C. Tendons du gros orteil

Le tendon fléchisseur du gros orteil a été divisé, ainsi que je l'ai dit, sur la première phalange de ce doigt pour une rétraclion suite d'inflammation, par M. Syme. Michaëlis semble aussi en avoir conseillé la section , comme de tous les autres tendons, mais en recommandant de ne l'opérer qu'en partie. C'est à MM.Strohmeyer et DiefiFenbach qu'il était réservé de l'associer à celle du tendon d'Achille, pour remédier au pied équin varus. Alors, toutefois , Userait plusconvenable de la pratiquer comme M. Syme , sur la première phnlange du gros orteil, que de chercher à l'effectuer sous l'un des points du bord interne du pied. Le tendon, co!ipé dans sa coulisse fibreuse, se rétracterait avec autant de liberté que si on l'avait divisé au voisinage du talon.

Le pied, présentant sa face plantaireà l'opérateur, mettrait à même d'en relever le gros orteil et de faire pénétrer l'instrument d'un cùté à l'autre du tendon rétracté, comme il a

TFNDONS DIT GROS ORTKIL. 571

été flit à l'ocoasion dos tendons du coii-de-fjied. En prenant la précaution d'enroncor rinstiuniciit un \)ou plus prés di; la face plantaire que de la face dorsale de l'organe, on éviterait, comme aux doifjts, de blesser les artères collatérales, et on ne voit pas que cette opération puisse exposer aux moindres danfjcrs.

La section de Vextejiseurâu gros orteil a été pratiquée aussi par MM. Strohmeyer et Dieffonbach (1), pour aider, comme celle du fléchisseur, au succès de la ténotomio du tendon d'Achille. Elle serait, du reste, sensiblement plus facile et pourrait être cfFectuée sur toute l'étendue du tendon, depuis le dessus du cou-de-pied jusqucs auprès de la dernière phalange de l'orteil. En faisant la ponction sur son côté externe, pour gagner ensuite son bord interne, on le trancherait d'un seul trait sans avoir à redouter la blessure d'aucun organe important.

5° Section des péromers latéraux danslevalgus.

Déjà rare par lui-même, le pied bot valgus , rare aussi comme complication du pied équin, n'a dû offrir jusqu'ici que peu d'occasions de lui opposer la section des tendons. M. Pivain (2) cite cependant un exemple où M. Y. Duval crut devoir la tenter avant d'en venir à la section du tendon d'Achille. Je possède d'ailleurs un fait qui prouve qu'on aurait tort de la redoulor,eu égard au rétablissement de l'action des muscles. M. D.... s'était profondément blessé la jambe sur des morceaux de faïence. Une plaie des téguments, qui s'étendait de la face antérieure du péroné jusqu'à la ligne médiane postérieure de la jambe, un peu au-dessus du talon , comprenait toute l'épaisseur du long péronier latéral, la moitié de celle du court péronnier latéral et du tendon d'Achille. L'écartement du tendon divisé était de près de deux pouces. Les téguments furent réunis par la suture entortillée et le pied redressé par une attelle garnie, que je fixai sur tout le côté interne du membre. Cette grave blessure, qui a fini par se consolider, fut suivie d'une assez

(t) Bouvier, Mé/Ji. de l'Ac. imj. de médec, VIT, pag. 411 el suiv. (2) Thèse citée, p. 23

{ïrando faiblesse dans le mouvement d'abduciion du pied, pondant six à huit semaines; mais , au bout de quelques mois, le malade la vit disparaître, et il y a long-temps aujourd'hui qu'il n'y songe plus , que les fonctions du pied sont complètement rétablies.

Il est dit dans la thèse de M. Held, que M. Stœss était sur le point de pratiquer la section des tendons péroniersen 1836. Je ne sais si cette opération fait aujourd'hui partie du domaine de la science : quoi qu'il en soit, on pourrait l'effectuer comme celle du jambier antérieur au-dessus ou au-dessous de la malléole. Dans le premier point , on serait mieux à même de diviser du même coup les deux tendons. Ce serait à un pouce environ au-dessus de la base de la malléole externe qu'elle serait le plus facile à faire. Je ne pense pas, du reste, qu'il y eût de grands avantages à pénétrer d'avant en arrière plutôt que d'arrière en avant ; je crois seulement qu'en allant du péroné vers le tendon d'Achille on rendrait le M manuel opératoire un peu plus facile', et qu'en élevant for- 1 tement le manche du bistouri au moment de la section des tendons, on aurait l'avantage de trouver un point d'appui sur la face postéro-externe du péroné lui-même, d'autant mieux qu'il n'y aurait aucun risque à pénétrer ainsi jusqu'à l*os. Au-dessous de la malléole on pourrait diviser les deux péronés ensemble, ou les atteindre un à un. C'est à six lignes en avant et au-dessous du sommet de cette apophyse qu'il faudrait porter l'instrument pour atteindre du même coup les deux tendons. On trouverait le tendon du long péronier seul au milieu do l'espace qui sépare la pointe de la malléole du tubercule externe de l'os cuboïde. Quant au court péronier latéral , il faudrait l'aller chercher jusqu'au bord externe de la masse charnueMu muscle pédieux. Dans tous ces cas, la ponction devrait être faite sur le côté interne de la bride à diviser, afin de porter l'instrument de dedans en dehors entre les téguments et le tendon, avant d'en faire agir le tranchant de la peau vers les os.

