muscles et les tendons ne peuvent point être divisés sans produire quelques troubles dans les actions locomotives. La division accidentelle des tendons doit néanmoins appeler plus souvent l'attention des chirurgiens sous ce point de vue que celle des muscles. Aussi vais-je m' occuper presque uniquement ici de ce qui concerne les solutions de continuité des tendons , persuadé que le lecteur appliquera sans peine ce que j'en dirai aux blessures des muscles.

ARTICLE I". — Tendons en général.

Tous les tendons du corps peuvent , à la rigueur, être divisés, soit par violence extérieure, soit par gangrène, soit par ulcération. Il n'y a cependant que ceux des membres , et quelques uns de ceux du cou ou de l'abdomen qui puissent réclamer les secours de la médecine opératoire

§ 1. Anatomie pathologique.

Quand un tendon extenseur est complètement di\isé, le muscle antagoniste entraîne inévitablement la partie dans la flexion. La maladie peut dès lors être comparée à une sorte de paralysie. S'il s'agissait de quelques tendons fléchisseurs , le membre resterait au contraire dans l'extension.

La division des tendons est suivie d'un travail qui diffère selon qu'il existe en même temps une plaie à la peau, ou bien que le tout se passe à labri du contact de l'air.

A. En contact avec l'air. Si la solution de continuité est au fond d'un ulcère ou d'une plaie, les deux bouts du tendon restent long-temps pâles, à la manière d'une tige inerte; ils finissent cependant par se vasculariser , par se couvrir de

bourgeons rougeâlres. Ces bourgeons, qui envahissent en même temps les i'euillcls cellulcux environnants, sont le point de départ et la fin d'une végùtation qui parvient à remplir en partie le vide que laissent entre elles les extrémités du tendon rompu.Icidonclasolutiondecontinuilé se cicatrise parseconde intention; tissu cellulaire, aponévrose, vaisseaux, couche souscutanée, tendons, tout se confond à la fin en une seule masse qui contracte elle-même des adhérences intimes avec la peau du voisinage. C'est là ce qu'on observe lorsque, par suite de gangrène, de larges ulcères, de suppuration long-temps prolongée, il s'est fait quelque exfoliation de tendons au fond du foyer. Alors la mobilité , le glissement de l'organe principal, ne peuvent plus avoir lieu sans en imprimer autant à tous les autres éléments qu'il s'est associé.

Quand la solution de continuité d'un tendon , quoique cachée sous les téguments , malgré la réunion de la plaie extérieure , est suivie d'inflammation purulente , il en résulte à peu près le même travail , et par conséquent les mômes dangers. Alors, toutefois, il est possible que la suppuration se borne à la gaine du tendon et à quelques unes des lames environnantes ; qu'après la guérison, la peau et les muscles ou les tendons conservent plus ou moins complètement la faculté de glisser ou de se mouvoir d'une manière indépendante. Dans ces deux ordres de cas , il est à peu près impossible , on le voit bien, qu'abandonnée à elle-même, la maladie permette un rétabhssement complet des fonctions de l'organe blessé.

B. A l'abri du contact de l'air. Si le tendon est rompu sous la peau, ou divisé sans qu'il survienne de suppuration, il faut s'attendre à des phénomènes d'une toute autre nature, mais qui varient aussi selon que les deux bouts du tendon sont maintenus en contact, ou bien qu'ils restent écartés. L'agglutination du tendon s'opère ou par première intention , si le contact est parfaitement exact, ou , dans le cas contraire, par l'intermède d'une matière plastique qui, d'abord molle, gélatiniforme, offre bientôt une apparence lamelleuse et fibrillaire. Se confondant avec le tendon, cette matière se transforme en une sorte de noyau ou de nodus , qui manque

