MUQUEUSE

A la suite de dartres , de brûlures , d'ulcérations , etc. , l'orifice antérieur de la bouche se rétrécit et se durcit quelquefois au p -int de défigurer le malade et de {jcner les fonctions des lèvres.

§ ï. En vue d'un pareil mal, la première ressource qui se présente à l'esprit est la dilatation mécanique. Malheureusement ce moyen ne réussit que momentanément , et n'a guère procuré de guérisons permanentes.

§ II. Après l;i dilatation vient Y incision des commissures labiales , qu'on doit avoir soin de prolonger un peu au-delà de ce qu'il importe d'obtenir, attendu qu'en se cicatrisant la plaie ne manque pas de se rétrécir plus qu'on ne désire. S'il était facile de faire cicatriser isolément les deux bords de la solution de continuité, cette première opération atteindrait on ne peut mieux le but qu'on se ^propose; mais il n'en est pas ainsi. Malgré les linges enduits decérat,les feuilles de plomb, malgré les petits crochets avec lesquels on exerce sur les angles de la plaie des tractions continuelles, elle n'en finit pas moins, le plus souvent, par s'agglutiner et par remettre les choses dans l'état où elles étaient auparavant, si même la difformité ne termine pas par s'en trouver aggravée.

§ III. Ou«lci"es praticiens ont cru triompher plus sûrement de l'obstacle en traitant la coarctation des lèvres avec un fil de plomb. Un trois-quarts enfoncé de la peau vers la bouche, à l'endroit où la commissure devrait exister de chaque côté, fraie le chemin du fil dont l'extrémité buccale , ramenée par l'ouverlure naturelle, doit être réunie à l'autre, afin que le chirurgien puisse les tordre comme dans la fistule à l'anus , et couper insensiblement les tissus interposés Moins effrayant pour les malades, quoique beaucoup plus long que le précédent, ce procédé n'est guère plus sûr, A mesure que le (il tranche les parties, elles se réunissent en dehors , de sorte qu'au fond la ligature n'est i)as plus efficace que l'incision.

CHlilLOI'LAbTlh. 671

§ IV. Procédé de M. Serre (1). Aujourd'hui cependant celte difficulté semble ne plus exister. L'incision ctanl faite, M. Serre met en contact le bord muqucux avec le bord cutané de chaque lèvre, au moyen de la suture, et s'oppose ainsi à toute a{;{jdutinalion nouvelle. Opérant ainsi chez une jeune fille , j'ai obtenu un succès analogue à celui du professeur de Montpellier.

§ V. Ourlet. Sonrjcant à ces obstacles, à l'insuffisance des moyens connus, M , Dieffenbacli (2) a pensé qu'en excisant une partie de l'épaisseur de chaque angle labial, dans l'étendue d'un pouce, par exemple, eu laissant tout-à-fait intacte la membrane muqueuse, on arriverait probablement à une réussite complète. Les faiis ont justifié sa théorie, et déjà il compte plusieurs succès qui ne laissent rien à désirer. Son procédé , plus facile à comprendre qu'à exécuter, est cependant à la portée de tout, le monde. Le chirurgien introduit l'exirémité d'un doigt dans la bouche du malade pour soutenir et protéger la couche organique qu'il a l'intention de conserver. De l'autre main, il porte une lame de ciseaux sur le bord de l'ouverture coarclée, un peu au-dessus de la commissure, et l'enfonce, avec précaution , d'avant en arrière, entre la membrane muqueuse et les autres tissus, jusqu'au niveau du point où il veut placer l'angle correspondant des lèvres ; ayant coupé d'un seul trait et carrément, tout ce qui se trouve compris entre les branches de son instrument, il fait un peu plus bas une seconde incision parallèle et en tout semblable à la première, en prenant autant de tissus sur la lèvre inférieure qu'il en a pris sur celle d'en haut; réunissant ensuite les deux plaies par une petite section en demi-lune, à leur extrémité postérieure , il isole la bandelette ainsi taillée et l'excise, toujours sans toucher à la membrane muqueuse qu'il décolle encore après coup tout autour de la déperdition de substance; après en avoir fait autant du côté opposé , il écarte doucement les mâchoires du malade , comme pour allonger la toile qui forme le fond de la plaie , divise transversalement , en deux portions égales , cette couche

{i) Gaz. méd. de Pans, 1835, p. 317.

^2) Journal des inogrès, t. IX, p. 26P.

membraneuse, jusqu'à trois lifjnes de son extrémité génale , la tire en dehors , la renverse sur la commissure labiale qu'on vient de créer, sur le bord inférieur, puis sur le bord supérieur de la division , où il la fixe ainsi qu'à la pellicule rouge de chaque bord des lèvres , à l'aide d'un nombre suffisant d'aiguilles fines et courtes, ou de la suture entortillée , soit seule, soit combinée avec la suture entrecoupée. L'opérateur se sert ici de la membrane muqueuse comme d'une bordure , qu'il unit aux téguments par une sorte d'ourlage , comme un cordonnier unit au cuir de ses souliers le dernier côté du ruban qui doit en couvrir les bords.

