ARTICLE \"\ — MÉTHODE FRANÇAISE

La méthode des décollements offre ici tous ses procédés.

§ P"^. Procédé de Ilorn ou de Roonhuysen. S'il n'existe qu'une échancrureà l'une ou l'autre lèvre, quand même elle serait très profonde, pourvu que son étendue transversale ne soit pas trop considérable, la chéiloplastie ne diffère qu'assez peu de l'opération du bec-du-lièvre. La première chose à faire est de transformer en plaie fraîche l'échancrure anormale, de lui donner la forme d'un V, en excisant ses bords et tout ce qui est malade avec des ciseaux ou le bistouri. En second lieu, le chirurgien dissèque l'un après l'autre les doux lambeaux de parties molles, les sépare de l'os maxillaire, les renverse en dehors, jusqu'au-delà de la pointe du triangle saignant, et dans un espace proportionné à la largeur du vide à combler. Kien n'est plus facile ensuite que de les allonger en les tirant l'un vers l'autre , et de les mettre en contact. La suture s'en opère d'ailleurs comme dans le bec-delièvre , et avec les mêmes précautions. La face postérieure de la lèvre nouvelle s'unit aux parties sous-jacentes en même temps que ses deux moitiés s'agglutinent entre elles; et son bord libre , après la guérison, ne diffère en réalité de ce qu'il était avant la maladie que par un peu moins de longueur. Néanmoins ce procédé a l'inconvénient de rétrécir considérablement la bouche , et d'en déformer parfois l'ouverture d'une manière assez désagréable.

J^ IL Procédé ancien. Celse avait très probablement en vue quoique chose d'analogue en conseillant de pratiquer une

CHI^ILOPLASTIP. 6»)?,

incision Iran ;vorsale , puis unn autre; en «lonu-lune , onlroi la pommette et la commissure , à la (ace interne de chaque joue, afin de permettre l'allonyement de& deux nioiliés de la lèvre divisée. Tout porte à croiie , du moins, qu'on avait déjà songé à ce genre de chéiloplasiie , dont Galien et Paul d'Égine disent aussi quelques mots.

§ III. Procédé de Guillcmcau. Après avoir largement décollé les parties , M. Dieffenbach trouve souvent utile de les relâcher à l'aide des incisions latérales de Guilleraeau ou de Thévenin.

§ IV. Procédé de Chopart. Les opérations précédentes peuvent bien suffire lorsque la perte de substance n'est pas très étendue en largeur ; mais , dans les aulres cas, il faut y renoncer , et donner la préférence à l'un des procédés qui me restent à décrire. Celui qui paraît avoir été créé par Chopart, et que j'ai vu réussir pleinement sur plusieurs sujets , est un des plus précieux. S'il s'agit d'im cancer, le chirurgien commence par faire, en dehors et de chaque côté du mal, une incision qui descend verticalement du bord libre de la lèvre au-dessous de la mâchoire; dissi'quant ensuite le lambeau quadrangulaire tracé par ces deux plaies, il le détache de haut en bas, lui conserve toute l'épaisseur possible, en évitant de racler de trop près le périoste, et le prolonge plus ou moins au-dessous du menton , selon qu'il présume avoir plus ou moins de parties malades à détruire. Cela fait, il coupe en travers et carrément tout ce qui est altéré , en empiétant un peu sur les tissus sains ; enlevant ainsi d'un seul coup la totalité du cancer, il saisit aussitôt le lambeau qu'il vient de tailler , l'ajuste au-devant du menton, et, par de douces tractions, en relève le bord supérieur au niveau de la lèvre d'en haut ou de ce qui reste du bord de la lèvre inférieure en dehors ; trois ou quatre points de suture entortillée de chaque côté servent ensuite à le fixer aux parties latérales de la face, en commençant toujours par l'aiguille supérieure; il n'y a plus qu'à recommander au malade de se tenir la tête penchée on avant, afin de prévenir tout tiraillement, toute déchirure. Pour comprendre avec quelle facilité ces lambeaux s'allongent et cèdent , il faut en avoir été témoin. Dans l'un des cas

