CONDITIONS ACCESSOIRES DES OPÉRATIONS

Une fois décidées , les opérations exigent trois ordres de secours accessoires, selon qu'ils deviennent nécessaires avant, pendant ou après l'opération.

(1) Correspond, privée , 1837.

AVANT l'opération. 23

ARTICLE I*^'". — Avant l'opération.

Avant de mettre l'instrument à la main, il faut songer au local, aux aides et à l'appareil.

F § P^ Local.

Dans les hôpitaux , c'est ordinairement à l'amphithéâtre qu'on transporte le malade , afin que ses compagnons d'infortune ne soient témoins ni de ses cris , ni de la mutilation qu'il va subir. Ce local , institué exprès , n'a d'autre inconvénient, quand il est d'ailleurs disposé commodément, que d'être plus difficile à échauffer qu'une chambre ordinaire. C'est le seul qui puisse mettre les assistants à même de bien apprécier toutes les manœuvres de l'opérateur. Il n'est de rigueur toutefois que pour un assez petit nombre d'opérations. L'opération de l'hydrocèle, de la lithotritie, de la hernie, de la cataracte , de la fistule lacrymale , du trépan , peuvent et doivent assez fréquemment être pratiquées dans la saîlemême oii reste le malade. Ce n'est guère que pour la taille, les amputations , la dissection de certaines tumeurs , que l'amphithéâtre est véritablement indispensable. Chez les particuliers, on choisit la pièce la plus grande , la mieux éclaire e et la plus aérée , pour en tenir lieu , quand la chambre à coucher ne paraît pas convenir. Ici les assistants doivent être en aussi petit nombre que possible ; attendu que ceux qui ne servent pas nuisent presque toujours , soit par leurs propos indiscrets ou irréfléchis, soît par les impressions qui viennent se peindre sur leur visage, soit en viciant l'air de la pièce , soit par la gêne qui en résulte pour le malade ou pour l'opérateur. L'intérêt des élèves et de la science l'emporte sur cette considération dans les hôpitaux ; mais ici tout étant public , les malades savent d'avance à quoi s'en tenir , et s'y résignent habituellement sans peine.

§ II. Aideii.

Les aides méritent aussi la plus grande attention. Leur nombre ne peut rien avoir de fixe, les uns étant absolument nécessaires, les autres simplement utiles. La pra-

tique particulière n'admet que les premiers , tandis que dans les établissements publies on emploie tous ceux dont le rôle semble offrir le plus petit avantage. A la campagne on est souvent forcé de se priver de la plupart d'entre eux. Quelques uns peuvent ne pas avoir fait d'études médicales ; à ceux-là on confie des fonctions qui n'exigent que de la force, du sang-froid, un peu d'adresse ou d'intelligence. Il importe , au surplus , que tous aient leurs attributions bien arrêtées, et que chacun sache exactement d'avance ce qu'il devra faire. Le chirurgien a soin de'mettre les rôles en rapport avec l'habileté, la sagacité, la stature ou la force des personnes qu'il doit en charger, et de prendre les aides, autant que possible , parmi les élèves qui ont l'habitude de suivre sa pratique, de deviner sa pensée au moindre signe , et qui ont à cœur la réussite de ses opérations , le succès de ses tentatives.

§ III. Appareil.

L'appareil est un autre point qu'il importe de ne pas oublier. Les objets qui le composent se divisent naturellement en trois ordres. Les uns, tels que garot, tourniquet, pelote, bandages compressifs, etc., ont pour but de prévenir quelques accidents pendant l'opération; les seconds comprennent tout ce qui est nécessaire aux manœuvres mêmes du chirurgien ; les derniers enfin appartiennent au pansement. Ainsi, on doit avoir !« une ou plusieurs bougies flexibles, vulgairement dites rats-de-cave, plutôt que des chandelles allumées , en cas que la lumière naturelle ne suffise pas ; 2° un réchaud plein de charbons ardents et des cautères ; 3" un peu de vin , de vinaigre , d'eau de Cologne ou d'eau-de-vie, dans autant de vases séparés ; 4» de l'eau tiède et de l'eau froide , des bassins et des éponges ; 5" les moyens de suspendre temporairement le cours du sang dans la partie qui va supporter l'opération ; 6" quelques compresses , de la charpie , des bandes , des alèzcs pour garnir le malade ou protéger certains organes.

