PRÉCAUTIONS DIVERSES

parer à leur insu , et prendre pour ainsi dire à l'improvisle , il en est une foule d'autres qui ont besoin de s'accoutumer insensiblement à l'idée de l'opération , d'en connaître, d'en raisonner les détails , et d'en savoir l'époque assez longtemps d'avance.

La pratique montre encore deux autres espèces d'hommes qui ont besoin d'être surveillés sous le point de vue de l'état moral. Ici viennent se ranger ceux qui, ne se doutant pas dos risques qu'ils courent et tenant à faire bravade de leur courage , se soumettent , en quelque sorte malgré tout le monde , au couteau de l'opérateur, et se font orgueil d'en supporter les coups sans se plaindre. La seconde classe dont je veux parler comprend les personnes naturellement timides, outrés impressionnables, mais qui, après avoir hésité long-temps , convaincues qu'elles sont de la nécessité absolue de l'opération, rassemblent toutes leurs forces, et se contraignent au point de ne pas jeter un cri , de résister aux plus légitimes souffrances , et d'étouffer jusqu'à la plus légère plainte.

La frayeur du pape Innocent fut si grande, dit saint Augustin ( Cité de Dieu), quand on lui annonça qu'il avait besoin d'être opéré une seconde fois de la fistule à l'anus, que le lendemain les médecins ne trouvèrent qu'une cicatrice ferme et solide à la place des sinus et des clapiers qui existaient la veille. Une hémorrhagie qui ne cédait à rien s'arrêta brusquement quand F . Collot eut dit au malade qu'il était en danger, qu'il fallait mettre ordre à ses affaires (1). M. A. Petit est au contraire parvenu plusieurs fois à suspendre les hémorrhagies en dissipant la frayeur dont les malades étaient accablés (2). Un stoïcisme artificiel n'est pas plus favorable au succès des opérations qu'une extrême pusillanimité : tous les chirurgiens instruits le savent.

Il est quelquefois utile en conséquence de calmer , de réprimer le courage exagéré de certains malades, autant que de détruire les craintes et la timidité des autres. Aux premiers il faut montrer toute la gravité du parti qu'ils prennent si légè-

(1) Opérai, de la taille, p. 141.

(2) Méd. du cœur.

rement, et le besoin de ne pas se décider avec tant d'irrcflexion. On s'efforce défaire entendre aux autres que le courage affecté ne tient jamais lieu du courage réel; qu'il est aussi dangereux de retenir ses plaintes qu'inutile de les exagérer ou de les répandre sans motif; qu'en agissant ainsi, ils font violence à la nature, qui veut que le cri de chaque organe souffrant s'exprime librement et sans contrainte. Rien, au surplus, n'est d'un plus mauvais augure que ces résolutions forcées, que ces fanfaronnades de calme ou de résignation. Il semble que la vie s'épuise en se repliant ainsi sur elle-même, au point de rester ensuite incapable de parer à l'attaque qui vient de lui être portée. Le fait est qua les opérations pratiquées dans de telles conjonctures ont généralement une issue moins favorable que les autres, et qu'il faut s'en défier.

Doit-on opérer un malade malgré lui? est une question que j'ai souvent entendu faire. Pour moi , je réponds : non , si la personne est adulte et n'a point l'esprit aliéné ; oui, s'il s'agit au contraire d'un enfant ou d'un fou. La famille tout entière le demandât-elle , que le chirurgien serait blâmable , à mon avis , d'opérer de force un malade qui jouit de ses droits civiques. Notre devoir est de montrer aux hommes ce qui convient le mieux à leurs maux, de les éclairer sur les dangers auxquels ils s'exposent en ne se soumettant pas aux remèdes convenables ; mais il leur reste , à eux , le droit de faire ou de ne pas faire ce que nous conseillons. Les enfants et les fous font exception, parce que, n'ayant pas leur libre arbitre , ne craignant que la douleur , ils ne savent point se soustraire aux dangers de l'avenir; encore faut-il , en pareil cas, ne rien tenter sans l'aveu des parents.

Il est quelquefois permis cependant d'opérer certains malades, non pas absolument malgré eux, mais à leur insu ou par surprise. Les opérations promptes, faciles , de peu d'importance, sont dans ce cas, surtout chez les individus pusillanimes et très craintifs ; ainsi , les simples incisions , les ouvertures d'abcès , l'excision de petites loupes pédiculées , l'enlèvement d'un ongle en partie détaché , quelques opérations d'hydrocèle , etc.

