SANG-FUOID DU CHIRURGIEN

d'animauï soumis à l'expérimentaiion , doit cire, si je ne me trompe, sévèrement proscrite chez l'homme. Il est clair d'abord que les blessures de la ju{Tulaire interne en permettraient seules l'application. Qui ne voit ensuite que, pour introduire le tube , il faudrait mettre le vaisseau précisément dans les conditions qui favorisent le mieux l'entrée de l'air? Enfin, comment n a-t-on pas senti que , pendant une opération grave, il faudra d'abord se demander si les accidents qui arrivent dépendent bien de ce phénomène; cherclier ensuite l'ouverture de la veine; demander aux aides le tube disposé à cet effet; introduire ce tube, y appliquer la seringue ou la bouche ; et que tout cela exigerait nécessairement plus de temps que les malades n'en mettent à mourir, si ce qu'on a dit de l'entrée de l'air dans le cœur pendant le cours de certaines opérations chez l'homme est réellement exact?

Nous en sommes donc réduits sur ce point aux ressources généralement opposées à la syncope , à moins que la saignée proposée autrefois , et vantée encore par ^IM. Boulay , Leblanc, etc., n'ait véritablement quelque efficacité : porter le doigt sur la blessure , et suspendre momentanément l'opération , quand le prétendu bruit caractéristique s'est fait entendre ; tenir le malade dans une position horizontale ; l'exciter avec les vapeurs d'ammoiiiaque , d'alcool , de vinaigre; exercer sur son corps des frictions, lui jeter de l'eau au visage; tels sont jusqu'à présent les seuls moyens que la raison et l'expérience permettent de tenter sans crainte. Un interne des hôpitaux de Paris , M. Mercier , a fait des expériences qui tendraient à prouver que la compression de l'aorte ventrale jouit ici d'une grande efficacité, qu'en forçant le sang à remonter vers le cerveau, elle rappelle à la vie des animaux qui paraissaient sur le point de succomber, et qne c'est un remède presque infaillible ; mais il ne m'a point encore été permis d'apprécier la valeur de ce moyen.

^ V. Sang-froid du chirurgien.

Lorsque tout reste dans l'ordre pendant les opérations , le chirurgien se trouble rarement; mais beaucoup de praticiens se déroutent et perdent la tête au moindre accident imprévu.

52 Oi'ÉilATiOiNS EN GÉNKWAL.

M. Chanipion m'a cité un opérateur très distirijOué, dont on admire le saiij; froid quand il ne survient rien de parlicu-r lier dans le cours des opérations qu'il pratique , mais qui se trouble avec une facilité surprenante en face de tout obstacle anormal. 11 abandonnait un jour comme morte une malade à laquelle il enlevait une tumeur du devant du cou, parce qu'elle était tombée dans une syncope dont M. Champion la fit revenir en la mettant au lit et on lui jetant un verre d'eau fraîche sur le visage. J'en connais un moi-même qui opère avec un calme remarquable, mais qui se trouve mal avec une promptitude désespérante quand il voit survenir quelque chose d'iiiquiétant auquel i! ne s'attendait pas. J'ai vu ce médecin , d'un nom célèbre d'ailleurs et justement estimé, tomber en syncope à la vue d'une simple opération d'empyème pratiquée par un de ses confrères , et de l'extirpation d'une tumeur du cou dans laquelle il servait d'aide. Ce sont là des dispositions morales très malheureuses, attendu que s'il importe au chirurgien de réfléchir long-temps, de tout analyser, de tout peser avant de commencer une opération, il faut aussi qu'une fois armé de l'instrument il ne puisse être troublé par rien ; entièrement absorbé par l'action qu'il a commencée, ii doit en avoir calculé toutes les chances, toutes les difncultés, soit naturelles, soit éventuelles; être prêt à les tourner, à les éviter, à y remédier, à en surveiller les conséqucïices; c'est Kà que les qualités de l'âme, appelées calme et sang froid, sont indi^^pensables et peuvent mériter le litie d intrépidité ch't7'ur(ficale.

