CHAPITRE IV. — De la blhpharoplastje (anaplastie

DES PAUPliiRES.)

Plus qu'aucune autre partie du corps peut-être, les paupières sont sujettes à des altérations qui font journellement sentir le besoin de l'anaplaslie. Outre l'ectropion et l'entropion qui semblent quelquefois réclamer ce genre d'opération, il arrive aux paupières des déperditions de substances auxquelles il serait impossible de remédier autrement.

APiïICLE I"'. — Historique et indications.

L'adage de Celse : Slpalpehra tota decst, nulla id curalio restiluere potest (î) , adage resté comme une loi dans la pratique chirurgicale, a fait place de nos jours à un axiome tout opposé. Il est possible maintenant de reconstruire les paupières comme on reconstruit le nez. Bien plus, la blépbaroplastie ou hlépharopoesis, que quelques chirurgiens acceptèrent comme une opération nouvelle en 1833 à Paris , quoique je l'eusse indiquée dans la première édition de ce livre, est déjà une méthode assez ancienne. M. Grœfe l'avait mise en pratique avec succès en 1816 ou 1817, puisqu'il en cite un exemple dans son Traité de la rhinoplastie (2). Un autre chirurgien allemand, Dzondi (3), en fit mention vers le même temps. Toutefois les faits invoqués par ces praticiens étaient [)resque complètement oubliés, lorsque M. Fricke [k) en fit un essai décisif en mai 1829. Presque à la même époque, M. Jùngken (5) publia deux faits relatifs à des tentatives semblables , mais qui avaient complètement échoué. Dès lors la blépharoplastie ne fut omise ni par M. Langenbeck (6), ni par M. Kust (7) , ni par M. Blasius (8) dans leurs traités. Elle est devenue ensuite le sujet de dissertations intéressantes sous

(1) De re mcdicâ , lib. VII, cap. 3, scct. 2, p. 391, édit. Valait.

(2) Jihinoplustik , etc. Berlin, ISIS.

(3) Jouru. de JJiifc-Uind , 1818.

(4) Journal deaprurjrhs , 2' série, p. .'JG-80.

(5) Joum.d'Ammon, 1. 1, p. 262. — Arch. gén. de méd., t. XXVII;P. 257. (fi) Nosologie niid llierap., etc., t. IV, p. 188.

(7) Ilnndbuch der cliii:, 1830, p. 97.

(Si Ilaudbuck dcr akitirgic, ,t. II, p. li.

fiLlÎPHAR01»LASTtE. Goll

la plume de M. Dreyer (1), de M. Staub (2), de M. Peters (3); outre les articles que lui ont consacié MM. Dicffcnbach et Ammon en Allemagne.

En France, MM. Blandin [k] , Jobert (5), Cairon du Villards (6), n'ont pas tardé non plus à s'en occuper. Il faut ajouter à leurs observations celles que M. Robert a fait connaître (7) , et les exemples qui me sont propres. Il résulte de ces détails que la blépharoplastic a maintenant été pratiquée un assez grand nombre de fois pour qu'il soit permis d'en apprécier la valeur.

Les circonstances capables de faire sentir le besoin de cette opération sont : 1° la destruction d'une plus ou moins grande partie des paupières ; 2» certains cas de raccourcissement des téguments palpébraux ; 3" enfin plusieurs des difformités rangées parmi les variétés de l'ectropion , de l'entropion ou du trichiasis. Toutefois le but principal de l'anaplastie doit être, aux paupières comme ailleurs, de remédier aux déperditions de substance de la peau.

La blépharoplastie comprend plusieurs genres, mais qui appartiennent tous à l'anaplastie par transposition. Personne n'a conseillé d'appliquer aux paupières l'anaplastie par transplantation , ni même l'anaplastie à la méthode italienne. J'ajouterai que la blépharoplastie, quoique pratiquée déjà de trois manières différentes, c'est-à-dire à la méthode des Koomas ou par contorsion du lambeau, par la méthode de Ghopart ou par entrahiemcnt ou inclinaison du lambeau , et par la méthode de Franco ou par allongement des parties , n'en est pas moins restée circonscrite presque uniquement dans le cercle de l'anaplastie indienne.

