TENDONS DU GENOU

dents inflammatoires , mais de manière à' laisser une fenêtre plus ou moins large vis-à-vis de la ré;jion blessée ou enflammée. Ici on doit tout faire pour obtenir une coaptation aussi con)plète que possible ; et comme cette coaptation n'a jamais lieu d'une manière exacte à l'aide des simples bandages, quand il s'agit des ligaments sus et sous-rolulien , il faudrait recourir à la suture. Je l'ai pratiquée avec un plein succès chez le médecin dont j'ai déjà parlé, et qui s'était coupé le ligament sous-rotulicn en même temps que le tendon d'Achille et les tendons péroniers latéraux. En pareil cas , je pense qu'il serait bon de commencer par l'appareil et de terminer par la suture. Pour le tendon du droit antérieur de la cuisse , il y aurait de l'avantage à porter l'aiguille d'abord sur le bout fémoral, le seul qui tende à se rétracter, à se cacher sous les téguments 5 au ligament rotulien , il serait bon de commencer aussi par le bout supérieur, qui est alors le plus mobile et le plus flasque.

Je n'ai pas besoin d'ajouter au surplus que le chirurgien doit s'attendre dans ces sortes de suture à une grande résistance du côté des tissus , et qu'il doit se pourvoir d'aiguilles bien affilées.

La suture étant effectuée, on applique sur la région conservée à nu dans le bandage inamovible un pansement simple , ou des compresses réfrigérantes, ou des topiques émollients , selon l'indication. S'il survenait trop d'inflammation , des sangsues devraient être posées en nombre suffisant dans la fenêtre du bandage, qui permet d'ailleurs très bien l'emploi des cataplasmes. En supposant que la plaie occupât le ligament de la rotule , on devrait abaisser assez le bandage pour que, en arrivant au genou , il pût en refouler l'os avec une certaine force du côté de la jambe. Au muscle droit antérieur, la portion du bandage appliqué sur la jambe devrait au contraire s'élever assez haut pour remonter la rotule autant que possible du côté de la cuisse. Ce n'est donc que pour les divisions de la rotule elle-même qu'il conviendrait de rapprocher les bords de la fenêtre du bandage à une égale distanc: sur chacun des fragments, et de joindre le bandage unissant des plaies en travers au bandage inamovible. En

534 OPERATIO'S COMPLEXES.

supposant que la section n'allât point jusque dans la capsule articulaire, il serait permis, s'il ne survenait aucun accident à la blessure, de ne pas retenir le malade au lit plus de quinze à vingt jours. Dans le cas contraire, les précautions à prendre ne peuvent rien avoir de fixe. Tout ce qu'on peut dire , c'est qu'après la cicatrisation parfaite de la plaie des téguments, il n'y aurait pas grand risque à laisser le malade libre de se lever, dexécuter quelques mouvements ou bout de cinq ou six emaines.

§ VI. Tendons et muscles de la cuisse.

Tai vu une fois la rupture sous-cutanée du muscle couturier, et plusieurs fois la section des muscles qui vont du bassin à la jambe. Mais ces muscles , bien plus encore que leurs tendons, se réunissent à l'aide d'une intersection cellulofibreuse, qui en rétablit complètement et promptement les fonctions. Il en résulte que la section des muscles de la cuisse, comme celle des muscles de la jambe , du bras ou de l'j'.vj'.ntbras, n'a réellement pas besoin des secours de la médecine opératoire , et que les soins qu'elle réclame se réduisent à l'immobilité du membre pendant quelques jours.

ARTICLE IL — DiFFOKMITÉS PAE KÉTBACTION des TEM)0>S ou DCS MLSCLES.

Des déviations nombreuses tiennent à ce que certaiiîs muscles ou certains tendons sont rétractés ou raccourcis d'une manière permanente.

§ I". Traitement.

Les moyens topiques et orthopédiques d'une part, l'opération d'autre part, sont aujourd'hui les seules ressources que la thérapeutique oppose à la rétraction permanente des tendons.

A. Topiques.

Les déviations produites par la rétraction des tendons, et contre lesquelles on a vanté les topiques opiiicés, belladonnés, le massage, l'électricité, la surprise, et une infinité de traitements, semblent avoir trouvé maintenant un remède plus efficace dans la section méthodique des tendons ou des mus-

TÉ50T0MIF. ^i*

des eux-mêmes. J'aurai par conséquent à trait'^r dans ce chapitre d'une opération pour ainsi dire nouvelle, et non plus des moyens orihopodiques proprement dits; opération désignée sous le nom d'éner cation par quelques vétérinaires , qui est plus généralement connue aujourd'hui sous le titre de ténotomie, mais qui aurait beso n d'une autre qualification pour s'appliquer à la fois aux muscles et ailx tendons.

B. Ténotomie.

La section des tendons ne doit être pratiquée que pour des déviations permanentes déjà anciennes , datant au moins de quelques mois-. Avant de s'y décider, il faut en outre s'être assuré que la déviation ne tient ni à une roideur articulaire , ni à des brides sous-cutanées , ni à des cicatrices inodulaires ; qu'elle dépend enfin, si ce n'est uniquement, du moins en très grande pai lie, du raccourcissement , de la roideur contre nature , de quelques tendms ou de quelques muscles.

Quoique moderne en apparence, la ténotomie date cependant déjà de loin. La Hollande en a pour ainsi dire été le berceau. Tulpius, le premier qui en parle, mentionne Isacius Miniits comme l'ayant pratiquée (1). Il paraît du reste que Solingen 2; la pratiquait aussi dans le dix-septième siècle. Meckrôn , Roonhuysen , dont Heister (3) cite les ofcser'. ations, étaient également allés avec Blasius, Tenhaaf ''i) et Ghcselden (5) sur les traces de Minius et de Tulpius.

Les dangers de la blessure des tendons étaient tellemetit grands aux yeux de la plupart des praticiens, que, malgré de tels essais , la ténotomie tomba dans un oubli complet. \,'n mémoire, publié en lTi'2 par de la Sourdicre , se termine encore ainsi: On doit donc éviter la section des tendons. La sensibilité de ces organes, maintenue parBoerhaave, explique du reste la timidité des chirurgiens à cet égard. Aussi faut-il arriverjusqu'en 1782 pour retrouver de nouveaux exemples de

(J) Tulpius, Observaiio:ies inedicœ, iib. IV, cuput ô8, pag. 372; 16S3.

(2) Tlicses de Jaeger, 1737.

ffj' Ins:i. chir., t. ri, p. 672.

(i) Chelius, Man. de chir., trad. dePignc, 1. 1, p. 463',

(i) Rusl'S, Handbuch dur chir., vol. 111. p, 6i9.

ténotomie. Lorenz, qui, au dire de ïhilenius (1), la pratiqua à cette époque, ne fut iniiic qu'imparfaitement par Michaëlis (2). Jiichaëlis ne voulait effectivement inciser le tendon que partiellement, et se défend d'en avoir effectué la section complète. On est étonné que Sartorius (3), qui la mit en pratique en 1812, ne soit point encore parvenu à naturaliser la ténotomie en AI- Icnsagne. Il n'en était plus question dans aucun pays, lorsque Delpech (4) , qui en avait déjà parlé en termes favorables, l'introduisit en France en 1816. La tentative du professeur de Montpellier eut d'ailleurs le même sort que celles des médecins allemands. Alors néanmoins les vétérinaires en firent le sujet d'essais nombreux. De 1820 à 1836, on a vu paraître les observations de Lafosse, Bruchet, Debaux, Bouissy, Delafont, Choppin, Lortau et Casten (5) , qui toutes démontrent les avantages et l'innocuité de la ténotomie. Deux observations tirées de la pratique de Dupuytren montrent aussi que ce chirurgien l'avait pratiquée sur l'homme en 1822 et 1823. ï! n'était guère question de ces faits toutefois, lorsque M. Strohmeyer (6) en publia successivement six observations, et fit connaître les expériences auxquelles il s'était livré en commun avec le vétérinaire Gunther. Depuis lors , la ténotomie s'est tellement généralisée en France , en Angleterre et en Allemagne, qu'elle doit définitivement prendre rang dans les cadres de la médecine opératoire, M. Dieffenbach m'a dit, en 1837, l'avoir pratiquée à lui seul plus de deux cents fois. M. Syme, M. Litile, et quelques autres chirurgiens de l'Angleterre y ont également eu recours. En France, M. V. Duval en ciie plus de deux cents exemples (7) -, MM. Bouvier, Stœss,

(J) Chinirgische Bemerkimgen, 178i, ou Ammon, De physiologià leuo~ loiiiia , etc.; 1837.

(2) Hufeland und himly's journal, novembre 1811, t. XXXIII.

(3) Gazelle de Salizbourg , l. IV.

(4) Mulad. répiu. dur., (. I, p. G69.

(5) Dkl. d'Hurtrel d' Arborai. — IMnnnel de JValel. — Procès verbal de l'rcole de Lyon, 1822. — Journal praliq. de méd. véUrin., 1826. — Recueil deméd.vélér., 1824, 1830, 1832, 1835.

(0) Journaux de Rusi, de Caiper, de Blasius , et Archiv, gén. de méd,, sér. 2, t. IV, p. 100; sér. 2 , I. V, p. 194. (7) T. Duval , ihèse n» 342 , Paris , août 1838.

TÉNOTOMIE. 537

Serre, Scouteilen (I) et Jules Guciin en relatent aussi de nombreuses observations.

Tcnoloniic en (jénéral.

