CHAPITRE V. — DïFFonMiTÉs par altération du squelette

Je diviserai les difformités à examiner dans ce chapitre en deux séries : celles qui résultent de la soudure des articulations^ et celles qui dépendent d'une déformation du corps des os.

ARTICLE l'i . — Ankylose.

Trois sortes d'opérations , la rupture del'ankylose, l'excision de l'un des os voisins, l'établissement d'une fausse arti-

culaiion , pourraient à la rigueur être tentées pour remédier à la soudure des articulations.

§ !«'. Rupture de l'ankylose.

Lorsque par suite d'une maladie quelconque les jointures viennent à se souder, il en résulte une infirmité ordinairement incurable 5 l'idée de rompre l'ankylose en pareil cas est donc toute naturelle. Aussi a-t-il existé de tout temps des chirurgiens qui, d'accord sur ce point avec les gens du monde, ont conseillé de détruire ainsi les diverses sortes de roideurs articulaires. Quelques observations déjà anciennes sembleraientmême encourager à celte pratique. F. de Hilden raconte l'histoire d'une espèce d'ankylose des doigts et du poignet qui fut guérie par une chute suivie de fracture de l'avantbras. On voit d'un autre côté , dans Meckren , une roideur du coude, suite d'abcès , disparaître sous l'influence d'une chute sur le bras. Bartholin (1) mentionne l'exemple d'un malade qui , s'étant luxé l'avant-bras , fut pris de gangrène au coude au point d'empêcher toute tentative de réduction , et chez lequel une chute de cheval rétablit l'année suivante les mouvements de l'articulation; mais, en supposant que dans ces observations il fût réellement question d'ankylose, il y aurait à leur opposer des faits tout-à-fait contraires et bien propres à décourager les praticiens. Une femme (2) avait l'articulation fémoro-tibiale soudée depuis un an par suite d'une tumeur blanche. On crut devoir essayer de rompre l'ankylose ; or celte rupture fut suivie d'une inflammation si violente , d'accidents si graves , que la mort eut lieu au bout de quelques jours.

La question relative à la rupture des ankyloses sera toujours difficile à résoudre d'une manière formelle. Si tout indique dans quelques cas que la mobilité de la jointure pourrait être ainsi rétablie, il est sûr aussi qu'en la pratiquant, on s'expose à une inflammation capable do compromettre gravement la vie des malades, de nécessiter au moins l'amputation du membre. L'ankylose n'empêchant nullement les

(1) Trnd. de Bonnet, t. IV, p. 410,

(2) y/rc/j. gén. de méd., t. XXV, p. 5G9.

EXCISION DE l'os. W]

malados de se bien porter, d'ailK ur.s , sous le rapport (jénéral, il est prudent, selon moi , de renoncer à la rupture dont je viens de parler.

§ II. Excision de l'os.

Si l'ankylose était accompagnée d'une déviation trop i'aiigante du membre malade , peut-être serait-il possible do lui appliquer une opération dont il n'a encore été parlé ([uc par M. i\. iiarton (1), et dont je ne veux dire que quelques mots. Je suppose une ankylosedu genou avec déviation de la jambe: ne serait-il pas permis alors de découvrir le poisit du fémur le plus rapproché de la peau, et d'en enlever, par deux traits de scie, un fragment quidevraitavoir laformed'un coin ou d'une tranc'iiede melon ?coudant ensuite l'os en sens inverse dei'articulation, on en obtiendrait la soudure dans celte position au moyen d'un appareil inamovible. La jambe ainsi redressée permettrait au pied de regarder le sol. 11 est vrai que le membre prendrait alors en partie la forme d'un Z; mais, outre que cette double courbure serait peu marquée si on l'établissait très près du genou , elle n'enlèverait point aux malades l'utilité de leur pied. On conçoit d'ailleurs qu'au lieu d'agir sur le fémur, on pourrait attaquer le tibia lui-même directement au-dessous du genou.