Quel que soit le procédé qu'on adopte, la blépharoplastie n'offrira de véritables chances de succès que si la peau et les tissus cellulo-graisseux ou fibreux sont seuls détruits. Kien ,

(1) Disserl. inaug., etc., Vienne, 18-31.

(2) Dissert. inang.,e[c., Berlin, 1S30.

(3) De BU'pharoplastice, clc, Lcipsick, ISoG.

(4) Journal hebd., t. VIII, p. 95. Gaz.méd, de Paris, 1835, p. 40G,

(5) Gaz. méd. de Paris, 1835, p. 40i.

(6) Guide pral. des mulad. des ycnx , t. I, p. 364.

(7) Barbier, 77<c4e n° 6. Paris, 1837.

en effet , ne pourrait remplacer les muscles palpébraux s'ils se trouvaient compris dans la mutilation. C'est par inadvertance qu'un chirurgien de Paris (1) a pu dire que toute l'épais,^eur d'une paupière avait été reconstruite par lui à l'aide de la blépharoplasiie. Il n'en est pas moins vrai qu'à la paupière inférieure et, dans quelques cas même à la paupière supérieure quand son muscle élévateur est conservé, on peut construire avec la peau du voisinage quelque chose d'analogue AUX tutamina ocw/i, et masquer ainsi en pariie la difformité. Laissant l'œil en contact perpétuel avec l'atmosphère , la perte des paupières expose le malade à des ophthalmies de toute sorte, à la fonte de la cornée, et fait aussitôt sentir combien il serait avantageux de pouvoir compter sur l'efficacité de la blépharoplasiie.

ARTICLE II. — MÉTHODES OrÉRATOIRES,

Les manières diverses de pratiquer la blépharoplastie ont presque toutes été empruntées à l'anaplastie du nez. Les trois procédés principaux que la science ait k conserver sous ce rapport appartiennent l'un à M. Fricke, si ce n'est à M. Grfefe, l'autre à M. Dieffenbach , et le troisième à M. Jones. Les figures annexées aux articles déjà cités de MM. Fricke , Peters et Carron en donnent une idée très exacte.

§ I*"". Procédé de M. Fricke, ou méthode mdimne. M. Graefe ,et Dzondi, n'ayant presque rien dit de leur manuel opératoire, ont en quelque sorte laissé à MM. Fricke et Jiingken tout l'honneur de la blépharoplastie par anaplastie indienne. Dans celte méthode, que j'ai mise en pratique deux fois pour la paupière supérieure, que MM. Blandin, Gerdy, Jubeit et Carron du Villards ont également essayée à Paris , on commence par exciser le tissu des cicatrices qui déforment la paupière , afin d'établir là une plaie régulière. S'il n'y a pas de tissu inodulaire , on incise la peau en travers , afin de pouvoir allonger l'organe raccourci, ou de se créer un espace pour l'allonger en y rapportant une pièce. Cela étant fait, on taille dans le voisinage un lambeau qui , contourné sur l'un de ses bbrds,

(1) Ctiz. méd. de l'aris, 1836, p. iOj.

nLlîl>llAROrLASTlK. 665

esl ramené ci fixé par un non^bre suffisant do points de suture sur la déperdition de substar.ce de la paupière.

S'agil-il de la paupièic supérieure, I;!. Fricke prend le lambeau sur la partie antéiicure de la tempe au-dessus de l'extrémité externe du sourcil. Ce lambeau , qu'il détache de liaut en bas en lui conservant un larr^e pédicule, est aussitôt ramené par son bord antérieur jusqu'au bord inférieur de la paupière, tandis que son bord postérieur en f;a(;ne peu à peu le bord supérieur. Pour la paupière inférieure, M. Fricke prend le lambeau sur la face externe de la pommette, elle ramène d'ailleurs par le même mécanisme sur le vide à remplir. M. Ammon (1) a modilié ce procédé de manière que la plaie du lambeau et la plaie de la paupière se continuent à la manière d'une L majuscule ; si bien que la branche horizontale de l'L finit par être remplie au moyen du lambeau , tandis que sa branche verticale reste vide. D'ailleurs M. Ammon se comporte de tous points comme M. Fricke ou comme M. Jiingken.