La deuxième série comprend les divers instruments dont on peut avoir besoin, tels que bistouris, couteaux, aiguilles,

AVANT L'Oi'KRATION. 25

ciseaux, scies, ligature, tenailles, pinces, etc., qu'on range sur un plateau ou sur une table, dans l'ordre où ils doivent ôtro successivement employés. Les bandelettes, lesplumasseaux, les compresses , les bandes et autres pièces du pansement, sont ensuite disposées sur un autre meuble, de manière à se présenter sans confusion à leur tour. Ces détails devant être reproduits à l'occasion d'une foule d'opérations , des amputations , de l'opération de l'anévrysme entre autres , où leur utilité sera mieux sentie , je ne pense pas devoir les multiplier davantage.

La situation du malade , du chirurgien et des aides , nécessairement subordonnée à la nature de l'opération, à l'organe malade, ainsi qu'aux goûts de l'opérateur, ne pourra être indiquée d'une manière un peu avantageuse que dans chaque article particulier. J'en dirai autant des moyens hémostatiques , soit provisoires , soit définitifs , et de ceux qu'on a proposés pour modérer la douleur.

Il en est de même encore des soins que peuvent réclamer les syncopes, les mouvements convulsifs, le spasme , et de tout ce qui est relatif aux suites immédiates de l'opération. Obligé de passer en revue ces divers chapitres ainsi que le pansement, la question de savoir s'il faut ou non réunir de prime abord, et les accidents principaux auxquels exposent les grandes opérations, en traitant de la petite chirurgie, des opérations élémentaires , de l'ablation des membres et de l'anévrysme , ce serait un véritable double emploi que d'en entretenir actuellement le lecteur. Je ne m'arrêterai point non plus à discuter le sens ou l' à-propos de l'ancien adage : cito,tutà et jucundè, dont on faisait autrefois retentir les écoles. Cet adage est d'Asclépiade et non de Celse , comme on seplaît à le répéter. Ilippocrate et Galien disaient: Celeriter. jimindè, prompte et déganter, ce qui n'a pas plus de valeur. Dire qu'une opération doit être faite avec promptitude, sûreté et quelque adresse, c'est une trivialité qui n'a plus besoin d'être répétée de nos jours. L'important est de ne pas sacrifier l'un de ces avantages aux autres, d'avoir sans cesse à l'esprit, par exemple, que de la promptitude n'est pas de la précipitation , ni même toujours de la vitesse ,

èè OPÉRATIONS EN GÉNÉRAL.

et qu'en chirurgie c'est la sûreté qui doit passer avant tout. Je ne traiterai donc de ces divers objets que d'une manière très générale.

ARTICLE II. — Pendant l'opération.

§ I^'. Position du malade , des aides et du chirurgien.

Règle générale , il vaut mieux opérer les malades couchés qu'assis ; la première de ces positions est la seule qui convienne à presque toutes les opérations qu'on pratique sur le cou , sur la poitrine , sur l'abdomen , sur les organes génitourinaires et sur les membres inférieurs ; la seconde est peutêtre plus commode pour l'opérateur quand il s'agit d'opérations à pratiquer sur la face, le crâne et certaines parties du cou , de la poitrine et des membres thoraciques ; mais elle n'est réellement plus avantageuse aux malades que si l'opération est de peu de durée ou d'une gravité légère. Il n'y a guère en réalité que les opérations à pratiquer dans l'intérieur de la bouche ou du nez qui rendent la position assise absolument préférable , et cela par suite du sang qui , autrement, tendrait à se porter vers le pharynx plutôt qu'à l'extérieur. Étant assis, le malade s'affaiblit plus vite, est plus difficile àcontenir, plus exposé aux lipothymies, à la syncope ; couché , il n'a besoin d'aucun effort musculaire , et semble mieux supporter la douleur; rien n'empêche alors de le laisser reposer de temps à autre; on n'éprouve nul embarras à lui donner tel degré d'inclinaison plutôt que tel autre , à combattre sur-le-champ les accidents, s'il en survient.

