CHAPITRE lil. — Anaplastie par iransposstion

Au lieu de ra[)porier une partie complètement séparée sur l'orf^ane mutilé, comme dans l'anaplastie par transplantalion , on se borne à tailler, à disséquer les tissus sans les détacher toul-à-l'ait , pour les entraîner, soit brusquement , soit par degrés, à la place des parties détruites , dans l'anaplastie par transposition. Presque le seul usité maintenant, ce genre de restauration comprend deux espèces fort distinctes , l'une qui consiste à chcrclier au loin les tissus propres à réparer la mutilation , l'autre au contraiie qui les emprunte aux régions voisines. Ne détruisant qu'incomplètement la coniinuité des lam.beaux , l'anaplastie par transposition n'a rien qui répugne aux lois de l'organisme, ni de contraire à la chirurgie rationnelle. Le tout est de savoir tailler à propos les parties dont on a besoin, et de leur conserver un pédicule ou des adhérences convenables.

ARTICLE I". — Anaplastie par lambeaux éloigjîés,

ou MÉTHODE ITALIENNE.

L'un des procédés les plus anciens de l'anaplastie consiste à tailler les plaques dont on peut avoir besoin sur une région plus ou moins éloignée , et complètement distincte de celle qu'on a pour but de restaurer. Cette méthode semble avoir pris naissance en îlalie ou dans l'Inde ; aussi la désigncrai-je sous le titre de méthode italienne.

Tout indique qu'elle fut d'abord mise en pratique par des praticiens dont l'histoire n'a point conservé le nom. La famille des Branca ne semble pas l'avoir imaginée. Si Bojano ou Voiano a pu en puiser les principes en Calabre sans en indiquer l'auteur, il est évident que c'était une méthode ancienne et dont le point de départ était déjà perdu. Tagliacozzi , qui semble s'en donner comme l'inventeur, n'a donc en dernière analyse que le mérite de l'avoir régulari.sée , peri'eciionnée et introduite définitivement dans la pratique. Dans ce genre d'anaplastie , les progrès de la science ont établi plusieurs procédés.

§ L Procédé ilalicn. Tagliacozxi avait pour habitude de tailler son lambeau sur la partie externe et antérieure du

ANAPLA.STIë. f)25

bras. Ce lambeau , de forme trianfjulaire , dont la base restait adhérente, était aussit(^t fixé sur la région détruite et préalablement avivée. Lorsqu'il était suffisamment afîglutiné dans sa nouvelle position , le chinir[;ien en coupait la racine pour remettre le bras en liberté. Il ne s'abaissait plus ensuite que de mouler la pièce d'emprunt sur l'organe à restaurer, et de la façonner à ses nouveaux usages.

Fréquemment effectuée en Calabre dans le quinzième et le seizième siècle, la méthode italienne a été l'objet de quelques nouveaux essais dans ces derniers temps. M. Roux s'en est servi en ma présence chez une jeune fille dont il voulait fermer un trou du visage ; M. Signoroni y est également revenu pour une mutilation du nez. Elle n'en est pas moins presque complètement abandonnée. Si on voulait encore l'essayer néanmoins, il faudrait ne point oublier que le lambeau restaurateur convient d'autant mieux qu'il est formé de téguments plus épais, plus homogènes, plus vasculaires.

Comme il est presque impossible de maintenir les parlies dans un état parfait de fixité à l'aide de simples bandages , des points de suture assez rapprochés mériteraient, je crois , la préférence sur les appareils contentifs proprement dits. Il est du reste inutile d'insister sur la nécessité de ne comprendre dans l'incision que les téguments et la couche sous-cutanée. Si Vesale, Paré et autres ont parlé du muscle biceps en citant l'anaplastie italienne , c'est par inadvertance. La plus simple réflexion suffit pour montrer que le lambeau dont se servaient et les Branca et Tagliacozzi n'a jamais été taillé au dépens des muscles. La plaie qui en résulte doit d'ailleurs èlre pansée comme toute autre plaie simple. Avant de détacher la base ou le pédicule du lambeau , il faut s'assurer quil est parfaitement agglutiné , qu'il a contracté vie par ses bords. Cette séparation étant faite , on en régularise les angles à coups de ciseaux , de manière à le bien arrêter sur la région où il doit rester. C'est du quinzième au trentième jour qu'il convient généralement de compléter ainsi l'opération. Plus tôt, la circulation nouvelle pourrait ne pas être parfaitement établie ; plus tard, il n'y aurait plus rien à gagner. L'adhésion du

62G OPKIIATIONS COMPLEXES.

lambeau d'emprunt est fort avancée vers la fin de ia seconde semaine , ou bien elle n'aura pas lieu du tout.