Ces sortes de sections étant opérées , il faudrait, comme ] après la ténotomie du tendon d'Achille , se servir de brodequins, de bottines, de machines ou de bandages capables

TENDONS DK LA JAMCE, 573

d'en assurer l'effet, et prendre d'ailleurs toutes les précautions nécessaires, soit relativement à la cicatrice , soit en ce qui concerne le rétablissement dos mouvements , soit sou3 le rapport du redressement du pied, pour que ces appareils ne puissent pas blesser.

f. Tendons de la jambe.

Les tendons fléchisseurs de la jambe sont les seuls qui aient été accusés de produire la déviation de ce membre , et dont la section ait fixé l'attention des chirurgiens. Ce que j'ai dit plus haut du muscle droit et du ligament rotulien autoriserait cependant à tenter la même opération en avant si le muscle quatriceps devenait le siège d'une véritable rétraction permanente. L'opération devant être plus facile et tout aussi efficace, en exposant moins à ouvrirrariiculatiou au-dessous qu'au-dessus de la rotule , ce serait alors le ligament rotulien plutôt que le tendon du muscle droit qu'il conviendrait de diviser, soit d'avant en arrière , soit d'arrière en avant , mais toujours par une des nuances du procédé de Dupuytren.

Indications. La. ténotomie du jarret ne doit être tentée que si l'articulation du genou n'est point ankylosée , que si la flexion de la jambe estexempte de luxation, que si l'infirmité dépend réellement de la rétraction des muscles plutôt que d'une altération des ligaments, dune paralysie du muscle quatriceps de lacuisse. Envisagée sous cepoint de vue, la flexion contrenaturedelajamben'a pas été assez étudiée pour qu'on sache au juste si c'est l'un des tendons du jarret plutôt que les autres ou que tous ensemble qui la produisent ordinairement. Ceci du reste n'est point une difficulté pour l'opération, puisque dans la ténotomie le chirurgien se borne à diviser les seuls tendons qui empêchent la mobilité naturelle du membre . Beaucoup de praticiens hésiteraient encore sans doute à l'effectuer pour une simple difformité qui n'empêche point le malade de marcher, soit avec des béquilles , soit sur une jambe de bois , tourmentés qu'ils seraient de la crainte d'anéantir ainsi l'action des muscles internes et externes de la cuisse.

Les deux observations empruntées à Paré , à Boucher; et

qui montrent, la première, que ces tendons, divisés, puis réunis au moyen de la suture , la seconde que , malgré la déperdition de substance qu'ils avaient subie, ils n'en ont pas moins repris leurs fonctions , suffiraient déjà pour rassurer sous ce point de vue , outre que les détails dans lesquels je suis entré sur la reproduction des tendons et sur leur mode de cicatrisation doivent enhardir les praticiens. La science possède aujourd'hui des éléments d'une plus grande valeur encore. MM. Michaëlis, Strohmeyer, Dieffenbach (1), ont appliqué dès long -temps leurs procédés de ténotomie aux tendons du jarret. ]\Ï.V. Duvai(2) a donné en 18371a preuve positive que cette opération peut être pratiquée avec autant de succès autour du genou que sur le tendon d'Achille etles autres tendons du pied. Le mémoire adressé par cet orthopédiste à l'Académie royale de médecine renferme des observations qui ne permettent plus de doute à ce sujet. Les sept malades opérés ainsi, et dont parle M. ï. Duval (3), ont tous été guéris ou soulagés.

Manuel opératoire. Le malade, couché sur le ventre, a la cuisse étendue et maintenue par des aides. Placé du côté des tendons à diviser , le chirurgien , qui les a convenablement explorés, enfonce un bistouri droit par ponction au côté externe s'il s'agit du biceps , au côté interne de la cuisse lorsque les tendons de la patte d'oie sont plus particulièrement rétractés. Après avoir conduit son instrument jusque sur le côté opposé du tendon à diviser, soit en rasant la face interne de la peau , ce qui me paraît toujours mieux , soit en passant au-devant de la corde tendue, il engage l'aide à étendre avec une certaine force la jambe du malade. Retournant alors le tranchant du bistouri en bas ou en travers , il divise , comme je l'ai dit du tendon d'Achille, toute l'épaisseur du tendon raccourci. La ténotomie du biceps serait alors terminée; il n'y aurait plus qu'à retirer le bistouri, puis à procéder au pansement.