Des faits épars dans les recueils scientifiques auraient dû montrer du reste combien la section des tendons est peu dangereuse. Presque tous ceux dont j'ai parlé en traitant de la suture et des plaies des tendons sont dans ce cas. On l'a d'ailleurs proposée pour remplir deux .genres d'indications très différenis. Quelques chirurgiens y ont eu recours, en effet, dans le but de remédier aux accidents de certaines plaies , tandis que la ténotomie d'aujourd'hui ne s'adresse qu'à de simples difformités.

a. Ténotomie dans le cas de blessure. L'un des malades mentionnés par Molinelli , et dont le tendon, partiellement divisé d'abord, fut complètement tranché ensuite par le chirurgien , guérit d'ailleurs très bien. Dans un cas où des fusées et la gangrène gagnaient de plus en plus, l'excision d'une portion gangrenée du tendon mit un terme aux progrès du mal. Chez un troisième blessé, les symptômes inquiétants , nés d'une plaie qui comprenait le tendon d'Achille, se calmèrent après l'excision du plantaire grêle qu'on voyait au fond de la division. Un cas plus remarquable encore est celui d'un tendon d'Achille qu'il fallut réséquer à deux reprises différentes du côté du calcanéum pour arrêter la dénudation et les fusées purulentes qui continuaient de s'étendre. Sous ce point de vue, l'o'uservation de Clément déjà citée est également importante. J'ai dit aussi que Poncelet avait cru convenable d'ouvrir un dépôt de sang qui couvrait une fracture du calcanéum , et de couper le tendon d'Achille pour extraire le fragment d'os brisé. On a vu que Desport divisa aussi le tendon d'Achille parce que l'ulcération s'en était emparée , et que des accidents sérieux paraissaient se rattacher à cette ulcération. Il serait difficile sans doute de dire aujourd'hui, si dans les cas que je viens d'indiquer il était réellement avantageux de terminer la section, ou d'exciser une portion des tendons blessés. On est seulement frappé de la cessation des accidents aussitôt après que ces opérations fu-

(i) Cure rad. des pieds bots , 1838.

OrERATIO>:S COMPLEXES.

rent effectuées. En admettant que de tels résultats ne soient pas dus à de pures coïncidences, il ne serait pas impossible peut-être de s'en rendre compte. Aujourd'hui personne ne croit , il me semble , à l'extrême sensibilité des tendons, à la nécessité de leur exfoliation quand ils ont été en contact avec l'air , aux danf;ers de leurs blessures ; mais quand on se rappelle qu'ils sont entourés de toiles synoviales ou de {jaînes tantôt celluleuses , tantôt fibreuses, il paraît tout simple que l'inflammation, qui s'établit au fond ou autour de leurs blessures, prenne facilement le caractère diffus, qu'elle cause ainsi rapidement de grands ra\ages.

Tout le monde sait , au reste , que l'inflammation suppurative qui s'étale le long des tendons ou des toiles synoviales, est bientôt accompagnée de vives douleurs, de réaction cérébrale, de gangrène ou de phénomènes convulsifs. Maintenant est-ce une raison suffisante pour que l'excision d'un tendon dénudé ou sa section , quand il n'est qu'incomplètement divisé au fond d'une blessure, doive être conseillée? Pour moi , je suis disposé à croire que non ; je conviens seulement que l'expérience a peut-être encore besoin d'être consultée à ce sujet.

h. Ténotomie proprement dite.

C'est donc en définitive pour remédier à des difformités que la ténotomie doit être conservée. Sous ce point de vue, elle s'applique, ou peut s'appliquer à tous les tendons, et aux muscles longs qui ne sont séparés de la peau par aucun organe important. Elle a déjà été pratiquée sur les orteils , autour de l'articulation tibio-iarsienne, au bas de la jambe , au jarret, aux doigts et au cou. Nul doute qu'elle ne convint également au poignet, au pli du bras, et même à l'aisselle ou ai genou. Les chirurgiens l'ont pratiquée jusqu'ici, soit en divisant et la peau et le tendon en travers , soit en attirant au dehors le tendon ou le muscle pour le couper à travers une ouverture longitudinale des téguments, soit en ne divisant la peau que sur le côté ou les côtés du tendon; de là trois méihodes différentes detcnotomies,dont une seulement me paraît devoir être conservée à titre de méthode générale.

1» Méthode hollandaise. Tulpius et Minius escarrifiaiéntlà

TIÎNOTOMIE. 33î>

pean avant de diviser le tendon. Il paraît même que d'autres se servaient tantôt du feu , tantôt du fer, pour toute l'opération. Jœger (1), qui rejette les caustiques, et qui préfère le scalpel aux ciseaux , veut, comme Ilcislcr et Solingen, que les incisions soient transversales et le plus près possible de la clavicule. C'est de cette façon que Dupuytren se conduisait encore en 1822. Lorenz et Michaëlis tranchèrent également et le tendon et ses enveloppes . Cette méthode , que M. Roux et M. Amussat ont mis en usage plus récemment, doit être complètement rejetée aujourd'hui. Outre les douleurs, l'inflammation et la suppuration qu'elle peut causer, elle a le grave inconvénient d'établir une plaie qui tend à faire naître une cicatrice inodulaire , capable de reproduire plus tard la difformité.

2° Méthode de Sartorius. Au lieu de diviser la peau transversalement, M.Reiche (2), adoptant la pratique de M. Sartorius (3), divisa la peau en long. Longue de plus de trois pouces dans le cas de M. Sartorius , celte première incisionn'avait qu'un pouce et demi d'étendue chezles malades de M.Reiche; permettant desouleverletendon ou le muscle, et de le couper aussitôt sur une sonde cannelée , elle rend l'opération très facile. En se comportant ainsi , on aurait plus de chances sans doute que par l'incision transversale, d'obtenir une réunion immédiate de la plaie des téguments , sans empêcher l'écartement des deux bouts du tendon divisé^ mais l'inflammation et la suppuration seraient encore trop à craindre pour qu'il convienne de s'arrêter à cette méthode , mise en pratique chez nousparM. Magendie et que M. Rouvier semble préférer aussi. M. Reiche avoue d'ailleurs luimême que chez l'un de ses trois malades, la plaie suppura pendant plusieurs semaines.

3° Méthode do Delpech. Delpech s'y prit d'une autie façon : ayant d'abord établi que le tendon ne doit pas être dénudé , il pensa que pour en opérer la section, il fallait faire une sorte de détour. Un bistouri , tenu à plat , fut enfoncé sur le côté du tendon , et glissé au-dessous de la peau vers

(1) De capil.obstip., eic. Tubing. 1737.

(2) Held, Thèse. Strasbourg, 1836.

(3) Bouvier, Mém. deCacad, royale deinéd,, t. Vil,

JJÏb" OPÉRATIONS COMPLEXES.

le côié opposé , comme dans l'actiort de poser un séton. Ayant donné une longueur d'environ un pouce à chacune des plaies, Delpech introduisit, à la place du bistouri, un petit couteau convexe qui lui servit à diviser le tendoa en travt^rs , en allant de la peau vers les parties profondes.

Celte méthode diffère des deux précédentes par un point fondamental ; son but avoué est de ne point permettre au tend(m de rester au niveau de la plaie. Elle comprend aujourd'hui un certain nombre de procédés.

Telle que l'a pratiquée Delpech , elle donnait lieu à deux plaies trop longues. En suppurant, ces plaies pourraient transporter l'inflammaiion entre les deux bouts du tendon. C'est ce qui est effectivement arrivé chez son malade , puisque y exfoliation ne permit pas de commencer l'extension avant le vingt-sixième jour , puisque des adhérences intimes s'établirent entre les côtés du tendon et la cicatrice des deux plaies extérieures.

Procédé de Diipuytren. Tout en adoptant la méthode de Delpech , M. Strohmeyer lui a fait subir après Dupuytrea une modification importante.

Armé d'un bistouri étroit et un peu convexe vers sa pointe, l'opérateur pénètre, par simple ponction, d'un côté à l'autre du tendon , qu'il divise ensuite par un mouvement de scie de sa face profonde vers les téguments. De celte façon , la ténotomie se réduit à une simple piqûre , qui n'est suivie d'aucun écoulement de sang , et dont les plaies ont toutes les chances possibles de se cicatiiser immédiatement.

Ce procédé paraît avoir élé modifié presque en même temps en France par M. Stœss et M. Bouvier. M. Duval , qui croit à son tour l'avoir perfectionné (1), donne la même position que Delpech à son malade, et enfonce le ténotome sur la face profonde du tendon ; retournant ensuite le tranchant de cet instrument , il divise aussitôt les tissus des parties profondes vers la peau comme M. Strohmeyer, mais en ayant soin, comme Dupuytren et M. Syme l'avaient déjà fait avant eux , de ne point faire sortir l'instrument par le côté opposé à celui de son entrée.

Procédé de Stœss. La simple ponction sur l'un des

(1) Pivain, Tlièsc w 212. Paris, 1837.

TIÎNOTOMIE. 541

côtés du tendon , avec la précaution de ne pas altérer la continuité des téf[umeiits du côté opposé , constitue maintenant le procédé le plus simple que la science possède. Aussi comprend-il déjà au moins deux nuances assez distinctes , qui appartiennent, l'une à M. Stœss, et l'autie à M. Buuviei-. Celui de M. Stœss (1) n'est autre que le {)récédent. On voit du reste , par les détails que donne M. llcld , qu'il a été mis en pratique à Strasbourg en 1835 , tandis que M. Duval ne peut s'en être servi qu'un an plus tard.

En rapprochant les dates, on est même porté à penser qu'il fut mis en usage à peu près à la même époque , c'est à-dire en janvier ou février 183G, par M. Stœss, et par M. Bouvier. M. Duval s'en était effectivement tenu au procédé primitif de M. Strohmeyer dans son opération du mois d'octobre 1835 , et n'a parlé de celui que lui attribue M. Pivain que beaucoup plus tard. J'ai déjà dit, au surplus, que celle nuance de la ténotomie avait été imaginée en 1822 par ])upuytren, avant les essais de jM. Strohmeyer par conséquent, et que MM. Syme, Dieffenbach, l'avaient adoptée depuis 1829 et 1833.