Lorsque ces qualités manquent , il est d'une haute importa!ice,cou(n-e il l'est d'ailleurs dans presque tous les cas où l'opération entraîne quelque responsabilité sérieuse» que le ciiirurgien s'entoure de confrères ou d'aides habiles. Les jeunes praticiens ont surtout besoin d'appeler ainsi autour d'eux dos confrères en réputation quand ils se décident à exécuter quelque opération grave; ils se procurent par là plus d'assurance et de garantie, et se mettent à l'abri de tout malheur s'il arrivait quelque cl'.ose d'imprévu. On cite, sous ce rapport, un exemple que les grands maîtres eux-mêmes devraient se rui)peler quelquefois : Maréchal voulait ouvrir un abcè» du

APllKS LES Oî»KRAT10NS. £3

foie au ministre Leblanc; mais ce fut Morand, alors simple élève , qui rompècha d'enfoncer le bisiouri à côte du dc[)ôt. Plus tard le ministre présenta Maréchal à sa famille comme celui qui lui avait sauvé la vie; le chirurgien répondit, en montrant Morand : « C'est à ce jeune homme que vous la devez, car sans lui je vous tuais (l) ! »

Avec du sang-fioid et toutes les connaissances , soit anaîomiques, soit physioloçriques , soit chirurgicales, dont un homme instruit peut être doué, le chirur{îien est en droit d'entreprendre une infiinlé d'opérations qu'un autre ne de- \rait [)as tenter, de celles surtout qui se praliqi'.ent dans les régions oh la compression de l'artère principale ne peut pas être établie entre lo cœur et le point malade.

Les opérations que nécessitent les maladies des régions sous-hyoïdienne, sus-claviculaire, de la poitrine, de l'abdomen et du périnée, sont presque toutes dans ce cas; pour les autres , on conçoit que le trouble de l'opérateur ou son manque de sang- froid n'empêcheraient point les aides de prévenir l'hémorrhagie et de mettre le malade à l'abri de tout danger réel.

ARTICLE in. — Après les opérations.

Le rôle des instruments une fois terminé , il reste encore , pour compléter l'opération , plusieurs choses importantes à faire.

§ I". Arrêter l'hémorrhagie.

La perte du sang étant ce qui effraie le plus, ce qui peut en effet compromettre le plus promptement la vie de l'opéré , mérite qu'on s'en occupe d'abord; toutefois , il est une infinité d'opérations qui pourraient être abandonnées sous ce point de vue sans danger réel. Les artères de petit calibre, celles des doigts, des orteils, du scrotum, de la marge de l'anus , du col de la matrice, de la face , de la partie supérieure du crâne , do la peau et de la couche sous-culanée en général , donneraient raremont lieu à une hémorrhagie grave chez les sujets non affaiblis d'avance, si on était as-

(1) Leblanc, Précis de chirurgie , t. f, p, i'h.

sez hardi pour n'en point opérer la lif^ature; du reste, comme il n'y a aucun inconvénient à les oblitérer quand il est facile de les saisir, il serait imprudent de ne pas les fermer immédiatement; ce n'est que si elles avaient cessé de donner, dans les cas où toute la surface de la plaie peut être couverte , plus ou moins exactement comprimée par des boulettes de charpie, que je conseillerais de s'abstenir des moyens hémostatiques ordinaires.

