TENDONS I)U COUDE

radius jusqu'à l'omoplate , le muscle biceps , détache près de son extrémité inférieure , semble en outre devoir subir une rétraction considérable du côté du bras. On a donc dû regarder sa division comme extrêmement grave, et songer à y remédier aussi complélcmcnt que possible. L'observation tend néanmoins à démontrer qu'elle est moins sérieuse qu'on ne le croirait d'abord, llaller parle d'après Molinelli d'un malade qui , ayant depuis long-temps une rétraction de Vavant-bras , se rompit le tendon du biceps par une extension brusque , ressentit au même moment un craquement accompagné de douleurs , et qui bientôt après se trouva complètement guéri.

On voit dans la Bibliothèque de Planque un fait rapporté par Granier, reproduit par Lafaye (1), fait duquel il résulte que la section du tendon du biceps n'empêcha point les mouvements du bras et de !' avant-bras de se rétablir après la guérison de la blessure.

Parmi les faits que je pourrais invoquer à l'appui des observations de Granier et de Molinelli, je me bornerai au suivant. Un jeune imprimeur vint à l'hôpital de la Charité, en 1836 , pour une large plaie contuse qui avait divisé et la peau , et l'aponévrose , et la totalité du biceps , et même une partie du brachial antérieur, immédiatement au-dessus del'articulation. Je crus devoir annoncer que si ce jeune homme guérissait sans amputation , il resterait au moins incapable de fléchir l'avantbras. Je m'étais trompé sous ce rapport; la guérison eut lieu, et les mouvements du membre se rétablirent à peu près complètement.

Il est donc permis de dire que les solutions de continuité du biceps n'entraînent pas inévitablement la perte des m.ouvements de flexion du coude. Ces mouvements se maintiennent après de sem'olables blessures , et par l'action du muscle brachial antérieur, et par le rétablissement de la continuité, soit médiate , soit immédiate du tendon divisé.

La conduite à tenir en pareille circonstance varie d'après l'état simple ou compliqué de la blessure. Si la plaie est large, si les deux extrémités du tendon sont faciles à saisir, s'il y a espérance d'obtenir une agglutination directe, la suture doit

(1) Dioun^. oper., t. II, p. G81.

être appliquée. La simple position pourrait bien ramener les extrémités du tendon au niveau l'une de l'autre; mais elle ne sufîit point pour les maintenir en contact, sans déviation aucune , le temps nécessaire à leur recollement. Dans les autres cas , c'est-à-dire lorsque , soit à cause des conditions où se trouve la plaie elle-même, soit parce que, pour une raison quelconque , la réunion directe paraît à peu près impossible , il convient de s'en tenir à l'emploi des bandages qui doivent d'ailleurs être associés à la suture quand on juge à propos de l'employer.

Le bandage qui convient à la section du tendon du biceps au fond d'une plaie doit maintenir l'avant-bras dans la supination et la flexion à angle droit, en empêchant toute espèce de mouvement dans l'articulation du coude pendant la durée du traitement. Je construis sans difficultés cet appareil à l'aide d'une longue bande imbibée de dextrine , et d'une plaque de carton qui s'étend en arrière depuis l'épaule jusqu'au poignet. Un plan de bandage roulé est d'abord appliqué sur la peau; l'attelle de carton vient ensuite, puis on se sert de la bande collée pour faire un second ou même un troisième plan circulaire. Le tout doit laisser une fenêtre vis-à-vis de la plaie , c'est-àdire au-devant de l'articulation. Si on avait besoin d'augmenter soit la flexion , soit l'extension de l'avant-bras , il suffirait de mouiller le bandage vis-à-vis du coude , puisque en le laissant sécher ensuite , on lui permettrait de reprendre toute son inamovibilité.

lî. Tendon du triceps et oîécrâne. Au coude, le tendon du triceps est susceptible des mêmes lésions que celui du biceps. On ne rite cependant qu'un exemple , cncore''^cst-il fort vague (1), de sa rupture ou de sa section; ses blessures ont même été généralement passées sous silence jusqu'ici. Toutefois, à défaut de rupture du tendon du triceps , la science possède de nombreux cas de fracture de l'olécrâne. Or, ces fractures, qui ont tant occupé les praticiens, et qui sont accompagnées d'un écartement de deux à quinze ou dix-huit lignes , n'abolissent point l'extension de l'avant-

(1) M. A. Severin, Méd. elTicacc, Bibliot. de Bouet, p. 593.