que j'ai pu suivre, l'opérateur, obliçjé d'enlever toute l'épaisseur des tissus jusqu'au-dessous des limites du muscle orbiculaire , n'arrêta la racine du lambeau que vers le milieu do la région sus-hyoïdienne. Rien cependant ne fut plus aisé que d'en remonter le bord au niveau du point qu'occupait primitivement la lèvre. En quatre jours, la réunion parut effectuée. Ou put enlever toutes les aiguilles. Il ne survint de suppuration, ni aux bords latéraux, ni à la face postérieure du lambeau , et son bord supérieur ne tarda pas à se revêtir d'une pellicule rougeàtre , en grande partie semblable à celle qui tapisse naturellement l'ouverture buccale ; le quinzième jour, le malade, âgé de quarante-huit ans , offrait à peine quelque trace de l'opération. Un second sujet ne fut pas moins heureux, et je n'ai point appris qu'il leur soit rien survenu depuis. Cette nouvelle lèvre toutefois, n'ayant point de muscle constricteur, reste ordinairement immobile, appliquée contre les dents, et comme retenue en arrière; mais d'aussi légers inconvénients ne peuvent point entrer en comparaison avec ceux qu'entraîne la nécessité de porter une lèvre d'argent , et les malades sont trop heureux d'en être quittes à ce prix.

§ V. Procédé de M. Serre (1). Si la membrane muqueuse n'est pas désorganisée , M. Serre la dissèque et la conserve, afin de la ramener, de la coudre comme une bordure , en terminant l'opération à la peau du bord libre du lambeau ou de la nouvelle lèvre. On obtient ainsi une conformation plus régulière, plus en rapport avec l'état primitif des parties que par l'excision pure et simple. Le seul tort de cette modification est de ne s'appliquer qu'au plus petit nombre des cas.

§ Y[. Procédé de M. Vifjuerie (2). En supposant que la maladie eût rcspeclé la bouche , et qu'elle s'étendît plutôt du côté du menton, on pourrait, tout en taillant et disséquant le lambeau comme précédemment, laisser une bride au-dessus, l'ne fois débarrassé des tissus altérés, ce lambeau serait remonté vers la bouche, et fixé au moyen de la suture par son

(1) llcv. méd., r835, t. 2, p. \U.

(2) Jomu Itcbd., 1834, t. I, p. 180.

CmîILOPLASTIE. 66.>

bord supérieur à la bride réservée de la lèvre. Le malade ainsi traité par M. Vif^uorie a très bien guéri.

§ VII. Procédé de J.-N. Roux. U. .I.-N. Roux (1) a pratiqué plusieurs fois la chéiloplaslie par un procédé qu'il croit lui être propre, et dont il a obtenu des résultats remarquables. Au lieu de tailler un lambeau qu'on puisse relever après en avoir excisé la partie malade , ce praticien commence par circonscrire, à l'aide d'incisions convenablement dirigées, tout ce qu'il importe de détruire, et foit l'ablation du cancer. Par une dissection attentive , il détache ensuite de l'os maxillaire et de la région antérieure du cou les parties molles environnantes ; forme ainsi , avec la peau et le tissu cellulaire , une sorte de tablier qu'il remonte jusqu'au niveau de la lèvre supérieure, et dont il emboîte le devant de la mâchoire ; le fixe là, soit avec des bandelettes agglutinatives, soit, quand il a fallu au préalable prolonger les commissures par une incision transversale, en l'unissant et le suspendant par quelques points de suture de chaque côté au bord supérieur de la plaie. Le malade, les aides et le chirurgien se placent comme pour le bec-de-lièvre.

Si le mal dépasse un peu les limites transversales de la lèvre inférieure , M. Roux fait avec des ciseaux une première incision en demi-lune, incision qui agrandit d'autant chaque commissure en les prolongeant vers les masséters; il en pratique ensuite une autre de chaque côté , avec le bistouri , en les faisant partir de l'extrémité externe des premières pour les ramener au-dessous du cancer et les réunir au-devant du menton ; enlevant toutes les parties dégénérées il va , dans certains cas, jusqu'à mettre la totalité du corps de la mâchoire à nu; puis il dissèque ce qui reste des joues par leur face interne, revient au menton , descend au bord sous-maxillaire et jusqu'à la région sus-hyoïdienne, conserve autant d'épaisseur que possible aux téguments , les attire en haut, en attache les extrémités au prolongement avivé des commissures de manière à en réserver de libre une longueur suffisante pour représenter la bord do la lèvre inférieure ; enfin il soutient le tout avec quelques bandelettes de dia-

( l) lievtte mM; 1828, t. I, p. 30.

cliylon, une fronde et un bandajie conteniiC. Lors, au contraire, qu'un côté de la lèvre est iniact, et que la maladie se prolonge à une certaine distance sur la joue du côté opposé , il suffit de trois incisions pour cerner le cancer j l'une, un peu courbe, transversale, au-dessus de la commissure affectée ; la seconde, droite ou courbe , peu importe , égale en longueur à la première , se continue avec elle , et descend obliquement en devant vers le menton; la troisième enfin , qui commence près de la commissure saine , et vient se terminer en s'unissant à la seconde. On reporte le bord taillé par celle-ci vers la première incision après la dissection, et la suture a pour but de maintenir le tout en contact. Par ce transport , la dernière plaie remonte à la place du bord libre de la lèvre détruite qu'elle représente assez exactement, et la forme do la bouche est conservée.