Je ne me dissimule pas les inconvénients d'une opération pareille ; mais je l'ai essayée sur le cadavre , et elle ne m'a point paru d'une exécution trop difficile. Je la crois par conséquent applicable à certaines déviations du pied, aux dévialions du genou, du poignet, et même du coude.

A. Pied. Si le pied équin, par exemple, tenait à une ankylose tibio-tarsienne, je ne voispas pourquoi on ne tenteraitpas l'enlèvement d'un coin du tibia et du péroné. Il faudrait pour cela une incision longitudinale étendue du bord antérieur de la malléole interne à trois pouces au-dessus. Après avoir isolé de l'os toutes les parties molles, onles ferait écarter de chaque côié à l'aide d'un crochet mousse qu'un aide repousserait en même temps en arrière ou en dehors. Une scie en crête de coq, portée en travers, diviserait l'os perpendiculairement pour le trait su-

(1) Amer. Journal of ihc mcd., se. fcbvr. Î838,

périeur, obliquement de bas en hantpour letraitinférieur, jusqu'à quelques lignes do sa face postérieure, et de manière à circonscrire un coin dont la base plus eu moins large, selon le degré de déviation du pied, serait tournée en avant. Après avoir répété la môme opération sur le péroné , on achèverait de rompre les os de la jambe en agissant sur le pied. Celui-ci, étant ensuite relevé, mettrait les deux faces de la section en contact , en donnant une direction horizontale à la face plantaire de l'organe dévié. L'appareil dcxtriné des fractures de la jambe serait aussitôt appliqué, et l'on tenterait d'ailleurs la réunion immédiate des plaies. Comme il ne s'agit point dans cette opération de rétablir la mobilité de la jointure, on comprendrait sans dangers réels les tendons de la région dans le lambeau des parties molles.

B. Au genou, la section du tibia offrirait toutes les chances" possibles de succès : une incision en demi-lune, à convexité inférieure , s'étendant de la partie inférieure d'un des condyles du tibia à l'autre , permettrait de circonscrire un large lambeau de téguments qui comprendrait dans sa base l'ex-' trémité du ligament rotulien. Ce lambeau étantrelevé par un^ aide , le chirurgien couperait en travers , un peu au-dessus de la tubérosité, la tête du tibia perpendiculairement jusqu'au voisinage du jarret. Reportant la scie à un pouce ou un pouce et demi au-dessous , il la dirigerait obliquement de bas en haut pour venir joindre le fond de la première section et séparer un coin de l'os. On éviterait ainsi l'artère tibiale antérieure et la nécessité d'agir sur le péroné. La fracture serait aisée h compléter par des tractions exercées sur la jambe. Le vide opéré de cette manière en avant mettrait à même de redonner au membre une grande partie de sa rectitude naturelle , sans le raccourcir ni le déformer outre mesure.

L'appareil inamovible des fractures compliquées , et le rapprochement des lèvres de la plaie à l'aide de la suture ou des simples bandelettes, serait immédiatement mis en usage. L'artère récurrente du genou est la seule qui court risque d'être blessée quand on agit ainsi, et dont la ligature puisse devenir nécessaire.

En supposant qu'il fallût scier le fémur plutôt que le

EXCISION »E l'os. 595

tibia , on aurait à chercher le point de la cuisse où l'opéralion offrirait le plus d'avaniaîjes avec le moins de daiif^ers.

Le lieu le plua convenable serait alors immédiaienrient audessus du genou. Une incision en demi-lune , à convexité inférieure , et dont le bord libre correspondrait à un demipouce au-dessus de la rotule , ptîrmetlrait do tailler un lambeau qu'on relèverait de bas en haut, et qui mettrait à nu la face antérieure de l'os. La scie en séparerait alors un fragment disposé comme celui dont j'ai parlé dans l'ariicle précédent. Redressant ensuite la jambe , on ferait disparaître l'échancrure osseuse en rapprochant le plan inférieur du trait de scie de son plan supérieur. Le lambeau de parties molles abaissé , puis retenu en place au moyen de la suture ou des bandelettes agglutinatives , recouvrirait aussitôt le tout ; il ne resterait plus qu'à entourer le membre d'un appareil inamovible.