A. Topiques divers. Il ne s'agit plus aujourd'hui de rawfe?r/5cr la plaie d'une opération avecle fer chaud, l'huile bouillante, ou du plomb foîidu, comme on le faisait du temps de Paul d'Égine, et d'Abu-l'Kasem; ni deVàhourrer d'ètoupes, d'omi)làtres enveloppés , imbibés do blancs d'œufs , de 60/ d'Arménie ou autres astringents indiqués par Guy deChauliac (1) et presque tous les chirurgiens du moyen âge; ni d'avoir recours à Varscnic , au vitriol , à l'a/jm (2) , encore recommandé par Lavanguyon et Le Dran ; ni enfin d'employer Y éponge ou Yagaric de chêne , comme Brossard et Morand le proposèrent, long-temps après Encelius (3) , vers le milieu du dernier siècle. On vient cependant de vanter encore des moyens qui rentrent dans cette catégorie. M. Binolli dit qu'avec une eau de son invention il est facile d'arrêter toute espèce d'hémorrhagie, et quelques expériences sur les animaux semblent, en effet, venir à l'appui de son assertion. M. Bonafoux (4) compose avec le charbon, la gomme et la colophane, une poudre qui , d'après lui , possède les mêmes propriétés. Enfin, MM. Talrich et Grand (5) ont trouve un liquide dont l'eflicacité a été mise hors de doute par un grand nombre d'essais sur les chiens , les moulons , les chevaux, etc. ; mais l'application de ces ressources nouvelles, que je crois d'ailleurs très infidèles, ne m'ayant point réussi sur l'homme, je dois m' abstenir d'en parler davantage.

(1) Grande chirurgie.

(2) Borel , dans liuniiel, t. IV, p. 89,

(3) Bonnet, Collc.ct., etc., t. IV, p. 304. ('4) Revue méd., 1831, t. I-', p. iO, 33-i. \:>) Bulletin de lliérav., t. l, p. 137.

APRÈS LKS OPKRATIOXS. 55

B. La ligattire leur est justement préférée. Paré est l'auteur qui rappela, qui rendit nouvelle celle importante modification. Si Galien, Avicenne , Tagault,et quelques autres, l'avaient déjà mentionnée, il faut du moins convenir que ce fut sans avantage pour leurs successeurs. F. de Hilden, Wiseman, Dionis, qui l'adoptèrent bientôt, ne tardèrent pas à la répandre généralement. Depuis plus d'un siècle ce n'est que par exception qu'on néglige d'y avoir recours, ou qu'on lui substitue d'autres moyens. On commence par l'artère principale , attendu que c'est elle qu'il est le plus facile de trouver, qu'il importe le plus d'oblitérer, et qu'ensuite les autres branches sont plus aisées à découvrir, à cause du sang qui s'y porte dès-lors en plus grande proportion. On la saisit avec Vàpiyicc dite à artère ou à dissection , en l'embrassant par toute son épaisseur et en évitant de comprendre en môme temps le nerf ou la veine. Quelques personnes ont cependant donné le conseil d'atteindre et de lier en même temps l'artère et la veine adossées. On voulait éviter par là les hémorrhagies auxquelles les grosses veines peuvent donner lieu. Les modernes ont repoussé cette pratique , d'abord comme inutile , ensuite comme dangereuse : inutile en ce que la circulation concentrique des veines ne permet point au sang de s'échapper par leur ouverture dans l'épais-* seur du moignon, ou que si cet accident arrive, il n'est pas nécessaire de recourir à la ligature pour le faire cesser ; dangereuse , parce que, dit-on , en étranglant une grosse veine, on court risque d'en produire l'inflammation. D'autres ajoutent qu'il convient d'isoler soigneusement l'artère des lissusf qui l'entourent. L'expérience me permet d'affirmer que ce sont là des règles de peu d'importance. Qu'on saisisse l'artère seule , dépourvue ou non des couches cellulaires ambiantes, qu'on l'embrasse en totalité , ou qu'on place une des branches de l'instrument dans la cavité pendant que l'autre occupe l'intérieur de la veine voisine , que le fil entoure l'artère toute seule ou l'artère et la veine, l'opération n'en aura pas moins à peu près les mêmes chances de succès ou d'insuccès. Les difficultés , les dangers ne sont point là ; et ce qui a été dit à ce sujet n'est aucunement justifié par la pratique. Quant à la

56 OPÉRATIONS EN GLNf^RAL.

ligature simultanée des nerfs , tout le monde recomir.ande de l'éviter.