rarement de disparaître lui-même au bout de quelques semaines ou de quelques mois.IV'élant ni allongé, ni soudé aux lamelles qui l'entourent , le tendon retrouve ainsi toute sa force et toute sa mobilité primitive, l.orsqu'il existe un écartement de plusieurs lignes entre les deux bouts , il s'y établit quelquefois un épanchement ou de sang, ou de fibrine, ou de lymphe plastique. Cet épanchement parvient souvent à s'organiser. Les matières liquides ou coiorantos en sont peu à peu résorbées ; la fibrine ou la lymphe plastique se durcissent en se soudant aux deux bouts du tendon qu'elles enveloppent à la manière d'une virole. Se carni fiant ensuite, elles permettent, dès le dixième ou le douzième jour, d'y reconnaître une apparence de fibres ou de feutrage, et une élasticité qui ne font qu'augmenter. A la fin, il en résulte une portion nouvelle de tendon, qui semble avoir été créée là pour donner plus de longueur au tendon ancien. On comprend dès lors qu'une paitie des fonctions du tendon blessé doivent se rétablir, mais que son excès de longueur ne lui permettra que difficilement de reprendre absolument toute sa force de l'état normal.

Lorsque, avec l'écartement dont j'ai parlé, l'union des téguments avec le tissu cellulaire du fond de la division s'est effectuée avant lépanchement , sans inflammation aucune , les deux bouts du tendon , s'ils sont très éloignés , se ci' atrisent isolément chacun de leur côté, et restent , sans lien nouveau, comme perdus dans le tissu cellulaire j l'action des muscles correspondants est alors complètement aboli.

La connaissance de ce travail montre à la fuis ce que l'on est en droit d'espérer , et ce qu'il convient de faire quand la continuité d'un tendon a été interrompue.

§ 2. Traitement.

Deux ordres de moyens se trouvent à la disposition du chirurgien pour remédier à la division des tendons : la position, aidée des bandages, et la suture. A ceci se rattache une question qui a divisé de tout temps les chirurgiens : Faut-il, ne faut-il pas praiiquei la suture des tendons ?

Confondant tous les tissus blancs sotis le titre de nerfs f

TENDONS EN GÉNÉRAt. 501

les nnciens aclmcttaient que la blossure ries tendons était excessivement redoutable , qu'elle exposait aux convulsions, au tétanos et à la mort. Aussi, (ialien qui semble vouloir parler de la suture des lendons , est-il li.in <le la piéconiser formellement, quoi qu'en dise Guy deChau!iac(I), qui, osant repousser la doctrine que, suivant lui, on attribuait faussement à Galien, en fut vivement bU\mc par plusieurs de ses successeurs. Guy (2) eut beau invoquer l'autorité d'Avicenne , de Lanfranc, de Ci. de Salicet , puis ajouter qu'il avait « veu et ouy dire que en plusieurs les nerfs et tendons couppez ont été si bien restaurez par cousture et autres remèdes , que depuis on ne pouvait croire qu'ils eussent été couppez, » il n'ébranla point la pratique de ses contemporains. Il fallait, pour réformer cette opinion, prouver que les tendons, les aponévroses et les membranes séreuses n'étaient doués que d'une faible sensibilité. C'est ce que Ilaller essaya de faire , c'est ce que Castel ( 3 ) s'est surtout attaché à démontrer par des expériences variées. D'autres expérimentateurs et des praticiens {k) n'en ont pas moins soutenu depuis, avec les anciens , que les tendons jouissent d'une vive sensibilité, que leur blessure expose à de véritables dangers.

Quelques observations éparpillées çà et là en faveur de la suture des tendons, ont enfin éveillé l'attention des chirurgiens modernes sur ce sujet important. Paré, qui se borne (5) à conseiller des machines pour remplacer l'action des tendons divisés, raconte ailleurs (6) l'exemple d'une suture des deux tendons du jarret, pratiquée avec un succès complet par Tessicr. M. A. Severin (7) n'hésite point à la conseiller. Marchetis (8) , qui accuse Severin d'avoir mal compris Galien et

(1) Edit. de Joubert, p. 2G3. Rouen, 1C49.

(2) Traict. 3, doct. l, chap. IV.