Du reste, lorsqu'on veut opérer le malade assis, il est parfois indifférent de le placer sur le bord d'un lit, d'une table, d'un meuble quelconque ; par exemple , pour la ponction de l'hydrocèlc, l'introduction d'une bougie, d'un porte-caustique dans l'urètre, etc.; dans quelques cas , un tabouret convient mieux en permettant de circuler librement autour ; c'est d'une chaise ou d'un fauteuil néanmoins qu'on se sert le plus communément; d'un fauteuil pour les personnes très faibles ou indociles , d'une chaise pour celles dont il peut être utile de varier la position.

PENDANT l'opération. 27

Je n'ai pas besoin d'ajouter que les aides auront à incliner la tête du malade tantôt d'un côté , tantôt de l'autre ; qu'ils devront le maintenir dans la plus parfaite immobilité , à le garnir d'alczes , d'oreillers ; qu'il sera bon de lui tourner le dos , la figure ou le côté vers le dossier de la chaise , selon que la maladie aura son siège à droite , à gauche , en avant ou en arrière.

Si le malade doit être couché, il est souvent possible de ne point le changer de lit ; l'opération de la cataracte, la trachéotomie, le calhétérisme, l'opération de Vhydrocèle, de la fistule à l'anus , la lithotritie, sont dans ce cas. Les malades très affaiblis , les opérations dont la moindre secousse pourrait aggraver les suites , telles que celles de la hernie étranglée, du trépan, des anévrysmes, exigent souvent la même précaution. Pour toutes les opérations qui doivent être accompagnées d'un écoulement assez considérable de sang, au contraire , et dont le succès ne peut pas être compromis par de légères secousses ou de légers mouvements des malades, il vaut mieux opérer sur un lit à part. On a pour cet objet , dans les hôpitaux , une table dont les deux extrémités s'abaissent ou s'élèvent à volonté , et que supporte un pivot qui permet de la tourner dans tel ou tel sens ; cette table , qui a trente pouces environ de hauteur, et qui serait encore plus parfaite s'il était possible d'en varier l'élévation totale ou l'abaissement, suivant les circonstances, doit être garnie d'un matelas , puis d'un drap et d'alèzes. Hors des établissements pubhcs, on se sert d'un lit de sangle solide, garni de matelas, de coussins, d'oreillers , de draps, d'alèzes; à défaut de lit de sangle, qp applique les matelas sur une table, une commode ou quelques planches fixées , soit sur des chaises , soit sur quelques fauteuils un peu solides ; l'important est que ce ht soit ferme , solide , étroit , sans quenouilles ni bords relevés, d'une hauteur commode, et disposé de manière à permettre de se placer tout autour.

Sur le lit on donne au malade une situation variable, nécessairement en rapport avec les exigences de l'opération qu'il va subir. Couché sur le dos , sur le ventre , ou sur l'un des côtés , tantôt allongé] presque horizontalement , tantôt

fléchi , comme en double , tantôt assis , avec , soit la tête , soit les membres inférieurs relevés , il doit être contenu et soutenu par un nombre d'aides suffisant.