§ IL Procédé de Grœfc. Voyant que la plaque de peau isolée de cette fiiçon conserve une extrême tendance à se gangrener , qu'elle se colle difficilement et se rétrécit dans une proportion considérable, quelques chirurgiens modernes ont pris le parti de ne pas l'appliquer immédiatement sur la région nouvelle, et de lui donner le temps de se resserrer, de se cicatriser sur place par ses bords. Opérant un jeune homme qui avait déjà subi sans succès une autre espèce d'anaplaslie , M. Graefe ayant taillé le lambeau sur l' avant-bras, le laissa se cicatriser isolément, n'essaya de le coller au nez qu'au bout de plusieurs mois, et mit plus d'une année à compléter ainsi son opération, qui réussit d'ailleurs complètement. Il est effectivement vrai qu'aux membres les lambeaux cutanés sont trop minces ou garnis d'une proportion trop considérable de cellules graisseuses pour se coller sans peine aux téguments des autres régions, pour ne pas se gangrener avec facilité. Sous ce rapport , il y a en réalité quelques avantages à laisser le lambeau libre une fois qu'il est taillé. On le voit alors revenir sur lui-même dans le sens de ses deux plus grands diamètres, s'épaissir, se durcir, se vasculariser de plus en plus , revêtir enfin une partie des caractères des téguments du crâne ou de la face. Quand il en est là , on peut sans crainte en aviver les bords et le fixer, soit parla suture, soit par les bandages, sur le point qui doit en devenir le nouveau domicile. On se comporte d'ailleurs pour la plaie qui résulte de ce lambeau , et pour la section de sa racine , une fois qu'il est mis en place, comme dans le procédé de Tagliocozzi lui-même.

J'ajouterai néanmoins que ces précautions seraient inutiles pour un lambeau taillé sur la paume de la main , à la planle des pieds, au crâne ou à la face. Les artères qui rampent à la face interne de la peau de ces régions y entretiennent une vie trop active pour qu'on eût à en craindre la mortification. Même sur le cor[)S dos membres , la modification de M. Grocfe ne serait de rigueur que si le lambeau devait être très long, ou avait plus de largeur dans sa portion hbre qu'à ga base ou à sa racine.

AXAPLASTIE. 637

ARTICLE II. — Anaplastik i-ar lamekaux di.5 pauties toimnes,

ou MÉTHODE INDIENNE.

La méthode qui consiste à prendre au environs des tissus pour réparer la perte de substance de l'orjjanç mutilé, comprend actuellement une infinité de nuances ; toutes cependant peuvent être rapportées à deux p,enres principaux. Tantôt, en effet, on taille un véritable lambeau dans le voisinage, mais hors du cercle de la difformité, et de manière à pouvoir le renverser , le contourner, le ramener comme une plaque sur le point à combler : c'est ce caractère fondamental de lambeau pédicule qui .constituera pour moi la méthode indienne. J)'autrcs fois on se borne à décoller les parties tout autour de l'ancienne solution de continuité, afin de pouvoir les allonger, les rapprocher, les découper et les mettre en contact par leur bord libre, sans les renverser ni les tordre. C'est ce que j'appellerai la méthode française.