M. Barton (1) a fait récemment l'application de cette méthode à la partie inférieure du fémur pour une ankylose du genou. M. S. Deaz, le jeune médecin qui l'a subie le 27 mai 1835, écrivait le 6 novembre 1837 : or J'ai la satisfaction de dire que l'opération que vous avez pratiquée sur ma jambe a complètement réussi. Je marche très bien, je vaque à mes affaires , je monte à cheval, et fais quelquefois trente à cinquante milles par jour sans me fatiguer ; toute la plante de mon pied touche le sol , et je boite à peine. »

L'auteur a taillé dans les parties molles un lambeau triangulaire , dont la pointe répondait à la partie antéro-interne du jarret, et qui s'arrêtait par sa base sur le bord externe de la même région. Ayant ainsi découvert la face antérieure du fémur , il en a excisé , par deux traits de scie , un fragment cunéiforme , comme dans les cas de redressement que j'ai supposés plus haut. Du reste M. Barton (2) s'est comporté comme je l'ai dit en ce qui concerne la réunion delà plaie. Quant à moi, j'aimerais mieux, dans ce cas, le lambeau semi-lunaire, décrit dans le paragraphe précédent, que le lambeau triangulaire de M. Barton ; j'ajouterai que les ap-

(1) ^fch. géa. de mécL, juin 1838, p. 357.

(2) Soulhern Med. and surg. jouvncd , Yol. II, p. 471, mars 1838,

pareils inamovibles employés chez nous rendraient les suites et le succès de cette opération infiniment plus simples.

On pourrait , il est vrai , découvrir le fémur sur tout autre point de sa longueur ; mais à une plus grande distance du genou, le redressement de la jambe entraînerait un coude trop prononcé de la cuisse , et un raccourcissement considérable du membre; tandis qu'immédiatement au-dessus ou au-dessous des condyles, le redressement s'opère en quelque sorte sans déviation nouvelle.

C.Si la cuisse était seule ankylosée, et qu'elle fût en même temps inclinée en avant ou en dedans , peut-être serait-il possible aussi d'en essayer le redressement. C'est immédiatement au dessous du muscle carré que je conseillerais alors de pratiquer l'opération. Le lambeau en demi-lune , mentionné dans les deux cas précédents , aurait sa base au niveau de la racine du grand trochanter, et le milieu de son bord libre à deux pouces au-dessous. Ce lambeau devrait s'étendre transversalement dei la face externe du grand trochanter au niveau de la tubérosité de l'ischion ; mais on éviterait avec soin, en le taillant, de toucher au grand nerf sciatique. L'os une fois découvert serait scié par sa partie externe et postérieure , si le membre était tourné dans l'abduction en même temps que dans la flexion.

S'il n'y avait qu'une simple flexion sans déviation en dedans, il pourrait être utile de détacher les fibres du muscle troisième abducteur, puis de refouler toutes les parties molles en dedans et en avant au moyen d'une plaque de corne , de bois souple ou do fer-blanc, afin d'enlever le coin directement de la face postérieure du fémur. On compléterait la fracture de l'os en tirant la cuisse en arrière; le lambeau de parties molles serait abaissé, maintenu comme précédemment, et tout le membre placé aussitôt dans un appareil inamovible. Les avantages de l'opération que je décris ne sont pas aussi évidents aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs. D. Aux doigts, par exemple, elle ne pourrait guère être appliquée que du côté deleur face dorsale. Or, je ne sais lequel est le moins gênant, delà flexion ou de l'extension, quand il y a ankylose des phalanges, et l'on comprend que redres-

AIinCULATION SUPPLi-MENTAlRE. 597

ser un doi{jt , ce n'est pas en rétablir les mouvements. Cependant s'il arrivait qu'un ou plusieurs doicls fussent fl6~ chis en crochet , au point d'cmpôcher les fonctions de la main, il y aurait, je crois, quelque utilité à pratiquer sur le dos de la phahinf[c coudée le genre d'excision que j'ai proposé d'appliquer au tibia et au fémur, puisqu'il serait possible d'amener ainsi les doigts déviés à un état intermédiaire entre la flexion et l'extension.