Procédé de Bouvier. Outre le procédé dont il vient d'être question et qu'il réclame , M. Bouvier en a quelquefois suivi un autre , qui consiste à glisser l'instrument non plus entre le tendon elles parties profondes, mais bien entre le tendon et les téguments , de telle sorte qu'il divise la corde rétractée en allant de la peau vers le cenire du membre. C'est un procédé que quelques autres chirurgiens ont mis en pratique aussi, mais qui avait été imaginé , dit-on, par M. Dieffenbach dès l'année 1830. On aurait tort, après tout, d'attacher une grande importance à l'une de ces variétés de la ténotomie plutôt qu'à l'autre. Elles sont toutes bonnes , et le chirurgien doit être libre de les appliquer chacune à leur place selon l'indication.

Quel que soit le mode opératoire préféré, on entend au moment de la section un craquement caractéristique, qui ne cesse qu'avec la division des dernières fibres du tendon. A l'instant où la ténotomie est terminée , il s'opère un écarte-

(1) Held, Thèsç. Strasbourg, juin 1S38, p. 53.

5i^ OPÉRATIONS COMPLETES.

nient qui peut aller jusqu'à deux ou trois travers de doigt cnlro les exirémités du tendon coupé. La partie déviée n'étant plus entraînée dans le sens où elle avait été retenue jusque là, il devient possible de la ramènera sa direction naturelle.

La douleur causée par cette opération est généralement légère. On fait tout d'ailleurs pour obtenir la réunion immédiate des piqûres de la peau , et pour empêcher la suppuration de s'établir au-dessous.

c. Appréciation des méthodes.

La valeur relative des différentes manières de pratiquer la section des tendons est facile à déterminer. Il est évident d'abord que la méthode hollandaise ou de Tulpius , c'est-àdiie celle qui consiste à diviser successivement ou du même coup et les téguments et le tendon, appartient à l'enfance de l'art, et qu'elle doit être absolument rejetée. Tout au plus devrait on la conserver pour les cas où le tendon est confondu par sa face externe avec les téguments.

La méthode de Michaëlis ayant pour but de ne diviser qu'une partie de l'épaisseur du tendon rétracté , soit en y comprenant la division tégumentaire de la méthode de Tulpius , soit qu'on eût adopté le premier temps de la méthode de Delpech , est en dehors de la question aujourd'hui. 11 est clair encore que la méthode de Sariorius , dans laquelle on incise la peau selon Taxe du tendon , qu'on soulève ensuite pour le couper sur une sonde cannelée , a tous les inconvénients, sans avoir les avantages, de la méthode de Delpech perfectionnée. Ce sont donc trois méthodes qui ne méritent pas d'être maintenues, si ce n'est comme méthode tout -à-fait exceptionnelle.

Les deux longues plaies attachées au procédé propre de son auteur ne donneraient pas à la méthode de Delpech une prééminence manifeste sur celle de Sartorius , puisqu'il se-. rait souvent difficile d'obtenir alors une cicatrisation immédiate de la division des téguments , et d'empêcher linflammation de s'établir au degré d'inflammation puruleûie entre

ÏÉSOTOMIÊ. ^^^

les deux bouts du tendon divisé ; mais ceux qui l'ont nioilifiéô depuis en ont sin{;ulièionicnt rehaussé la valeur. ScuIiMiient il faut ajouter, comme je l'ai déjà dit, que la diCiérence entre les procédés de M. Strohmeycr, de M. Bouvier, de M. Siocss et de M. Duval , n'est pas assez importante pour qu'on doive adopter l'un plutôt que l'autre, nécessairementeldans tous les cas. M. Sirolimoyer, qui, chez l'un de ses malades, ne traversa qu'incomplètement la peau du côté opposé au point d'entrée de l'instrument , et qui , sous ce rapport, serait peut-être en droit de réclamer pour lui les procédés qui ont maintenant le plus de vogue en France , si son propre procédé lui-même ne revenait pas de droit à Dupuytren, soutient que les deux piqûres n'ont pas plus d'incon\ énient qu'une seule, et qu'elles rendent plus facile la section du tendon. Après cela , que le tendon soit divisé d'avant en arrière ou d'arrière en avant, de droite à gauche ou de gauche à droite , il ne peut pas en résulter au fond une différence de première valeur. Que la plaie des téguments soit transversale comme celle du tendon, ou longitudinale comme le pratiquent MM Bouvier et Duval, c'est encore un point fort secondaire. Enfin qu'on se serve pour toute l'opération d'un bistouri ordinaire un peu étroit , d'une sorte de petit scalpel à extrémité convexe, ou bien qu'on débute par une piqûre de lancette pour recourir ensuite au ténotome de M. Stœss , de M. Bouvier , de M. Duval, de M. Scoutetten, cela notera ni ne donnera, je pense , aucun danger de plus ou de moins à l'opération.

Au demeurant , le procédé qui consiste à ne faire qu'une ponction à la peau, et dans lequel on divise le tendon de sa partie superficielle vers la partie profonde, est, toutes choses égales d'ailleurs , celui qui mérite la préférence. En y associant une incision des téguments parallèle à l'axe du tendon j en pratiquant cette incision avec la pointe d'une lancette ; en conduisant ensuite par là et à plat un bistouri boutonné ordinaire , ou l'un des ténotomes dont j'ai parlé tout à l'heure , pendant que de l'autre main on soulève la peau sous forme de pli ; en poussant ainsi l'instrument jusqu'à ce qu'il ait dépassé les limite^ de l'autre bord du tendon ; en retournant dès lors ion tranchant dans le sens de la corde à diviser

qu'on fait tendre aussitôt pour que , à l'aide de légers mouvements de scie, elle se laisse trancher par le bistouri , on a une opération presque entièrement dépourvue de douleur , qui fait à peine naître une gouttelette de sang , dont la pi- ^ qnre est généralement cicatrisée le lendemain , et qui n'en remplit pas moins toutes les indications désirables.

Toutefois, il ne faudrait pas trop s'effrayer si la pointe du bistouri faisait deux piqûres au lieu d'une à la peau ; si, trouvant quelques difficultés à passer entre la peau et le tendon, on se voyait forcé d'attaquer celui-ci de sa face profonde vers sa face cutanée , pourvu qu'on eût soin en terminant l'opération de respecter la face interne des téguments. Il est d'ailleurs des circonstances où l'un de ces procédés mériterait d'être préféré aux autres. On conçoit en effet telle disposition , soit anatomique , soit pathologique , qui rende impossible le procédé de M. Bouvier , tout en permettant l'application de celui de M. Slœss , de même que, dans quelques autres cas , on ne pourra guère se dispenser d'imiter J)upuytren ou M. Strohmeyer.

J'aurai occasion au surplus de revenir sur cette question en parlant de la section des tendons en particulier.

Le tendon une fois divisé , il est généralement possible de redresser la partie déviée, à moins qu'il n'y ait quelque complication du côté des articulations ou des os voisins. Si on s'en tenait là toutefois, la difformité manquerait rarement do se reproduire. Il règne même actuellement sous ce rapport deux principes assez opposés. M. Strohmeyer recommande de ne redresser les organes que par degrés insensibles; M. Bouvier veut au contraire qu'on les ramène immédiatement à leur situation normale quand la chose est possible.

La pratique de M. Strohmeyer , qui fut aussi celle de Belpech , et que M. Ileld vante de son côté, est fondée sur ce que les deux bouts du tendon étant fort rapprochés pendant quelques jours, la matière qui en comble l'intervalle doit alors se laisser distendre et allonger sans peine ; tandis que plus tôt elle pourrait se rompre ou n'être pas formée. M. Bouvier soutient , lui, qu'on peut en toute sûreté tenir dès l'abord les bouts du tendon ù un ou deux pouces de

TÉNOTOMIE. 5i5

distance , et qu'on outient ainsi un allongement plus sûr et tout aussi solide que de l'autre façon.

Pour décider qui a tort ou raison dans une question pr.reille , il faut interroger l'analomie paihologi^iue et l'expôrimentation directe.

d. Anatomie pathologique.

Delpech (1) , revenant à son idée favorite , prétend que les deux bouts du tendon se réunissent au moyen d'un tissu inodunaire. M. Acher (2) parle d'expériences qui tendraient à faire croire que cette réunion s'obtient par un épanchenient de lymphe plastique, de suc glutineux; tandis que M. Held l'attribue à une agglutination des parois de la gaine du tendon. M. Duval, expérimentant aussi sur les lapins, croit avoir constaté que la substance nouvelle se compose d'un mélange de fibrine et de lymphe plastique ; mais les expériences les plus détaillées qui aient été publiées jusqu'ici dans le but d'éclairer cette question, appartiennent à MM. Ammon ( 3 ) etBouvier (4).

i^Ammon. Opérant surdes chevaux, M. Ammon a trouvé au bout de vingt-quatre heures les deux bouts du tendon comme perdus au milieu d'un magma de sang très adhérent. Au bout de deux jours, les extrémités du tendon étaient entourées d'un caillot dont une portion semblait déjà pénétrée de la vie plastique. Le quatrième jour, l'écartement de la plaie du tendon était encore rempli de sang. On apercevait sur le bout supérieur un cône de lymphe plastique sanguinolente , petit cône qui se retrouvait également sur le bout inférieur. Au septième jour, les deux bouts du tendon amincis en cône étaient considérablement rapprochés l'un de l'autre. Des exsudations plastiques, filiformes, allaient de l'un à l'autre. Sur un cinquième cheval examiné au bout d'un mois , le tendon paraissait tout d'une pièce ; la substance intermédiaire

(1) CUniq. chir. de 3IoiUp., t. I, 182d. Oilhomorphie himmine, lS2S,t. II.

