CHAPITRE IV. — Difformités par altération des LrGAMli^ rs

ou DES Ai'ONÉVROSf s PliOFONDE«.

Ayant remarqué que certaines déviations indépendantes

de maladies des surfaces articulaires , de changements dans

la direction des os , ne pouvaient pas non plus s'explifîuer

par les cicatrices vicieuses , les brides sous-cuiauées , la lé-'-

(1) Tlih$en-> n», Paris, J819,

traction des muscles, quelques praticiens se sont demandé si le raccourcissement, la roideur des ligaments ne pourraient pas^ en être la cause. C'est là une question encore toute neuve era médecine opératoire. MM. Ghidella et Froriep, qui semblent s'en être occupés les premiers, n'ont pas accompagné leurs descriptions de détails assez précis pour qu'on sache au juste à quel genre de lésions ils ont réellement appliqué le traitement dont je vais parler. Toutefois, comme on rencontre eu effet quelquefois des rétractions qu'il est véritablement impossible d'expliquer autrement que par la roideur de certains ligaments ou par le raccourcissement de quelques brides' aponévrotiques ; comme il n'est pas possible de révoquer en doute maintenant la faculté qu'ont les aponévroses de se raccourcir, d'après l'une des observations que m'a communiquées M. Champion et celle qui a été publiée par M. Froriep^ je pense qu'il ne faut pas rejeter d'une manière trop absolue la pratique des chirurgiens dont je viens de parler. Je me hâte d'ajouter du reste que les trois observateurs qui ont essayé jusqu'ici d'appeler l'attention sur ce point de pathologie chirurgicale, vantent chacun un moyen différent. M. Ghidella (1), par exemple, veut qu'on débride à travers de larges et nombreuses incisions tous les rubans rétractés. Il rapporte plusieurs observations de roideur , de demi-ankylose très ancienne de la mâchoire inférieure , qui ont été guéries par ce genre d'opération. On trouve au contraire dans le travail de M. Froriep (2) le conseil de s'en tenir aux moyens mécaniques lorsque les simples incisions à la manière de Dupuytren ne paraissent pas applical)les. Enfin on voit par les recherches de M. Nanzio (3), professeur d'hippiatriqueà Naples , que chez les chevaux , où ce genre de rétraction paraît très commun , l'opération doit se composer de larges incisions qui pénètrent jusqu'auprès de la jointure, et du fer incandescent qu'on applique directement sur la capsule ou sur les ligaments.

Les auteurs qui ont proposé ces opérations sont des hom-

(1) Ballet, de Férussac , t. XIII , p. G7.

(2) Encyclog. des scienc. médic, t. 1 , p. 252, ou Gaz. méd. de Berlin, n» 12, 1836.

(3) Bull, de l'acad. royale de méd., t. I, p. 60, et t. II, p. 135 et suiv.

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mes connus , estimés; ils rapportent des faits , des succès à Tappui de leur pratique ; on aurait en conséquence mauvaise grAceà repousser sans examen leurs conseils. Il semble cependant que la méthode de M. Nanzio, transportée de l'art vétérinaire à la chirurgie pro[)rement dite , exposerait à de graves dangers , sans autoriser à en concevoir une grande efficacité ; celle de M. Froriep n'aurait guère plus de chances de succès dans les déviations par rétraction des ligaments , que dans les difformités par rétraction des muscles ; d'un autre côté, il ne serait guère permis d'appliquer la méthode de M. Ghidella ailleurs que sur les ligaments superficiellement placés. Toutefois , simplifiée comme on l'a fait pour la ténolomie , elle pourrait être essayée, sans trop de dangers , aux articulations des doigts et des orteils , du poignet et du cou-de-pied , du genou et du coude , de même qu'à l'articulation teni[)oro-maxillaire.

§ I. Aux doigts, celte méthode, qui avait déjà été proposée dans quelques cas de luxation des phalanges difficiles à réduire , et que Bell exécutait au moyen d'une aiguille à cataracte , pourrait être effectuée avec la pointe d'un bistouri très étroit , ou mieux encore avec une aiguille en fer de lance un peu forte. Porté de l'une des faces du doigt vers l'autre, en rasant la face profonde de la peau , de m.anière à éviter les vaisseaux et nerfs collatéraux , l'instrument, dont le tranchant serait bientôt retourné en travers , diviserait sans trop de difficultés les ligaments latéraux de chacune des articulations phalangiennes , ou de l'articulation des doigts avec la main.