TENDONS bV COUBE. 619

bras, m^'iTie quand on ne les soumet à aucun traitement. Une femme qui, par suite d'une fracture de celte sorte, avait depuis six ans l'olécrâne relevé à plus d'un pouce du cubitus , sans s'en douter , sans éprouver de {jéne sensible dans les mouvements de ce membre , m'enhardit à laisser sans appareil plusieurs fractures de celle espèce , et je dois dire qu'elles m'ont paru guérir plus rapidement et plus complètement que celles qui avaient été traitées à l'aide des bandages les plus ingénieux. Tout indique donc que la division dutriceps ne devrait pasconduire àun pronostic trop dcfovorable. Soità l'aide de la suture, soit par la simple position, on en obtiendrait la réunion, soitdirecte,soitijndirecte, avec assez decertitudepour que la force de r avant-bras n'eût presque rien à en redouter.

Si la plaie était nette, ou par instrument tranchant, la suture serait préférable aux bandages. On en proportionnerait le nombre de points à la largeur du tendon coupé , c'est-àdire qu'il en faudrait de trois à six, suivant l'i^gc ou le développement musculaire de l'indiA idu. 11 serait d'ailleurs bon que les points de suture ne comprissent que les deux tiers ou les trois quarts de l'épaisseur de chacun des bouts du tendon.

En supposant que la plaie fut contuse et que la suture parût inapplicable ou trop difficile , on fixerait le membre dans un état d'extension modérée, à l'aide du bandage roulé et d'une longue attelle de carton placée sur la face antérieure du bras etdel'avant-bras, le tout étant imbibé de dextrine, et disposé de manière à laisser une fenêtre vis-à-vis de la blessure. Il est bien entendu que celle-ci devrait être traitée en oiitreparles moyens unissants connus, etcjue le bandage roulé attirerait autant que possible les part'es molles vers le coude.

Pour une fracture de l'olécrâne , il faudrait même, afin d'empêcher la rétraction du fragment, glisser entre le bandage et son extrémité supérieure quelques plaques de linge , une compresse graduée en un mot, capable de le refouler contre le cubitus ; mais cette compresse serait essentiellement nuisible s'il s'agissait d'une division du tendon du triceps proprement dit.

Dans le cas de rupture du tendon extenseur ou du tendon fléchisseur de lavant-bras , il faut de plus , comme pour

520 OPfÎRATIONS COMPLEXES.

la rupture des tendons du poignet et des doigts, songer de bonne heure à lutter contre la roideur des articulations voisines. Si la cicatrisation paraît s'effectuer régulièrement , on commence , dès le douzième ou le quinzième jour, à ramollir un peu le bandage vis-à-vis de la jointure. Huit jours plus tard, on ne craint pas de porter les mouvements un peu plus loin ; l'appareil est définitivement enlevé avant la fin du mois. A partir de ce moment , on a d'ailleurs les mêmes précautions à prendre que s'il s'agissait d'une fracture dont le cal fût encore peu solide.

Peut-être y aurait-il quelques mots à dire de la section des muscles de l'aisselle ou de l'épaule , des tendons du grand pectoral et du petit pectoral en particulier j mais il n'est point parvenu à ma connaissance qu'on ait jusqu'ici pensé à pratiquer sur eux la moindre opération dans le but d'en rétablir la continuité. Je dirai seulement que ces deux muscles ont assez souvent été divisés , soit pour permettre de lier l'artère axillaire , soit pour l'extirpation de certaines tumeurs , et que chez les malades qui ont survécu à ces graves opérations , on ne voit point que les mouvements du bras aient été manifestement altérés. Dans le seul cas de ce genre qu'il m'ait été donné de voir, une substance intermédiaire , une membrane fibro-cclluleuse fort épaisse , qui avait rétabli la continuité des deux muscles divisés , m'expliqua comment le bras n'avait rien perdu de sa force. Nul doute que la même chose n'arrivât au deltoïde s'il venait à être tranché dans une grande partie de sa largeur.

§ IV. Tendons du pied.

L'étendue , la variété , l'importance des mouvements des doigts, établissent entre eux et ceux des orteils une différence fondamentale. Aussi la division des tendons du pied a-t-elle infiniment moins occupé les praticiens que celle des doigts. En supposant que la solution de continuité des tendons extenseurs des orteils dût amener l'impossibilité de relever à volonté ces appendices , on ne voit pas qu'il en résultait assez d'inconvénients pour légitimer de grandes précautions, la moindre opération difficile. Il suffirait donc, .si cette blessure

TENDOXS DU PIEfl. 521

avait lieu , de s'en tenir aux bandages contentifs ou unissants ordinaires , sans s'occuper ni de suture , ni d'une extension fatigante.

