PALATINE

L'anaplastie du palais estune opération fréquemment indiquée ; trois circonstances différentes peuvent la réclamer. Les chirurgiens ont remarqué que la staphylorapliie laisse souvent vers la racine du voile du palais un trou difficile à fermer. On sait, d'un autre côté , que la perforation de la voûte palatine peut être congénitale ; il n'est pas rare enfin de voir des trous s'établir dans le palais par suite d'accidents ou de blessures. Or, s'il est vrai qu'à l'aide d'obturateurs bien faits, comme ceux qu'a imaginés M. Toirac, on parvienne à ft^rmer exactement ces trous , il ne l'est pas moins que leur oblitération définitive par des tissus vivants serait encore préférable. l\ est en conséquence tout simple qu'on ait invoqué en pareil cas les secours de l'anaplastie.

Procédé de Krimer. Le premier exemple de palatoplaslie

(1) Trcnisactionn médicales, t. II , p. 293 à 308.

(2) Ibid., p. 294.

(3) Ibid., ib.

(jui ait été publié appartient à M. Krimei (1). Ce chirurgien fit une incision à quelques lignes en dehors d'une fonte resiée dans la voûte palatine après une staphyloraphie. Il put ainsi disséquer, des côtés vers le milieu , deux lambeaux qu'il renversa sur eux-mêmes et réunit ensuite sur la ligne médiane par quelques points de suture. La malade guérit parfaitement. Au lieu de ces deux lambeaux , M. Bonfils (2) propose d'en tailler un seul en arrière, et de le ramener ensuite dans le trou dont on n'aviverait que les deux tiers antérieurs.

MM. Nelaton et Blandin (3) ont, à ce qu'il paraît, modifié la palaloplastie de M. Krimer en changeant la forme du lambeau imaginée par cet auteur; mais comme ils nel'ont point appliqué sur l'homme vivant , il n'est guère possible, quant à présent , d'apprécier la véritable valeur de leur procédé.

Si le trou de la voûte palatine n'est pas simplement le reste d'une fissure du voile , il ne se ferme presque jamais spontanément. On aurait tort aussi de compter sur la cautérisation en pareil cas ; le succès obtenu par M. Henry de Lisieux (4), ceux qu'on attribue à Dupuytren, à Delpech (5) , et ceux qui me sont propres, s'appliquent tous à des perforations du voile du palais , et non à des trous de la voûte palatine. C'est donc à la palatoplastie qu'il faut réellement recourir dans ce dernier cas.

Procédé de V auteur. Une circonstance importante à noter c'est que la membrane fibro-muqueuse du palais avec sa dureté , son peu de vascularité , se prête mal à la formation de larges lambeaux, et que s'il convient de donner à ces lambeaux plus d'un demi-pouce de long, ils se mortifient presque inévitablement en tout ou en partie. L'ayant essayée de cette façon , ayant vu que le lambeau s'était gangrené dans la moitié de son étendue, quoiqu'il eût une large base, et que je l'eusse emprunté à la racine du voile du palais , je me suis arrêté au procédé suivant.

(1) Journal de Grœfe cl f'^^dlilier, t. \, p. (i2.S.

(2) Tramacl. méd., lS:jO, l. Il, p. ;j()7.

(.1) Jiitllclin de lliérapaiiuqiif, t. XI, p. 379.

(4) Bulletin de l'Acad. roiinie de mal., t. I, p. 291.

(5) Bullet. de Ih&apciti., l, XI, p. 379.

BRONCJIOPLASTiîi:. C81

Deux rubans de tissu , lonjjs de six ù dix li{jnes , ayant la forme d'un triangle un peu allongé, sont taillés, l'un en avant, l'aulro en arrière de la perforation. Disséqués et abaissés l'un vers l'autre, réunis à l'aide d'un point de suture par leur sommet, ces lambeaux laissent chacun une plaio dont le rapprochement des bords resserre peu à peu la fistule dans tous les sens. On peut d'ailleurs , pour aider au succès , pratiquer de temps à autre une incision longitudinale sur les deux côtés du trou à fermer. On pourrait en pratiquer aussi de transversales sur la racine de; chaque lambeau lorsqu'ils sont convenablement revivifiés. C'est ainsi que je me suis comporté chez un jeune homme devenu tristement célèbre, et qui, par suite d'un coup de pistolet , conservait un trou long de huit lignes et large de six dans la voûte palatine. Ceci, du reste, devra encore être rappelé à l'occasion de la siaphyloraphie.