L'anaplastie qui consiste à tailler des lambeaux complètement indépendants de l'organe mutilé , mais à une distance qui permette de l'en recouvrir aussitôt , est évidemment née du procédé italien dont elle n'est en réalité qu'un perfectionnement. Elle comprend, au reste, trois ou quatre procédés :

§ 1. Les Indiens de la tribu des Koomas formaient un lambeau assez large pour remplir convenablement les vides de l'organe détruit. Etant retourné de haut en bas et tordu sur son pédicule, ce lambeau était ensuite fixé par eux aux lèvres préalablement avivées delà partie à reconstruire. En agissant ainsi, on ne conserve ordinairement au lambeau qu'un pédicule fort étroit, et comme ce pédicule doit être en outre tordu sur lui-même , il n'y a qu'un petit nombre de régions où la méthode des Koomas offre de véritables chances de succès. Aussi ne l'appliquaient-ils qu'au nez, oii la vascularité de la peau , l'hoPiiogénéité et l'épaisseur des tissus sousjacens rendent difficile la gangrène des parties décollées. Il en résulte qu'à la poitrine, au bras et à la cuisse oii j'ai tenté de l'appliquer, elle n'offre plus les mêmes chances de succès. Cela fait aussi qu'on a dû s'attacher de bonne heure à la modifier.

62â OPÉRAtîONS COMî'LEXÈS.

§ II. Taillant les lambeaux plus largement, on a pu J» les renverser de bas en haut en les repliant sur eux-mêmes, sans les tordre, comme je l'ai fait pour les fistules, ou 2° en les tordant, comme l'a fait Delpech dans la chéiloplaslie, ou bien, 3" les dédoubler de dedans en dehors pour en rabattre le bord libre dans l'autre sens , comme l'a fait M. Roux dans un cas de génoplastie. Dans certains cas, le lambeau une fois taillé a dû 4" être roulé en boachon et maintenu par une large racine, comme je l'ai plusieurs fois pratiqué ; mais toutes ces nuances , et quelques autres encore de la méthode indienne seront plus faciles à comprendre dans leurs applications spéciales, que sous le point de vue général de l'anaplastie.

AriTIGLI' III. >— Anaplastie i>ar décollement des tissus,

ou MÉTHODE FUANÇAISE.

On trouve dans Celse quelques mots qui porteraient à penser que, du temps de cet écrivain, la mutilation des oreilles, du nez , des lèvres surtout , était quelquefois réparée par une sorte d'anaplastie. Celse dit en effet (1) : On commence par emporter les bords de l'endroit mutilé; après quoi on fait des incisions aux angles intérieurs de la plaie pour séparer la chair et la peau d'en bas de celles d'en hautj on prend ensuite le morceau qu'on a ainsi détaché , et on l'amène sur la partie qu'on veut rajuster. Si les bords ne se rapprochent point assez, dit Celse (2), il faut faire en forme de croissant deux autres incisions demies pointes soient tournées vers la plaie, et qui ne pénètrent point plus avant que la peau. «... Alias duaslunatasetad plagam conversas immitterequi- » bus summa tantura cutis dcducatur.» Cependant ce texte est assez obscur pour qu'on "y ait trouvé le décollement interne de r»oonhuysen, do Van Horn , de Pauii, et les balafres externes de Guillomeau et de Thévenin. Valentin (3), qui reproche amèrement à I^ouis d'avoir mal compris ces auteurs, de leur attriinicr une pratique qui n'était point la leur,

[ (1) Lil/.l, cap. 0, ou trad. de .Xinnin., t. II, p. 275. (2) Ninnin,, t. H, p. '2'[>.

[^) Recherches criiiques sw lu chir. moderne, p. 219.

ANAPLASTII!. 020

aurait eu tort, si Louis n'avait point confondu le précepte de Van llorn avec celui de Thévenin, puisque les divisions eu domi-lunc des uns et les dissociions internes des autres senibloiit également indiquées dans Cclso. On peut objecter, eu outre, que ces divers passages, soit de Celse, soit de Thévenin et de Guillemeau, soit de Van lîorn, de Roonhuysen , de l'auli, etc., se rapportent plutôt au bcc-de-lièvre qu'A la véritable anaplastic.

§ I. Procédé de Franco. Mais Franco (1) s'explique à ce sujet d'une manière tout-à-fait positive. Si l'anaplastie par décollement ne se irouvait pas dans les auteurs latins , il serait dès lors impossible de ne pas la reconnaître dans une observation rapportée par lui avec beaucoup de détails , et dans laquelle on voit qu'il parvint à fermer ainsi le trou qu'un homme portait depuis long-temps à la face.