Au bord interne du jarret , l'opération serait plus com-

(i) Bouvier, 3Iêm. dcC^lc. roij. de méd., l. YII, pag. 'iW.

(2) Ballet, de l'Ac. roij. de viéd.. t. II. expér., l. II.

(3) Thèse n» 342, Paris, 1838.

pliquée. Là, on peut avoir à diviser le tendon du muscle grêle interne, du demi - tendineux et du couturier, l'un après l'autre. Le demi- membraneux lui -môme étant le plus fort ne devrait pas être ménagé non plus s'il était réellement rétracté. On aurait tort, d'un autre côté, de couper ces quatre muscles s'ils n'étaient pas tous malades. La section de l'un dos trois premiers ou de tons les trois ensemble , ne serait en réalité ni bcau'.oup plus dangereuse , ni sensiblement plus difficile que celle du biceps. Pourvu que le bistouri ne fût pas porté trop loin vers l'espace poplité ou la face postérieure du fémur, elle n'exposerait à la blessure d'aucun organe important , l'artère, la veine et les nerfs poplités étant trop profondément situés pour être atteints do Citte manière. La veine etlenerfsaphène interne courraient seuls quelque risque ; mais on comprend combien il est facile de les ménager. ïl n'en est malheureusement pas de même du muscle demi-membraneux. Très voisin delà face postérieure et du bord interne du fémur jusqu'à sa terminaison , celuici nécessiterait que l'instrument, porté par ponction entre sa face postérieure et les tendons que je viens de mentionner, fût tenu de manière à le diviser de dedans en dehors et d'arrière en avant, à un pouce tout au plus au-dessus ducondyle interne du fémur. Je dois ajouter toutefois qu'en introduisant un bistouri boutonné ou l'un des ténotomes mousses déjà mentionnés par la ponction des téguments , il y aurait au total peu de risque à courir du côté des vaisseaux ou des nerfs poplités. C'est après tout à cette même hauteur, ou un peu plus bas, qu'il convient de pratiquer la ténotomie du biceps et des tendons de la patte d'oie.

L'opération étant pratiquée, on redonne immédiatement à la jambe un certain degré d'allongement. Si, en la redressant tout-à-fait , il n'en résulte pas un écartement de plus de deux pouces entre les bouts du tendon coupé , on ne doit point hésiter à le faire. Dans le cas contraire, il vaut mieux augmenter ce redressement par degré que de risquer l'établissement d'une simple cicatrice celluleuse en voulant aller trop vite. A la place des appareils, des machines , plus ou moins compliqués que les orthopédistes appliquent en pa-

reil cas , le chirurgien peut se servir d'une longue attelle , garnie d'un coussin, qu'il applique sur le devant de la cuisse et de la jambe, et qui sert de point d'appui aux tours débande chargés d'entraîner le membre dans l'extension. Un bandage roulé avec l'interposition d'une longue plaque de carton sur le plan postérieur ou sur le plan antérieur de la partie , bandage qu'on rendrait inamovible par la dextrine, et qu'on laisserait durcir pendant qu'on tiendrait la jambe au degré d'extension convenable , mériterait encore ici d'être préféré. On pourrait le ramollir en l'imbibant d'eau tiède vers son milieu ou le renouveler tous les six ou huit jours , afin d'augmenter de temps à autre leredrcssement du membre. Ilxonviendrait probablement aussi de porter, soit brusquement , soit insensiblement , la jambe aussi loin que possible dans l'extension , et de l'y maintenir d'un à deux mois pour se mettre mieux à l'abri de toute rétraction consécutive.

g. Tendons de la télé.

Comme les membres, la tête est quelquefois entraînée dans une direction vicieuse par la rétraction de quelques uns de ses muscles. La difformité qui en résulte, généralement connue sous le nom de caput obstipiim, d'obstipité, de torticolis, est assez fréquente pour que les auteurs de la plus haute antiquité l'aient signalée. La plupart des chirurgiens ont cependant néglige d'en préciser la cause. Quelques uns d'entre eux avaient déjà remarqué que le torticolis pouvait dépendre d'une rétraction du m.uscle paucier^ du muscle trapèze, des muscles scalènes , ou du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Mais il est à peu près démontré aujourd'hui que ce dernier muscle en est sinon la cause unique , du moins le point de départ incomparablement le plus fréquent.

