TENDONS DES DOIGTS

été divisés d'un coup de faucille (1). C'est aussi aux doigts que Heïster (2) a vu la réunion des tendons s'opérer sans suture. On trouve dans le recueil de Mollie (3) l'exemple d'une section des deux tendons extenseurs de l'index guéris de la même façon. J'ai mentionné plus haut un fait semblable observé par moi à la Charité en 1838. A. Petit (4) cite l'exemple de trois des tendons extenseurs des doigts qui furent complètement réunis en dix jours à l'aide de simples bandages. Des faits pareils ont été consignés dans le journal de Desault. Plusieurs des observations de M. Barthélémy, de M. Acher, de M. Rognetta, et lesdeux cas récemment publiés par M. Mondière, en sont des exemples nouveaux.

Lorsque la solution de continuité porte sur plusieurs tendons , Le Dran (5) veut qu'on se serve d'une gouttière brisée vers le poignet. Une autre gouttière plus compliquée avait déjà été proposée par Arnaud (6), et je tiens de M. Champion qu'il s'est bien trou\é d'une palette en fer-blanc sans charnière , mais qui renverse autant qu'on peut le désirer le poignet et les doigts en arrière.

S'il s'agissait des tendons du pouce , comme chez le malade dont parle A. Paré , il faudrait, après avoir entouré ce doigt d'un plan de bandage roulé et de quelques tours de spica , placer sur la face palmaire et jusqu'à la racine de l'éminence hypothénar une petite attelle de carton , qu'on fixerait par un ou deux plans nouveaux de bandage roulé. De cette façon, le pouce serait maintenu dans un état permanent d'extension et dans l'immobilité la plus complète , sans que le reste de la main ou les autres doigts en souffrissent. Pour l'indicateur, on appliquerait également un plan de bandage roulé fixé par un ou deux tours sur le poignet , ainsi qu'on le fait pour chaque doigt dans le gantelet. Une attelle

(1) Mondière, yiich. gén. de méd., ?,' série, t. II, p. GO.

(2) De sutura lendinis in luimibw!, etc. — Institut, de cliirufg., yo]. If, p. 1087, caput 172.

(.3) Mél. de méd. cl de chir. Paris, 1812, t. I, p. 813.

(4) ^nc. Journal de méd., l. XLIIIj p. 449.

(5) Consnlt. cliii-nrg., p. 357.

(6) Garengeot, t. lit , p. 260,

de carton prolongée en arrière jusqu'à l'éminence ténar serait ensuite appliquée et fixée sur sa face palmaire , comme je l'ai dit tout à l'heure en parlant du pouce. On conçoit qu'il faudrait se conduire d'après les mêmes préceptes s'il s'agissait du médius , de l'annulaire ou do l'auriculaire. Le point essentiel en pareil cas est de ne pa^ emprisonner tous les doigts , à cause de la blessure de l'un d'eux. Il importe néanmoins , pour plus de sûreté, de les tenir tous dans l'immobilité pendant un certain temps , quoiqu'il n'y en ait qu'un seul de blessé ; pour les quatre derniers doigts en particulier, il serait difficile de faire agir ceux qui sont restés sains sans déterminer quelque ébranlement sur le métacarpe de celui dont on veut obtenir l'agglutination.

Un mode de pansement excessivement facile et sûr consiste à placer le bandage roulé de chaque doigt de manière à laisser le point de la région blessée à découvert , à enduire la surface de ce premier plan de linge d'une solution de dextrine , à placer ensuite l'attelle de carton imbibée de la même matière , puis un second plan de bandage roulé, également imbibé de dextrine. On a de cette façon un appareil inamovible qui n'empêché point d'examiner, de panser aussi souvent qu'on le désire la blessure des téguments et du tendon. Lorsque plusieurs tendons sont divisés en même temps, il convient généralement de substituer les palettes ou de larges attelles au languettes isolées dont je viens de parler. En supposant que la blessure eût lieu sur les doigts euxmêmes , il vaudrait mieux se servir d'une palette à digilations bien distinctes, que d'une attelle ou d'une semelle pleine. Ce corps étranger, qu'on place sur la face palmaire de l'avant-bras, du poignet, de la main et des doigts , doit toujours être séparé de la peau par quelqnc-s plaques de linge ou quelques plans du bandage. Comme l'extension a besoin , en pareil cas , d'être portée au-delà de l'axe du membre , les palettes et les attelles en bois ordinaires exigeraient des remplissages dont la gouttière de Le Dran et l'attelle de de M. Champion dispensent avec avantages. Mais je substitue à tous ces objets des palettes ou des plaques de carton mouillées de solution de dextrine , et fixées avec une bande im-

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bibée du même liquide. On obtient ainsi un bandage inamovible qu'on peut couder à volonté, en le moulant exactement sur les saillies et les excavations de la région jusqu'à ce qu'il soit complètement sec.