Opérant d'après ces principes ou ceux de Chopart, !J. Cambrelin (1), M. Thomas (-2) et M. Nichet (3;, ont guéri chacun un malade. Je suis parvenu moi-même, en me conformant aux préceptes de M. J.-N. Roux, a réparer en partie la difformité chi z un vieillard dont il avait fallu extirper tout le contour de la bouche, et chez une jeune fille qui avait perdu la lèvre inférieure dans son enfance par suiie d'une affection gangreneuse. Il n'en est pas moins vrai que le procédé pur de Chopart, quand il est applicable, mérite la préférence, et qu'il suffit tant que la lèvre inférieure seule a besoin d'être reconstruite. S'il faut en outre combler quelque vide du côté des commissures ou de la lèvre supérieure, le procédé des décollements simples ouassociésaux incisions, soit de Chopart, soit do M. Dieffenbach , vaut évidemment mieux, .l'ajouterai même qu'en fait d'allongemont transversal , on aurait tort de compter beaucoup sur la méthode des décollements aux lèvres, et qm? les sujets jeunes, bien constitués, à chairs fermes , sont les moins favorables à ce genre d'anaplastie.

§ VIlï. Procédé de Ph. Roux. Chez une jeune fille dont il ne resUiit qu'une très petite partie de la lèvre infé-

(1) yîrch. çiéii. de méd., t. XXVI, p. 203.

(?) Jnitrnul des conn. méd. cliir. , I. MF, p. 269.

(Z) Coucliacourl, Hevucvtéd., 18;iS, t. 111, p. 2'i2.

lieure, el qui avait ansii perdu, dès l'enfance, yilus de la moitié de la li'vro supérieure , les os maxillaires s'étaient tellement déviés en dehors , qu'ils faisaient une saillie considérable à travers la perte de substance. Pour remédier à celte horrible difformité , M. Ph. Roux (1) imagina de faire l'opération en deux temps, et s'y prit de la manière suivante : après avoir transformé la moitié inférieure de la plaie en triangle par la résection de ses bords , et en avoir détaché les deux moitiés dans l'étendue de plusieurs pouces, il eut recours à deux traits de scie, et enleva un pouce environ de la mâchoire. Après avoir rapproché les deux portions de l'os , il ramena l'un vers l'autre les deux lambeaux de la plaie rafraîchie , qu'il maintint réunie par la suture entortillée , et parvint ainsi à restaurer la lèvre inférieure , à guérir plus d'à moitié la jeune malade sans trop de difficultés. Le succès de ce premier temps a été complet; mais M. Roux, qui voulait se comporter de la môme manière pour le second , et détruire aussi une portion de la mâchoire supérieure , a trouvé un obstacle insurmontable dans la volonté de la malade. 11 est évident, du reste, que l'excision osseuse eût offert beaucoup plus de difficultés qu'en bas, que pour l'effectuer, il eût fallu se servir de la gouge et du maillet ou de tenailles inci-^ sives bien plus que de la scie.

Par l'excision des os, le chirurgien espérait diminuer assez les dimensions transversales de la face pour rendre possible la coaptation des points opposés de la plaie.

5 IX. Modification de M. Morgan (2). En 1829, M. Morgan eut à traiter un vieillard dont la lèvre inférieure était entièrement désorganisée par un cancer. Une incision en demi-lune, à concavité supérieure , lui permit de détacher et d'exciser tous les tissus malades. Du milieu de cette incision , il en fit partir une autre qu'il conduisit perpendiculairement vers l'os hyoïde ; disséqua successivement de la ligne médiane vers les côtés , et de haut en bas , les deux lambeaux ainsi tracés , comme dans l'incision en ï; put ensuite les remonter audevant de la mâchoire , et s'en servir pour remplacer la lèvre

(1) Ilev. vieil., 1830, t. î,p. 5.