§ VI. Opérant par cette méthode une jeune fille qui avait la bouche fortement resserrée par suite d'une ancienne dartre rongeante, je me suis servi d'un bistouri au lieu de ciseaux, et il m'a semblé que la section des tissus était ainsi rendue plus facile.

Une autre modification qui aurait aussi ses ' avantages , serait la suivante : l'excision des tissus est opérée ; la couche muqueuse modérément amincie et tendue comme une toile , reste seule au fond de la plaie. Avant de fendre cette toilo, on passe tous les fils l'un après l'autre de la bouche dans la plaie , puis de la plaie en dehors à travers le bord cutané de la division, en commençant par la rangée inférieure, et finissant par la rangée supérieure pour chaque commissure. Divisant ensuite la membrane entre les deux lignes de fils , le chirurgien n'a plus qu'à saisir les bouts de ceux-ci et les nouer pour compléter l'opération. J'ai trouvé que de cette manière il était possible de donner à la suture une grande régularité, tout en rendant l'opération sensiblement plus facile.

§ VIT. M. Campbell (1), qui a répété l'opération de M. Dieffenbach avec succès , s'est aussi servi du bistouri à la place de ciseaux ; mais les ciseaux ont été préférés chez la demoiselle que M. Mutter (2) a récemment opérée avec un succès complet en Amérique.

Si la couche muqueuse, qu'il est inutile de trop amincir

(1) Gfiz.mcd.dc Pari',, iS'.i'], \). ib'S. ''

{■2} Cases Vf autoplastic, die. Fhihd., mm.

('.KNOPLASTIlî. 673

est bien tendue et bien ourlée sur les bords saijjnants de cette plaie, elle s'y colle avec la plus grande facilité, et dans l'espace de quelques jours. La portion artificielle des lèvres étant amenée de suite au mémo état d'organisation que la portion naturelle, leur agglutination n'est guère plus à craindre sur les côtés que vers le milieu.

llien n'est plus ingénieux que ce procédé , et tout porte à croire qu'il sera généralement adopté. Applicable à toutes les nuances , à tous les degrés de la maladie, qu'elle soit acquise ou congénitale, à tous les âges, il n'a contre lui que d'être d'une exécution délicate. On devra donc l'essayer toutes les l'ois que la coarctaiion ne sera point entourée d'une altération trop profonde de la couche interne des lèvres.

CFIAPITRE VJII. — GÉ^oPLASTIE.

Les joues sont également de nature à pouvoir être plus ou moins complètement reconstruites. Leur déperdition de substance comprend presque toujours en même temps une partie des lèvres, et rend la figure vraiment hideuse. Aussi n'y at-il sorte d'efforts qu'on n'ait tentés pour la faire disparaître depuis une vingtaine d'années. Delpech et M. Lallemand (1) semblent être les premiers qui s'en soient occupés parmi les modernes.

ARTICLE I"'. — MÉTHODE indienne.

Une jeune fille, âgée de dix ans , avait au bas de la joue gauche une plaie, suite de gangrène, irrégulièrement circulaire, large de deux pouces en tout sens , comprenant à peu près un demi-pouce de la lèvre inférieure, et quelques lignes seulement de la lèvre supérieure. Pour combler ce vide , M. Lallemand commença par en aviver toute la circonférence en lui donnant la forme d'une ellipse un peu plus courbe par en haut que par en bas , el dont l'extrémité externe du grand diamètre allait tomber entre le masséter et le muscle triangulaire des lèvres , tandis que l'autre venait se rendre au-dessus et en dehors de la houpe du menton. Il alla tailler ensuite, sur le côté du cou , au-dessous de l'angle maxillaire

(1) Avchiv. rjén. de med., t. lY, p, 2i?,

b7i OPERATIONS C03IPLEX.es.

et au-devant du muscle sterno-mastoïdien , un lambeau de même forme, mais d'un bon tiers plus large. Ce lambeau, oblique de haut en bas , et d'arrière en avant, ne tenant plus aux parties vivantes que par une espèce de racine large d'environ un pouce , dont le bord supérieur faisait d'ailleurs partie de la plaie , fut conduit peu à peu et sans torsion par un mouvement de totalité de bas en haut, dans celte dernière , où l'opérateur le fixa par différents points de suture entrecoupée, des bandelettes emplastiques, des gâteaux de charpie et quelques tours de bande. La forme elliptique fut préférée dans le but de faciliter la réunion de la plaie du cou, et la torsion évitée parce que le chirurgien craignait qu'elle ne déterminât la gangrène des parties empruntées comme l'avait éprouvé Delpech.