11. Suture. Si le malade est indocile , si surtout il s'agissait d'une plaie avec déchirure et sur le dos même des doigts, la suture offrirait plus de sécurité que la simple position. Le chirurgien Mainard s'en servit avec succès pour réunir les tendons des doigts qui avaient été coupés par un couteau (1). M. Mondière emprunte à Baster l'histoire d'un jeune paysan qui avait eu le tendon du grand supinateur divisé , et que ce chirurgien guérit à l'aide d'un point de suture. On trouve aussi dans Délaisse (2) un exemple de la suture des tendons extenseurs du pouce ; celui de Balthasar (3) était un cas de suture du tendon extenseur de l'index. On voit en outre dans la thèse de M. Acher, que les succès obtenus par M. Gensoul concernent également les tendons extenseurs des doigts. L'opération n'offrirait que peu de difficulté dans cette région, les tendons n'y étant recouverts que d'une peau souple , et ayant pour appui un plan solide. Le fil serait d'abord passé à travers le bout digital du tendon (qui est à la fois le moins sensible et le plus facile à saisir), puis à travers le bout musculaire préalablement dégagé , attiré au moyen d'une pince à crochet. Il suffirait alors de maintenir la main et les doigts mollement étendus sur une palette ordinaire , ou mieux sur une longue plaque de carton, fixée par une bande imbibée de dextrine , de manière à permettre de découvrir au besoin les points occupés par la suture sans rien déranger au reste de l'appareil. M. Robert de Chaumont (4) ayant à traiter une division des tendons accompagnée d'une rétraclion considérable, n'en est pas moins parvenu au moyen de la suture, comme je viens de le dire, à guérir son malade sans difformité.

Si , contre toute attente, il arrivait qu'on ne pût pas at'

(1) .Moïnichen, lib. IV, p. 123,

(2) Observ. de chii-., p. 148.

(3) Ancien Journal de médec, t. LXYIII, p. 142,

(4) Communical.yrivée de M. Champion,

teindre les deux bouts du tendon coupé , peut-être vaudraitil mieux , plutôt que de ne rien tenter , imiter Missa , et coudre le bout supérieur au tendon voisin et le bout inférieur au tendon d'à côté. On voit en effet dans l'observation de Missa qu'il s'agissait du tendon du médius ; que la portion musculaire de ce tendon fut réunie au tendon de l'indicateur, et la portion digitale au tendon de l'annulaire 5 si bien que les muscles de ce dernier durent servir à mouvoir le doigt blessé. Du reste , on comprend encore mieux l'utilité d'attacher le tendon d'un doigt qu'on vient d'enlever à l'un des tendons collatéraux , comme le fit M. Champion après la résection du quatrième os du métacarpe. Mais il n'en est pas moins vrai que ces accollements de tendons doivent être rarement indispensables , je dirai même avantageux , à la région dorsale des doigts ou de la main.

B. Tendons fléchisseurs. La section , la rupture ou la division des tendons fléchisseurs des doigts , est infiniment moins commune que celles de leurs extenseurs ; elle est en même temps beaucoup plus sérieuse. Presque toujours, en effet, elle se complique de la division de nerfs , d'artères, do quelques autres organes importants ; et soit qu'elle ait lieu dans la paume de la main , soit qu'elle porte sur le devant des doigts eux-mêmes , elle est fréquemment suivie d'une inflammation qui peut avoir les conséquences les plus graves. Les ressources que l'art emprunte à la médecine opératoire pour remédier à ce genre de blessure , sont également la position ou la suture.

La suture n'a point ici les mêmes avantages que pour les tendons extenseurs. On comprend en effet , outre les difficultés du manuel , que la suture des tendons fléchisseurs , soit dans leur coulisse, soit dans la paume de la main , exposerait au transport de l'inflammation ou de. la suppuration par les toiles synoviales, du côté du poignet et de l'avant-bras. D'ailleurs, il en résulterait presque inévitablement des adhérences qui suffiraient pour gêner le glissement du tendon. Il paraît cependant qu'elle a été [)ratiquce quelquefois avec succès. Dans l'observation de Gautier, par exemple, c'est sur les tendons fléchisseurs que la suture avait porté. 11 en

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est de lîKÎme de l'ancien militaire dont parle M. Blandin (1). Mais on ne possède qu'un très petit nombre de faits semblables ; encore faut-il ajouter qu'il s'ar^ii bien plus , dans quelques uns de ces faits, des tendons du poignet que de ceux des doigts.