Que le torticolis soit congénital ou accidentel, récent ou ancien , spasmodique , convulsif, intermittent ou permanent, je n'ai point à examiner ici la valeur des divers traitements qu'on a proposés pour le faire disparaître. Les remèdes internes , les divers topiques dont les anciens chirurgiens ne se faisaient pas faute en pareil cas , ne sont véritablement d'aucun secours quand il s'agit d'un torticolis ancien et perma-

TENDONîî DE LATÊTE. 577

nent. Le massage, encore vanté dernièrement par M. Séguin (1), les mouvements brusques , imprimes forcément ou par surprise à la tête du malade , comme chez cette jeune fille qui , voulant voir un feu d'artifice à travers une croisée, se guérit tout-à-coup en se tournant violemment la figure du côté opposé à celui de son torticolis , ne pourraient réussir non plus que dans un très petit nombre de cas. Il n'y a donc qu'une opération chirurgicale qui puisse en triompher généralement, lorsqu'on ne veut pas abandonner l'infirmité comme incurable.

A. Indications. Cette opération, déjà pratiquée plusieurs fois dans le dix-septième siècle, et dont quelques chirurgiens avaientconlinuéde parler, étaitcependantrestéeen dehors de la pratique générale jusqu'à ces derniers temps. Arrêtés par l'idée d'une difformité concomitante delà région cervicale du rachis, ou même d'une soudure des vertèbres, croyant en outre que le muscle atrophié ou raccourci ne pourrait plus, une fois coupé, agir sur la tête ni sur la poitrine, les praticiens étaient portés à regarder cette opération comme inutile et comme assez dangereuse. Aujourd'hui dételles craintes ontdisparu. Des observations positives ont prouvé que la section des muscles du cou permet de redresser facilement la tête, quelque ancien que soit le torticolis. J'ai vu , à l'Académie royale de médecine, M. Bouvier couper le muscle sterno-masto'idien sur le cadavre d'une fille âgée de vingt-deux ans, et qui avait un torticolis de naissance. La tête put être redressée immédiatement, et les vertèbres étaient à peine altérées. Il est bien vrai , ainsi que M. Guérin s'est surtout attaché à le prouver , « que, dans le torticolis ancien, il existe en sens inverse de l'inclinaison de la tête une inclinaison de la totalité de la colonne cervicale sur la première vertèbre dorsale.» Mais cette légère déviation du rachis , qui disparaît d'ailleurs spontanément ou sous l'influence de machines appropriées après la section du muscle , n'est point ce qui avait arrêté les chirurgiens. On possède actuellement des guérisons de torticolis par la section du tendon sterno-mastoïdien chez des individus infirmes depuis

(1) lievue méih, 1838, t. Il,

57^ OPKSATiONS COl\î?LEÏÉ^.

nias dtî vîngl ans; en .'-orîic qne c'est une question définitrvement jngée.

Lhitoiri' âc la section c\cs muscles ou des tendons du cou dans Iv cas de torticolis est celle de h ténotomie en général; c'est môme par eïFc» que les clwurffiens ont commencé. Les observations publiées en fToHande d:\ns le dix -septième siècle, s'y rapportent effectivement toutes. G'(^st la seule dont il ait été question avant Thilenius, Michaëlis et Sartorius. Les faits dont parlent Tulpius , Job a Meckren , Clasius, Tenhaaf, Chcselden, se rapportent tous au torticolis. Cependant, malijré ce qu'en ont dit Richter, M. Richerand et Boyer , malgré les opérations pratiq»iées par Dupuytren , M. Dieffenbach, M. Syme et M. Strohmeyer, on s'occupait à peine de la ténotomie dans le cas de torticolis , lorsque MM. Guérin et Bouvier sont venus, en 1838, réveiller l'attention sur ce sujet. Mais la dernière phase de cette opération, qui remonte à 1820 seulement, est déjà parvenue au plus haut point de perfection et de simplicité dont elle soit susceptible ; tandis que la section du tendon d'Achille a dû partir de nSIf pour n'arriver au même degré qu'en 1837.

B. Méthodes opèraloires. Toutes les méthodes de ténotomie ont été appliquées au torticolis. L'opération de Tuîpius et celle des autres chirurgiens hollandais eurent lieu de la manière suivante, f n caustique était appliqué sur la peau; plus tard, on se servait du bistouri pour diviser le muscle audessus de la clavicule. S)'auircs firent abstraction tantôt du caustique , tantôt du bistouri, et s'en tinrent, les uns à une incision transversale qui comprenait et les té{;umcnts et le muscle, les autres à une escariiication des parties. Il paraît que cette méthode futseule suivie jusqu'en 18-21, etque Dupuytren la mit encore en usage à cette époque, ce dont il est vivement blâmé parM. Amnion (i). Des chirurgiens distingués ont encore cru devoir la suivre récemment. M.Amussat l'avait adoptée dans un cas qu'il vint coaimuniquer à l'Académie, avec cette différence qu'il s'en tint, comme Michaëlis, à une section partielle du muscle. En i83Q, M. Roux divisa aussi les téguments en travers avant de couper le muscle sterno-cléido- (1) PuruUèle de la chir. franc, ei de la chir. allem., etc. Leipsick, 1822,