(2) Thèse n» 112. Paris, 1834.

(3) Téuoiom., etc., ou Expér., 1. 1, p. 155.

(4) Bullet. del'acad., n"^ b, 6, 8, 11, 20, t. I; ell5, 16, t. iî , ouHfém. d( l'acad, roy. de méd., t. YII.

5i6 OPÉRATÎÔJfS pMplexes.

était longue d'un poucë^ et dilTiii-ait asséi peu de la striieiure

du tendon lui-même.

Képélés sur des lapins, ces expériences n'ot\t pas été suivies avec assez de rigueur pour qu'on puisse tien en conclure de positif. L'auteur résume ainsi le résultat de si^s observations : Après la section d'un tendon , la plaie se remplit d'un caillot compacte (:}ui se confohcl bieniôt avec les tissus voisins et les surfaces tendineuses. Une lymphe plastique j qui suinte de la coupe du tendon , donne naissance , en s'orga- .iisant , à des prolongements filiformes qui vont d'un bout do l'organe divisé à l'autre, lin peu plus tard , cette lymplie est remplacée par un tissu fort analogue au tissu du tendon , tissu qui conserve un aspect sanguinolent et prend à la fin une teinte bleuâtre.

'2'^ Bouvier. Dans le manuscrit qu'il a eu l'obligeaTrco de me remettre, M. Bouvier s'exprime dune autre façon. Du deuxième au troisième jour, ce médecin a trouvé la gaîne celluleusc épaissie , plus consistante que dans l'état naturel , formant une espèce de canal qui embrassait par ses extrémités les deux bouts du tendon. Comme ecchymosée ou d'un rouge vif à son intéiieUr , cette gaine était d'ailleurs en contact avec elle-même. I-,e neuvième jour, M. Bouvier l'a trou^ vée de couleur grisâtre et dépourvue de fibres. Plus lard , vers le douzième jour, le canal de cette gaîne commençait à s'effacer, et les deux bouts du tendon étaient encore dis* tincts à son intérieur. Elle offrait la forme et presque le volume du tendon vers le dix-huitième jour, quoiqu'elle contînt encore une certaine quantité de liquide séreux. Au vingt- cinquième jour, elle était presque entièrement semblable au tissu tendineux' lui-même , du moins pour la consistance. M. Bouvier conclut de ses expériences que le tendon nouveau s'établit aux dépens du tissu cellulaire ambiant, qui, d'abord converti en un canal à parois contiguës, se change peu à peu en un cordon solide de substance fibreuse. En cela , M. Bou\ ier diffère essentiellement , comme on voit, de M. Ammon, et se rapproche bien plus de M. Ilcld ou de M. Acher.

D'après M. Ammon , la réunion des tendons s'explique-

Tl^KOTOMIE. 547

rait par fa doclrino do llunter. ï.e s{\ng épanché entre les bouts du cordon fibronx s'y collorait en se concrétaut , .s'oiîjaniserail en se mêlant à une exsudation de lymphe plastique capable de prendre peu à peu la consistance et une partie des autres caracloros aiiatomiques du tendon. Les expériences de M. Kouvier conduiraient plutôt à la doctrine de Bichat, puisqu'au dire de l'auteur la substance intermédiaire ne serait autre que le tissu cellulaire qui entoure naturellement le tendon , et qui , par une nutrition accidentellement exagérée , s'épaissit , se durcit , se transforme par degrés en lissu véritablement fibreux , et finit par devenir un tendon réel.

3. L'auteur. Pour moi, je dois avouer que les expériences de M. Ammon ne m'ont point paru concluantes; presque toutes , en effet, ont été compliquées de quelque accident, soit du côté des plaies légumentaires , soit du côté de la division môme du tendon. Les caillots de sang dont parle l'auteur ne sont eux-mêmes qu'un accident. Telle qu'on la pratique à Paris, la ténotomie n'en fait point naître de semblables.

Sans avoir fait d'expériences directes sur les animaux, je crois pouvoir parler de la réunion des tendons d'aprçs ce que j'ai observé sur l'homme. L'un des malades auxquels j'ai donné des soins pour la rupture du tendon d'Achille, eut à peine une légère ecchymose pendant quelques jours vis-à-vis de la blessure. Je n'observai, dans ce point, aucune trace, soit d'épanchement, soit de caillots sanguins. L'échancrure qu'on pouvait y constater à l'aide du doigt se remplit petit à petit en conservant les caractères d'une plaque celluleuse qui subit insensiblement la transformation fibreuse. Ayant suivi avec beaucoup d'attention le travail de consolidation des fractures de la rotule, j'ai pu m'assurer également que la bride qui rétablit à la fin la continuité de l'os ne résulte point d'un épanchement de fibrine, d'un épanchement de lymphe plastique, au moins dan*s la plupart des cas, et qu'elle résulte bien réellement du rapprochement, de la concentralion, de l'hypertrophie ou de la transformation fibreuse des lames celluleuses du voisinage. Ce travail , j'ai pu l'observer aussi et le suivre de manière à ne conserver aucun doute sur

5i8 OPÉRATIONS COiMPLEXES.

sa nature , dans deux cas de rupture du tendon du muscle droit antérieur de la cuisse , dans plusieurs cas de fracture de l'olécrâne et chez un individu qui avait eu le calcanéum brisé.

Le travail que je viens d'indiquer se rattache d'ailleurs à une grande question d'anatomie ou d'évolution organique proprement dite. Des dissections minutieuses et des observations rapportées dans la dernière édition de mon Traité d'anatomie chirurgicale , prouvent, si je ne me trompe , que le tissu celluleux peut se transformer en tissu fibreux , et celui-ci en tissu musculaire ou réciproquement.

S'il en était ainsi , non seulement la section des tendons, mais encore la thérapeutique des ruptures accidentelles des mêmes organes devrait être soumise à des règles que la doctrine de Hunter, fortifiée par les expériences de M. Ammon , et par quelques unes de celles de M. Duval, repousserait comme imprudentes ou dangereuses.

Tout indique au surplus que la réuniou des tendons s'opère à peu près de la même manière que celle des os. Au fond des plaies, ou quand la division de l'organe entre en suppuration, reste long-temps en communication avec l'aimosphère, c'est par une sorte de végétation cellulo-vasculaire, par la production d'une sorte de tissu inodulaire, que la réunion aiiou. Lorsqu'il ne survient ni inflammation, ni suppuration accidentelle, et que les deux bouts du tendon sont exactement maintenus en contact , la cicatrice se fait par un véritable cal , c'est-à-dire par une agglutination directe ou une sorte d'imbrication des fibres de chaque bout divisé. Quand l'immobilité n'a pas été complète, cette réunion s'opère par une sorte de renflement fibro-celluleux, en partie comparable à la virole de Duhamel ou de Dupuytren. L'csp; ce de renflement dont je ])arle , et qui reste parfois toute la vie sur le point de contact des deux bouts du tendon , ne se remarque pas seulement, comme le croit M. Mondière, dans le cas où la suture a été employée. Je l'ai observé deux fois après la rupture du tendon d'Achille, une fois syr les tendons extenseurs des doigts, et une autre fois après la section du tendon cubital antérieur. Quelques observateurs le mentionnent même dans

TÉNOTOMTE. 549

certains cas où les deux bouts du tendon étaient assurément réunis par une substance intermédiaire (I).

Lorsque la réunion d'un tendon rompu s'effectue sous la peau rest'e saine et sans qu'on cherche à en rapprocher les deux bouts , l'épanchcment de sang ou de lymphe plastique entre eux ne serait qu'un accident. La gaîne celluleuse cède, s'allonge , se transforme en une sorte de canal plus ou moins aplati. Se continuant avec la gaîne commune supérieurement cl inférieurement , ce canal paraît comme étranglé dans sa partie moyenne. Bientôt il devient le siège d'un afflux qui en augmente la nutrition ; les feuillets ccUuleux du voisinage s'appliquent par degrés sur sa face externe. Le tissu cellulaire de chaque bout du tendon se gonfle et s'épaissit en même temps; ce qui fait naître là une sorte de renflement. Plus on avance, plus la gaîne hypertrophiée du tendon so rapproche de la forme d'un ligament , et perd de ses attributs de canal. Vroéminant en forme de cône, chaque boutdu tendon se confond insensiblement avec l'espèce de double entonnoir qui en embrasse les extrémités. Le travail moléculaire continuant, tout cela forme à la fin un cordon parfois étranglé dans son milieu, comme bosselé aux deux bouts, et qui acquiert dans d'autres cas une densité, une force de résistance telle que l'action musculaire y trouve le même moyen de transmission que dans les tendons véritables. Peut-être, dit M. Bouvier, la gaîne dont il s'agit resteraitelle trop faible , conserverait-elle les caractères du tissu cellulaire vers son milieu, si l'écartement du tendon était trop considérable, allait au-delà de deux ou trois pouces par exemple. Je dirai cependant que, chez un malade qui n'avait gardé aucun repos après l'accident, et qui, par suite d'une fracture de la rotule, présentaitau-devant du genou un écartement d'au moins cinq travers de doigt, la bride supplémentaire n'en avait pas moins assez de force pour transmettre à la jambe toute la puissance des muscles antérieurs de la cuisse.