L'opération de M. Lallemand ne réussit qu'après divers accidents. La plaie se déchira plusieurs fois , par suite des cris, de l'indocilité de l'enfant, et plus encore peut-être de la présence d'une dent canine déviée en dehors et qu'il fallut arracher. La guérison a néanmoins fini par se compléter.

Depuis lors , Dupuytren (1) a fait une tentative du même genre et dans un cas beaucoup plus compliqué. Son opéralion se rapporte tout à la fois à la chéiloplastie et à la génoplasiie. Le malade était un enfant âgé de neuf ans , qui , par suite de gangrène, avait perdu la moitié gauche de la lèvre inférieure , ainsi que de la joue correspondante , au-dessous de la commissure labiale et jusqu'à trois lignes du muscle masséter. Le lambeau fut pris au-devant du muscle sterno-mastoïdien, tordu sur lui-même , et fixé aux bords rafraîchis de la plaie par cinq points de suture. L'aiguille antérieure d'abord, puis celle qui lui faisait suite par en bas, ont coupé les tissus et se sont détachées. Son bord inférieur seul s'est gangrené, a suppuré. Une échancrure longue d'un pouce, ayant sa base au bord libre de la lèvre, en est résultée. Partout ailleurs la réunion a eu lieu. Pour faire disparaître ce nouveau vide , Dupuytr;n l'a trailé comme un becde-lièvre simple ; mais la langue, qui avait dès long-temps contracté des adhérences vicieuses de ce côté , s'est opposée

[i) Journ. hcbdomad. , l. V, p. 110,

(iÉNOPLASïlE. 075

au succès définilif d'une agf;lutiriation qui semblait d'abord devoir réussir parfaitement. Le fait n'en prouve pas moins que la torsion, tant redoutée par M. Lallcmand, n'entraîne pas de nécessité la mortification du lambeau qui l'a subie, et qu'à la rigueur on pourrait très bien aller chercher au cou les téguments dont on a besoin pour combler les plaies avec perle de substances de la face.

.\RTICLE II. — .MiixuoDi; Ki;A\r.AiSE.

^l'^". Procédé de /.-iV./ioux.Dans un cas semblable à celui de M. Lallemand, M. IM. Roux (1) s'y est pris d'une autre manière. Le cancer, qui avait détruit la joue gauche en empiétant sur les lèvres, représentait dans ce point un ulcère large de deux pouces de haut en bas , et d'un pouce et demi transversalement. A l'aide de deux incisions en demi -lune , (jui, après être parties des lèvres, se réunirent au-devant du muscle masséter, le chirurgien opéra l'excision du carcinome, et obtint à la place une plaie fraîche, elliptique, un peu plus large que haute afin de pouvoir en rapprocher les bords. Il disséqua toute lalèvre inférieure jusqu'auprès des masséters et au-dessous du menton. Les côtés de la solution de continuité furent dès lors facilement affrontés. La suture entortillée, les bandelettes agglutinatives , le bandage contentif , appliqués comme de coutume , prévinrent tout déplacement consécutif, et la guérison eut lieu en très peu de temps.

§ IL Procédé de Gensoul. Une femme , âgée d'environ cinquante ans, avait eu la joue gauche gangrenée à l'âge de neuf ans. Admise à l'hôpital de Lyon au mois de juin 18:29 , W elle offrait , au côté gauche de la bouche , une énorme perte de substance , qui laissait à découvert une grande partie des deux mâchoires , les deux dents incisives latérales , les deux canines et les trois premières molaires de ce côté, le tout fortement dévié en dehors. La circonférence de l'ulcère, depuis long -temps cicatrisée , adhérait aux os d'une manière intime , et avait produit l'ankylose de la niâclioirc inférieure,

(1; Hw. inecL, 18i8, l. 1, p. W.

Apres l'avoir séparée des os et avivée , M. {icnsoul (îj cléiacha le reste de la joue , ainsi que l'extrémité correspondante des lèvres, en haut, en bas , puis en arrière, des tissus sousjacents jusqu'au cou d'une part , et sur le masséter de l'autre. Obligé de recourir à la gouge et au maillet pour enlever la partie saillante de la mâchoire proéminente , ainsi que les dents qui s'y trouvaient implantées, il put ensuite rapprocher les deux bords de la plaie et en pratiquer la suture. Une petite fistule salivaire , à peine visible , est tout ce qui est resté à cette femme d'une aussi vaste désorganisation.