(3) 50 janvier 1753, Tliè.se de Haller, trad. franc,, in-12, t. lit, pug. 280 à 382.

(4) B*gieu, Examen de plus, parties de la chir., p. 575.

(5) Livre XXIII, chap. 10.

(G) Livre XXV, chap. 17, p. 773.

(7) Chimrg. efficace, chap. 120, livre IL

(8) Collect, de fionei, t. III, p. 260.

Paré, eut beau s'élever de nouveau contre la suture des tendons, il n'empêcha point Verduc(l) de la vanter, et de décrire en détail le procédé que le chirurgien Bienaise mettait alors en usage pour la pratiquer. On peut d'ailleurs voir dans Heister (2) l'indication des chirurgiens qui s'étaient jusqu'alors déclarés pour ou contre la suture des tendons. Gauthier en avait recueilli une observation qu'il racontait à Wepfer (3); de la Motte (4), Balthasar (5), et un assiz grand nombre d'autres praticiens en citent aussi des exemples.

La question , malgré ces faits, n'en reste pas moins encore indécise. M. Barthélémy (6), s'autorisant de la pratique de M. Larrey, publia quelques observations de guérisons obtenues par la suture des tendons. Si les expériences auxquelles s'est livré M. Acher (7), elles faits qu'il a recueillis dans la pratique de M. Gensoul , confirment l'opinion de Bienaise et de Guy de Chauliac, on voit M. Rognetta (8) affirmer, d'un autre côté, que la suture des tendons est inutile et dangereuse ; si bien que , pour mettre tout le monde d'accord, M. Mondière (9) estime qu'elle est quelquefois utile, rarement indispensable, et très souvent inutile.

Pour moi , je pense que cette question , envisagée de son véritable point de vue, est moins difficile à résoudre qu'on ne le croirait au premier abord. Un fait incontestable est celui ci : plus le contact des bouts d'un tendon divisé est complet, plus il y a de chance d'en rétablir complètement les fonctions. Le tout est donc de savoir si la suture peut, mieux que tout autre moyen , remplir cette indication.

Du temps de Paré , les chirurgiens croyaient si peu à la réunion des tendons divisés , qu'en parlant d'un noble per-

(1) Opérai, de chir., p. 25G.

(2) Institut, chir., vol. H, p. 1087, cap. 172.

(3) Ephémérides des curieux de la nature, 1688, ou CoUect. acad., t. VII, p. 524,

(4) Traité de chir., édit. Sabatier, t. Il, p. 162.

(5) .ancien Journ. deméd., t. LXVIII, p. 142.

(6) Journ. hebd., t. II, p. 222.

(7) Thèse, no 112. Paris, 1834.

(8) ^rch. gén. de méd., 2' série, t. IV, p. 206 à 215.

(9) Arch, gén. de méd., 3* série, l. II, p. ô7.

sonnage qui voulait se faire amputer le pouce par suite d'une section des tendons , cet auteur ne trouva rien de mieux pour le soulager, non pour le guérir, comme le croit M. Mondièro fl) , que l'emploi d'une machine qui le mit à même de redresser et de fléchir un peu son doigt blessé.

Une observation de Marchetis, celle de Martin de Bordeaux, celle de Mareschal (2) , montrent , d'un autre côté, que les chirurgiens du xvii« et du xyiii"^ siècle obtenaient déjà des guérisons réelles à l'aide de la position et des bandages. Les ruptures du tendon d'Achille, dont Monro connaissait seize exemples (3) , les observations qu'en rapportent Bagieu (i), Thiébault (5) et Mothe (6), un fait pris dans la pratique d'A. Petit (7), les faits rappelés par MM. Rognetta (8) et Mondière (9) , ne sont pas moins concluants. J'ai vu moimême plusieurs blessés, notamment un garçon charcutier qui avait eu le médius et l'annulaire divisé presque complètement ; puis un jeune boucher qui offrait une lésion semblable à l'indicateur et au médius, retrouver tous les mouvements de ces parties , quoique je n'eusse employé chez eux que la position et les bandages. Un exemple s'en est encore présenté à l'hôpital de la Charité en août 1838. Les tendons extenseurs de l'indicateur avaient été complètement tranchés. On s'est contenté des bandages pour réunir la plaie, et la guérison était parfaite au bout de vingt jours. Bien de tout cela ne prouve cependant d'une manière péremptoire que la réunion des tendons se fasse par le contact même des bouts de la division ; tout démontre au contraire qu'il se forme alors une sorte de bride, de production nouvelle qui va d'un bout à l'autre de la division, comme un ruban ajouté à la longueur primitive du tendon lui-même. C'est ainsi que la continuité des parties