D'après ces données , je regarde comme très important de pratiquer la ténotomie 1" par une ponction étroite de la peau ; 2° de couper aussi complètement que possible le tendon , en

(1) Lenger, Encyclograph. des se. méd , 1838, p. 145.

ayant soin de ménager sa gaîne celluleuse ; 3" d'éviter avec précaution les Aaisseaux qui pourraient occasionner le plus petit épanchement de sang; 4» de redresser sur-le-champ la partie, s'il n'est pas nécessaire de solliciter un écarlement de plus d'un pouce et demi; 5" d'augmenter ensuite peu à peu cet écartcment après le dixième ou le quinzième jour ; 6» d'appliquer immédiatement un bandage ou une machine qui empêche l't organe déformé de reprendre sa position pathologique; 7» de modérer avec l'appareil toute espèce de mouvement dans la région divisée pendant une dizaine de jours ; 8' d'en venir ensuite par degrés à des mouvements de plus en plus étendus dans le sens opposé à celui de la flexion ou de l'extension qu'on a voulu détruire. Nous verrons d'ailleurs que l'emploi des machines ou des moyens mécaniques accessoires doit être continué beaucoup plus longtemps pour certains tendons que pour d'autres.

Peut-être y aurait-il après tout moins d'inconvénicnis que d'avantages à permettre chaque jour au malade des mouvements répétés immédiatement après l'opération; mais l'expérience n'ayant point encore été interrogée sur ce point, il me paraît prudent de n'essayer l'extension qu'à partir du moment où la production nouvelle est déjà douée d'uii certain degré de force et d'épaississement.

En supposant que le tendon n'eut pas été coupé à l'intérieur de sa gaîne seulement, et que cette gaine elle-même fût comprise dans la section , on aurait tort , je crois , de s'en inquiéter. Le rapprochement des lamelles celluleuses profondes du fascia sous-cutané, et des autres feuillets qui existent naturellement dans le voisinage , mettrait à l'abri de tout inconvénient sous ce rapport. En sorte donc que s'il est réellement mieux d'agir avec toutes les précautions que comporte la méthode de Delpech , simplifiée par l)u|)uytren , puis par MM. Strohmeyer, Bouvier et Stocss, il faut aussi convenir que i'opératiou n'échouerait pas nécessairement, par cela seul qu'on s'é<.arlerait des procédé» les plus simples.

■'-'■-■- Ténotomie eti particulier.

iro . nohwil -jl efdi-:».C'- • . ^ -. r-r- •;'

Certaines difformités du pied, de la ;ia«»be> de la m«in i

TKiVOTOMIE. 551

de l'avant-bras et fin cou, poiivont trouver leur remède principal dans la section des tendons ou des aponévroses.

a. M (lin.

On croyqjt autrefois que les déviations des doifjts et de la main tenaient presque tout^es à la rétraction des tendons. On 9 vu dans l'un des chapitres précédents que la plupart d.e pps difformités sont attribuées aujourd'hui à des brides cutanées on ^otis-cutanées. Mais, dans cette question comnje dans beaucoup d'antres , on n'a détruit une erreur que pour }a remplacer par une sçcpnde. Il est effecpvement certain que lu rétraction des doif[ts , soit en arrière , soit en avant, est quelquefois produite par le raccourcissement des tendons ou des muscles. Appelé pour des cas de cette espèce, le chirurgien ne devrait point hésiter. La section du tendon malade offi irait toutes les chances possibles de succès.

1" Tendons extenseurs. \u\ doigts et sur le dos de la main, il conviendrait , si la chose était possible , de soulever la peau en forme de pli derrière le tendon rétracté , pour enfoncer un bistouri étroit ou un petit ténotome par l'un des côtés de ce pli , et le retourner aussitôt vers le tendon lui-même , ^pat on augmenterait la tension eq essayant d'allonger le doigt. Sur la seconde phalange , aucun vaisseau ne pourrait être blessé , tandis que sur la première et sur le métacarpe , il importerait d'éviter les veines qui, là , offrent parfoijs up volume asse? considérable. S'il y avait plusieurs tendons rétractés , on recommencerait pour chacun la même opération. Sur le métacarpe , il ne serait pas impossible cependant d'enfoncer assez profondément le bistouri sous sa peau , pour diviser deux et même trois tendons par la même ponction. Ici la règle veut qu'on incise le tendon sur .«a portion la plus saillante, en ayant soin toutefois d'éviter le niveau des articulations.

S'il s'agissait d'une rétraction des tendons radiaux , du limg extenseur ou du long abducteur d,ii pouce, on en opérerait la sçclioa çans d^nge^ , malgré l,e ypisinage de l'artère radiale , en ayant soin , le bistouri étafit iiitradiiit spws la peau.

Toutefois, pour les tendons des radiaux seuls, il vaudrait mieux que la main , un peu renversée en arrière , fût complément fermée. On devrait en outre , dans ces deux cas , forcer les tendons à se diviser en quelque sorte d'eux-mêmes contre le bistouri. Le cubital antérieur, n'étant avoisiné par aucune artère volumineuse, exigerait moins de précautions, il faudrait en opérer la division entre la tête du cubitus et l'extrémité supérieure du cinquième os du métacarpe. Après la section de ces tendons , on redresse la main, on l'incline môme un peu dans le sens de la flexion à l'aide d'une attelle fjarnie qu'on étend sur la région palmaire de l'avant-bras et de la main; une attelie de carton convenablement courbée constituerait un support évidemment préférable à l'attelle de bois , si on y ajoutait les tours de bande imbibée de dextrine. Au bout de six ou huit jours , on aurait à augmenter l'inflexion des parties si la tendance opposée persistait encore , mais on aurait soin de s'arrêter aussitôt que l'extension cesse de vouloir l'emporter, A partir de là, des mouvements modérés de flexion et d'extension ne devraient pas être oubliés jusqu'à ce que la main eût récupéré la liberté de ses fonctions.

2» Tendons fléchisseurs. La section des tendons fléchisseurs des doigts est sensiblement plus délicate que celle des extenseurs. D'une part, elle entraînerait l'ouverture d'une gaîne fibro-synoviale , dont l'inflammation est extrêmement dangereuse j je ne vois pas, d'autre part, comment on aurait la certitude en la pratiquant par le procédé de la ponction simple d'éviter les artères collatérales. Dans tous les cas, elle devrait être effectuée sur le devant de la première ou de la seconde plialange seulement. Au lieu de traverser la peau tout-à-fait en dehors, il vaudrait mieux entrer par la face antérieure du coté du doigt , et couper ensuite le tendon en l'écartant le plus possible de Tus sans aller très loin du côté opposé avec la pointe de l'instrument. En supposant toutefois que l'une des artères eût été blessée, il est probable qu'on en arrêterait aisément l'hémorrhagie par une compression bien faite sur les deux bords de la racine du doigt, si ce n'est «u-dessus du poignet sur les artères radiale et cubitale. S'il

"'' TKNOTOMir.. 55.1

fallait pratiquer la ligature du vaisseau , j'aimerais mieux aller Ic'chercher vers la racine du doigt que d'agrandir lapreiîiicrc ponction pour le trouver.

Si la rétraction des tendons occupait la paume de la main, la ténotomic offrirait également (le véritables dangers; pour l'effectuer, il faudrait traverser l'aponévrose, manœuvrer au milieu de nerfs et de vaisseaux volumineux, outre que les toiles synoviales rendent l'inflammation encore plus redoutable ici que sur le devant dos doigts. Seulement le tendon rétracté étantassez fortement soulevé, permettrait de diriger la pointe dubistouri sur son bord opposé , de le couper d'un côté à l'autre plutôt que d'avant en arrière, sans atteindre les branches de l'arcade palmaire superficielle. La rétraction des muscles radiaux, du petit palmaire surtout, serait une des plus faciles à détruire par la ténotomie. La main étant fléchie modérément pendant que le malade cherche à rapprocher les éminences thénar et hypothénar, ou mieux la racine du pouce de celle du petit doigt, rend le tendon de ce dernier muscle tellement saillant, qu'il n'y aurait ni risque , ni difficulté à le trancher. Si la section du grand palmaire pouvait être utile, on pourrait la pratiquer en ménageant le petit palmaire à l'aide de l'indication que je viens de donner. La ponction des téguments devrait être faite alors du côté externe du tendon, mais en dedans de l'artère radiale. Porté horizontalement sous le tendon du palmaire cutané , le bistouri, dont on tiendrait le manche un peu relevé , effectuerait ensuite sans peine la section du grand palmaire , et ne compromettrait que très peu l'artère radiale. Quant à la section du tendon du cubital antérieur, on devine que le -voisinage de l'artère la rendrait assez dangereuse au dessus du poignet.

Après l'opération , il faut du reste , dans quelque région qu'on la pratique , tout faire pour que la petite plaie se ferme immédiatement. La même attelle que précédemment servirait après la section des tendons fléchisseurs, A la paume de la main , il suffirait de multiplier les remplissages sur l'extrémité inférieure de cette attelle pour augmenter par degrés l'extension. Prolongée vers les doigts, elle les allongerait aussi à la volonté de l'opérateur.

IfSI: OPÉRATIONS COMPLEXES.

b. Coude et pli du bros.

On ne voit autour de l'articulation huméro-cubifAfc que deux tendons, celui du triceps en arrière , celui du biceps en avant , qui , par leur rétraction , puissent devenir cause* de difformités.

1° Tricep'!. Je ne connais aucun fait d'extension permanente de l'avant -bras produite par le raccourcissement du triceps ; mais s'il s'en rencontrait, la manière dont guérissent les ruptures du tendon antérieur de la cuisse ou du ligament rotulien , montre assez que la section en serait très bien indiquée. Rien ne serait |ilus simple d'ailleurs que cette section. Introduit par ponction du côté externe vers le coté interne, ou du côté interne vers le côté externe, l'inslrument, glissé sous la peau, trancherait le tendon d'nrrière en avant sans exposer au moindre danger, puisqu'il n'y a là aucun organe important à ménager. Il faudrait cependant avoir la précaution de pratiquer cette section à près d'un pouce au-dessus de l'olécrâne , afin d'éviter plus sûrement la capsule synoviale de l'articulation. On aurait soin aussi d'éviter le nerf cubital, qui se trouve en dedans sur la face postérieure de l'épitrochlée. L'avant-bras , porté immédiatement au quart de la flex'on, devrait être amené à la demi-flexion dans l'espace de huit à quinze jours. On lui ferait après cela exécuter de temps à autre de légers mouvements de flexion , d'extension , de pronation et de suf)ination , en n'oubliant point, dans l'intervalle de ces exercices , de le soutenir par une écharpe pendant environ un mois.