Autrefois les cliirur(;iens se servaient de liens, de courroies, de machines pour maîtriser les mouvements des malades pendant ks opérations; maintenant on n'a recours i\ rien de semblable , si ce n'est dans quelques cas d'opéralions de taille. On a renoncé à de pareils moyens , d'abord parce qu'ils sont inutiles , des aides bien entendus pouvant à peu près toujours en tenir lieu ; ensuite , parce qu'ils étaient devenus un objet de terreur pour beaucoup de malades. Il n'en résulte pas cependant, comme Dupuytren semble le faire entendre , que les aides ne soient jamais obligés d'user de force ou de violence pendant les opéralions. En disant': « 11 est presque inouï qu'aucun malade ait jamais manifesté la volonté delà (l'opération) faire suspendre, ou fait des tentatives sérieuses pour se soustraire à sa continuation. « Ce praticien se trompe .évidemment. On voit en effet tous les jours des individus demander en {;râce qu'on s'arrête , qu'on no termine pas , prier, menacer, et qui ne manqueraient pas de s'échapper s'ils n'étaient solidement maintenus. Les aides ne doivent point oublier néanmoins que leur force est inutile tant que le malade ne se livre qu'à dos mouvements légers; qu'ils ne doivent maîtriser, arrêter ou prévenir que ceux qui pourraient gêner les manœuvres du chirurgien.

Lapositioji de l'opérateur et des aides autour du lit , pondant l'opération, ne peut rien avoir de général : qu'elle soit hi plus commode pour tout le monde et la moins fatigante pour le chirurgien, voilà tout ce qu'on en peut dire ; c'est en traitant des opérations en particulier qu'il sera permis de la fixer.

,^ II. Suspendre le cours du sang dans la partie malade.

Il n'estpresque jamais indispensable aujourd'hui de recoulir à la ligature préalable des artères pour suspendre la circulation dans la partie qu'on opère ; la compression médiate suffit à peu près toujours, mais tous les vaisseaux ne se prêtent pas

PENDANT L'OPKRATION. 29

éf;nlenient bien à cette compression. Difficile sur les artères sous-clavières, fatigante sur l'aorte abdominale et les artères iliaques , elle est impossible sur toutes les artères des cavités splancliniques : ce n'est qu'aux membres, au cou et à la loto qu'elle est généralement facile et sûre; on l'effectue d'ailleurs par l'intermède des doigts d'un aide , d'une pelote, du garrot, du tourniquet ou de tout autre compresseur.

A. Compression circulaire. Long-temps on a eu recours, pour atteindre le but, à la compression circulaire. C'était le moyen adopté par Avicennes, par les Grecs mêmes, et que Paré mettait encore en usage. Quelques uns cependant parmi les anciens employaient des moyens hémostatiques temporaires plus efficaces; il paraît en effet qu'Archigène traversait toute l'épaisseur du membre avec une ligature qu'il appliquait ainsi médiatement sur l'artère.

B. Garrot. Lelien circulaires'est ensuite perfectionné peu ù peu entre les mains des chirurgiens français. On commença par le séparer du trajet des vaisseaux à l'aide d'un carré de linge plus ou moins épais. En 1 674-, Morel le transforma en un véritable garrot. Ce garrot, modifié successivement par Nuck, Verduc , La Vauguyon , est encore en usage aujourd'hui. Pour empêcher la peau d'être pincée , pour diminuer autant que possible la compression sur les points du membre qui ne correspondent pas à l'artère , on place préalablement sur cotte dernière une compresse en plusieurs doubles. Une plaque de carton, de corne ou de cuir, légèrement concave , est en outre appliquée sur le point opposé', pour supporter le bâtonnet du garrot.

C. Le tourniquet, imaginé vers le commencement du siècle dernier par J.-L. Petit , et dont il a été proposé diverses modifications en Angleterre et en Allemagne, a rendu l'emploi du garrot beaucoup plus rare qu'autrefois. L'instrument de Petit, en effet, est tellement disposé, qu'il n'agit réellement avec une certaine force que sur le trajet des vaisseaux qu'on veut aplatir. Une fois appliqué , on peut d'ailleurs l'abandonner à lui-même ; tandis que le garrot a besoin d'être surveillé ou maintenu par un aide jusqu'à la fin de l'opération. Lorsqu'on ne peut disposer que d'un petit

nombre d'aides , ou quand les aides ne sont pas suffisamment instruits, dans les campagnes, aux armées par exemple, ou lorsqu'une circonstance imprévue rend indispensable quelque grande opération , le garrot, pouvant être fabriqué sur-le-champ et partout , forme une ressource précieuse. Le tourniquet de Petit aura plus d'avantages encore si on peut se le procurer; mais dans tout autre cas, c'est sur la main d'un aide qu'il faut compter.