L'anaplastie de Franco, ou pr\r la méthode française, expose à moins de difformités qu'aucune des autres. Elle est fondée sur ce principe, qu'une fois séparés, décollés des parties sous-jacentes , les tissus cutanés , ccllulo-graisseux ou musculo-cutanés , cèdent , s'allongent et se laissent facilement entraîner à une assez grande distance. En la suivant, on parvient effectivement à remettre en contact les côtés, ou les bords d'échancrures fort larges , à combler de grandes déperditions de substance. On aurait tort toutefois d'en conclure, à l'instar de quelques chirurgiens modernes, que, par cette méthode , il est toujours possible d'obtenir un grand allongement des parties. Partout où. les téguments sont denses , où les tissus sont fermes et adhérents , il faudrait opérer un décollement de plusieurs pouces pour obtenir un allongement de quelques lignes. Les sujets à tissus rétractiles , à chairs fermes, lui sont peu favorables. A la figure, il n'y a guère que le bas des joues et le menton qui s'y prêtent avantageusement ; au crâne , on réussirait encore moins ; au cou , au sein , sur l'abdomen et le corps des membres , c'est un genre d'anaplastie qui offre, au contraire , de grandes ressources. Au total , c'est la méthode qui met le mieux en garde contre la gangrène, et qui permet la guérison la p*us prompte,

(1) Trniiii des hernies, chap. 122, n. 4G2.

tout en exposant au moins de difformités possible. N'exigeant le déplacement absolu d'aucun lambeau, elle ne réclame point de plaies sur la peau des régions saines; mais elle al'inconvénient de ne comjjler qu'au moyen de tiraillements , et souvent d'une manière incomplète, les déperditions de substance un peu larges. Obligeant à détruire les adhérences naturelles des parties dans une étendue considérable , elle favorise singulièrement les inflammations érysipélateuses, l'angioleucile, la phlébite même , et la formation de foyers purulents graves.

il convient donc de ne la préférer que, 1" chez les individus ou dans les régions dont les téguments jouissent d'un glissement facile; â» s'il s'agit d? remédier à des déperditions de substance plus larges que profondes ; 3" si, par l'anaplastie indienne , on était forcé de tailler des lambeaux là où il importe d'éviter toutes cicatrices et toutes difformités. Nous verrons cependant que la méthode des décollements est une des anaplasties qu'on aie plus d'occasions d'appliquer; il en résulte même qu'elle présente plusieurs variétés.

§1. Anaplasde par découpures internes, ou procédé de Celse. Quoique le texte de Celse laisse beaucoup à désirer, il semble cependant que , voulant allonger les lèvres, le nez et les oreilles, quelques chirurgiens de son temps décollaient ces parties de la surface des os , et les découpaient ensuite dans différentes directions par leur face interne. Ce procédé, qui a l'avantage de ne laisser aucune cicatrice sur la peau , de placer toutes les plaies à l'intérieur, n'est point à dédaigner sans doute , mais il ne procure en définitive qu'un allongement médiocre, et ne suffit que dans un petit nombre de cas.

§ ÏII. Anaplastie par découpures externes, ou procédé de 3'/icrc«in. Une nuance de l'anaplastie française ressortirait des paroles deThevenin(l)et deGuillemeau (2). Au lien d'inciser |jerpendiculairement les parties décolléespar leur face interne, c'est par la peau qu'on les divise après coup dans le procédé de CCS auteurs. Ainsi pour relâcher les tissus, o;i fait de chaque côté, à quelque distance de la solution de continuité, de longues incisions droites ou en demi lunes, qui compren-

(1) OEnvres, in-fol., édit. 1G5S, p. 28.

(2) OEimcs, in-fol., C-dit. lOiO, p. 682.