Si MM. Gerdy, Blandin et Jobert ont suivi une méthode un peu différente dans la construction et le placement du lambeau , c'est sans doute parce qu'ils ignoraient ce qui avait été fait en Allemagne sous ce rapport; car leur procédé est évidemment moins favorable au succès complet de l'opération que ceux dont je viens de parler.

§ II. Chez le premier malade quej'ai opéré, je crus devoir me conformer de tous points aux règles de l'anaplastie indienne ; le lambeau que j'avais taille sur le front fut renversé, tordu, et abaissé comme l'arche d'un pont sur la plaie de la paupière. Dans le second cas , j'empruntai le lambeau à la partie supérieure de la pommette, et je me rapprochai un peu du procédé de M. Fricke; mais il m'a semblé que ce procédé avait besoin d'être modifié.

Les règles que je poserais volontiers à ce sujet sont les suivantes : 1° que , pour la paupière inférieure , le lambeau soit taillé vers la région temporale plutôt que sur la pommette, afin que sa racine et la plaie qu'il laisse tendent par leur rétraction naturelle à entraîner la paupière par en haut plutôt que par en bas ; 2° que ce lambeau offre d'abord au moins

(1) Peters., Oper. cilat.,fiz. 11, 12, 13, 14.

656 01ȃRATI0NS COMPLEXES,

deux fois les dimensions qu'il doit conserver plus tard ', 3° qu'il soit fixé par des points nombreux de suture plutôt que par la simple compression ; 4" qu'il ait un pédicule aussi large et aussi épais que la disposition des parties pourra le permettre ; S» enfin, qu'on en rapproche autant que possible le côté supérieur du bord libre de la paupière.

Chez l'un des malades traités à l'hôpital Saint-Louis, l'opération est restée sans succès , parce que le lambeau taillé sur la pommette avait élé collé trop loin du bord ciliaire de la pau[)ière. Chez l'un des miens, la difformité ne disparut qu'en partie, parce que le lambeau , d'un tiers plus large que l'espace qu'il devait reconstituer , se rétrécit à la fin de ))lus de moitié. Dans le second cas, le lambcauparut se morlilier en partie, parce que j'en avais trop aminci le pédicule, ou parce que je ne l'avais pas fixé à l'aide d'un assez grand nombre de points de sature. On comprend du reste que si la racine du lambeau se trouve sur la pommette pour la paupière supérieure , ce sera un moyen de prévenir tout cctropion consécutif, et que , pour la même raison, il importe d'eu tourner la racine du côté de la tempe quand il s'agit de la paupière inférieure.

§ IIÏ. Slêpharoplastie par inclinaison du lambeau. L'anaplastie par la méthode de Chopart est applicable aux paupières comme au reste de la face. Aussi M. Bieffenbach s'en est-il emparé de manière à en constituer un genre de blcpharoplastie tout particulier. Pour suivre cette méthode , on commence par exciser toutes les cicatrices, afin de les remplacer par une plaie régulière. On taille ensuite un lambeau de largeur suffisante aux dépens des téguments de l'un des côtés de la nouvelle plaie , de manière que ce lambeau figure un trapèze, dont le bord interne est représenté par la lèvre externe de la plaie , tandis que son bord supérieur ou inférieur, selon la paupière à retourner, a été séparé sur une ligne qui prolongerait en dehors la commissure palpébrale externe. Pour construire ce lambeau, il faut en conséquence pratiquer une incision horizontale qui se prolonge plus ou moins de l'extrémité externe- des paupières vers la tempe , puis une incision oblique de haut en bas ou