§ IIÎ. Procédé de Ph. Roux. Voici un fait dont j'ai été témoin, et qui, tout en se confondant avec les précédents, en diffère pourtant sous quelques points de vue. Une jeune fille d'une vingtaine d'années, douée d'un courage à toute épreuve et d'une rare docilité, avait eu , deux ans auparavant , l'aile du nez, la moitié de la lèvre supérieure et de la joue située au-dessus de la ligne horizontale de la bouche , détruites par la gangrène. Une portion de l'os maxillaire ayant aussi été nécrosée , il en résultait une communication de la plaie avec les fosses nasales ainsi qu'avec le sinus maxillaire, et la langue sortait continuellement de la bouche. Entrée à la Charité dans l'été de 1826 , M. Roux ctda à ses instantes prières et entreprit de la guérir. Pour y parvenir il a pratiqué sept opérations différentes , ce qui a duré une année entière. Une première tentative lui permit d'isoler le côté gauche de la lèvre inférieure , de le déplacer en le por'.ant en haut , et de s'en servir pour refaire la portion détruite de ïa lèvre supérieure. Tout, dans cet essai, réussit au gré de l'opérateur. L'ouverture buccale se trouva dès lors complètement séparée de la plaie, réduite elle-même à un large ulcère de forme arrondie, mais que M. Roux voulut en vain fermer en avivant ses bords et en cherchant à les rapprocher au moyen de la suture. Un lambeau détaché de la face postérieure de la lèvre par dédoublement, puis renversé en dehors, ne réussit pas mieux. Il en fut de même d'une tentative an moyen des téguments de la paume de la main. On prit le parti

(I; Journal dtii hoiiil. de Lyon, 1. I'^^ p, 16.

GKNOPLASTIE. 67?

(l'fintraîner en haut et on dehors , pour le réunir h l'aile du nez et à la moitié correspondante de la plaie , le lambeau que la lèvre supérieure avait d'abord emprunté à la lèvre d'en bas. Une fente triangulaire, on Ibrme de bec-de-lièvre, assez large, à la commissure gauche de la bouche, fut la suite de ce nouveau drplacement. Le chirurgien ne balança pas à en ra- IVaîchir les bords un peu plus tard, les affronta dès lors facilement , en opéra la suture , et ce fut le moins pénible do tous ses efforts. Il n'est resté à celte malade d'autres traces de son ancienne difformité qu'une certaine étroitesse de la bouche, et sur la joue quelques stigmates, comme à la suite d'une brûlure.

§ lY .Remarques. Vresqne toutes les tentatives de génoplastie qui ont eu lieu depuis 1831 ont été faites d'après les règles dû l'anaplastie française ou par décollement ; un malade opéré ainsi par M. Serre (1) a complètement guéri. M. Dieffenbach, qui joint souvent les incisions à distance de Thévenin aux décollements de Franco, parle aussi de plusieurs succès obtenus de la même manière , et je pourrais ajouter maintenant à ceux que la science possède , trois nouveaux cas tirés de ma pratique.

Toutes les manières de pratiquer la génoplastie ayant été imaginées pour autant de cas particuliers et dissemblables , il serait d'ailleurs superflu de les comparer pour en faire ressortir les différences. C'est au chirurgien habile à voir celle qui convient le mieux au cas qu'il a sous les yeux. Il en est à peu près de même de la chéiloplastie. En conséquence , je crois devoir en abandonner le jugement à la sagacité du lecteur. Franco l'avait déjà senti d'ailleurs , et son observation démontre sans réplique qu'il comprenait presque aussi bien la chéiloplastie et surtout la génoplastie que les opérateurs modernes. « Vn Jacques Janot, dit-il,, eust une défluxion qui lui descendit en la joue , et tomba ladite joue ou la plus grande partie d'icelle , et pareillement des mandibules dont il perdit plusieurs dents , et demeura un pertuis par lequel un œuf d'oye eust pu passer.... Pour venir à la cure je prihsun petit rasoir, et coppay le bord ou cuir tout à l'environ. Après (1) Compte reiulu de la clin, de Monipellier, etc., 1837.

f;78 OPÉRATIONS COMPLEXES.

je fendoys la peau contre l'oreille et vers l'œil , et vers la mandibule inférieure ; puis je coppay au-dedans en long et à travers pour allonger les labis , me gardant toutefois de venir jusques au dehors , car il ne fallait pas copper le cuir. J'appliquay incontinent sept aiguilles enfilées, desquelles, au haut de quatre ou cinq jours, en tombèrent trois, dont il fcillut en rcmotlre d'autres. Bref, il fut guéry dedans quatorze jours. » Mais il faut lire dans l'auteur même la narration naïve de cette longue histoire , et se souvenir que le décollement des parties est moins facile , procure beaucoup moins d'allongement aux joues qu'à la lèvre inférieure. Du reste , je ne pense pas que la méthode italienne tentée une fois , comme on l'a vu , par M. Roux , convienne mieux à la génoplastie qu'à la chéiloplastie. C'est à la méthode indienne qu'il faudrait s'adresser s'il était réellement impossible de s'en tenir à la méthode française.