C. Méthode française

La rhinoplastic par l'anaplastie française consiste bien plutôt dans le raccoutrement que dans la formation d'un nez nouveau. M, Dieffenbach (1) , qui, après M. Larrey (2) , a rappelé cette opération parmi nous, taille, avive, découpe, relève les bords du nez mutilé ; ramène entre eux pour les soutenir et remplir le vide qui les sépare, de petits lambeaux ou de petites bandelettes qu'il prend dans les environs; puis réunit le tout avec des aiguilles fines et la suture simple ou la suture entortillée. Les passages de Celse qui semblent se rapporter à la rl'.inoplastie avaient, je crois, cette manière de faire en vue. C'est en découpant les tissus circonvoisins que Franco parvint, ainsi que nous le verrons plus bas, àrestaurer la joue d'un de ses malades. Ajoutons qu'une rhinoplastic de ce genre , pratiquée en 1820 par M. Larrey , eut un plein succès, et que le militaire fut présenté guéri à la faculté de médecine, où j'ai pu l'examiner. Parmi ces observations, Î\I. Dieffenbach insiste principalement sur celle d'une jeune fille dont le vomer, les os carrés, la lame de rellimoïde, avaient été détruits par les scrofules, et dont le nez, au lieu d'être convexe, se trouvait déprimé, comme rentré en dedans. Diverses incisions, beaucoup plus rapprochées les unes des autres du côté du front que vers la lèvre supérieure, lui permirent de ramener au dehors la partie moyenne de ce simulacre de nez , et d'en relever ainsi les côtés. D'autres incisions transversales ou en demi -lune donnèrent la facilité de réunir les bandelettes circonscrites par les premières , et d'emprunter à la lèvre un petit lambeau pour remplacer la cloison. De nombreuses aiguilles furent ensuite appliquées dans différents sens, et, à l'aide de plusieurs petits raccommodages , que quelques accidents rendirent nécessaires , M. Dieffenbach est définitivement parvenu à donner au nez de cette malade une forme passa'ole, une certaine régularité.

Les essais qui en ont été faits depuis dix^ns en France, en Allemagne , en Angleterre , en Amérique et en Italie , per-

(1) Bull, de Férussac , t. XIX , p. 273. ■ (2) Cliniq. chiy., t. Il, p. 15.

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mettent d'établir aujourd'hui le manuel opératoire de ce {ïeure de rlùnoplastie d'après certaines rèîîlcs.Ellecomprend d'ailleurs deux procédés distincts.

I. Rhinoplasllc par simpte (Ucollement des tissus. Après avoir décollé le contour de la difformité dans l'étendue d'un demi-pouce ou d'un [)0uce, il est généralement facile d'allonger, d'attirer les parties au point de pouvoir les affronter par leurs bords préalablement avivés. Ce procédé , qui paraît simple et naturel, a l'inconvénient d'exiger un décollement considérable lorsque la perte de substance est un peu étendue, et d'exposer à une rétraction difficile à maîtriser. Un nez restauré de cette façon, et que j'ai pu observer i\ l'hôpital de la Pitié, s'aplatit tellement qu'il finit par se mettre de niveau avec le reste du visage. Dans les cas de succès qu'il cite, M. Signoroni (1) ne paraît pas avoir été beaucoup plus heureux. Malgré la bonne opinion qu'en a M. Serre (-2 , cet inconvénient rendra toujours l'anaplastie française d'une application pénible et peu fructueuse aux mutilations du nez. Il serait inutile d'y songer, par exemple, lorsqu'une partie des os et du cartilage de la cloison oni été détruits. Quand le lobule seul a disparu , elle est encore le plus souvent insuffisante. C'est donc pour les déperditions de substances peu étendues qu'il convient de la réserver.

II. Rhinoplastie par décollement composé. Si , après avoir disséqué les tissus comme précédemment, on les taille pour les déplacer avec plus de liberté , on a une méthode qui met à même de réparer une foule de difformités. Chez un jeune homme qui avait perdu toute l'aile droite du nez , M. Mutter (3) renferma le trou dans une incision en A renversé, et l'enleva. Une incision horizontale dirigée vers la pommette lui servit ensuite à faire une incision en L de la branche externe de sa première plaie. Décollant alors le lambeau ainsi limité , il put le ramener en dedans et en avant jusqu'auprès de la ligne médiane où des points de suture le fixèrent à la branche antcricuredu A' L'opération eut un succès complet.