§11. Au poignet, où l'opération serait un peu plus dangereuse à cause des artères cubitale et radiale, il vaudrait mieux, la ponction étant faite au-dessous et sur le côté cubital de l'apophyse styloïde du radius , couper le ligament des parties profondes vers l'extérieur, que de la peau vers l'articulation. Il en serait de même du ligament latéral interne , quoiqu'il soit un peu moins rapproché de l'artère cubitale que le précédent ne l'est de l'artère radiale.

§111. Les ligaments latéraux dncoude seraient très faciles à di>iser de cette façon. Là, rien n'empêcherait de porter l'ai-

h^ù OPÎ^RATION.^ COMPLEXEE.

{^iiille OU le bistouri entre la peau et les autres tissus pour couper les ligaments de dehors en dedans. Il faut néanmoins si> rappeler qu'en agissant ainsi pour le ligament latéral externe , on courrait risque de diviser en partie le muscle court supinateur , tandis que des parties profondes vers l'extérieur on éviterait plus facilenyînt ce muscle. C'est d'ailleurs à trois (iu quatre lignes au-dessous de l'épicondvle qu'il faudrait Cîifoncer l'instrument. On rendrait l'isolement du ligament plus facile , s'il était possible de tenir l'avant bras dans la demi-flexion pendant l'opération. Le ligament latéral interne serait difficile à couper sous la racine antérieure du muscle cubital ; on devrait d'ailleurs se souvenir que le nerf cubital passe entre l'épitrochlée et l'olécrâne.

Quant au ligament antérieur de l'articulation huméro-cul>itale , je ne pense pas qu'aucun chirurgien eût la hardiesse de l'attaquer en pareil cas.

§ IV. La section des ligaments des orteils serait faite comme celle des doigts, si elle pouvait jamais devenir nécessaire.

§ V. AY articulation tibio-tarsienne,\\ serait facile de diviser le ligament latéral interne en glissant un bistouri au-dessous de la peau , et d'avant en arrière , pour en retourner bientôt après le tranchant du côté de l'astragale , afin de couper le ligament en travers à quelques lignes au-dessous du sommet de la malléole.

Les ligaments latéraux externes pourraient être attaqués de la même façon ; il n'y aurait pas d'autre risque à courir en pareil cas que de blesser soit les tendons péroniers latéraux , soit les tendons des muscles jambiers ; mais il est douteux encore quel indication d'une opération semblable puisse se présenter aux pieds.

§VI.C'est spécialement à l'articulotion du genou que s'appliquent les remarquesde M. Froriep. Il est vrai quedes brides du fascia lata prennent parfois dans cette région une épaisseur, une dureté tout-à-fait anormales , et que le besoin de les diviser a pu se présenter à la pensée. Il est vrai aussi que les ligaments, soit interne , soit externe , du genou, sont assez superficiellement situés pour qu'il ne fût pas difficile de les couper s'ils étaient véritablement rétractés. Ainsi une lancette

nrf'Tt'RKs DFs os. 50/

pour faire h\ ponction, un ténotome mousse introduit d'avant en arrière au-dessous d(; la peau , en partant de deux travers do doigt en dedans du sommet de la rotule, pour aller jusqu'au niveau du bord antérieur de la patte d'oie , et qu'on ramènerait vis-à-vis de lintersiice articulaire, diviserait sans peine toute la largeur du ligament latéral interne. Porté de la môme façon en dehors, le bistouri aurait de la peine à trancher le ligament sans atteindre le tendon du biceps, puisque ces organes sont pour ainsi dire enveloppés l'un par l'autre; mais leur division commune serait plutôt utile que nuisible , car comment être sûr d'abord que le ligament seul est rétracté?

Quant aux rubans aponévrotiques, leur section n'a pas besoin qu'on en trace les règles, puisqu'elle devrait varier selon la forme, le siège ou le degré d'élévation de la bride à diviser. Il est inutile de dire que les ligaments de l'épaule et de la hanche resteront probablement toujours à l'abri de toute tentative de ce genre.

§ VIT. Reste l'articulation de la mâchoire.Je ne sais jusqu'à quel point la roideur ou le raccourcissement du ligament temporo-maxillaire pourrait entretenir une ankylose de la mâchoire. Dans tous les cas, une aiguille à cataracte portée par ponction, d'avant en arrière ou d'arrière en avant, parviendrait sans trop de peine à en opérer la section; mais, je dois le répéter en terminant cet article , de pareilles opérations ne me semblent pas offrir une grande ressource à la thérapeutique, et il est permis de douter qu'elles restent dans la pratique.