mastoïdien. 11 paraît que M. Maf;endic,qui avait d'abord fait, comme Sarlorius, une inci^sion lungiludinale à la peau , se crut obligé de transformer sa plaie en incision cruciale pour atteindre plus facilement le muscle [i], 11 est facile de reconnaître, au milieu de ces faits, que l'incision a porté tantôt sur le corps du muscle, tantôt pi ùs de ses extrémités; qu'elle l'a compris quelquefois en totalité, d'autres fois partiellement, sans qu'il y eût de plan de conduite bien arrêté à cet égard dans l'esprit des operateurs.

La seconde méthode , que M. Guérin a surtout discutée à fond, se compose de trois points essentiels : 1° diviser le tendon du muscle, et non le muscle lui-même j 2° n'opérer la section que de l'un de ses faisceaux, quand, ce qui arrive fréquemment, ils ne sont pas rétractés tous les deux ; 3° opérer cette section par ponction, et non à travers une incision des téguments.

Heister (2) indique déjà d'une manière formelle le lieu où il convient de couper le tendon du muscle sterno-mastoïdien; il a même eu soin de marquer ce point dans la figure 12 de la planche 21 de son livre. Il en est de même de Jœger. M. Cliélius (3), qui l'indique aussi , veut que ce soit à un pouce au-dessus du sternum , et que l'incision soit transversale. D'un autre côté, Richter avait ditque, dans le torticolis, il suffit de couper la portion du muscle qui s'attache au sternum, qu'on passe à la section de la seconde portion quand celle de la première ne paraît pas suffire (4). Tout indique aussi que Dupuytren (5) avait mis en pratique dès l'année 1822, et avec un plein succès, le procédé de la ponction pour la ténotomie du muscle sterno-mastoïdien.

L'opération que Dupuytren pratiqua de cette façon , en 1822, n'a point été publiée par lui ; mais la relation en a été donnée, en France, par M. Coster (6) ; en Angleterre , par

(J) Expériences , 1. 1 , p. 511, 541, 542.

(2) Insiil. chirurg., t. II, p. 673.

(3) Traitéde chirurg., Irad. par Pigné. Paris, 1835, t. I, p, 46*

(4) Expér., 1. 1, p. 539.

(5) Gosier , Manuel de méd. opir.

(«) It?id.

M. Averill (1); en Allemagne, par M. Ammon (2), puis par M. Froriep (3). M. Michaëlis la mentionne également dans le journal de Grœfe et Waliher. D'après ces différents auteurs , Dupuytren, opérant une jeune fille, fit au côté interne du sterno-mastoïdien une ponction à la peau , et introduisit par là sur la face postérieure du muscle un bistouri boutonné , dont il retourna ensuite le tranchant en avant pour couper l'organe rétracté , de sa face profonde vers sa face cutanée. M. Dieffenbach (4), qui connaissait cette méthode , annonçait, en 1830 , l'avoir suivie avec succès dans toute une série de fa'ts , et qu'il lui avait presque toujours suffi de diviser la portion sternale du muscle. Un chirurgien d'Edimbourg , M. Syme (5), ayant imiié Dupuytren, publia tous les détails de son opération en I8ô3. Il paraît en ouireque M. Siiohmeyer (G) avait eu recours à la même méthode dès l'année 1835. J'ai vu récemment, par une lettre datée du l"^"" juin 1838, que M. Dieffenbach pratiquait la ténolomie du cou depuis près de dix ans par le procédé de Dupuytren, et qu'il en possède aujourd'hui trente-deux exemples. M. Bouvier affirme de son côté (7} l'avoir mise en usage, à Paris, dans le courant de Tannée 1836. Il n'en est pas moins vrai que ce mode opératoire appliqué aux tendons du cou avait à peine fixé l'attention , lorsque M. Guérin est venu le proposer comme une méthode nouvelle en s'appuyant de faits et de raisonnements tout-à-fait concluants.

Le texte des auteurs qui ont d'abord parlé de cette opération n'est pas assez clair pour autoriser à soutenir que Dupuytren s'en tenait à une seule ponction. La narration de MM. Coster et Froriep (8) permettrait même de croire qu'après être entrée d'un côté , la pointe du bistouri avait aussi

(1) Treatise on operaliv. mrgery , 1823.

(2) Parallèle de la chir. franc, et de la chir. allem., 1823.