(2) rite Laurel, \\.\\^ 1859, vol. \\ , p. .W7.

qui venait d'être enlevée. Quelques points de suture entortillée les maintinrent affrontés, et suffirent, avec le bandage en fronde garni de plumasseaux, pour les empêcher de redescendre à leur place naturelle. Le succès paraît avoir été complet; mais un autre vieillard opéré de la même façon un peu plus tard, en octobre 1829, par M. Lisfranc, fut moins heureux. Vers le cinquième ou le sixième jour, le malade mourut subitement. L'opération est assurément plus facile par ce procédé que par celui de M. J.-N. Roux; mais il est douteux qu'à son aide on puisse donner autant de régularité au bord libre de la nouvelle lèvre , que par le procédé primitif de Chopart. C'est d'ailleurs une modification qui peut avoir son prix, et qui rentre en partie dans la méthode française, dont le procédé de M. N. Roux n'est lui-même en réalité qu'une simple nuance.

Le point fondamental ici est la dissection des tissus qui enveloppent les os au pourtour de la blessure ; tout le reste appartient aux nuances nécessitées par le genre de lésion à détruire. Fondé sur ce principe, M. Nichet (1) put s'en tenir au décollement d'un lambeau tégumentaire roulé sous le menton, et à l'avivement du contour de la blessure, pour guérir une large fistule suite d'un coup de feu à la région sushyoïdienne. C'est au chirurgien à multiplier ou à diminuer le nombre des incisions, à en déterminer la forme, la direction et la profondeur, chaque fois qu'il est appelé à se servir de la méthode française dans la chéiloplastie.

ARTICLE IL — MÉTHODE indienne.

Delpech est le premier, je crois , qui ait appliqué l'anaplastie indienne aux lèvres. Après l'avoir taillé , disséqué sur la région sus-hyoïdienne, il releva, tordit son lambeau sur lui-même , et le doubla sur sa face celluleuse avant de le fixer par de nombreux points de suture aux doux côtés de la déperdition de substance préalablement avivée. Cette doublure du lambeau , imaginée par Delpech, avait pour but de donner à la lèvre nouvelle deux faces tégumentaires au lieu d'une, et de prévenir les adhérences de son bord libre

(1) Gai.mcd. de Paris, 183C; p. 454.

ClijilLOl»LAS'flt;. <)()9

avec l'arcade alvéolaire. L'opération ainsi pralîqùée n'eut point de succès. La {{auj^rônc finit par détruire la presque totalité du lambeau.

Appréciatiu7i. J)ulpech ne (ut pas plus heureux dans un second cas de chéiloplastie indienne. M. Lynn l'aurait pratiquée avec plus de bonheur , au dire de M. lîrodie, dès l'année 1817, et M. Tcxtor (1) se loue de l'avoir essayée une fois en 1827. Elle paraît aussi avoir procuré quelques cas de guérison à M. Dieffenbach (2) ; mais ces praticiens se sont bien gardé de doubler le lambeau qu'ils avaient emprunté au cou à l'instar de Delpech. Pris au-dessous, puis relevé et non doublé , un large lambeau trapézoïde fixé par la suture au contour de la perle de substance, a permis à M. Voisin (3), de Limoges , de reconstruire de toutes pièces la lèvre inférieure et le menton d'un malade.

Les avantages de la méthode des décollements, que M. Roland (4) de Toulouse a mise une fois en pratique avec succès, que M. Blandin (5) a aussi tentée , que j'ai moi-môme mise à l'épreuve, en 1830 (6), à l'hôpital Saint- Antoine , à la Pitié en 1831 après l'ablation de l'os maxillaire inférieur , et depuis lors sur quatre ou cinq malades à la Charité, n'en sont pas moins incontestables. Les deux essais infructueux de Delpech (7) prouvent que la méthode indienne ne vient qu'en seconde ligne , et alors seulement que la déperdition de substance est trop profonde ou trop étendue pour que l'extension des tissus puisse y remédier. Les procédés de Gelse (8) et de Franco (9) ne sont, en réalité, qu'une simple variété de cette méthode , variété bonne à invoquer seulement comme accessoire dans certains cas particuliers. Quant à la méthode italienne, elle ne convient pas plus au-

(1) Bull, lie Fémsuac, t. XV, p. 326; Journ. des progrès, t. XIV, p. 24G,

(2) Gaz. méd. de Paris, 1831, n» 2.

(3) Ibid, 1836, p. 3G6.

(■i) Serre, De la réim. imméd., p. 514. (5) Thèse de concours , p. 151.

(G) Romand, Thbse, p. 24.

(7) Clin.chir. de Montpellier, t, I.

(8) Lib. VII, cap. 3, sect. 4.

(9) Traité des hernies, 1561, p. 462, oh. 1?2. , ". "

670 OPKRATIONS COMPLEXES.

jourd'hui à la restauration des lèvres qu'à la rhinoplastie. L'article suivant nous mettra mieux à même encore d'apprécier la valeur de ces remarques.

ARTICLE III. — Chèiloplastie par ourlet de la membrake