J'en dirai autant des tendons fléchisseurs dont la division complète paraît d'ailleurs très rare. Ici cependant , il y aurait indication do tenir l'orteil ou les orteils correspondant aux tendons blessés aussi fortement fléchis que possible. Ayant Tine grande tendance à se renverser vers le dos du pied , ils pourraient sans cela s'y trouver entraînes d'une manière vicieuse par les extenseurs antagonistes.

A. Tendons du tarse et du métatarse.

On trouve autour de la partie inférieure de la jambe les tendons des trois muscles pcroniers , du jambier antérieur, du jambier postérieur et le tendon d'Achille, outre ceux qui s'étendent jusqu'aux orteils.

h Tendons antérieur.<. Si le tendon du jambier antérieur était coupé seul , peut-être en résulterait-il peu d'inconvénients pour les mouvements du pied ; mais s'il existait en même temps une division des ext'Miseurs des orteils, on aurait à redouter la perte du mouvement de flexion du tarse , et , par suite , l'établissement d'un piedequin.

La chirurgie a par conséquent un rôle à jouer ici. Si les conditions de la blessure le permettaient , il faudrait pratiquer la suture des tendons coupés. En supposant que , par malheur , quelque articulation eût été ouverte du même coup , il vaudrait mieux , pour éviter plus sûrement la suppuration , s'en tenir à l'emploi des bandages. Le bandage pourrait se composer alors d'une sorte d'étrier fixé par un mécanisme quelconque au voisinage du genou. Celui qui offre le plus de certitude, et en même temps le plus de solidité , est encore le bandage roulé imbibé de dextrine , surtout si on prend la précaution d'interposer entre ses plans une large et longue plaque de carlon mouilié. Laissant une fenêtre sur le cou-dc-pied, permettant de tenir le pied fortement relevé à l'aide d'une anse de ruban jusqu'à la solidification de la dextrine , on n'a plus ensuite à s'en occuper.

11° Tendons péroniers. La section du péronier antérieur

522 OPÉRATIONS COMPLEXKS,

mériterait le môme irailement que celle du jambier correspondant; seulement elle est loin d'avoir la môme gravité , et i! conviendrait de relover le pied par son bord externe en même temps que dans l'extension, tandis que pour le jambier antérieur c'est tout le contraire.

Tendons fcroniers latéraux. Comme cachés derrière la malléole externe , et renfermés là dans une sorte de coulisse fibro-synoviale , les tendons péroniers latéraux ne doivent être que rarement coupés. Leur division entraînerait à peu près inévitablement le renversement du pied en dedans , et mettrait cette partie du membre dans le même état que s'il y avait paralysie des muscles externes de la jambe. C'est ce qui existait dans un cas que j'ai observé : l'un des péroniers latéraux avait été complètement coupé, et l'autre à moitié déchiré, par d'épais fragments d'un vase de faïence. Le pied, fortement tourné en dedans , ne pouvait plus être amené à sa direction naturelle par la volonté du malade. On appliquerait d'ailleurs à cette division ce que j'ai dit de la section du jambier antérieur ; on se servirait de la suture si les bouts du tendon , quoique visibles , ne paraissaient pas disposés à se mettre en contact par l'effet de la position , si la plaie était assez nette pour qu'on n'eût presque rien k redouter du côté de la suppuration. La position seule serait réservée pour les autres cas. On tiendrait d'autant moins à la suture au surplus , que, même avec un cordon intermédiaire , la continuité de ces tendons se rétablit assez bien pour redonner ensuite au pied toute sa force et son agilité. Chez le malade que j'ai observé et qui est un médecin distingué de Paris , je me bornai à pratiquer la suture des téguments , à tenir le pied dans l'abduction , à combattre les accidents inflammatoires ; et , bien que quelques foyers purulents se soient établis , que la peau ait semblé se confondre avec les parties sous-jacentes , le pied n'en a pas moins repris sa puissance et sa mobilité naturelle.

L'appareil n'aurait besoin , dans ce cas , que d'une légère modification. La fenêtre serait laissée en dehors au lieu d'être placée en avant ; l'attelle de carton devrait être en dedans et non plus en arrière ; un large lac , arrêté entre les tours du bandage roulé du côté interne , conduit en forme de bride

TENDON I.At.HILLE. 523

SOUS la plante du \)\cd , servirait à soulever le hord externe d(; cet oi'îjane, en allant se fixer auprôs de la face externe du .;;cnou.