CHAPITRE XI. — Bronchoplasïie (anaplastie du labvnx ilt de la trachkl).

Les plaies de la région antérieure du cou , déjà si dangereuses par suite des énormes vaisseaux qu'elles peuvent comprendre, le sont encore par leur tendance à rester fistuleuses quand elles atteignent le canal acrifore. Il importo toutefois d'établir entre elles des distinctions sous ce double rapport. Celles de la trachée , à moins que le conduit soit complètement divisé en travers, se cicatrisent en général avec facilité. Sur les cartilages cricoïde et thyroïde , l'art en triomphe également sans trop d'embarras ; mais il n'en est plus de même dans l'espace thyro -hyoïdien. Ici la position , les bandages , la suture même ne suffisent pas toujours pour en tenir les lèvres convenablement rapprochées.

AUTICLK T'. — Anatomie.

La raison de ces différences se trouve dans la disposition anatomique des parties. Au-dessous do la saillie laryngienne, en effet, la peau et les couches sous-jacenles ont une épaisseur , jouissent d'une mobilité à peu près égale partout. La trachée est assez souple et douée d'une vitalité assez grande

pour que le travail de cicatrisation , .sa;;oment secondé , on ferme sans peine les ouvertures. Rien n'empêcherait d'en pratiquer la suture , si on le jugeait à propos , et les mouvements de la tête n'ont qu'une faible influence sur la marche de pareilles lésions. Dans la rainure tliyro-hyoidienne , c'est tout le contraire. Là les parties perdent leur parallélisme aussitôt après avoir été divisées. L'angle du cartilage tire la lèvre inférieure de la blessure en avant et en bas , pendant que l'os hyoïde entraîne la supérieure en arrière et en haut. La première offre une texture complexe. On y observe à la fois un cartilage solide , une peau très fine , des couches celiulo- fibreuses fort irrégulières et la racine de quelques muscles. Si, dans la seconde , les tissus sont plus homogènes , l'os hyoïde lui donne une telle mobilité que les moyens chirurgicaux ont peu de prise sur elle quand il s'agit de la maintenir en rapport avec l'autre. Le moindre mouvement du menton en dérange d'ailleurs aussitôt la coaplation. La mastication , la déglutition, soit des solides, soit des liquides , soit de la simple salive, en font autant à chaque minute. Si l'épiglotte reste au-dessous, ce qui est rare , les matières venant de la bouche s'engagent presque toujours en partie dans l'ouverture accidentelle. Si, comme il arrive ordinairement, cette plaque se trouve au contraire détachée de la glotte, l'air, les mucosités heurtant contre sa face posléro-inférieure, s'introduisent encore plus facilement dans la plaie. Ainsi, d'un côté , la langue , l'épiglotte , éléments charnus , vasculeux , souples , mobiles ; de l'autre , le cartilage thyroïde , solide, fixe , et peu de vascularité dans les tissus. En faut-il davantage, en y joignant les autres particularités mentionnées tout à l'heure, pour expliquer les fistules à la suite des plaies transversales de cette partie du cou ?

L'anatomie montre en outre pourquoi les divisions par instrument tranchant s'observent plus souvent dans cet endroit qu'ailleurs: c'est en général à des tentatives d'assassinat ou de suicide qu'il faut les rapporter. La saillie du menton et la tête du larynx y conduisent alors en quelque sorte forcément l'arme meurtrière. Du reste , le bord supérieur du cartilage thyroïde se terminant en arrière de chaque côté par

BROXCIIOPI.ASTIF. 68^

une cnrnn assez lon.f;uo , il est raro que l'instrumont pénr-lro au-delà. Les carotides sont ainsi protéf;ées. ï/artère thyroïdienne supérieure, ou quehpios autres branches de moindre volume encore, pouvant seules éire atteintes, le blessé survit presque constamment, et la fistule a, de cette manière , tout le temps de s'établir.

ARTICLE II. — Indications.

La plupart des auteurs ont indique les dan(;ers dos plaies de la gorge et la difficulté d'en guérir les fistules. On peut consulter à ce sujet Paré (1) , Richter (2) , Bousquet (.3) , les Mémoires de rAcadémie de chirurfjie (4) , .1. Bell (5) , et le quatrième volume de la Clinique de M. Larrcy. Seulement , comme , à l'exception d'un petit nombre d'entre eux , ces praticiens se sont bornés à dire que le canal aérifère avait été ouvert sans désigner avec précision le point blessé, leurs observations ne peuvent pas être d'un grand secoursen semblable matière.