^.Pourune ankylose avec flexion outrée de lamam, Topération devrait être effectuée à trois travers de doigt audessus du poignet. Le radius serait découvert dans cet endroit immédiatement au-dessus des muscles profonds de la région, par une incision longue de deux pouces , et parallèle à la direction do l'os. Les deux lèvres de la plaie étant convenablement écartées et protégées par une plaque de carton chacune, permettraient au chirurgien d'enlever un fragment cunéiforme du radius , au moyen de la scie en crôte de coq, comme je l'ai dit à l'occasion de l'ankylose du pied.

On procéderait delà même façon à l'excision du cubitus. On se comporterait ensuite pour le redressement du membre, la réunion des plaies et la consolidation des fractures, comme je l'ai dit plus haut. Une incision en demi-cercle pour former un lambeau qui comprendrait toute l'épaisseur des parties molles du dos de la région, rendrait l'opération plus simple, et devrait être préférée si les tendons avaient perdu leur mobilité.

F. L'ankylose du coude n'est point en mesure de réclamer ce genre d'excision des os. Si l'avant-bras est dans la flexion, c'est la position la moins gênante qu'il puisse prendre; s'il se trouvait dans l'extension, on ne pourrait y remédier qu'en divisant soit l'humérus, soit les os de l'avant-bras par devant; ce que personne, sans doute, n'aurait le courage de faire pour une simple difformité. Je ne vois aucune circonstance non plus qui puisse exiger l'excision cunéiforme des os dans le voisinage de l'articulation scapulo-humérale.

Au demeurant, l'excision cunéiforme des os ne convient, à ce qu'il semble, comme remède à l'ankylose que pour rétablir l'extension ou la flexion de quelque partie des membres.

G. Au lieu d'attaquer le corps même des os on pourrait encore porter la scie sur l'articulation elle-même , et en enlever un fragment semi-lunaire ou cunéiforme. Ce procédé, qui serait applicable au genou et même aux doigts , où il aurait l'avantage de ne produire aucune difformité nouvelle tout en permettant de corriger heureusement l'ancienne, ne conviendrait pas partout. Les parties molles, ordinairement altérées dans ce point, y sont presque toujours peu favorables à la formation des lambeaux. Si la suppuration venait à s'établir au fond de la plaie, les dangers seraient manifestement plus grands dans le lieu de l'articulation que sur la continuité des os. »

Je ne voudrais point, au surplus , pratiquer de pareilles opérations, à moins que toute irritation, que toute trace de phlegmasie eût disparu depuis long-temps de la jointure ankylosée ; encore faudrait-il que la courbure du membre fût excessivement gênante et que le malade eût lui-même le désir bien arrêté d'en être en partie débarrassé.

§ III. Articulations supplémentaires.

Une opération , qui a fait naître chez moi l'idée de celle dont il vient d'être question, consisterait à établir artificiellement une articulation au-dessus ou au-dessous de celle qui est ankyloséc. Ce ne serait plus , dès lors , dans le but de redresser un membre dévié, mais bien pour rétablir les mouvements de la partie. On voit, en conséquence, qu'il s'agit alors de remédier aux ankyloses, même quand la direction du membre est aussi peu gênante que possible.

Pour effectuer cette opération, il faut découvrir l'os et le scier de manière à en inierromprela continuité. Afin d'en empêcher ensuite la consolidation, on a soin de lui imprimer de temps à autre des mouvements légers, d'employer tous les moyens capables de produire une fausse articulation. A la longue, les deux bouts de l'os se moulent en partie l'un sur l'autre; le bout mobile s'arrondit et s'émousse, l'autre se creuse en s'élargissantun peu; les muscles, qui se façonnent bientôt à celle jointure nouvelle, permettent à la fin aux malades de s'en servir en quelque sorte comme de l'ancienne.