111" Tendons postérieurs. Le jambior postérieur et les fléchisseurs des orteils seraient soumis aux mêmes rè{jles de traitement que ceux dont il vient d'élre question , s'ils devenaient le siège d'une solution de continuité. Seulcitent il serait encore plus difficile de leur appliquer la suture; en sorte que la position associée aux bandages leur conviendrait à peu près seule.

B. Tendon d'Achille.

L'interruption dans la continuité du tendon d'Achille a toujours paru très grave. Desport (1) raconte que sansMéry et Thibault on eût pratiqué l'amputation de la jambe, à rilôtel-Dieude Paris, chez un malade qui avait eu le tendon d'Achille divisé , et qui guérit d'ailleurs très bien sans cette mutilation. Les solutions de continuité de ce tendon ont du reste été envisagées de diverses façons ; quelques faits , par exemple , ont porté à croire que ses divisions incomplètes exposent à de plus graves dangers que ses divisions complètes. Molinelli parle d'un individu qui , ayant une division incomplète du tendon d'Achille par suite d'un coup de faux , fut pris de fièvre violente , do douleurs et de délire , dont on ne put le débarrasser qu'en achevant la section du tendon blessé.

Chez un autre malade , dont le tendon d'Achille était presque entièrement coupé , qui était tourmenté par des douleurs, par une tension violente, on fit cesser les accidents en excisant une portion du tendon du plantaire grêle , qu'on voyait sous forme de pli au fond do la plaie (2). Clément d'Avignon (3) cite le fait d'un individu qui, après avoir eu le tendon d'Achille coupé aux trois quarts , fut pris d'inflammation , de gangrène, d'une sorte dhydrophobie, et chez lequel les accidents cessèrent brusquement dès que le reste du tendon se rompit.

(1) Traité des plaies par on)k'.<fà/t;H, p. ICC— Bagieu, examen, ctc.,p.'i03,

(2) Méni. del'acad. de Bologne , t. II, ou siipp. à la trad. d'Heister. (^) Ileister, ibid, p. l.'îS.

On aurait tort de conclure néanmoins , d'après les exemples de cette sorte , que le chirurgien doit toujours terminer les divisions commencées du tendon d'Achille. S'il est vrai que quelques filaments de ce tendon puissent transmettre l'inflammation et la douleur au-dessus et au-dessous , quand ils se trouvent au fond d'une large solution de continuité purulente , il l'est aussi que le plus souvent ils servent de point d'appui au dépôt de matière nouvelle qui doit plus tard rétablir la continuité des parties. Un homme a les deux tiers de l'épaisseur du tendon d'Achille enlevés par le fer d'un cheval. La plaie large d'un pouce et demi se nettoie, se mondifie, se comble , se cicatrise , et le malade est complètement guéri au bout d'un mois. Quoi qu'il en soit, le tendon d'Achille, une fois rompu, mérite toute l'attention du praticien; car on ne peut nier que , dans quelques cas au moins , sa rupture puisse entraîner une véritable infirmité. Chez un malade ainsi blessé par un coup de faux, la réunion n'eut point lieu , et la marche était complètement im.possible, lorsque M. Syme (r),qui rapporte le fait, se chargea d'y remédier.

Les bandages et la suture ont souvent été mis à l'essai pour éviter les suiies fâcheuses que pourrait avoir la section du tendon d Achille. Dans deux des exemples deMolinelli comme dans celui de Clément , la guérison fut complète , et pourtant on ne se servit que des bandages pour l'obtenir. Dans un autre cas (2), le tendon d'Achille, totalement coupé, durci et tuméfié à son extrémité inférieure, fut réséqué à deux reprises différentes du côté du calcanéum, sans que cela empêchât la guérison de survenir. Le talon , qui s'était d'abord retiré en haut , finit même par s'abaisser. Voici trois faits encore plus concluants , mais qui se ressemblent à tel point , qu'on se demanderait volontiers s'ils n'ar>partiennent pas au même sujet, quoique rapportés par trois auteurs différents. L'un se trouve dans la dissertation de Behr (3) ; il s'agit d'un homme, âgé de quarante ans, qui eut le tendon d'Achille

(1) Afch. géii. de mcd., 3i- série, tome I, p. 112.

(2) CoUecl. acad. , l. X. — Mém. de l'acud. de Bologne , l. II.

(3) De tendiitis ArhUlis soluii snnatioue. Halle, 17(jlô.