ASAPLASTIE. 631

tient toute l'épaisseur des ic(;uments. Nul doute que de celte façon on ne favorise, avec un décollement interne moins étendu , la réunion de lèvres éloignées mieux que par le procédé de Franco ou de Van Ilorn ; mais, en revanche, on détermine à l'extérieur des cicatrices, des difformités dont l'autre méthode met à l'abri. Les régions où les tissus souscutanés sont plus extensibles que la peau, où la régularité de la surface du corps est peu imporianie , sont en conséquence les seules qui permettent parfois de la préférer.

5 IV. Anaplastie par simples incisions latérales. Procédé do Dicffenbach. Ces incisions latérales, dont Guillemeau et Thevenin ne parlent qu'à l'occasion du bec-de-liévre, ont été «idoptées de nos jours d'abord par M. Dieffenbach, puis par une foule d'autres praticiens qui les ont plus ou moins modifiées. Ainsi sans décoller les parties par leur face interne , on avive, puis on réunit les bords de la division; mais, afin de relâcher les parties, d'empêcher tout tiraillement du côté de la suture, on fait de chaque côté une incision qui comprend toute l'épaisseur de la peau, et qui, au lieu de figurer une demi lune, doit être parallèle à la solution de continuité que représente la déperdition de substance. C'est une méthode opératoire qu'on a déjà mise en pratique autour de la bouche, aux joues , au voile du palais , sur les côtés do la plupart des fistules, que j'ai essayée aussi dans certains cas d'anus contre nature, d'ulcère des membres , de perforations de la voûte du palais. Je crois même pouvoir ajouter que partout où les cicatrices ne sont point désagréables , comme autour des organes génitaux et de l'anus , à l'intérieur de la bouche, du vagin ou du rectum, c'est un procédé qui n'a pas encore été suffisamment généralisé.

§ V. Anaplastie par transport d'un pont cutané. J'ai pensé que dans certains cas il serait avantageux de modifier autrement ce genre d'anaplastic , c'est-à-dire que pour rapprocher plus facilement les deux côtés d'une grande déperdition de substance, aux membres par exemple, il serait bon non seulement d'inciser dans une grande longueur les téguments do chaque côté de la difformité, mais encore de les décoller pour en construire un lambeau en forme

de pont adhérent par ses deux extrémités, et susceptible d'être entraîné fort loin par son bord interne.

§ VI. Anaplastie par soulèvement d'une arcade tégwnentaire. J'ai modifié d'une autre façon encore la bride dont il s'agit. Après l'avoir taillé et isolé comme dans le cas précédent, j'ai cru devoir soulever le lambeau que j'avais ainsi taillé sur la cloison recto-va/^inale, jusqu'à l'intérieur de la vessie , dans le but de fermer une fistule vésico-vaginale.

§ VII. Anaplastie en tiroir. Pour obtenir un allongement plus complet, Chopart eut, à ce qu'il paraît, l'idée, non seulement de décoller les tissus à déplacer, mais encore d'en former ensuite un lambeau à l'aide de doux incisions parallèles. Ce procédé, que j'ai vu mettre en usage plusieurs fois par M. Roux en182i et 1825 , qui permet de donner au lambeau telle forme que l'on veut, de le remonter ou de l'entraîner jusqu'au bord opposé de la mutilation, est maintenant entré définitivement dans la pratique. Applicable à la lèvre inférieure surtout , le procédé de Chopart convient également au devant de la poitrine, et sur quelques régions de l'abdomen ou des membres. Il est cependant vrai de dire que pour combler ainsi une plaie de trois pouces d'étendue après l'ablation du sein, je fus obligé de tailler par en bas un lambeau carré , long de près de cinq pouces , et qui finit même par se mortifier.

§ VIII. Anaplastie par invagination. '^]. Blandin (1) admet comme un genre d'anaplastie l'opération qui consiste à invaginer les téguments dans certains canaux musculofibreux, le canal inguinal pour guérir radicalement la hernie par exemple; mais je ne pense pas que cette invagination puisse être rangée sous aucun titre dans la classe des anaplasties.

Quant aux nuances et aux variétés diverses que présentent encore les espèces d'anaplastie que je viens de décrire, il no sera posai'ole do les indiquer, de les apprécier qu'en traitant do cette classe d'opérations d'après les régions qui s'y prêtent le plus volontiers.

(1) 7'licaes de concours, 1S3G.

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