Au lieu de la pince , Bromfîeld et la plupart des chirurgiens angl;iis se servent d'un instrument aigu , en forme d'arc allongé , auquel ils donnent le nom de tenaculum; mais ce tenaculum, qui rend en effet l'application du fil plus sûre et plus facile , est moins commode que la pince pour saisir l'artère sans la déchirer ; c'est là sans doute ce qui fait qu'on ne l'emploie qu'assez rarement en France. Les Anglais eux-mêmes lui ontfait subir récemment des modifications telles, qu'il ressemble maintenant à nos pinces à crochet. Quoi qu'il en soit, l'artère une fois prise, l'opérateur tâche de la faire sortir à la surface de la plaie ; un aide porte un fil au-dessous pour en réunir les deux extrémités par dessus , et former un cercle qu'il pousse au-delà du sommet de la pince, qu'on renverse alors horizontalement. On serre ce fil en embrassant ses extrémités avec les derniers doigts des deux mains et tirant dessus, pendant qu'avec les pouces ou les doigts indicateurs on en pousse le nœud aussi profondément que possible dans le fond de la plaie. Quelques personnes préfèrent tirer sur le fil de manière à en entraîner les extrémitûs en arrière , au-delà du plan sur lequel se trouve l'artère qu'on veut lier. Si c'est dans le fond d'une excavation que se trouve le \ aisseau, il suffit, pour atteindre le même but , de soutenir le ruban en dehors du nœud avec les indicateurs qui représentent là une sorte de poulie de renvoi. Mais on sent qu'à ce sujet chacun doit s'y prendre de la manière qui lui paraît la plus commode et la plus sûre. L'artère principale étant fermée , on recherche les autres avec soin, pourles oblitérer successivement de la même manière. Alors seulement il est inutile de les isoler aussi exactement des veinules et autres tissus qui les entourent: c'està-dire que si la ligature immédiate est presque indispensable pour les grosses artères , elle n'a plus îa même valeur pour les petites. Ici le tenaculum, accrochant le vaisseau comme le ferait une érif^ne , l'amène plus facilement au dehors et permet mieux de l'eiitourer d'un fil. Si rarlcre est profor.de ou trop difficile à isoler, on a recours à la ligature médiate, c'està-dire qu'on étrangle dans le lien loiU le paquet organique d'oii

AlUllVlEK L'U^'M0RR1ÏAG^E. 57

semble partir le sanf^. Alors on est quelquefois obligé d'employer une aiguille courbe pour passer la ligature autour des vaisseaux.

Les fils qu'on emploie sont simples pour les vaisseaux do second ou de troisième ordre : on préfère une ligature double ou triple pour les gros troncs ; toutefois, en Angleterre, où les ligatures fines ont été généralement adoptées dans le traitement des anévrismes , on ne veut point non plus de fils doubles ou triples après les autres opérations. Sans être indispensable, la méthode française est cependant un peu plus sûre.

L'artère principale est parfois tellement dure, encroûtée de phosphate de chaux, ou malade, qu'en appliquant sur elle une ligature, on la brise comme du verre; dans ce cas, on peut introduire dans son intérieur un petit cône de linge, do liégc, dégomme élastique ou de toute autre substance, ou bien placer entre elle et le ruban assez large qui doit servir à l'entourer, un petit cylindre analogue à celui qu'on connaît sous le nom de rouleau de Scarpa.

Quelquefois le sang s'échafjpe de l'intérieur d'un os , soit par simple Iranssudation, soit du tronc de son artère nourricière. Une petite compresse graduée , appliquée 'sur le lieu d'où le sang s'échappe , pendant qu'on procède à la recherche des autres vaisseaux, suffit ordinairement ; autrement il faudrait avoir recours à la cautérisation , ou bien engager dans le canal médullaire un morceau de cire , des tampons de charpie ou de l'agaric.