(3) IS'otizcn, etc., t. V, p. 142.

(4) Jiu.si's Himdbiicii der ciiiruigic , t. Ill, p. 029.

(6) Edimb. med. andcliir. journal , t. XXXIX , p. 321.

(6) Expérience , t. 1 , p. Ml.

(7) Ibid.

(5) lùid, p. 590.

traversé la peau do l'autre M. Gui'-rin (1), qui insiste parliculièrcment pour qu'on s'en tienne à une seule ponction , a modifié de plus l'opération sur doux autres [foints. Au lieu d"inciser le tendon d'arrière en avant , comme Dupuytren et ses innitateurs, il le coupe d'avant en arrière, ou de la peau vers les parties profondes. Enfin, il fait la première ponction sur le côté externe du tendon pour pénétrer sous la peau de dehors en dedans. Au fond, cette discussion n'est que d'une faible importance ; bien qu'en définitive le procédé de M. Guérin soit préférable aux autres lorsque les téguments sont assez souples pour en permettre l'emploi, on ne peut pas disconvenir qu'en opérant comme Dupuytren, comme M.Dieffenbach,oucomn:e M. Syme, qu'en traversant la peau des deux côtés, qu'en divisant le tendon d'arrière en avant, on obtiendrait un résultat presque aussi avantageux. J'ajouterai qu'il doit y avoir des cas où chacun de ces procédés trouvera plus particulièrement son application , et que ce serait une puérilité de vouloir en adopter un à l'exclusion de tous les autres. Qui ne voit d'ailleurs que ces nuances , dans le manuel opératoire de la ténoiomie du cou, se réduisent à une simple répétition de ce qui a été fait et dit à l'occasion de la ténotomie de la jambe, du tendon d'Achille en particulier?

Au demeurant, le muscle sterno - mastoïdien , comme le tendon d'Achille , doit être divisé quand , par sa rétraction , il détermine quelque déviation anormale. Avant de le diviser, il est utile d'examiner s'il est rétracté par l'une de ses portions ou par toutes les deux à la fois. En supposant qu'il y eût auprès de la clavicule des adhérences, des cicatrices vicieuses, une disposition quelconque qui en gênât la section dans cet endroit, il pourrait être utile, comme M. Dieffenbach assure lavoir fait chez un malade opéré sans succès par M. Graeffe quelque temps auparavant, de couper le corps du muscle luimême ; mais je ne pense pas qu'il puisse être avantageux de trancher ce muscle dans sa partie supérieure, comme a voulu le faire M. Bouvier, ni d'inciser préalablement la peau qui le recouvre, soit par la méthode hollandaise , soit en agissant d'après les principes de Sartorius, comme M. Magendie l'a

(1) Expér., 1. 1, p. 589 à 692.

fait encore en août 1838 à IHôtel-Dieu. Le procédé de Delpech ne mérite point non plus d'cire transporté à la ténotomie du cou.

Quant aux procédés par ponction , je l'ai déjà dit , le procédé de Dupuytren pourrait être adopté, s'il paraissait trop difficile d'inciser toute la largeur du muscle réiracié , sans atteindre la peau du côté opposé. Autrement, le procédé par simple ponction, tel que M. Siœss, M. Bouvier et M. V.Duval l'emploient depuis long -temps pour le tendon d'Achille, serait préférable. Pour moi , j'adopterais en outre, à moins de difficultés particulières, le perfeciionnement apporté à ce procédé par M. Guérin, c'est-à-dire que j'aimerais mieux faire glisser le bistouri sous la peau que le long de la face profonde du tendon. Enfin, je regarde comme un perfectionnement réel la précaution d'inciser ici tantôt la branche sternale , tantôt la branche claviculaire seulement , tantôt ces deux branches du même coup , selon que la rétraction occupe une partie ou la totalité du muscle. On voit même que M. Strohmeyer (1) s'est trouvé conduit à pratiquer successivement la section du muscle sterno-mastoïdien , puis celle de son faisceau claviculaire, et enfin celle de la portion claviculaire du muscle trapèze , et de plus une bride celluleuso qui s'étendait du muscle sterno-mastoïdien au muscle scalène.

Quant à la question de savoir si après l'opération il convient d'employer des machines ou des bandages, soit pour redresser la tôle, soit pour prévenir une rétraction nouvelle qui paraît en effet s'être montrée sur quelques malades de M. Dieffenbach , et sans doute aussi sur d'autres, je no pense pas qu'on doive la résoudre d'une manière absolue. Une jeune fille opérée par M. Fleury (2) , et que j'ai vue , n'y a point été soumise, et cependant elle s'est trouvée promptement guérie. Si la réunion du tendon divisé devait se faire sous l'influence d'une suppuration, de l'établissement d'une bride inodulaire, ces moyens mécaniques seraient indispensables , non seulement pour maintenir la guérison , mais encore , ainsi que le

(1) yirch. gén. de méd., 1838, t. », p. 94. (5) ibid , p, 78.