D. Bride. Une manière facile et assez sûre d'aplatir une artère , lorsqu'on peut disposer d'aides instruits , consiste à placer sur un globe de bandes , ou toute autre pelote solide préalablement posée sur le trajet des vaisseaux, le milieu d'un ruban dont on ramène les deux chefs du côté opposé, comme s'il s'agissait du garrot. Les deux doigts du milieu, passés sous le nœud du lien ainsi disposé , pendant que le pouce et les autres doigts appuient sur ses doux moitiés , comme sur les côtés d'une bride, permettent à l'aide d'augmenter , de diminuer , de varier la compression de l'artère , sans la moindre fatigue et sans gêner les parties voisines.

E. La main nue n'en suffit pas moins le plus souvent; alors on applique la pulpe des quatre doigts sur l'artère pendant que le pouce prend un point d'appui de l'autre côté. On peut aussi exercer la compression avec le pouce lui-même. Alors il est bon d'en placer la dernière phalange en travers sur le trajet du vaisseau ; fixant ensuite le pouce ou les doigts de l'autre main perpendiculairement sur celui-ci , on peut , en agissant tantôt avec le premier, tantôt avec le second, comprimer très long-temps sans se fatiguer. La même précaution est applicable aux doigts.

F. Lorsque l'artère se trouve dans une excavation profonde, on se sert d'une sorte de cachet de bureau, matelassé en forme de pelote. Avec cet instrument , on cause moins de douleurs sans gêner la rétraction des muscles , ni les mouvements de l'opérateur.

G. Dans certains cas, un moyen encore plus sûr peut devenir indispensable: on découvre l'artère à une certaine dislance du lieu où l'opération doit être pratiquée, et on en fait la ligature.

PENDANT l'OPKRATION, 81

Quelle que soit la méthode qu'on préfère , il n'en est pas moins indispensable de confier cette partie de l'opération à un aide sûr et d'un sang-froid reconnu. On conçoit , en effet , que cet aide a besoin d'être doué d'une certaine force , d'une stature élevée et d'une grande impassibilité; qu'il doit connaître parfaitement les rapports anatomiqucs de l'artère à comprimer, et comprendre tous les besoins de l'opération.

Les grandes opérations nécessitent ainsi la compression de l'artère principale entre le cœur et la région malade. Aussi a-t-on posé la règle de ne point les entreprendre à moins de s'être assuré au préalable du cours du sang au-dessus de la partie. Cette règle souffre néanmoins d'assez nombreuses exceptions. Toutes les fois , par exemple , que l'opération n'entraîne pas par elle-même l'ouverture de grosses artères, comme dans l'opération de l'anévrisme par les méthodes modernes, ou l'extirpation de la plupart des tumeurs, il est possible de s'y soustraire. On la néglige encore lorsque la section du vaisseau principal ne doit avoir lieu que vers la fin de l'opération , ainsi que cela se voit , je suppose , dans la désarticulation du bras ; en sorte que la loi dont je viens de parler ne conserve toute sa force que pour les amputations dans la continuité , et l'opération de l'anévrysme par l'ouverture du sac.

§ III. Empêcher la douleur.