2° Tendon du biceps. La rétraction du biceps se rencontic assez fréquemment ; j'en ai déjà vu sept ou huit exemples , les uns datant de l'enfance , les autres résultant de maladie acquise. Il n'est point pai venu à ma coinuiissancc que celle rétractiim , qui lient l'avanl-bras plus ou moins complc lemcnt fléchi , que caractérise une corde forlemoni tendue quand on cherche à écarter le membre , corde qui descend de la région aniéi ieuro du bras dans le creux de l avant-bra$, ait été soumise jusqu'ici à la lénotomje ; mais la science pof»

TLXOTO.MIE. 555

sède aujourd'hui des faits capables d'en justifier l'essai. J'ai déjà rappelé une observation de Granicr et deux faits qui me sont propres , d'où il résulte que la division complète du tendon du biceps , y compris la perte d'une partie du muscle , n'abolit point les fonctions du membre. Une observation plus concluante encore a été publiée en Angleterre par M. Ballingall (1). Il s'agit, dans cette observation , d'une rupture sous-cutanée du tendon du biceps, en quelque sorte abandonnée à elle-même , et qui n'en guérit pas moins en ne laissant qu'un peu de faiblesse dans le membre. Dans le cas de rétraction du biceps dont parle IMolinelli (2) , une extension brusque de l'avant-bras , accompagnée de craquement et de douleur, débarrassa le malade de son infirmité. C'est d'ailleurs une des sections de tendon les plus faciles à pratiquer; je l'ai plusieurs fois exécutée sur le cadavre sans le moindre embarras. Tendu et fortement soulevé , le biceps est alors très éloigné de l'artère brachiale. Portée sur son côté externe par ponction , la pointe du bistouri , relevée ensuite pour glisser au-dessous de la pe:m jusqu'au niveau de son bord interne , permet de retourner immédiatement ensuite le tranchant de l'instrument en arrière On augmente alors la roideur du muscle en essayant d'allonger l'avant-bras. Il suffit, avec ces précautions, de presser modérément et en sciant d'avant en arrière pour diviser toute l'épaisseur du tendon , en restant à près d'un den;j-r pouce de l'artère. En opérant trop bas, on pourrait no pas atteindre l'expansion fibreuse qui va du biceps A la masse musculaire interne du pli du bras ; mais cette bride est ordinairement étrangère à la déviation. Rien n'empêcherait au surplus de la diviser à son tour d'un second coup , si elie paraissait gêner d'une façon quelconque l'extension du n^eiubre. Je n'ai pas besoin do dire qu'on aurait à se mettre en garde ici contre la piqûre des veines médianes basiliqu'^ ou céphalique , et qu'il serait également bon d'cviior le tronc des nerfs cutanés , soit interne , soit externe. Pour mainîenir

(1) Edimbitrfjh med. und siirg. jniiruat, iaxw'lcT 1S35. — .-fnh. rivu. de. méd., 2' série , t. Vil , p. 201. — Rcvtie viàd.,iS^h, t. I , p. ."S!»:}.

(2) palier, New. sur l'irriiabililé , elc, l. III, p. 33,

556 OPÉRATIOVS COMPLEXE?.

ensuite le membre allongé, rien ne scrniî plus efficace que le bandage dextriné dont j'ai parlé en traitant de la suinre des tendons du pli du bras. Cette extension aurait en outnr besoin d'être prolongée pendant plusieurs semaines, afin der lutter contre la tendance des parties à reprendre leur position pathologique.

c. Tendons ou tïiuscles de l'aisselle.

L'abaissement permanent du bras, qui peut tenir à des cicatrices cutanées , à l'établissement de brides fibro-celluleuses, à une soudure complète ou incomplète de l'articulation scapulo-humérale, m'a paru dépendre aussi chez plusieursmalades de la rétraction des tendons ou des muscles. Le petit pectoral, le grand pectoral, le grand rond, le grand dorsal et les côtés du deltoïde lui-même, sont, je crois, susceptibles de se rétracter ainsi. Toujours est-il que, dans quelques cas, j'ai vu ces différents muscles ou leurs tendons prendre l'aspect de cordes dures, inélasiiques, quoique indolentes, au moment où j'essayais d'écarter le bras du thorax, et cela chez deux malades entre autres qui avaient eu plusieurs années auparavant, l'un une grave blessure sur le devant de l'épaule , l'autre un vaste abcès dans le creux de l'aisselle. Ne serait-il pas permis alors d'opérer la section de ces organes par les procédés indiqués plus haut? Pour le grand pectoral ou le bord antérieur du deltoïde , un bistouri aigu glissé , soit sur la face cutanée , soit sous la face profonde du muscle , permettrait sans peine de le trancher d'arrière en avant ou d'avant en arrière. Le petit pectoral exigerait qu'on enfonçât la pointe du bistouri jusqu'à son bord inférieur, pour le diviser ensuite , par un mouvement de bascule, de bas en haut et d'arrière en avant. On atteindrait le grand dorsal , ou le grand rond , ou le bord postérieur du deltoïde , en les attaquant par leur face postérieure ou par leur face antérieure. De toute façon, il faudrait que le bras fût ensuite tenu soulevé, presque à angle droit , par quelque machine ou quelque bandage, pendant trois semaines ou un mois. Personne du reste ne paraît s'être occupé jusqu'à présent de ce genre d'opération.

TÉNOTOMIË. 557

d. Tendons des orteils.

Aux orteils il peut y avoir comme aux fJoiî>ts rétraction dos tendons extenseurs ou bien dos tendons llécliisseurs.

i° Extenseurs. La rétraction des tendons extenseurs des orteils , portée au point d'appeler l'attention du chirur{]ien , est assez rare. J'en ai cependant observé quelques exemples ; les uns où la rétraction portait sur tous les tendons à la fois , d'autres où il n'y avait que le tendon du petit orteil ou celui du gros orteil qui lût ainsi raccourci. Si la difformité était assez grande pour causer une véritable gêne , soit en exposant la peau à des excoriations, soit en rendant difficile l'emploi des chaussures , il faudrait recourir à la lénotomie. Comme il n'y a ni nerfs ni artères d'un gros volume sur le dos du métatarse , seul point où il paraisse utile de diviser les tendons extenseurs des orteils , la lénotomie y serait d'une extrême facilité : on la pratiquerait, comme sur le dos de la main, par une ponction pour chaque tendon, ou même par une seule ponction pour tous les tendons rétractés , en préférant autant que possible, comme partout ailleurs, de fiiirc agir l'instrument de la peau vers les parties profondes. M. Dieffenbach (1} est le seul , je crois , qui ait eu recours jusqu'à présent à celle opération sur l'homme vivant. M. Davidson (2) l'a également pratiquée, mais en excisant une portion de l'extenseur commun avec une cicatrice du dos du pied, plutôt qu'à titre de lénotomie.

2o Tendons fléchi:- seurs. La rétraction des orteils dans le sens de la flexion ne peut que difficilement être portée au point de constituer une maladie. Ces appendices sont si courts et si bien abrités par la plante du pied , quand ils se fléchissent outre mesure, que leur rétraction ne peut guère réclamer les secours de la chirurgie. Il faut dire néanmoins que le gros orteil sort de celte catégorie, et par son volume, et par sa longueur , et par son importance comme organe de station ou de progression; aussi a-t-il été l'objet de quelques

(1) Bouvier, Mém. de VAcad. roij. du Méd.^ !. YH. (.2) Gaz.mid. de Puris, 1838.

MÈ OPÉ HATIONS COMPLEXES.

Observations pariiculières sous ce rapport. M. Syme (1) est le premier , il me semble , qui en ait coupé les tendons fléchisseurs , pour remédier à une rétraction suite d'une ancienne inflammation. L'opération , pratiquée sur la première phalange , fut suivie d'un succès complet. 11 paraîtrait aussi ([ue M. Dieffeiibach i2) y a eu recours une fois de son côté , avec des résultats non moins satisfaisants.

La ténotomie des fléchisseurs du gros oiteiK devrait être pratiquée de préférence sur la face plantaire de la première phalange de ce doigt ; mais si le tendon rétracté proéminait plus particulièrement sous le bord interne et à la plante du pied , rien n'empêcherait de le diviser dans ce point. Gomme aux doigts, on aurait à craindre ici la lésion de quelques vaisseaux ; mais étant infiniment moins volumineuses qu'à la main , les artères plantaires et les artères collatérales des orteils n'inspireraient là que des craintes assez légères.

[ ; e. Tendons du pied.

Le pied peut être dévié par le raccourcissement de plusieurs ordres de tendons, .l'aurai à examiner sous ce rapport la rétraction des péroniersetdesjambiers, puis celle du tendon d'Achille et de l'aponévrose plantaire. Ces rétractions donnent lieu à la difformité connue sous le nom de pied bot , difformité qui peut également avoir son point de départ dans une altération des os ou des articulations, mais dont je n'entends parler pour le moment qu'en tant qu'elle se trouve sous l'influence des tendons. 11 y a d'ailleurs quatre genres principaux de pied bot : le pied bot en dedans, ou varus ; le pied boten dehors , ou valgus ; le pied bot en avant , ou talus , et le pied bot en arrière ou pied équin.