înj;i>iiAiîoi'î.ASTii-:. (i57

de bas en haiil, et de dedans en dehors, selon qu'il .s'a{^it de la paupière supérieure ou de la paupière inférieure , incisiou qui doit avoir une longueur h peu près double de celle de l'incision horizontale. A l'aide de ces deux incisions et de celles qu'on a pratiquées pour enlever les tissus inodulaires, on circonscrit un lambeau trapézoïde ou un parallélof|ramme, qu'on dissèque de bas en haut sur la tempe ou le front pour la paupière supérieure , de haut en bas et sur la pommette pour la paupière inférieure. Rien n'est facile ensuite comme d'entraîner ce lambeau en dedans sans le tordre , sans le contourner, de manière à pouvoir en coudre le bord interne sur la lèvre interne de l'excision préalable, et le bord libre avec les téguments qui avoisinent le bord ciliaire de la paupière correspondante. Au total, ce lambeau prend alors la place des parties qu'on a cru devoir enlever, et c'est à la place qu'il occupait lui-même que se trouve définitivement la plaie. De cette manière , la blépharoplastie est réellement une opération assez facile pour que tout le monde puisse la pratiquer. Plusieurs exemples de succès obtenus ainsi ont été cités par M. Péters , et je pus me convaincre en examinant à Paris une des malades opérées par M. Dieffenbach que c'était un procédé à conserver. Son inconvénient principal est de nécessiter un décollement considérable de tissus , d'exiger un lambeau assez long pour qu'on ait à en redouter la mortification , et de ne s'appliquer parfaitement bien qu'aux déperditions de substance plus longues que larges.

§ IIÎ. Procédé de M. Jones. Une opération plus simple que les précédentes , et qui n'en est pas moins un genre de blépharoplastie, est celle que dit avoir exécutée M. W. Jones (1). Dans ce procédé, on commence par tirer deux incisions , qui , partant des extrémités de la paupière malade , vont se joindre sous un angle plus ou moins aigu et en circonscrivant un V plus ou moins allongé du côté de la pommette , ou du côté du front , selon la paupière qui supporte l'opération. On dissèque alors ce triangle de la pointe vers la base , dans la moitié de sa longueur à peu près ; puis on l'entraîne comme pour l'étendre, en tirant sur le bord libre de

(I) jEncjcb'jraphic (ks sciences médic'-iles , 1836, p. 01.

CàS OPÉRATIONS COMPLEXES.

la paupière elle-même. Refermant immédiatement, au moyen de la suture, la plaie qu'il laisse après lui , on parvient à le refouler du côté de l'œil en allongeant réellement la paupière de tout ce qui peut lui manquer d'étendue. Comme ce lambeau n'est ni tordu , ni renversé , ni incliné , on en recolle les bords du même coup par quelques autres points de suture aux tissus dont on les a momentanémentséparés. J'ai plusieurs lois essayé celte méthode sur le cadavre, .l'en avais été tellement satisfait que je l'eusse appliquée à une jeune fille , s'il ne m'élait pas revenu qu'en l'essayant quelques mois auparavant. M. A Bérard avait complètement éclioué. Il me semble néanmoins que c'est un genre de blépharoplastie qui mérite d'être mis à l'épreuve. Puiscju'il s'agit d'un raccourcissement des tissus, une double incision permettra d'entraîner ainsi l'une des paupières vers l'autre autant qu'on peut le désirer. Pour la fixer ou l'empêcher de se raccourcir de nouveau, il doit suffire de réunir immédiatement la plaie nouvelle ; on a ainsi une opération simple, rapide, peu douloureuse, qui ne réclame point les grands décollements de la méthode indienne, qui expose à peine à la mortification des tissus,

ARTICLE III. — Appréciation.

Il ne faudrait pas se faire illusion néanmoins sur les ressources que peut fournir la blépharoplastie. De quelque manière qu'on s'y prenne , la paupière la mieux reconstruite manque rarement de se déformer de nouveau ; tantôt le lambeau d'emprunt se resserre tellement qu'il revêt la forme d'une petite tumeur, d'une bosselure plus ou moins inégale ; tantôt il finit par reproduire l'ectropion , ou par tirer dans un sens ou dans l'autre la paupière restaurée à la manière d'une bride inodulaire. D'un autre côté, il y aurait de la folie à croire qu'un lambeau purement tégumeniaire remplacera jamais une paupière d"nt le muscle orbiculaire ou le cartilage tarse auraient été détruits. On conçoit aussi que les cils ne peuv(>nt point eue rei>r()duiis par ce g'nre d'opération.