On a long-temps cherché le moyen de pratiquer les opérations sans faire souffrir les malades. Théodore , et beaucoup d'autres après lui , ont recommandé de passer sous le nez une éponge imbibée d'opium, d'eau de morelie, de jusquiame, de laitue, afin d'endormir le malade, qu'on réveillait ensuite en se servant de la même manière d'une éponge chargée de vinaigre , ou bien en lui mettant du jus de fenouil ou de rue dans les narines ou les oreilles. D'autres se bornaient , du temps de Guy de Chauliac , comme Sassard (1) et d'autres l'ont fait depuis , à prescrire de l'opium. Long-temps on a cru mieux réussir en

(1) Journal de physique, 1781.

â2 OPÉRATIONS EN GÉNÉRAL.

appliquant une c jurroie fortement serrée au-dessus du lieu où les parties doivent être divisées. M. Liégard vient de prouver (1) que celte pratique, tant vantée par Juvet, n'est point à dédaigner dans quelques cas. Elle est préférable, suivant moi, à la compression des troncs nerveux vers la racine du membre, conseillée par. T. Moore (2) et B. Bell (3). Bevenant sur l'habitude des anciens , M. Hirckman a soutenu récemment qu'il est possible de pratiquer les opérations les plus vastes sans causer de douleurs , si on fait respirer aux malades une certaine quantité de gaz stupéfiant.

Le magnétisme n'a pas été oublié non plus. Tous les journaux ont retenti d'une extirpation de sein pratiquée sans que la malade s'en soit aperçue. On sait aussi qu'une dame, étant dans le sommeil magnétique, subit sans se réveiller l'extraction d'une dent molaire. Mais tout porte à croire qu'en pareil cas les opérateurs auront été trompés par l'impassibilité ou la fourberie de certains malades, de quelque compère.

Le comte de Mansfeld se fit couper un bras au son des trompettes. La Peyronie, auquel on devait enlever la jambe, disposait lui-même sur son lit l'appareil et les instruments nécessaires. Un paysan alla jusqu'à amputer sa propre jambe avec une scie grossière, dit Scharschmidt. M. Champion parle de deux femmes et de quelques hommes qui lui ont montré le môme calme et la même résignation. J'ai amputé la cuisse à trois malades qui n'ont pas jeté le moindre cri pendant l'opération. Un homme fort, d'ailleurs très impressionnable, causa tranquillement avec les aides pendant que je le débarrassais d'un sarcocèle volumineux , et sans avoir l'air d'éprouver la moindre douleur.

Eviter la douleur dans les opérations est une chimère qu'il n'est plus permis de poursuivre aujourd'hui. Instrument tranchant, et douleur en médecine opératoire, sont deux mots qui ne se présentent point l'un sans l'autre à l'esprit du malade, et dont il Taut nécessairement admettre l'association. Les efforts du chirurgien doivent donc se réduire à rendre

(1) Mélanges de méd. et de cliir., p. 350. Caen , 1837, in-8".

(2) ancien Journal de méd., t. LXV, p. 300.

(3) Court de cliir., t. VI, p. 01.

IIÉMORRUAGIE. 33

la douleur des opérations la moins vive possible, sans diminuer la sûreté du résultat principal. La prétention de quelques écrivains qui croient atteindre ce but en ne se servant du bistouri qu'après l'avoir trempé dans l'huile, ne me paraît aucunement fondée. S'altactiant aux porosités de la plaie, l'huile aurait même l'inconvénient de gêner la circulation des fluides, l'exsudation des matières plastiques et l'agglutination des surfaces saignantes. Le cérat, cédant au lavage, conviendrait mieux si un corps gras quelconque pouvait être de quelque utilité. On ne peut nier que, trempé dans de l'eau chaude, comme le conseille M. Richerand, ou porté de toute autre manière à la température du corps, ou même au-dessus, comme le veut M. Guillot , l'instrument ne soit supporté avec moins de souffrance par les malades. Mais, en dernière analyse , la différence n'est pas assez grande; la précaution serait trop embarrassante pour qu'elle puisse se répandre dans la pratique. C'est à la main de l'opérateur, puis aux qualités du bistouri, et non à de pareils accessoires qu'il faut s'adresser pour obtenir le remède cherché. Ayez une main légère et sûre, un bistouri à tranchant fin et bien acéré; donnez du premier coup à l'incision toute la longueur et la profondeur qu'elle doit avoir , si vous le pouvez sans danger ; agissez avec promptitude et sans hésiter; donnez à la plaie plutôt un peu plus que moins d'étendue, sans la prolonger inutilement , et vous n'aurez à redouter d'autres douleurs que celles qui sont inhérentes à l'opération , et que rien au monde ne peut en détacher : de plus longs détails sur ce sujet seraient entièrement superflus.