Il est une foule de branches artérielles aperçues pendant l'opération, qu'on ne peut retrouver immédiatement après, et qui donnent quelquefois lieu , un peu plus tard , à un écoulement de sang assez abondant. A ce sujet , on s'est servi d'une explication qui ne me paraît rien moins que satisfaisante. Je ne vois pas que l'absence momentanée de l'hémorrhagie doive être rapportée au spasme des artères divisées , ni à leur rétraction , ni peut-être à l'action instantanée que l'atmosphère exerce sur elles. Si elles semblent se rouvrir au bout de quelques heures, cela tient évidemnirnt à co que la concentration des actions organiques causée par l'opération finit par faire place à un mouvement excentrique, à une réaction plus ou

moins vive qui reportelesfiuidesde l'intérieur versTextérieur. La conduite suivie d'abord par Parrish en Amérique, par Klein en xVlIemagne , par plusieurs chirurgiens d'Angleterre, et en France par Dupuytren, conduite qui consiste à ne Tpanser la plaie qu au bout de quelques heures, ne me paraît pas par conséquent, être justifiée par le raisonnement, et je crois pouvoir me permettre delà blâmer comme méthode générale. Excepté dans quelques cas rares , il est toujours possible de se mettre sûrement en garde contre l'hémorrhagie immédiatement après l'opération. La plaie, restant ouverte , permet mieux, sans doute, de poser de nouvelles ligatures si elles deviennent nécessaires ; mais qui ne sait aujourd'hui qu'on rend inutile la ligature d'une infinité d'artérioles en réunissant sur le champ la plupart des solutions de continuité. D'ailleurs, voyant qu'il n'est point pansé, le malade s'inquiète, n'ose pas se livrer au sommeil. En somme , c'est là une pratique , bonne pour quelques cas , mais qui ne mérite point d'être généralisée.

Depuis que la réunion immédiate à la suite des opérations a été proposée et suivie par un grand nombre d'opérateurs , on a songé à ne laisser dans la plaie que le moins possible de corps étrangers. On a commencé par couper l'un des bouts de chaque fil très près de l'artère. Veitch, qui se croit l'inventeur de cette modification , a beaucoup insisté, en 1806, sur les avantages qu'elle procure. Déjà il employait des fils de soie très fins afin de pouvoir en couper les deux extrémités, et en abandonner le nœud autour de l'artère. Les docteurs Wilson , llennen, ont suivi cette pratique bien long-temps avant que M. Lawrence en eût donné l'idée. MM. Collier, S. Conper, Delpech , qui l'ont aussi essayée avec succès, avouent que ces ligatures donnent souvent lieu à des abcès secondaires , et qu'il vaut mieux en laisser l'extrémité au dehors. Il paraîtrait au surplus qu'on avait pris l'habitude, dans diversescontrées de l'Europe, de couper les deux portions de laligature irès près du nœud, dès l'année 1780. Comme la soie elle fil ne paraissent pas pouvoir être absorbés, et agissent toujours comme corps étrangers, on a tenté l'usage de liens d'une autre nature. Kuysch avait déjà proposé pour les anévrismes

ARRÊTER L'rnblORRlIAGlE. 59

de larfies rubans de cuir; ïîéclard en a renouvelé rusa{îe en France. En Amérique , M. Physick a essayé des ligature.^ de peau de daim, et M. 3 ameson (1), qui les emploie depuis longtemps, se loue beaucoup de leur usage. D'autres ont eu recours aux intestins de ver à soie , aux cordes à boyau , etc. Mais l'expérience n'a point encore prononcé sur la valeur réelle et définitive de ces diverses substances. On s'en tient généralement à Paris aux ligatures de fil, simples ou doubles, selon le volume de l'artère. Quand elles sont appliquées , et avant de procéder au pansement , on en coupe un des bouts près du vaisseau, afin de diminuer la masse qu'elles doivent former au milieu des tissus. L'autre extrémité reste au dehors , et doit servir à entraîner le nœud qu'elle forme profondément lorsqu'elle sera détachée de l'artère. Comme méthode générale, c'est encore là ce qu'il y a de mieux en pratique. ^i