TENDONS DE LA TÊTE. |f8$

veut M. Guérin, pour !a coniijlcter. En supposant que l'inclinaisnn de la portion ccrvicalo du rachis put amener quelque obstacle au redressement complot de la tôte, on devrait également faire succéder les moyens mécaniques à l'opération.

Du reste, ces moyens seront indiqués toutes les fois que , la tcnotoniie étant offocluée, il paraîi diflicile à la tête de se maintenir convenablement redressée par l'action spontanée des muscles. Dans les cas contraires, an pourra san^ risque, et peut-être môme avec avantage, les mettre de côté.

C. Manuel opératoire. Le muscle stemo-mastoïdien est entouré , dans toute sa longueur, d'organes qu'il ne serait pas sans danger de blesser. Dans sa moitié supérieure, on ne le diviserait pas sans atteindre plusieurs branches nerveuses du plexus cervical. Sjr son tiers moyen, il y aurait risque de toucher la veine jugulaire externe et quelques filets du même plexus. Son cinquième inférieur est avoisiné par des \t'inules qui viennent en croiser la racine au dessous do la peau ; puis , profondément , par la veine sous-clavière et la veine jugulaire interne , sans compter que l'artère carotide, l'artère sous-clavière, n'en sont pas non plus très éloignées. Il n'est donc point indifférent d'en opérer la section sur te| ou tel point de sa longueur. En choisissant la portion inférieure, on a d'abord l'avantage de pouvoir en couper les deux racines séparément , puis d'ap[)récjer aisément , à travers la^*>au , l'état de la portion qu'on veut trancher. Oj* a eu outre une sorte de creux ou de vide qui le sépare des gros vaisseaux dont je viens déparier, et qui est représenté par toute l'épaisseur de la clavicule. Cependant sans partager toutes les craintes de M. Bouvier (1) , on ne doit point ignorer que l'arrangement des veines , soit de l'épaule , soit du cou , qui arrivent dans cette région pour s'ouvrir, soit dans la jugulaire interne , soit dans la sous-clavière, offrent une disposition très variable, et qu'il est impossible d'affirmer en commençant qu'on n'en blessera aucune. Sous ce rapport, la section du muscle sterno-mastoïdien est en conséquence un peu plus délicate que celle du tendoi) d'Achille,

(0 Expir. im, t, lï, p, :27ô,

On commence par faire coucher le malade, à moins qu'on n'aime mieux l'asseoir sur une chaise, en ayant soin de lui tenir la poitrine dans un état de demi-flexion. Le chirurgien, placé en face ou de côlé , fait avec la main droite pour le côté gauche, avec la main gauche pour le côté dro t , s'il adopte le procédé de M. Guérin, une ponction sur le bord externe du tendon sternal du muscle, à six ou huit lignes audessus du sternum. Glissant alors l'instrument à plat sous la peau jusqu'au côté interne, il en tourne le tranchant en arrière et divise ainsi le tendon, des téguments vers les parties profondes. S'il est bon de relâcher un peu le muscle pendant qu'on fait glisser l'instrument au-dessous de la peau , il convient de le tendre et de le redresser au moment de la section du tendon lui-même. Comme le bistouri agit sur un tissu fibreux, exactement tendu, le défaut de résistance indique bientôt qu'il n'y a plus rien à diviser, et permet ainsi de ne pas incliner le tranchant du ténotome trop loin du côté des vaisseaux profonds du cou.

Pour la portion claviculaire , il faudrait pratiquer la ponction à un pouce ou un pouce et demi plus en dehors, et plutôt un peu plus près qu'un peu plus loin de la clavicule. Comme cette portion est plus large que l'autre , elle nécessiterait aussi que le bistouri fût enfoncé plus profondément de dehors en dedans. Ce tendon, qu'on diviserait autant de son bord interne à son bord externe , que de sa face cutanée à sa face profonde, est entouré de moins près que là portion sternale par les veines et les grosses artères.

Si , au lieu de diviser ainsi le muscle , en commençant par sa face sous-cutanée, on voulait le trancher d'arrière en avant, il serait plus commode, mais non indispensable , de faire la ponction des téguments sur le côté interne de chaque tendon, et je regarderais comme très prudent de substituer, la ponction étant faite, un ténotome mousse ou le bistouri boutonné à tout instrument piquant, afin d'éviter plus sûrement les veines de la région. Coupant ensuite d'arrière en avant, par de petits mouvements de scie, on aurait à surveiller l'écartement successif des faisceaux tendineux divisés pour ne pas courir le risque d'atteindre la peau elle même.