La simple position , au contraire , reparaît dans cette région avec toute son efficacité. Chez un malade de Warner (2), la flexion de la main et une compression établie de haut en bas sur l'avant-bras , permit aux tendons fléchisseurs , qui avaient été coupés par un carreau de vitre, de reprendre leurs fonctions. Martin rapporte (3) qu'une femme qui eut les tendons fléchisseurs des doigts et du poignet tranchés d'un coup de sabre , en guérit très bien en trois semaines par la simple position. Il y a dans le premier volume des Mélanges de Mothe une observation pareille concernant les tendons fléchisseurs de l'annulaire et de l'auriculaire. J'ai vu plusieurs fois moi-même la section complète d'un ou do plusieurs des tendons fléchisseurs des doigts être suivie de la réunion exacte des bouts divisés, par l'effet de la seule position des parties. Effectivement, la flexion est en quelque sorte la position normale des doigts de la main. Il est donc tout simple que cette flexion méthodiquement établie suffise pour rem.eltre les deux extrémités du tendon en contact. Il y a d'ailleurs là une disposition anatomique tout à l'avantage de la position et des bandages j je veux parler de l'espèce d'étui fibro-synovial qui s'oppose à toute déviation du tendon fléchisseur après comme avant sa division; étui qui ne se retrouve plus d'une manière aussi complète dans la paume de la main, il est vrai, mais qui s'y trouve remplacée par une aponévrose ou des masses musculaires , capables encore de retenir les tendons dans un espace fort limité.

En conséquence , la suture ne serait indiquée à la face palmaire des doigts ou de la main , que si le tendon coupé proéminait à l'intérieur delà plaie; que si ses bouts, dégagés de leur gaine , manifestaient trop de tendance à s'écarter l'un

(1) Dicl. de méd. et de chir. praL, t. XIII, p. 234. '

(2) Obsarv. de chir., liad. française, p. 179'

i (3) Ancien Journal de méd., l. XXIII, p. 555.

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de l'aiiUc , cl que s'il paraissait à peu près impossible de guérir la plaie sans suppuration.

(Juant à la position et au pansement, on peut y procéder de deux façons : 1° après avoir rapproché , réuni les lèvres de la plaie , fléchi convenablement le poignet et les doigts , on remplit la main de charpie et de compresses. Le tout est ensuite fixé dans cette position à l'aide d'un bandage roulé, entourant une attelle dorsale et un coussin qui se prolongent jusqu'à l'extrémité du métacarpe. 2' On moule sur la surface dorsale de l'avant-bras, du poignet et des doigts, une plaqu» de carton mouillé , recourbée en demi-cercle inférieurement, et qu'on maintient au moyen d'une bande imbibée de dextrine. On obtient ainsi un bandage inamovible qui , laissant la plaie à découvert , permet de la panser dailleurs séparément quand on veut et comme on veut. Etant moulée sur les organes, la plaque de carton ne cause presque aucune gêne , et fournit aux parties un appui qu'elles ne trouvent ni dans les attelles ni dans les plaques de bois ou de métal.

Si la blessure ne portait que sur un doigt , il y aurait avantage à le tenir seul iléchi , d'autant plus que l'extension des autres abaisserait plutôt qu'elle ne ferait rétracter le bout supérieur du tendon divisé.

On ne doit point oublier, du reste , qu'entourés de toiles synoviales ou de coulisses fibreuses assez serrées , les tendons fléchisseurs des doigs perdent une grande partie de leur mobilité aussitôt qu'ils contractent la moindre adhérence avec les tissus environnants , et que , si la plaie dont leur division fait partie passe à l'état d'inflammation purulente , ils ne retrouveront que rarement toute l'intégrité de leurs fonctions.

§ II. Tendons de la main.