C. Compression. Kock (1) , chirurgien de l'hôpital de Munich , affirme que depuis plus de vingt ans il n'a eu dans aucun cas recours à la ligature après les amputations. Il se borne à comprimer l'artère principale du membre , au moyen de compresses graduées et d'un bandage roulé, étendus depuis le tronc, jusques auprès de la plaie qu'il réunit immédiatement. Des faits nombreux viennent , dit-il , à l'appui de sa pratique , et prouvent que les artères n'ont pas besoin d'être liées pour cesser de porter le sang à la surface du moignon. Une question grave me paraît résider au fond de ses assertions. Les annales de la science renferment des faits sans nombre, qui prouvent que la division des artères les plus volumineuses pewf n'être suivie d'aucun écoulement sanguin.Tout le monde sait que les plaies par arrachement, que les amputations à la suite de^gangrène, que les blessures par armes à feu , ont souvent^'étonné les opérateurs sous ce rapport. S. Wood eut l'épaule^arrachée parla roue d'un moulin, et guérit sans qu'aucune artère eût été liée. De La Motte , Carmichaël , Dorsey, M. Mussey rapportent chacun un fait

(1) Journal des i)rogrès des se. médicales, t. YI, p. 117; t. VII, p. 126; t. IX, p. 160.

(2) Bullelin des se. vtéd., t. XIII , p. 3G1.

60 OPKUATIO.NS EX GKXIÎRAL.

semblable. Un enfant de neuf ans , dont parle Benomont , eut la jambe arrachée, et {juérit de la même manière. La cuisse violemment séparée do la hanche ne fut également suivie d'aucun écoulement de sanj; dans un autre cas. Des amputations de cuisse, relatées par Tcheps, Scharchmidt, Theden, Thomson , MM. Taxil , S. Gooper, Beauchêne, Segond, Labesse, ont offert le même phénomène. MM. Arbé, Lizars , Mudie , Smith , Flandin , en ont dit autant de plusieurs amputations de jambes , de bras , d'avanl-bras , etc., ainsi que je l'ai fait voir ailleurs (1). Des faits semblables ont été relatés au^si parM. Briot (2), par Chabert (3) , par M. Roux (4) , etc. On se rend ainsi compte des idi-es de Theuilher (5) , qui , au lieu de ligatures, veut qu'après les opérations oa se borne à prescrire la diète, la saignée, les affaiblissants, idées reproduites depuis au milieu de nous (6) par un chirurfjion des déparlements. Bien que les dangers de la pratique deKock eussent été mis en évidence sous les yeux de M. Graefe à Berlin, par M. Kock fils (7) lui-même, je n'en ai pas moins cru devoir me livrer à quelques essais, dont voici les princi;>aux résultats.

D. froissemciït. Le froissement dont parle M. Briot (8) ne suffit guère que pour les petites artères; si les peuples qui s'en servent après avoir coupé ou déchiré le cordon des enfants nouveau-nés, si les animaux qui en font autant réussissent à prévenir ainsi l'hémorrhagie , c'est que, règle générale , la circulation cesse naturellement d'elle-même , dans les vaisseaux ombilicaux, après la naissance. Toutefois, l'ayant employé avec succès sur les artères épigasiriques, jambières et anti-brachiales , je conçois que Le Dran ait pu .s'en contenter après la section du cordon testiculaire de l'homme.

(1) Journal hi'bdnmnddirc, 18:5()-IR:{1.

(2) Soc. uiéd. d'émidal.. t. VUI , p. 27:3.