Par cela même que les plaies de l'espace thyro-hyoïdicn sont difficiles à réunir de prime-abord , les fistules qui en sont la suite doivent être encore plus difficiles à fermer. Sabotier en était si convaincu qu'il daigne à peine leur consacrer une page dans son excellent livre. MM. Roche et Sanson (6) , qui n'ont pas cru devoir en traiter plus longuement , conviennent aussi qu'elles sont presque toujours incurables. C'est à tel point , au reste , qu'à en juger par le silence des écrivains, elles n'auraientété jusqu'ici l'objet d'aucune tentative opératoire. Nos dictionnaires , nos traités les plus modernes ne donnent pas plus de détails à cette occasion que les ouvrages des siècles passés , et il n'est aucun recueil scientifique qui en fasse particulièrement mention. La cause d'un pareil oubli ne peut , à mon avis , s'expliquer que

(1) Mv. X,ch..30, p. 592.

(2) Biblioilieque du IVord , i. I, p, 1G7.

(3) Thèses de Paria, 1775.

(i) Tom. IV, p. -i^O.

(.^) Traité des Pluies, Iradi^ctioii (l'Eslor, p. i7î. (6) Élém. lie pallioL, t. Y, p. 280.

68i OPÉRATIONS COMPLEXES.

de trois manières. Trouvant qu'il suffit d'aviver les fistules thyro-hyoïdiennes pour en agglutiner les bords au moyen de la suture ou des bandages, les chirurgiens en auraient -ils supposé la médication trop simple ou trop facile pour songer à s'en occuper d'une manière spéciale? Les assertions de Sabatier, et les faits que je vais rapporter, prouvent qu'une telle version n'est pas admissible.

N'est-il pas permis de penser, au contraire, qu'ayant échoué dans leurs essais , les praticiens auront jugé inutile d'en instruire le public? Comme elles ne compromettent pas l'existence , et qu'elles peuvent être couvertes par la cravate ou complètement fermées par un bouchon de linge , de charpie , etc. , n'est-il pas plus probable encore que les malades, se résignant en général à garder indéfiniment leur fistule, ont dû enlever ainsi à l'art les occasions de s'en occuper? L'avenir nous apprendra si ce n'est pas , comme je le présume , à ces deux derniers motifs qu'il faut surtout s'en prendre. Quelle qu'en soit la raison au surplus, il me suffit en ce moment de constater la difficulté de guérir quelques unes de ces fistules par les méthodes actuellement connues.

ARTICLE II. — Manuel opératoire.

Si tous les genres d'anaplastie peuvent être appliqués aux fistules du larynx, on ne leur a cependant opposé jusqu'ici que la méthode française ou la méthode indienne.

§ ler^ Procédé de l'auteur. L'un des malades dont j'ai guéri la fistule avait déjà été opéré sans succès dans un grand hôpital ; M. P. Denis , ancien lauréat de l'école de Paris, craignant de ne pas être assez bien secondé dans l'établissement dont il est chargé en province, m'adressa l'autre au mois de décembre 1832. Prouvant à elle seule que leur affection n'était pas facile à guérir, j'invoque cette circonstance pour me justifier d'y avoir appliqué une nouvelle méthode plastique. Cette méthode consiste essentiellement dans la construction d'un repli ou d'un bouchon de tissus sains , qu'on introduit et qu'on maintient dans la fistule. En voici le manuel.

Premier temps. Le sujet , coiicBé sur le dos comme pour

MONCirorLASTii:. GSo

la bronchotomio , est so[;ement contenu par des aides. Le chirurgien, placé à droite, taille sur le devant du larynx, au-dessous de l'ulcère, à l'aide d'uii bistouri droit ou convexe, un lambeau de téguments hrr^o d'un pouce et long do deux , plus ou moins , suivant la largeur ou la profondeur de l'ouverture à fermer, coupe ce lambeau en écusson ou carrément par en bas , lui donne un peu moins de largeur en haut qu'inférieurement , le dissèque et le relève de l'extrémité libre vers la racine, en renversant avec lui autant de tissu cellulaire que possible , sans dénuder le cartilage , et s'arrête dès lors pour procéder au second temps de l'opération.