§ ÏV. Accidents.

Les principaux accidents qui peuvent se manifester pendant une opération sont l'hémorrhagie, les convulsions, les syncopes , l'entrée de l'air dans les veines.

A. Hémorrhagie.

La sortie du sang des vaisseaux qu'on divise pendant les opérations ne devient un accident que si elle n'a pas été prévue , ou que si elle a été plus abondante, plus difficile à I. 3

â4 OPÉRAtiONS EN GÉNÉRAL/

su3pfendre qu'on tlB s'y était attendu. Chez les sujets affaiblis, elle est de nature à faire naître immédiatement des dangers réels. Quelquefois elle tient à ce que le tourniquet , le garrot ou les doigts de l'aide se sont déplacés. Quelquefois aussi elle dépend de ce qu'on a blessé des vaisseaux qu'on espérait ménager; de ce qu'il n'a pas été possible de faire garder au malade la position qu'on lui avait donnée. Le sang coule d'ailleurs en pareil cas ou par les veines, ou par les artères , soit en nappe , soit en jet.

I. L liémorrhagie veineuse présente ici deux nuances, selon que le vaisseau est tranché en travers ou simplement divisé par le côté. Dans ce dernier cas , on arrête le sang en appliquant soit le doigt, soit une bouletlede charpie , soitde petites masses d'épongés ou d'agaric sur la blessure , soit encore en entourant d'un fil la circonférence de la plaie dont les lèvres ont été préalablement saisies par une pince.

Si le sang coule par l'extrémité béante d'une veine , cela tient presque toujours à ce que la circulation concentrique est plus ou moins gênée. L'accident est dû alors tantôt à un étranglement circulaire delà partie, tantôt à la compression pure et simple des gros troncs vasculaifes au-dessus de la plaie, compression qui , portant sur les veines, empêche le sang de marcher vers le cœur et le force à refluer au dehors. D'autres fois l'obstacle dépend de ce que le malade contracte avec violence les muscles de sa poitrine, et arrête^ autant qu'il peut, sa propre respiration. On remédie à ce genre d'hémorrhagie, plus fréquent après que pendant les opérations , en cessant toute compression sur le liajet des veines, en engageant le malade à respirer largement , à ne plus retenir, à multiplier même ses inspirations. f IL Quoique Vhémorrhagie soit franchement artérielle, si le sang coule en nappe, il est inutile de s'en occuper, à moins que le malade soit très affaibli. Dans ce cas, on arrête le suintement sanguin à laide de plaques d'agaric ou d'oponge, et on se hâte de terminer l'opération. Si le sang s'échappe par jet , on choisit entre la compression avec l'extrémité des doigts , la torsion et hi ligature*

Avant de songer à la compression directe ou i\ la ligature,

HÉMOKKHAHIË, " 3S

il faut roir si les moyens hémostatiques provisoires ne se sont point dérangés; si letoUtniiquei, le f[ariot , la pelote ou la main de l'aide ont été préalablement appliqués sur le tronc principal de l'artère, l'héinorrliagie dépend évidemment de ce qu'ils se sont déplacés, et la première chose à faire est de les replacer convenablement. En supposant que cette précaution ne sufKse pas ou ne puisse pas être prise , s'il s'agit d'ailleurs d'une opération qui ne permette pas l'emploi de ces moyens -, on en vient à l'une des ressources indiquées plus haut.