(3) Malgai^nc, 'J'hes., n° hb. l'aris, ISîl. (•4) /^oijarjc à f.ond., etc., 18lh, p. 53. (6) Thés. «Il- Millier, exir., t. lit.

(6) Roux, ^^o'jiige à Londres, olr.

'7^ Journal des progrès , I. XII, p. 5if!.

S) Soc. viéd. d'éimi'ai., t. VIII, p. 1271.

ARRÊTER I/UKMORRUAGIE. 61

E. T'crmHure. Un cône (l'alun ou de sullale do fer, long de quatre à six li{i[nc.s, porté dans l'ai 1ère crurale, et niênie dans la carotide du chien et du chat , s'y fixe proinplement , et suffit en {général pour arrêter l'effiision du sang; seulement l'espèce d'escarre qui en résulte rendant la réunion immédiate impossible , on court le risque do voir le sang reparaître à la chute de ce corps étranger; il faut ajouter que l'introduction n'en est pas toujours facile, excepté dans les grosses artères. La cire produit les mêmes effets , si ce n'est queplus glissante etsans actionchimique sur le vaisseau, elle a besoin d'être enfoncée plus profondément. Néanmoins si, quand elle est introduite, l'opérateur essaie de la refouler de haut en bas avec une pince ou a\ ec les doigts , à travers les parois du tube vasculaire, dont il tient le bout solidement pincé, il en résulte une sorte de noyau renflé, que le sang chasse difficilement. Le stylet dont Ghastanet (1) paraît avoir fait usage dans la même intention , il y a déjà long-temps, quoique moins sûr, amène cependant encore assez souvent l'obliiération de l'artère. La pointe d'une bougie emplastique est infiniment meilleure , toutes les fois du moins qu'on ne la fait pas pénétrer à moins d'un pouce de profondeur. La corde à boyau , la peau de daim ou de chamois, formant à peine corps étranger, offrent encore plus d'avantages, en ce qu'elles n'empêchent point de refermer immédiatement la plaie. Ces divers moyens , au surplus , sont des espèces de bouchons dont la manière d'agir est trop simple pour avoir besoin d'êtrclonguement expliquée. M. Miquel d'Amboise(2) avait fait des observalionssemblablesauxmiennesdèslafinde l'année 1828. J'ai constaté, dit-il, par treize expériences, qu'en introduisant dans les artèies d'un chien un corps étranger, surtout une corde instrumentale, on y développe bientôtetconst^mmentun état morbide qui les rend incapables de recevoir le sang quoiqu'elles ne soient pas mécaniquement oblitérées. F. Renversement. Lorsqu'il n'est pas trop difficile d'isoler l'artère, au point de pouvoir la renverser sur elle-même,

(J) Goiiraud, Principales opérât., ç[c. Tours, 1315.

(2) Journal des connaiss. méd., t. lit, p. 3, 70, 75, 102, (31.

comme Theden (1) dit l'avoir fait sur l'intercostale, et Le Dran (2) sur la totalité du cordon après la castration, on parvient presque constamment à faire cesser tout écoulement sanguin. Pour cela il suffit, ainsi que je l'ai fait souvent, de replier le bout du vaisseau, de le mettre en double, et de le repousser ensuite un peu dans les chairs, ou de refermer immédiatement la plaie par-dessus, afin de le maintenir dans la position qu'on lui a donnée. Mais, comme il est possible que, sans le renversement, toutes ces artères eussent également cessé de donner ,1a prudence veut qu'on attende avant d'en rien conclure. En passant ensuite le bout renversé au travers du tronc même de l'artère, comme M. Stilling est venu le proposer et l'exécuter à Paris, en 1835(3), on ferait du renversement une opération difficile, dangereuse et très infidèle.