(1) Archives gén de méd., 3» série, t. II, p. 59.

(2) Arch. gén. de méd., 3« série, t. II.

(3) Journal de chirurgie, par Desault, t. II, p. 50 à 64.

(4) Examen de plus. port, de la chir., p. 461.

(5) Journal de Desault, t. Il, p. 268.

(6) Mél. de méd. et de chir., 1812.

(7) Ancien Journal de méd., t. XLIII.

(8) Arch. gén. deméd., 2« série, t. IV, p. 206 à 215. (9j Ibid, 3* série, l. II, p. 61.

se rétablit, non seulement après la rupture des tendons que des muscles puissants tendent à ébranler, mais aussi après la rupture de certains os, la rotule, l'olécrAne par exemple.

Les expériences tentées de nos jours, et les observations de section de tendons dans le but de remédier a des difformités , ont d'ailleurs surabondamment prouvé que la substance qui s'établit entre les deux bouts d'un tendon divisé n'en détruit nullement l'action.

Il suit de là que les opérations à pratiquer dans le cas de division accidentelle des tendons doivent varier selon diverses circonstances : 1° selon qu'il y a ou qu'il n'y a pas en même temps de plaie à la peau ; 2° selon qu'il est ou non possible d'obtenir un contact parfait à l'aide des bandages ; .3 ■ selon que , par suite de la position qu'il occupe ou des fonctions qu'il remplit, le tendon a besoin ou non de retrouver exactement sa disposition primitive.

La classe de divisions des tendons qui n'est point accompagnée de blessures aux téguments, repousse à peu près complètement la suture. Ce ne serait au moins qu'après avoir vainement tenté le secours de la position ou des bandages , qu'il serait permis de songer à une opération en pareil cas. S'il s'agit de régions où la délicatesse et la multiplicité des mouvements ne soient pas la fonction principale, la suture est également inutile. Un écartement d'un demi-pouce ou même d'un pouce n'empêcherait ni le triceps, ni Je biceps d'étendre ou de fléchir l'avant-bras. J'ai vu plusieurs fois un écartement d'un , de deux , cl même de quatre travers de doigts, à la suite de fnicture transversale de la rotule , de rupture du ligament rotulien ou du tendon du muscle droit antérieur de la cuisse , n'amener que peu de gêne dans les mouvements d'extension de la jambe. A la main et au poignet , les blessures de ce genre exigeraient un peu plus de précaution. Néanmoins , là comme ailleurs , si , par une position bien choisie , on peut obliger les bouts du tendon à se toucher, il sera permis de se dispenser de la suture. Dans le cas contraire , ce serait une opération formellement indiquée.

Comparée à la position et aux bandages, la suture des tendons a , du reste , des inconvénients et des avantages que le

cliinirfjicn doit 'foi.fjnoiiscmciit poser. On pont lui reproclior d'introduire néc('.ss;iiromcni un corps rir;uif;or dnns la plaie , et de la mettre ainsi dans rimpossibilité de (jucrir par première iiitonlion ; mais avec elle , le contact des bouts du tendon est plus pariait que par le moyen dos bandap^es , et le malade n'est tenu à aucune position, à aucune compression fati{Tantes. Sans la suture , on peut fermer immédiatement la plaie des téguments, et obtenir une guérison sans suppuration, mais la réunion du tendon n'est pas immédiate ; t^idis que si la suture entraîne à peu près inévitablement de la suppuration , plus de longueur dans la cicatrisation extélieure , elle doinie en revanche une réunion directe du cordon tendineux. On voit d'après cela quels peuvent être les cas où il sera permis de s'en tenir à l'une de ces méthodes plutôt qu'à l'autre.