Les muscles qui meuvent la main sans s'étendre jusqu'aux doigts , sont, en avant , le cubital antérieur et les deux palmaires; en arrière, le cubital postérieur et les deux radiaux externes. On conçoit que si les tendons de ces muscles étaient coupés , la flexion ou l'extension du poignet pourrait être singulièrement affaiblie. Néanmoins, il n'y a pas, dans la

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science, d'exemple connu de paralysie de la main uniquement due à rintenuplion des tendons dont je parle. C'est à tel point qu'il n'a guère été question de leur appliquer la suture. On voit cependant, par l'observation de Gautier (li, que cette opération fut employée avec succès chez un malade qui avait eu les tendons fléchisseurs du carpe complètement divisés. Job. Baster, cité par M. Mondière (2), parle môme d'un cas de section du tendon du long supinatcur traité aussi par la suture. Mais, aux quelques faits de cette sorte qu'on pourrait invoquer, il serait facile d'en opposer un grand nombre qui attestent les succès obtenus par la simple position ou les bandages. Dans le cas de Warner (3) , par exemple, tous les tendons fléchisseurs du carpe avaient été coupés en même temps que ceux des fléchisseurs des doigts, .l'ai guéri de la même façon , 1° doux hommes qui avaient eu le tendon du cubital antérieur divisé; 2" plusieurs malades dont les tendons du grand et du petit palmaire avaient été coupés conjointement avec quelques uns des fléchisseurs ; 3 ' la même chose m'est arrivée pour les radiaux externes et pour le cubital postérieur. Ce sont des blessures si fréquentes qu'il n'y a pas lieu à en compter les exemples.

De nombreuses raisons se réunissent ici pour engager à ne point se servir de la suture. Au long supinateur , je suppose , ce serait une précaution complètement superflue, puisque ce tendon, se collât-il à un pouce plus haut sur le radius , il n'en agirait pas moins bien sur l' avant-bras. L'action des deux muscles palmaires n'est pas non plus assez importante, quant à son exercice détaillé, pour qu'il faille en rechercher avec tant de soin le maintien complet. Le muscle cubital antérieur conservant des fibres charnues jusqu'auprès du poignet, ne se rétracte que fort peu; le cubital postérieur est presque dans le même cas. Que ces tendons soient un peu plus longs ou un peu plus courts , qu'ils tirent la main un peu plus ou un peu moins énergiquement en dedans, cela ne peut être que d'une faible valeur. Il faut en dire autant

(0 ^rchiv. gén., 'i'' série, t. II, p. 57.

(J) Ephém. curios. nalur., 1688.

(o) ObsciT. de cliir., elc, p. 179, trad.

des radiaux externes, qui, étant maintenus dans une sorte de coulisse fibreuse sur la face postéro externe du radius, sont ainsi empêchés de se dévier , soit en arrière , soit en avant. Il n'y aurait donc que les motifs allégués en parlant des tendons fléchisseurs des doigts qui pourraient autoriser la suture des tendons fléchisseurs de la main.

Un bandage , dont la partie solide ne dépasse point en avant le niveau de l'articulation niétacarpo-phalangienne , afin de laisser quelque liberté aux doigts , suffit pour maintenir la main dans une position convenable. S'il s'agit des tendons fléchisseurs , c'est-à-dire du cubital antérieur ou des palmaires , l'attelle de carton, placée en arrière, devra relever convenablement la main et le poignet dans la flexion. Dans le cas de section des extenseurs, il faut replacer l'attelle sur la face opposée du membre , pour relever le métacarpe dans le sens de l'extension. Cette plaque devrait être fixée sur le côté radial de l'avant-bras et de la main, si la section portait sur les tendons adducteurs , c'est-à-dire sur les tendons des muscles cubital antérieur ou cubital postérieur seulement ; enfin, on la poserait sur le côté interne s'il s'agissait du tendon du premier radial externe ou des deux radiaux externes réunis. Avec l'appareil inamovible , on aurait, dans ces divers cas, à se ménager un espace vis-à-vis de la blessure, afin de pouvoir examiner ce qui se passe , et suivre le travail de cicatrisation sans courir le risque de déranger la position qu'on a cru devoir donner d'abord aux parties.

i § III. Tendons du coude.

Il n'y a réellement dans la région huméro-cubitaie que deux tendons qui , étant divisés , puissent réclamer les secours de la médecine opératoire : c'est le tendon du biceps en a\ ant et le tendon du triceps en arrière.

A. Tendon du biceps. La destruction par ulcération ou gangrène , la rupture purement mécanique, la division par violence extérieure , peuvent se rencontrer au tendon du biceps. Comme ce muscle est le principal fléchisseur de l'avani-bras , il est naturel de penser que la solution de continuité de son tendon apporterait ici un trouble manifeste. Isolé, depuis le