(1) Gaz. méd. de Paris, Ï83i , p. 3.

(2) Compte rendu de la clin, cliir. de Mniilpcll., 1837.

(3) Case of Aaloplnsiic , etc. Pliilad., 1S3S.

650 OPÉRATIONS COMPLEXl'S.

En supposant qu'on éprouvât encore trop de difficulté de cette façon , il faudrait invoquer les 'incisions latérales de Thévenin, ou mieux détacher complètement le côté externe ou jugal du lambeau, qui se laisserait dès lors transporter au gré de l'opérateur.

D. Valeur relative des diverses 7nélhodes.

De toutes les méthodes, celles des Koomas , évidemment la plus douloureuse, a de plus le grave inconvénient de ne corriger une difformité qu'en en produisant une autre. A sa suite , le front reste nécessairement le siège d'une cicatrice indélébile , quelquefois fort large. Chez les personnes dont les sourcils se confondent sur la ligne médiane , ou qui ont les cheveux très bas , la base et un autre point du lambeau peuvent rester couverts de poils après la guérison, sans que rien puisse en empêcher. Peu de gens parmi nous consentiraient aujourd'hui à vendre leur nez au riche malade qui voudrait s'en servir pour faire raccoutrer le sien. Quand même ce qu'on a dit de cette espèce d'ente animale serait exact, on ne pourrait donc pas mettre en pratique la méthode des Parias , si ce n'est dans des cas analogues à celui dont parle Garengeot. Le procédé desMogoliens, le plus bizarre de tous , est dans le môme cas. La gêne qui résulterait de l'union obligée des doux individus, jusqu'à ce qu'on put couper la base du lambeau d'emprunt, empêchera sans aucun doute d'adopter jamais cette méthode. Quant à la méthode française, on aurait tort, je pense, de la rejeter comme de l'adopter d'une manière exclusive. Applicable aux cas de simple déformation , de destruction peu étendue, elle pe pourrait plus suffirelorsqu'il y a absence presque complète de l'organe. Une malade que M. Serre y a soumise , et que j'ai pu observer à la Pitié , n'en a retiré que de très faibles avantages; M. Marjolin m'a dit avoir vu un homme qui , opéré de cette manière à Rouen, n'avait pas été plus heureux. Tout semble bien aller pendant quelques semaines; mais à mesure que les cicatrices se solidifient, les tissus se retirent, et le nouveau nez s'aplatit de plus en plus. La méthode des

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Koomas est encore colle qui, de nos jours, a été le plus souvent et le plus complétonicrit suivie do succès.

Tant que les os n'ont pas (lis[)aru , que le lobule et les cartilages seuls sont détruits , la rhinoplastie peut remédier, en grande partie, à la difFornulé. Dans les cas contraires , il est fort à ciaindre que le nouvel or{;ane se iéduise, en définitive, à une sorte de morille , et ne reste toujours mollasse, au point de s'affaisser comme un morceau de linge sous l'influence de la pression atmosphérique. Lorsqu'on se sert des téguments du front pour le construire, tout en conservant autant d'épaisseur que possible au lambeau, il importe de ne laisser au pédicule tordu que la larf;eur nécessaire au maintien de la circulation. Avant de le séparer de la racine du nez , et de faire l'excision de ce qui dépasse le niveau des surfaces voisines , on doit attendre que la réunion des tissus nouvellement affrontés soit solidement établie. Au lieu de linge roulé en cylindre, de bourdonneis de charpie , de canules en gomme élastique , j'aimerais mieux maintenir dans l'ouverture des narines une plaque de plonib courbée en anneau, qui pourrait en même temps servir de moule ou de patron au morceau d'emprunt dont on a formé le nouvel organe. Pour le reste, Delpech me semble avoir parfaitement bien combiné tous les temps de l'opération. Sans être de nécessité, la modification de M. Lisfranc, ou, mieux encore, celle de M. Blandin , qui n'en est qu'un perfectionnement , aurait aussi ses avantages. Quant à prendre les téguments du bras, je ne sais lequel serait le plus avantageux, de suivre le précepte des chirurgiens de Sicile , ou d'imiter la conduite du professeur de Berlin. Au surplus , la rhinoplastie est une opération encore trop peu répandue parmi les médecins , pour que chacun n'ait pas le droit de la pratiquer à sa manière. Les circonstances qui la réclament sont d'ailleurs trop différentes les unes des autres pour que les détails de son manuel ne soient pas abandonnés au génie particulier des opérateurs qui voudront la tenter.