Si l'opération peut être pratiquée par des mcihodes très

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différentes , je conseille encore au chirurgien d'en avertir le malade ou sa famille. On opère la cataracte par extraction ou par abaissement ; on détruit la pierre de la vessie par la taille ou par la lithotritie ; on ampute la jambe près des malléoles ou près du genou. Il est possible que le malade ait adopté une de ces méthodes , à l'exclusion de toute autre. Si son choix n'est pas le meilleur, le médecin essayera de l'en convaincre; mais si, après avoir mis en œuvre tous les moyens possibles de persuasion, on le trouve inébranlable, il est permis , à moins de contre-indication formelle , de se conformer à ses goûts.

§ 3. État organique.

Ne point opérer à moins d'être sûr d'emporter tout le mal et qu'il n'existe pas ailleurs sur le malade une affection plus grave que celle dont l'opération peut le débarrasser, est une loi qui comporte une infinité d'exceptions.

J'ai prouvé par une foule d'exemples que, même dans les cas où il est impossible de les enlever toutes, l'extirpation des tumeurs lymphatiques doit être tentée. L'amputation d'un membre est quelquefois indiquée, quoiqu'il [y ait d'autres points du squelette, ou d'autres articulations prises , chez les scrofuleux par exemple. Un phthisique , un paralytique , un sujet affecté d'anévrysme au cœur, de lésion cancéreuse, n'en devraientpas moins être amputés sur-le champ s'ils se broyaient un membre. Ces maladies n'empêcheraient pas non plus de pratiquer l'opération de la hernie étranglée, de l'anévrysme, ni la trachéotomie. Il n'en est pas moins vrai qu'alors on doit avertir lajfamille ou les amis du malade du but qu'on se propose en recourant à l'opération, et que, chez de pareils sujets, on ne doit mettre le bistouri à la main que pour des cas d'urgente nécessité. Hors de là, il vaut mieux attendre la mort que de courir au-devant.

Souvent l'opération est le seul remède à tenter; mais le sujet est dans un état si grave et la maladie tellement avancée qu'il n'y'a presque plus rien à en espérer. Alors que faire? En n'opérant pas, la mort est certaine ; mais au bout de combien de temps ? Si on opère , un malade sur dix , sur vingt, sur

trente, sera sauvé; mais les autres succomberont un mois, un an plus tôt. S'il est juste de dire avec Celse, — meliùs aneeps remedium quant nullum, il l'est aussi que,— mieux vaut laisser mourir un malade que de le tuer. —En supposant donc que l'opération soit très dangereuse par elle-même , et que , dans les conditions où l'on se trouve , elle n'offre pas plus d'une chance de succès sur dix, ce serait, selon moi, compromettre la chirurgie que d'y soumettre les malades. L'extirpation de la matrice non déplacée, de la glande thyroïde dégénérée en totalité, de toute la mâchoire [inférieure , etc. , est dans ce cas. Si les chances heureuses sontplus nombreuses, au contraire, et si, malgré ses dangers, l'opération est d'une exécution assez facile, il n'y a point à hésiter, c'est un cas de conscience devant lequel le chirurgien ne doit pas reculer. Tels sont certains cas de hernie étranglée, où, soit une péritonite étendue, soit les probabilités de gangrène, rendent le succès de l'opération pour ainsi dire impossible.

Une circonstance importante à étudier, quoique les auteurs classiques qui nous ont précédée y aient à peine fait attention, concerne les accidents qui compliquent acfMe//emenf la maladie qu'on veut enlever. Je suppose, par exemple, qu'une tumeur, qu'un os à exciser, qu'un doigt à amputer, soient entourés d'une inflammation aiguë, diffuse, soit érysipélateuse, soit phlegmoneuse , dont rien n'indique encore les limites et qui n'ait pas cessé d'entretenir une réaction générale manifeste. D'après ce vieil aixxome, sublatâ causa, toUitur effectus , i\ semble qu'en pareil cas on devrait opérer le plus vite possible. Ce serait une erreur cependant; l'observation démontre qu'alors les opérations réussissent mal, qu'elles activent l'inflammation et n'empêchent point les malades de succomber. A part quelques cas exceptionnels, l'inflammation est ici comme la gangrène, elle veut qu'avant d'opérer on en attende la localisation, la délimitation positive. Je ne voudrais pas cependant que, par excès de timidité, on allât jusqu'à ne pratiquer aucune opération chez les sujets que tourmentent certains accidents généraux : la diarrhée, un mouvement fébrile, ou permanent ou intermittent, de l'inappétence , de l'insomnie, des sueurs nocturnes, etc., ne sont point une