A. Position.

Quand on s'en tient à la position, aux bandages , il faut d'abord mettre la partie du membre blessé dans l'extension complète s'il s'agit de tendons extenseurs, dans un degré modéré de flexion paur les tendons fléchisseurs, et procéder immédiatement à la réunion de la plaie , soit par les bandelettes , soit par la suture. îl y a quelque avantage à se conformer en pareil cas au précepte de M. Champion , qui veut que , s'il est possible , on fasse chevaucher un peu les deux bouts du tendon. Il importe en outre , comme l'établit le même praticien, que le bandage comprime assez peu, vis-àvis de la solution de continuité, pour ne pas tendre à déplacer les extrémités du tendon qu'on veut réunir. La position la plus convenable étant donnée au membre , on applique immédiatement un bandage roulé , en ayant soin de commencer du côté de la racine du muscle, et d'attirer les parties comme pour les entraîner vers la blessure. Il est souvent utile d'associer des attelles , soit en bois, soit en carton, ou des gouttières, tantôt droites , tantôt coudées, au reste de l'appareil pour en augmenter la fixité. Les observations des onhopcdistes modernes ont prouvé que, pour guérir la division d un tendon sans substance intermédiaire, il convenait d'en maintenirles bouts rapprochés au moins pendant douze à quiuze jours

II faudrait donc se garder d'imprimer trop tôt le moindre mouvement à la partie. C'est en conséquence à partir du quinzième ou du vingtième jour qu'on devrait mettre le bandage de côté , bien entendu que les pièces les plus roides en auraient été dégagées dès le dixième ou le douzième jour. On en vient ensuite peu à pou à des mouvements doux, mais de plus en plus prononcés, de flexion uu d'extensi(^n du tendon blessé. Les précautions sont d'ailleurs les mêmes ici que dans les cas de roideur qui suivent les maladies articulaires. ^

B. Suture.

Quand on se décide en faveur de la suture , il peut être utile d'agrandir, de régulariser la plaie du tendon. Ordinairemoiit on aperçoit le bout inférieur de cet organe au-dessus du bord inférieur de la division de la peau; l'autre bout, retiré par l'action des muscles, se trouve , au contraire , à une hauteur considérable au-dessous des téguments. Si la blessure est récente et par instrument tranchant, on peut placer la suture sans avivement préalable. En supposant qu'elle datât déjà de quelques jours , ou qu'elle fût accompagnée d'écrasement , de contusion , il serait plus prudent de réséquer les bouts du tendon, afin de pouvoir réunir une plaie fraîche.

Il est possible encore que la plaie des téguments soit complètement cicatrisée, ou bien qu'il n'en ait jamais existé. Si, comme l'ont conseillé Séverin et Verduc, comme l'a exécuté Petit (1) , on voulait pratiquer la suture en pareil cas , il faudrait inciser les téguments , accrocher, réséquer chacun des bouts du tendon rompu , et so comporter ensuite comme dans les deux circonstances précédentes. Quant à savoir s'il vaut mieux suivre le procédé de Bienaise que celui de tout autre , c'est une question de peu d'importance; on peut réussir de toutes les façons. Pour saisir le tendon , je préfère les pinces à crochet aux pinces ordinaires-, je débute par le bout inférieur plutôt que par le bout supérieur ; j'emploie de petites aiguilles en fer de lance , légèrement courbes à leur pointe , au lieu d'aiguilles en demi-cercle ordinaire , et je substitue le fil commun à tous les fils particuliers. (1) Moiidière, Jlrchiv. gén de méd., 3' série, t. II.