11 en résulte que pour tous les cas où la di^'formation des paupières tient uuiiiuement à une maladie de la peau , la blépharoplastie méthodiquement conduite offre un remède

BLÉPIIAROI'LASTIE. H.j9

véritablemeni précieux ; que , môme en l'absence du muscle orbiculaire, elle peut être d'un grand secours en supposant que les cils et le cartilage tarse aient été conservés. Si la destruction était plus profonde, la blépharoplastie ne serait point encore à rejeter, attendu qu'elle permettrait de fournir à l'œil un voile protecteur contre l'action de l'atmosphère et les inflammations ou la fonte de la cornée; mais on aurait tort dans ce cas de compter sur de véritables paupières , de promettre au malade qu'on le débarrassera complètement de sa difformité.

CHAPIÏTIE Y. — Kébato^l ASTî£.

Il n'est venu à l'esprit de personne sans doute de greffer une cornée dans les cas d'atrophie ou de désorganisation de l'œii^maisil arrive souvent que cette membrane seule est dénaturée; que, par son opacité, elle rend la vision impossible. C'est alors que certains oculistes ont imaginé de substituer une cornée saine à la cornée malade. La kératopîastie, envi-sagée sous ce point de vue , serait même déjà passée de la théorie à la pratique dans le dernier siècle, si on en croit Pellier, qui s'en donne comme l'inventeur. Le caractère de cet oculiste et le peu de détails qu'il donne ont empêché ses assertions de fixer l'attention des chirurgiens. Depuis Pellier, la kératopîastie a été soumise à de véritables expériences par plusieurs auteurs graves. M.j^îoësner l'a tentée en 18'23,M.Ileisinger en ISâi , M. Drolshagen en 1834; MM. îiimlyetBigger(l) l'ont aussi soumise àdes essais variés sur les animaux. Ces expériences , reprises par M. Dieffenbach , par M. Sli!ling (2) , ont porté quelques praticiens allemands à y recourir également sur l'homme. Deux procédés ont m.ême été imaginés à ce sujet. Dans l'un , celui que les expérimentateurs ont le plus souvent employé sur les animaux, on excise la cornée malade , puis on la remplace par une cornée de veau ou de mouton. Ce serait, je crois , abuser de la patience du lecteur que de décrire une opération pareille, et je plaindrais le chirurgien assez hardi pour la proposer sérieusement aux

J I Tlic Lancct , août 1837, p. 7oO.

(2) Encijdofjraiihic médicale , 16o6 , p. 7-3.

660 OPÉRAI iONS CO.MPLKXES.

malades. Dans le second, que ^I. Dieffenbach m'a dit avoir mis en pratique avec succès chez une jeune fille , on passe , au moyen d'une aiguille fine, trois fils à travers la cornée sur les côtés du leucoma ; circonscrivant ensuite la tache par deux incisions, on l'enlève dans une ellipse de la membrane, dont on ferme ensuite immédiatement la plaie en nouant les fils préalablement passés à travers toute son épaisseur. Puisqu'un homme haut placé dans la science dit avoir réussi en opérant de cette façon, on doit le croire ; mais je le croirais à peine si je l'avais fait moi-même , et je doute fort que jM. Dieffenbach trouve des imitateuFs parmi les chirurgiens piudents. De deux choses l'une, ou la cornée transparente est opaque dans toute son étendue , et dans ce cas il n'y aurait que la kératoplastie par transplantation qui put être réellement tentée, ou bien il n'y a qu'une tache au milieu de cette membrane, et il est évident alors que la kératoplastie ne vaut pas l'opération de la pupille artificielle.

Pupille. 11 semblerait que les expériences dont je viens de parler relativement à la cornée dussent former la dernière limite de ce genre d'essais; il n'en a cependant rien été. Dans l'article cité plus haut, M. Stiiling parle encore de tentatives ayan t pour but de créer une pupille sur la sclérotique en y transportant un lambeau decornée. MM. Moësner(l), Dieffenbach, M. Ammon lui-même, ont d'ailleurs prouvé par leurs insuccès multipliés que la réussite de la kératoplastie par transplantalion est véritablement impossible. Je n'ai point appris non plus que les essais auxquels s'est livré M. Stiiling pendant son séjour à Paris, aient confirmé les expériences qu'il avait pratiquées en Allemagne. Pour en dire toute ma pensée , j'ajouterai que de tels essais ne me paraissent guère propres qu'à faire perdre du temps aux expérimentateurs, et à compromettre les progrès réels de la médecine opératoire.