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raison suffisante de différer la taille, l'amputation des membres. Au total, j'attends , si le trouble {général se rattache à une inflammation ai^uë, développée au voisinage de la partie à enlever plutôt qu'à la maladie primitive elle-même; je me hâte, au contraire, si les accidents généraux sont sous l'influence du mal qu'on veut emporter. Si, en détruisant le point dégénéré, on peut espérer d'extirper l'épine, il faut opérer ; en supposant que , l'opération terminée, V épine dût rester dans l'organisme, il vaudrait mieux temporiser; telle est la loi que j'oserais poser.

L'examen des précautions relatives aux lésions qui peuvent compliquer la maladie principale serait ici sans objet. On ne se résout point à exécuter une opération grave, qui peut être reculée, chez une femme enceinte , une nourrice , et tant que le sujet se trouve sous l'influence d'une affection redoutable, à moins que ce ne soit le meilleur moyen de mettre un terme aux troubles fonctionnels de toute l'économie. D'ailleurs ces lésions ont dû être combattues par le chirurgien à mesure qu'elles se sont présentées , avant comme après avoir pris le parti d'opérer. La manière de les reconnaître et de les traiter étant nécessairement exposée dans les ouvrages de pathologie, ce serait abuser de la patience du lecte-ur que de la reproduire dans un livre de médecine opératoire.

Les préparations dont il est permis de s'occuper alors sont donc celles que peut exiger l'état d'un sujet d'ailleurs bien portant. Sur ce point, les auteurs sont loin d'être d'accord. 11 en est qui prescrivent à peine un jour de diète, tandis qu'un plus grand nombre n'opèrent qu'après avoir usé de tisanes, de purgatifs, de révulsifs, de saignées ou d'un régime de la dernière sévérité, des précautions les plus minutieuses en un mot, pendant une ou plusieurs semaines. Là-dessus, il est difficile d'établir d'une manière générale qui a tort ou raison.

Presque toutes les préparations, soit hygiéniques, soit médicamenteuses , auxquelles on soumettait autrefois Us malades avant de les opérer , ont été abandonnées par les modernes. Ces préparations ne sont au fond, dit Pouieau, qu'une longue méditation sur la douleur (1) ; et M. Gham-

(1) OEuvr.posth., t. m, p. 113.

pion (1) , se fondant sur les succès que procurent les opérations d'urgence aux armées , n'en fait subir aucune à ses malades. Cependant , il en est quelques unes qui méritent d'être conservées , lorsque la nature des lésions permet de temporiser.

C'est en traitant de chaque opération en particulier, qu'il est convenable de toucher à cette question. Je me bornerai , pour le moment , à faire remarquer que toute opération , assez importante pour exiger immédiatement après une diète absolue pendant un certain nombre de jours, pour faire naître une réaction générale un peu forte, et changer momentanément les habitudes du sujet , a besoin qu'on la fasse précéder d'une diminution insensible des aliments , qu'on ne donne plus, la veille, que des potages ou du bouillon. L'emploi d'une tisane légèrement délayante ou rafraîchissante , une ou plusieurs saignées , soit par la phlébotomie , soit par les sangsues si le malade est fort ou à peine affaibli, un purgatif, ou, pour le moins, des lavements ou des boissons laxatives, afin que la transition ne soit pas trop brusque , et qu'il ne reste aucun germe de dérangements morbides dans l'organisme autres que ceux qui peuvent être engendrés par les suites mêmes de l'opération, sont encore indiquées.

Toutes les considérations précédentes doivent également s'entendre des préparations locales, La seule qui ait besoin d'être rappelée ici , est que la partie qui va supporter l'action des instruments , des bandelettes ou autres pièces du pansement, doit être soigneusement rasée et nettoyée.