Deuxième temps. Ce deuxième temps comprend l'avivement de la fistule. Fatiguant le malade par la toux qu'il suscite ou les mouvements répétés de déglutition qu'il détermine , il exige des précautions et quelque patience. Au lieu de l'effectuer en dédolant, comme il semble plus commode de le faire , j'ai cru remarquer qu'il valait mieux enfoncer d'abord la pointe du bistouri en dehors sur un point du cercle à rafraîchir, afin d'en parcourir ensuite toute la circonftrence, avant d'interrompre nulle part la continuité de la pellicule qu'on veut en détacher. On excise ainsi une bandelelle annulaire de tissus, que la pince soutient successivement jusqu'à la fin par ses différents points, à mesure que l'instrument la sépare d'avant en arrière. Son bord profond ne devant être détaché qu'en dernier lieu, le sang s'échappe du côté de la peau. Ne pénétrant point ou ne pénétrant du moins qu'en très petite partie dans la cavité laryngo-pharyngienne , ce fluide ne fait plus naître chez le malade un aussi vif besoin de tousser, et n'expose à aucun risque de suffocation. Il est d'ailleurs bon de s'y prendre de telle sorte que la plaie se trouve un peu plus large en avant qu'en arrière , et qu'elle offre jusqu'à un certain point la forme d'un cône ou d'un entonnoir.

Troisième temps. Après une minute ou deux accordées au malade pour se reposer , et nécessaires aussi pour que le suintement de la surface saignante se suspende, on passe au troisième temps , c'est-à-dire au placement du lambeau.

686 OPÉUATlOxXS COMPLEXES.

Cette partie de la méthode présente deux nuances assez tranchées.

Premier procédé. Si la fistule a plus d'étendue en travers que de haut en bas , on commence par mettre le lambeau en double, en ayant soin cependant de n'en pas remonter la pointe tout-à-fait aussi haut que la racine. On le renverse dans cet état sans le tordre. Sa surface cellulo-graisseusc étant seule libre, le chirurgien en engage alors le talon ou la partie moyenne dans la fistule. Il ne reste plus ensuite qu'à passer , de gauche à droite , une longue aiguille qui traverse en même temps les lèvres de la plaie et toute l'épaisseur du corps qui la remplit. Quelques tours de suture entortillée, un linge troué enduit de cérat , de la charpie , une ou deux compresses et des cercles de bande maintiennent le tout. Le lambeau réclame ici une certaine attention. Sa pointe étant libre contre la face interne ou cutanée du pédicule s'échapperait facilement en se déployant en arrière , si l'aiguille , mal .fixée, se trouvait entre ses deux moitiés repliées au lieu de le traverser réellement.

Cet accident est arrivé à mon second malade , et m'a fait craindre un instant d'être obligé de recommencer. On l'éviterait avec certitude en fixant préalablement ensemble le sommet et la racine du pli tégumentaire par un point de suture simple. Alors l'aiguille profonde et la suture entortillée ne seraient pas indispensables. Une lanière de diachylon, placée d'avant en arrière, et assez longue pour faire le tour du cou, en tiendrait aisément lieu.

Deuxième procédé. Lorsque la fistule a son plus grand diamètre dans le sens vertical , ou qu'elle affecte la forme circulaire , il suffit de rouler le lambeau , taillé comme il vient d'être dit, sur sa face cutanée, et parallèlement à sa longueur, do manière à en former un cylindre ou un bouchon. L'opérateur le renversant ensuite, en plonge l'extrémité libre dans l'ouverture anormale jusqu'à une certaine profondeur, le fixe comme précédemment, et lâche de ne laisser aucun vide entre les surfaces rafraîchies.

Si quelque circonstance l'exigeait au surplus, ce lambeau pourrait tout aussi bieu être pris sur le côté et même en haut,

miONCUOPLASTlL;. 687

qu'au-devant du cartila.jje thyroïde. C'est au praticien à voir dans quel sens les tissus sont le mieux disposés à cet effet. Il importe seulement de lui donner moitié plus de lon{^ueur et de lar{;cur que les dimensions de l'ouverture à fermer ne sembleraient le demander à la première vue, attendu que sa rétraction naturelle en diminue considérablement le volume une fois qu'il est en place.