Cette précaution scraii encore bonne quand même on prendrait le parti de faire pénétrer l'instrument, du bord externe vers le bord interne. On conçoit nussi que, pour diviser ce muscle d'avant en arrière, il n'y aurait que peu d'inconvénients à pénétrer de son bord interne vers son bord externe. Le mieux, dans tout cela, est de faire une ponction d'abord avec la lancette, puis d'introduire par celte ponction un ténotome ou un bistouri étroit, à pointe mousse, qui puisse {^lisser à plat entre la peau et le tendon, ou bien entre le tendon et les tissus profonds, sans s'exposer à la perforation des vaisseaux ou de la peau elle-même.

Aussitôt que le tendon est coupé, il se fait comme un vide au niveau de l'écartement qui survient entre ses deux extrémités. La tête peut alors être redressée sans peine. Les accidents mentionnés comme suites de la ténotomie du cou sont une ecchymose , quelquefois assez considérable , mais qui s'est toujours dissipée promptement chez les malades traités par M. Guérin. M. Dieffenbach (1) , qui dit avoir pratiqué maintenant trente-sept fois cette opération, n'a échoué que dans un seul cas. La jeune fille dont parle M. Fleury tomba dans un état de délire nerveux tout particulier , qui dura environ trois jours, mais dont elle sortit ensuite très rapidement. On voit, en outre, que le jeune homme opéré le 2 décembre 1837, par M. Guérin (2) , éprouva quelques uns des accidents qui paraissent caractériser l'introduction de l'air dans les veines , mais sans qu'il en soit résulté la moindre suite fâcheuse. La petite plaie s'est toujours cicatrisée dans l'espace de quelques jours. Jusqu'ici il n'a point été question qu'elle ait suppuré , qu'elle ait fait naître d'inflammation audessous. L'épanchement, la fluctuation dont parle M. Dieffenbach (3), et qu'il combat ou prévient par la compression, ne doit point inquiéter.

Quant aux moyens mécaniques à employer, s'ils étaient nécessaires, je conseillerais le simple bandage divisif du cou pour commencer , et je n'en viendrais aux machines pro-

(1) Expér., août 1838, t. II, p. 27G.

(2) Gaz.méd. de Paris, 1838, p. 529.

(3) Expéi: , l. Il, p. 276. Gaz. méd. de Berlin , 1838,

58G OPIÎIIATIONS COMPLEXES.

prement dites qu'après m'être assuré de leur indispensable nécessité.

h. Section de. quelques autres muscles du cou dans le cas de déviation de la tête.

Nul doute que la plupart des muscles des côlés du cou puissent devenir le point de départ d'une rétraction permanente, et contribuer ainsi à quelques unes des déxialions de la tète. Jusqu'ici le trapèze et le peaucier sont les seuls cepen dant, après le slerno-mastoïdien, qui aient attiré l'attenlion des chirurgiens sous ce rapport.

En se durcissant et se rétractant la portion claviculaire du muscle trapèze entraînerait la têie vers l'épaule correspondante. Aussi, M- Strohmeyer(l)a-t-il cru pouvoir porter le bistouri , par ponction, sous le bord antét ieur de ce muscle, et le diviser des parties profondes vers la peau, chez une jeune fille dontle torticolis n'avait été qu'incomplètement détruit par la section successive des deux branches du muscle slernocléido-mastoïdien. Comme l'opérateur n'aurait point pour but en pareil cas de couper toute la largeur du muscle, le bistouri étroit ordinaire , enfoncé par ponction , serait préférable au bistouri boutonné, aux différentes espèces de ténotomes, et je ne vois pas qu'il fut bien important de le faire agir plutôt de la peau vers les parties profondes que dans le sens contraire. C'est d'ailleurs une opération dont il serait difficile d'apprécier la valeur aujourd hui, puisqu'elle ne paraît encore avoir été mise en pratique qu'une seule fois.

Peaucier. Le muscle peaucier, s'épanouissant sur la partie inférieure de la fac > d'une part, sur le sommet du thorax et de l'épaule de l'autre, pourrait, s'il venait à se rétracter, produire une difformité assez complexe. La lèvre inférieure et la commissure correspondante seraient nécessairement entraînées en bas et en dehors, à cause du muscle risorius. On conçoit que la mâchi^ire inférieure elle-même tendrait sans cesse à s'abaisser, et que, par suite, la bouche du malade pourrait rester habituellement ouverte ; toute la tête, enfin , pourrait être entraînée en avant et de côté. C'est un genre de difformité que Gooch dit avoir rencontré. Peut-être y (1) ^rch. gén, âe méd., 1638, I. Il, p, 96.