a. Application des doiyt . En ayant recouis immédiatement à la ligature ou à la torsion, le chirurgien est forcé de suspendre l'opération à chaque coup de bistouri qu'il do.Mne. S'il peut disposer d'aides intelligents, il lui est au contraire possible de continuer sans obstacle jusqu'à la fin en leur recommandant de poser la pulpe d'un doigt sur chaque artère qu'il ouvre. Malheureusement les doigts employés à cet usage gênent parfois considérablement les manœuvres opératoires; et il en faudrait un si grand nombre dans certaines opérations qu'on se trouve parfois dans l'impossibilité d y avoir recours. En procédant ainsi, on arrête, il est vrai, l'hémorrhagie sur-le-champ ; mais on refoule plus ou moins les branches vasculaires dans les tissus , de manière à en rendre plus lard T isolement assez difficile. Toutefois, c'est un genre de ressource que je préfère lorsqu'il n'y a qu'Un petit nombre d'arières à fermer, et lorsque toute Topéralioii ne doit pas être très longue; dans les autres cas , j'aime mieux la torsion ou la ligature.

6. Torsion. Tordre les artères à mesure qu'on les ouvre dans les opérations n'est ni difficile ni très long; mais il y a à dire ici de la torsion tout le bien et tout le mal qui lui ont été attribués en général, et que je Rappellerai un peu plus loin.

c. La ligature est au fond ce qiii offre le plus de sécurité et d'avantages, à moins qu'il ne soit question de plaie dont oft ait 1 intention de tenter la réunion complètement immédiate. Les chirurgiens qui, à l'instar de J.-L. Petit et de quelques modernes, veulent que lesartérioles soient fo'rmées par les doigts d'aides entendus à mesure qu'on les ouvre, ont

principalement pour but de terminer l'opération aussi vite que possible, et de remédier ainsi définiti\ement à l'hémorrhagie. Ceux qui aiment mieux lier les artères à mesure qu'elle se présentent , savent bien qu'ils rendent l'opération plus l(!ngue, puisqu'il faut la suspendre momentanément à chaque ligature nouvelle, et qu'on est parfois obligé d'en pratiquer un nombre considérable; mais ils ajoutent qu'on est sûr de ne laisser échapper aucune artère importante, qu'on est mieux à l'abri des hémorrhagies consécutives , qu'on n'éprouve aucune difficulté dans la recherche du vaisseau blessé; qu'au fond, la somme des douleurs n'en est pas augmentée , et que la totalité de l'opération en est rendue et plus régulière et plus complète. C'est en effet ce qui existe , et pour peu qu'on ait à craindre de ne pas retrouver ensuite les vaisseaux dont on redoute l'hémorrhagie , délre obligé d'en ouvrir un grand nombre , et qu'on n'ait aucun motif particulier d'obtenir une grande rapidité d ms les manœuvres opératoires , cette méthode est sans contredit la plus avantageuse pour le malade et celle qui offre le plus de sécurité au chirurgien.

B. Accidents nerveux.

I. Certains malades éprouvent pendant les opérations des lipothymies ou des syncopes qui effraient toujours les assistants, et qui peuvent inquiéter aussi le chirurgien. Ces accidents dépendent quelquefois de craintes exagérées. On les prévient dans ce cas à l'aide de raisonnements, de moyens moraux, en i assurant le malade, en lui démontrant du mieux qu'on peut qu'il se trompe , qu'il ne court aucun danger, etc. Si la douleur en est cause, ainsi que cela s'observe chez des personnes nerveuses ou très impressionnables , les habitants du midi surtout, on n'a d'autres moyens d'y parer qu'en agissant le plus rapidement possible, et avec des instruments d'un tranchant parfait. C'est pour ces malades que l'emploi des narcotiques, que l'engourdissement des parties au moyen d'étraiiglcmonts artificiels , que l'immersion du bistouri dans l'eau chaude, que les influences magnétiques même pourraient offrir quelque utilité. ,