Quant à la plaie qui résulte de sa dissection, on pourrait la réunir immédiatement au moyen de deux ou trois points de suture entortillée chez le plus grand nombre des sujets; mais la difficulté d'établir une compression égale aux environs fait qu'on court alors le risque de voir un érysipèle, ou la suppuration, envahir la totalité du cou, La prudence veut donc qu'on se borne à en rapprocher modérément les bords, au lieu d'en rechercher le contact parfait.

Je n'ai encore eu que deux fois l'occasion de mettre cette méthode en pratique , il est vrai ; mais , dans les deux cas, le succès a été complet.

Première observation. L'un des malades, âgé de vingt-huit ans, d'ailleurs bien portant, avait eu la gorge coupée quatre mois auparavant, entre l'os hyoïde etle cartilage thyroïde , et d'un muscle sterno-mastoïdien à l'autre. Des points de suture, un bandage et la position fléchie de la tête, mis en pratique surle-champ par M. Dcnis,médcc!n de l'hôpital de Gommercy,Ee procurèrent qu'une réunion incomplète de la plaie. Lorsqu'il entra dans mon service, le 15 décembre 1832, les bords de la solution de continuité étaient isolément cicatrisés dans l'étendue d'environ six lignes. Sa tête étant relevée, on faisait aisément pénétrer l'extrémité du petit doigt dans sa fistule. Dans cet état, il pouvait à peine se faire entendre. En abaissant le menton au contraire , il retrouvait la voix et la parole. Une sonde courbe, portée par la plaie, et l'indicateur gauche introduit profondément dansl'arrière-bouche , me permirent de constater que la division s'ouvrait immédiatement au-dessus de la glotte et au-dessous de l'épiglotte. La déglutition des liquides causait plus de toux que celle des solides. Des mucosités s'échappaient en abondance par la fistule. D'assez grandes précautions étaient nécessaires pour empêcher une

C88 OPÉRATIONS COMPLElCES.

partie des matières ingérées de s'y engajjer aussi. Le moindre contact de ces corps ou d'un corps étranger quelconque avec l'intérieur de la blessure déterminait aussitôt une quinte de toux assez violente pour rendre impossilile le rapprochement continu des bords de cette solution de continuité. Je l'opérai le 22 du même mois par le premier procédé indiqué ci-dessus. Le lambeau, une fois disséqué, fut mis en double, renversé de bas en haut , puis introduit ainsi plié dans la fistule avivée , et fixé enfin par une seule épingle. .Te ne levai l'appareil que le quatrième jour. La pointe du lambeau , un peu trop courte ou mal retenue contre sa racine , s'étant déployée , parut être à nu dans le larynx. Le boursouflement des tissus nous fit même penser un instant que la totalité du pli tégumentaire avait pu tomber dans la gorge. Une quinte violente de toux , survenue l'avant-veille , fortifiait encore une pareille supposition ; mais la suite nous a prouvé qu'il n'en était rien. En effet , c'est en se rétractant d'arrière en avant que ce lambeau a fiiii par boucher la fistule , et son pédicule s'est retrouvé d'une manière distincte avant la cicatrisation parfaite. Un pertuis qui admettait à peine une tête d'épingle et dont la cautérisation avec le nitrate de mercure, avec le fer rouge , avec le nitrate d'argent, n'a que difficilement triomphé, n'est définitivementoblitéré que depuis les premiers jours de mars 1833. L'étranglement produit par une longue bandelette emplastique , placée au-dessus pour en abaisser la lèvre supérieure, a fait en outre que la plaie du lambeau ne s'est cicatrisée que très tard, et qu'un abcès survenu en dehors s'est montré plusieurs fois dopais, mais de manière néanmoins à ne compromettre en rien le succès de l'opération première , qui est complète depuis long-temps.

Deuxième observation. Chez l'autre malade , la plaie avait le même siège , et reconnaissait la même cause que dans le cas précédent. Ses dimensions étaient un peu plus considérables, du moins dans le sens vertical; ses bords offraient aussi un peu plus d'épaisseur, etTépiglotte n'était séparée du larynx en arrière qu'aux deux tiers environ de sa largeur. Lorsque le blessé se fit admettre à l'Hôtel-Dieu, au mois d'octobre 1831, sa fistule datait de six mois. Les journaux

llUONCUOPLASTiE. 089

de l'époque (1) rapportent que Dupuyiren disséqua latéralement les Icvics de l'ouverture dans une certaine étendue , afin de les rapprocher ensuite , et de les réunir dans cette position par quelques points de suture entortillée. Doutant du succès de sa tentative, l'habile professeur avait, à ce qu'il paraît aussi (2) , formé le projet d'essayer une autre méthode, de faire «un emprunt aux parties voisines, et de boucher la fistule avec le lambeau détaché ; » mais le malade quitta l'hôpital, et vint à la Pitié en janvier 1832. Un lambeau emprunté à la face antérieure du larynx, disséqué, relevé , roulé sur son axe , fut enfoncé dans la fistule préalablement rafraîchie, et fixé en place au moyen d'épingles. Les deux fissures qui étaient d'abord restées sur les côtés ont cédé plus tard à l'action du cautère actuel et d'un nouveau point de suture.