Le pied-équin, l'un des plus fréquents, dépend presque toujours d'un raccourcissement du tendon d'Achille. Alors le talon est plus ou moins relevé du côté du mollet , et les malades marchent sur la pointe du pied, c'est-à-dire sur la tête d-'s os du métatarse et la face plantaire des orteils. 11 ar-

(1) Archiv. gén. de méd., S"" série, t. I , p. 115. (?) Bouvier, àlim. dç l'Adcd, roy, dç M4d., [. VU.

TÉNOTOMlli:. 6oÔ

rive môme, ainsi que je l'ai observé trois fois, que M. Stollz (1) en a décrit un exemple, que M. Duval (2) en cite cinq cas , que M, Scoutelten ( 3 ) et que d'autres praticiens l'ont éjjalement observé; ilarrive, dis-je, quelquefois que le pied se renverse assezen arrière pourobliger les malades à s'appuyer sur la face dorsale du tarse. Les trois malades soumis à mon observation marchaient sur la face dorsale des articulations tarso-méiatarsionnes du cuboïde et du troisième cunéiforme. Tous les trois avaient là une larjje bourse muqueuse sous-cutanée. Chez l'un d'eux, élève interne des hôpitauxde Paris, cette variété du pied équin m'a paru dépendre d'une rétraction de l'aponévrose plantaire qui s'étendait , sous forme d'une corde dure et bien distincte , de la face inférieure du calcanéum jusqu'à la tête du second et du troisième os du métatarse. Il est d'ailleurs rare que les quatre genres de pied bot dont je viens de parler restent parfaitement isolés, et que l'un d'eux ne s'associe pas bientôt à un degré plus ou moins prononcé avec quelqu'un des autres. Dans le pied équin, le métatarse peut en outre être fortement plié sur le tarse , ainsi que cela se voyait chez le jeune médecin dont je parlais tout a l'heure , en même temps que le talon se laisse entraîner par les muscles du mollet. Souvent aussi le pied équin se complique de variis ou de valgus. Il importe d'autant plus de ne point oublier cette remarque que le nombre de tendons à à\\ iser, quand on veut remédier au pied bot , est toujours en raison des espèces ou de la combinaison des difformités qu'il s'agit de détruire.

Peut-être faudrait-il de plus admettre deux variétés simples de pied équin : celle qui résulte d'une rétraction de l'aponévrose ou des muscles de la plante du pied , puis celle qui appartient au tendon d'Achille.

1" Plante du •pied.

Si , comme je l'ai vu chez le jeune médecin mentionné précédemment , et comme M. Duval (4) paraît en avoir rencontré

(1) Jiépeit. d'anal, cl de physiol. palliol., 1827.

(2) ï/iè.it' citée , p. 7.

{'.i) Opcy. citât., p. 107, pi. 2.

(4) Jeivuiu, TliC^, U» 212. Paris, 1837, p. 24.

un exemple de son côté, la plante du pied se trouve en quelque sorte pliée sur elle-même, il est possible que la difformité tienne à la rétraction de l'aponévrose plantaire ou du muscle court fléchisseur des orteils , bien plus qu'au raccourcissement du tendon d'Achille. Dans ce cas, il faudrait commencer par une opération qui n'a été , je crois , conseillée par personne jusqu'ici , c'est-à-dire par la section du cordon rétracté de la plante du pied. Le malade ayant le pied étendu et maintenu par un aide permettrait au chirurgien d'introduire l'instrument par ponction entre les téguments et la bride fibreuse, de droite à gauche ou de gauche à droite, presque indifféremment. Après avoir retourné le tranchant du ténotome , il suffirait d'en tenir le manche un peu au-dessous du plan de la face inférieure du pied pour ne rien craindre en divisant la corde de sa face cutanée vers sa face profonde. Comme il est assez difficile dans cette région de distinguer ce qui appartient à l'aponévrose de ce qui se rapporte au muscle court fléchisseur ou à ses tendons , il conviendrait de porter les incisions le plus en arrière possible , à moins que la bride ne fût beaucoup plus saillante ou mieux soulevée en avant que vers le calcanéum. L'important serait de ne porter le tranchant de l'instrument ni trop en dehors ni trop en dedans, attendu que l'artère plantaire reste presque en entier sous les bords du pied. Si après avoir divisé la bride principale, le toucher permettait d'en remarquer d'autres au voisinage de la première, on tâcherait de les atteindre sans désemparer et de les di\ iser par la même ouverture des téguments.

Comme cette variété du pied équin est presque toujours accompagnée d'un degré plus ou moins avancé de luxation de la seconde rangée des os du tarse sur la première , la section du tendon ou de l'aponévrose plantaire permettra rarement un redressement immédiat du pied. Il faudrait donc s'attendre à quelques difficultés de ce côté , et compter sur le secours des machines pour compléter le succès de l'opération. Du reste , si la difficulté de redresser le pied en pareil cas semblait tenir à la rétraction concomitante de quelque autre tendon , il conviendrait de le diviser comme ceux de la plante

TENDON D'ACHILLK. 561

du pied. C'est ainsi que la section du tendon d'Achille, du long fléchisseur du gros orteil , du long péronior latéral ou du long lléchisseur commun, pourrait ôtrc indiquée après celle du court fléchisseur ou de l'aponévrose plantaire.

Du reste, je n'ai vu qu'un cas jusqu'à présent où l'opération que je décris m'ait paru applicable ; je sais en outre que M. Duval (1) a guéri des pieds bots avec renversement de la face dorsale du métatarse en se bornant à diviser le tendon d'Achille.

2» Section du tendon d'Achille.

La section du tendon d'Achille, qu'on dit usitée depuis long-temps dans le Limousin (2) , est actuellement une des opérations importantes de la chirurgie. Dans les observations de Poncelet, de Desport , de Molinelli et de quelques autres dont j'ai parlé précédemment, elle fut pratiquée pour des raisons tout autres que celles d'une déviation du pied.

A. L'/u'sfoire de cette opération est d'ailleurs facile à donner aujourd'hui. Lepremier chirurgien qui en aitparlé àl'occasiou du pied bot est Thilenius (3). C'est Lorenz , au surplus , qui la pratiqua le 20 mars 1782, et non pas Thilenius lui-même, comme on l'a généralement répété parmi nous. Plus tard, en 1809 et 1810, un chirurgien cleMarbourg, Michaëlis, publia un mémoire (i) tendant à démontrer les avantages de la seclion partielle des tendons dans certains cas de difformité ancienne, et plus particulièrement du tendon d'Achille.

Sartorius|(5) fit aussi connaîire, en 1812, une observation de section du tendon d'Achille pour remédier à un pied équin , suite d'une ancienne suppuration à la partie postérieure de la jambe. Jusque là , il n'avait point été question de la ténotomie du tendon d'Achille en France ; et lorsque Delpech y eut recours, en 1816, sur un garçon alors âgé de six ans, et que M. Bouvier a retrouvé en 1837 à Paris, on crutpartout

(1) Pivain, Thèse citée, p. 24.

(2) Scoulelten, Mém. surla Cure rad. des piedsbots, Paris, 1838, p. 12.

(3) Obs. de méd. et de ckirurg. Francfort, 1784.

(4) Grta. de Saltzbourg et Journal de Hufeland, 1811. [h) Journal de Siébold, t. III.

qu'il s'agissait d'une opération absolument nouvelle. Ayant été mal présentée ou mal comprise, la section du tendon d'Achille fut oubliée de nouveau et en France et en Allemagne, bien que plusieurs vétérinaires (1) n'aient pas tardé à s'en emparer , à en démontrer les avantages chez le cheval } mais les six observations recueillies de 1831 à 1834 , et publiées par M. Strohmeyer (2) , ramenèrent enfin l'attention sur elle. Aussi fut-elle dès lorj mise en pratique le 23 octobre 1835 par M. Duval, le 15 janvier 1836 par M. Bouvier, à Paris , et , vers la môme époque, par M. Stœss, à Strasbourg (3). A partir de celte époque , la ténotomie du tendon d'Achille a été pratiquée de nouveau par M. Strohmeyer sur M. Lille, médecin anglais (4); par M. Reiche, chirurgien à Magdebourg (5) ; par M. Dieffenbach, à Berlin; par M. Serre (6), à Montpellier; par MM. Roux, Blandin, Laugier, à Paris; par M. Lenger (7) , en Belgique; par M. Lille, en Angleterre; par M. Scoutetten (8), à Metz. M. Pivain prétend qu'au mois de juillet 1837 M. Duval y avait eu recours à lui seul plus de quatre-vingts fois ; son frère , M. ï. Duval (9), lui en attribue maintenant jusqu'à deux cents cas ; et M. Dieffenbach m'a dit, au mois d'octobre 1837, qu'il l'avait effectuée cent quarante-cinq fois. Dans son dernier mémoire , M. Bouvier en indique aussi une vingtaine d'exemples. C'est donc une opération qui peut compter aujourd'hui plus de quatre cents essais. Or il ne paraîtpas qu'elle ait compromis jusqu'ici la vie de personne, et si l'on prend à la lettre ce qu'en disent ses partisans déclarés , elle n'aurait en quelque sorte jamais été inutile. Tout indique au moins

(1) Miquel, Debaux , etc.; Clanc, Journal pnuiq. de médcc. vclér., 1826, p. 202 ; 1828 , p. 283 ; 1830 , p. 34G.

(2) Mugas. de liust., t. XXXIX. — ^ixli. général, de méd., 2' série,

i. XII, p. ne, elc.

(3) Held , Dissert, sur le pied-bot , p. G9,

(4) Bouvier, Mémoire sur la section du tendon d'achille dans le traitement des pieds-bots, [Mém. de l'acad. roy. de méd., t. VII, p. 411.)