Le malade n'est sorti de mon service que long-temps après le complément de sa guérison.

§ IL Procédés anciens. La méthode que je propose n*est pas la seule qu'on puisse appliquer aux fistules aérifères. Je sais , comme M. Larrey (3) , que pour guérir un certain nombre de ces fistules , il suffit d'en prolonger les angles haut et bas, d'en aviver ensuite les bords, et de les maintenir rapprochés , soit à l'aide du bandage, soit au moyen de la suture. Un coup de bistouri en travers sur chaque lèvre de la plaie pour en détacher l'extrémité inférieure en favoriserait encore la coaptation. Il en serait de même des incisions latérales de ïhévenin.

Lorsque la perforation est plus large, la méthode essayée par Dupuytren, ou l'anaplastie par décollement, est de nature aussi à procurer quelques succès. On pourrait en outre imiter les premiers procédés de la rhinoplastie , se borner à coudre les bords d'un lambeau d'emprunt par la méthode indienne aux bords avivés de la fistule. Il n'est pas jusqu'à la cautérisation et aux simples bandages qui ne soient parfois suffisants. Je pense même que ces deux derniers moyens , qui

(1) Lancette, française , t. V, p. 2-iO, 310-315.

(2) Ibid, t. V, p. 315.

(3) Clinique chir., t. IV, p. i90,

m'ont réussi depuis dans deux cas différents, que la suture simple , devront être préférés à la bronchoplastie dont j'ai fait usage, lorsque leur efficacité ne paraîtra pas devoir être révoquée en doute. Mais le procédé que j'ai imaginé ne m'en paraît pas moins d'une efficacité plus certaine et d'une application plus facile , plus à la portée de tous les chirurgiens que les autres mélliodes employées jusqu'ici , méthodes auxquelles certaines fistules résistent d'ailleurs opiniâtrement.

Quand on prend le pani d'isoler en travers l'angle thyroïdien de la perforation pour eu mettre plus sûrement les deux lèvres en contact, il resie le plus souvent une fistule transversale au-dessous de la division verticale qu'on a guérie. La solidité du cariilage et la saillie qu'il forme en avant donnent l'explication de ce fait. Le décollement latéral offre un inconvénient beaucoup plus grave encore ; les mucosités qui reviennent de la trachée, la salive même , glissant entre les lambeaux affrontés et les tissus sous-jaccnts, déterminent presque inévitablement une inflammation érysipélateuse , capable de gagner promptement une grande partie du cou. Alors, en effet , c'est un ulcère dont on ferme l'orifice avant d'en avoir mondifié le fond. L'état des parties ne permet presque jamais d'ailleurs de donner assez d'épaisseur ou de régularité aux lambeaux pour n'en pas laisser craindre la gangrène ou la suppuration.

La peau du voisinage est trop mince et trop souple pour qu'on puisse en construire un opercule convenable à la manière des Koomas ou de Chopart, et l'appliquer d'après les règles établies par MM. Roux (1), Lallemand (2), Dupuytren (3;, pour la chéiloplastie. Les points nombreux de suture qu'il exigerait, la tendance des fluides laryngo-pharyngiens à s'échapper par la fistule en feraient le plus souvent échouer l'agglutination. Celte dernière méthode enfin offre tous les inconvénients de celle que j'ai mise en pratique sans en avoir les avantages. Elle ne mérite véritablement la préfé-

(1) Archiv. qéii. de méd., t. XV, p. iGS.

(2) Ibid, t. IV, p. m.

(3) Laiiuue frauç(d',c , t. 111 , p. 273.

ANAPLASTIK Dli THOKAX. 691

rence que dans les fistules trop lai ges pour pouvoir être fermées à l'aide d'un bouchon ou d'un simple repli téguraentaire.