(6) Held., Thèse. Strasbourg, 1836.

(6) Correspond, privée , 1837.

(7) Encijcloyrapk. des se. méd., 1838, p. 14.5.

(8) Mém. sur la Cure radicale des pieds bols , 1838, in-8", avec G pi.

(9) T/ièse, n» 342. Taris, août 1838.

TENDON li'AClIILLE. 563

qu'elle a réussi dans la plupart des cas, et que les seuls accidenls qui l'aient accompa{înée ont été de violentes douleurs, comme chez le malade de Sartorius," une suppuration abondante, comme chez celui de Delpech ; quelques escarres gangreneuses , comme MM. Duval , Blandin et Bouvier en ont mentionné des exemples.

Ce serait donc en vain que les chirurgiens viendraient objecter maintenant le danger de détruire la continuité du tendon extenseur du pied. Les expériences modernes tendent , au contraire, à prouver que les appareils fatigants, si difficiles à maintenir, imaginés par J.-L. Petit, Monro, Desault et tant d'autres pour remédier à la rupture du tendon d'Achille, ne sont propres qu'à aggraver le mal. Dès l'année 1832, je ne traitais plus la rupture du tendon d'Achille que par le simple repos et l'immobilité du membre pendant trois semaines ou un mois. Les deux premiers malades que j'ai soumis à ce genre de médication , l'un à la fin de 1832, l'autre en 1833, s'en sont si bien trouvés, qu'il ne fut pas possible de les retenir plus de trois semaines à l'hôpital.

B. Appréciation. Laténotomie du tendon d'Achille ne convient que dans le pied équin, qu'il soit simple ou compliqué de déviation dupied vers l'un de ses bords, encore faut-il qu'il n'y ait aucune soudure entre les os du tarse ou dans l'articulation tibio-tarsienne. On ne la pratiquerait qu'après avoir vainement essayé la section de l'aponévrose plantaire ou du court fléchisseur des orteils, s'il s'agissait d'un pied équin avec renversement inférieur de la face dorsale du métatarse. J'ajouterai que la section des autres tendons du pourtour de l'articulation doit être quelquefois associée à celle du tendon d'Achille. Les observations recueillies jusqu'à présent montrent qu'elle est applicable à tous les âges et aux deux sexes, puisqu'on l'a pratiquée avec un égal succès depuis l'âge de deux ans jusqu'à l'âge de cinquante ans , et chez les femmes comme chez les hommes. D'après les procédés modernes, il suffit d'un mois ou deux pour mettre les malades en état de marcher , le pied appuyant par toute sa face plantaire sur le sol. il est vrai que quelques uns des malades traités par la section du tendon d'Achille auraient pu guérir sans cette

Opération. J'en ai guéri moi-même plusieurs à l'aide de machines confectionnées par M. Mellet.On y parviendrait également au moyen des appareils de Bruckncr , de Jœrg , de D'ivernois , de M. Dieffenbach. En enveloppant le membre pendant qu'on le tient redressé dans un moule de plaire , comme l'a fait M. Guérin , dans un appareil, rendu inamovible par l'amidon , comme ^Va proposé M. Seutin, ou par la dextrine , comme je l'ai fait deux fois, en se servant de la bottine de M. Stœss vantée par M. lleld, on parviendrait sans aucun doute , avec de la patience et du temps , à rendre la ténoiomie du tendon d'Achille inutile dans une infinité de cas. Mais cette opération est si simple , si peu douloureuse , si facile et si peu dangereuse , ses rcsuhats sont si prompts et si complets, qu'à moins d'une répugnance très prononcée de la part des malades , elle mérite d'être substituée presque partout à l'emploi de ces machines ou de ces appareils, qui eu avaient d'ailleurs si incomplètement tenu lieu jusqu'à nos jours.

c. Méthode opératoire.

~ Tous les procédés dont j'ai parlé en traitant de la ténotomic en général ont été appliqués à la section du tendon d'Achille. C'est la méthode de Tulpius que suivit le chirurgien Lorenz. Sartorius fit une longue incision longitudinale sur la face postérieure du tendon , et c'est à cette méthode que s'est encore arrêté M. Reiche. La méthode de Delpecii ne se rapporte qu'à la ténotomie du tendon d'Achille. Il en est de même des procédés de MM. Strohmpyer , Bouvier et Stœss; M. Bouvier dit même s'y être pris de quatre manières pour l'effectuer. D'abord il s'est servi d'un bistouri très étroit, courbe et convexe sur le tranchant, bistouri qu'il a enfoncé par ponction entre le tendon et les parties profondes , comme M. Sirohmeyer , mais sans entamer les téguments du côté opposé. Le second procédé essaye par ce praticien consiste en une piqûre transversale qu'on fait à la peau près de l'un des bords du lenchm, au moyen du blstoiui ordinaire ou de la lancctie, et par laquelle on introduit un bistouri étroit, à pointe mousse. Dans le troisième procédé , M. Bouvier perce la peau en long

TI'NDON I)'ACinr.!,K. •'ifi.'*

nvoc un bistouri droit ou concavn ft à ïamo (Hroitft ((u il {;lisso à plat entre le tendon et les tf-gumenls , afin de le renverser pour inciser les parties do la peau vers les tissus profonds. Son dernier procédé se compose de deux temps : une piqûre longitudinale, d'une à deuxlip,nes d'étendue, étant faite avec la pointe d'une lancette ou d'un bistouii simple sur le côté du tendon d'Achille, permet d'introduire par là un ténotomc à pointe mousse qui divise ensuite le tendon d'arrière en avant, ou de sa fiice superficielle vers sa face profonde. Le ténotonie dont M. Bouvier se sert actuellement est une sorte d'aiguille tranchante , large d'une ligne à sa base, un peu plus étroite et arrondie à sa pointe, et disposée à peu près comme le kysiitome des boîles à cataracte. On voit que les procédés de M. Stœss et de M. Duval appartiennent à la môme catégorie que ceux de M. Bouvier, et que tous ont été imaginés pour le tendon d'Achille. M. Scoutctien (1), qui opère comme M. Daval, insiste beaucoup, mais à tort je crois, pour que la ponction soit faite en dedans et non en dehors du tendon.

iJ/anMe/o/)e)-«foire. Quelle quesoitla méthode qu'on adopte, il convient de poser le membre sur sa foce tibiale, et de manière que le pied , restant libre, puisse être incliné par l'aide chargé de le contenir dans tel ou tel sens au gré de l'opérateur.Le chirurgien, ayant la face postérieure de la jambe sous les yeux, se place vis-à-vis de la face plantaire du pied. De la main droite armée d'une lancette, d'un bistouri droitordinaire, ou d'une aiguille droite comme les anciennes aiguilles à cataracte, il perce la peau sur le côté externe ou le côté interne et parallèlement à la direction du tendon d'Achille. S'il s'est servi du bistouri ou delà lancette, il saisit aussitôt l'un des ténotomes dont j'ai parlé , et le glisse par de légers mouvements de va-et-vient sous la peau en rasant plutôt la surface du tendon que celle des téguments , jusqu'à ce qu'il arrive sur le côté opposé, en évitant avec soin de blesser la peau dans ce dernier sens. A ce degré de l' opération, le chirurgien, qui avait tenu son instrument à plat , en tourne le tranchant du côté de l'axe du membre. C'est alors qu'il devient utile d'abaisser le talon. On donne de cette façon une

(f ) Ctiic rad. des pieds hois , p. 75.

566 OPÉRATIONS COr.îPLEXES.

roideur telle au tendon que la section s'en opère en quelque sorte d'elle-même. De petits mouvements de scie imprimés au bistouri la complètent d'ailleurs très vite , et l'opérateur reconnaît qu'elle est terminée à un craquement, à un écartement brusque dont il s'aperçoit sur-le-champ. Remis à plat, l'instrument est retiré par la piqûre d'entrée, de manière à ne plus inciser la peau.

Si quelques diflîcullés particulières empêchaient de passer entre les téguments et les parties sous-jacentes, l'opération ne différerait de la précédente qu'en ce qu'après la ponction on ferait glisser le bistouri à plat sur la face antérieure du tendon qu'on couperait ensuite d'avant en arrière. Je n'ai pas besoin d'ajouter que la manœuvre serait la même si , au lieu d'un instrument spécial , on aimait mieux employer le bistouri droit ou le bistouri boutonné ordinaire. La plaie des téguments étant longitudinale se ferme d'elle-même par le redressement du pied ; réduite à l'état de simple pipûre , elle disparaît généralement dans les vingt -quatre heures. La petite ecchymose qu'on aperçoit quelquefois sous la peau ne doit également inspirer aucune crainte.

Lorsque la ténotomie est terminée, on redresse et l'on peut redresser sans danger la pointe du pied jusqu'à ce que les deux bouts du tendon soient écartés d'un pouce au moins. Si , pour remettre le pied à angle droit sur la jambe , il fallait porter cet écartement à plus d'un pouce et demi , la prudence voudrait qu'on n'allât pas plus loin pour le moment, et qu'on n'essayât d'augmenter cet allongement qu'après dix ou quinze jours.

Du re<?te , les bottines, les machines à redresser le pied, peuvent être appliquées , comme l'ont déjà fait Lorenz et Sartorius, immédiatement après l'opération. M. Bouvier, M. Duval,M. Longer, M. Scoutetten (l),qui se sont comportés ainsi un grand nombre de fois , ont prouvé par leurs succès qu'à cet égard les scrupules de Delpech , les craintes de IMM. Strohmcyer et Slœss n'étaient pas fondées.

Les malades qui ont subi la section du tendon d'Achille commencent à marcher avec une certaine liberté, du dixième

( I ) Cure radicale dc-^ pieds bois , p. 90'