G. La compression perpendiculaire, que J.-L. Petit (4) voulut faire prévaloir dans le dernier siècle, n'a point été adoptée; en portantdes tampons de linge, d'agaric, d'épongé ou de charpie, et en les maintenant, comme le prescrit cet auteur, à l'aide d'une machine sur les artères au fond de la plaie , on ne ferait qu'aggraver les suites de l'opération, sans avoir la certitude de prévenir l'hémorrhagie; et chez le grand personnage dont il parle, il eût même été mieux de découvrir le tronc artériel principal du membre, au-dessus de la solution de continuité, que de se comporter comme il l'a fait.

H. Torsion. Une question qui ressort des expériences indiquées précédemment est celle de la torsion , comme succédanée de la ligature après les opérations. Je fus conduit , dès l'année 1826, à celte découverte (5), en mettant à l'épreuve sur des chiens les divers moyens hémostatiques connus. Je ne l'avais pas encore essayée sur l'homme cependant, et je n'avais pas non plus assez varié mes expériences sur les animaux pour me permettre d'en parler à d'autres qu'aux élèves qui suivaient mes leçons de médecine opératoire à la fin de

(1) Progrès de la chir., etc., p. 78.

(2) Opérât., elc, p. 19:3.

(3) Gaz. méd., IS-ib, p. 3(i7,

(4) Olù'res po.siliiimes,{. l\l, p. il)2.

(6) Ceux qui se la sont appropriée depuis n'en ont parlé qu'en 1829.

AUUÊrER l'hémourhaghî, 63

r«nnée 1827. Mais le 13 novembre 18"28, après avoir amputé l'avant-bras de la fille Jlohan, en présence de MM. Al. Dubois et Malteste, je tordis les artères radiale et cubitale, renversai l'interosseusc antérieure, et réunis immédiatement la plaie; aucune hémorrhagie ne survint, et la guérison s'est effectuée en vin(ît-trois jours. Le 4 décembre suivant, je me comportai de la même manière et avec le même succès, après l'amputation du premier os métatarsien , chez un homme adulte fort et vigoureux. Néanmoins ce ne fut que le 21 septembre 1829 qu'eut lieu la première amputation de cuisse que j'aie faite sans ligatures. Je n'eus à tordre que l'artère crurale et deux petites branches musculaires. // ne survint aucune hémorrhagie. La jeune fille, âgée de dix-neuf ans, qui alla bien jusqu'au quatrième jour, mourut le douzième. L'autopsie du cadavre fit découvrir plusieurs foyers purulents et tuberculeux dans ses poumons. L'articulation de la hanche était en pleine suppuration. Quelques jours plus tard, le 26 du même mois, j'en fis autant après une amputation du bras chez un jeune homme âgé de vingt-trois ans. L'artère humérale, la grande anastomotique , et deux rameaux de la collatérale externe , furent tordus sans diflicuhé ; mais plusieurs autres branches me résistèrent davantage. Voyant, au bout d'un quart d'heure, que, malgré le tourniquet, le sang continuait de couler, je levai l'appareil. Aucune des artères tordues ne donnait. L'hémorrhagie avait lieu par les branches froissées, et par trois autres que je n'avais pas d'abord aperçues. Je les liai toutes, et le sang n'a plus reparu. Le malade a succombé le sixième jour, et la nécropsie n'a fait découvrir d'autre lésion qu'une altération profonde de l'articulation scapulo-huméraie. Les vaisseaux , soit artériels, soit veineux, n'ont offert aucune trace d'inflammation, et les bouts d'artère, solidement fermés, étaient comme perdus au milieu des autres tissus dans l'un et l'autre de ces cas.

Quoi qu'il en soit, j'eus dès lors la conviction que la torsion peut aussi bien réussir sur les artères de l'homme que sur celles du chien , et qu'à la rigueur il serait possible de s'en servir quelquefois en guise de ligature. Restait à savoir si elle vaut mieux et doit lui être préférée. Les expé-

riences aujourd'hui connues, sans permettre encore de décider celte question en dernier ressort, sont assez nombreuses cependant pour en rendre l'examen facile.

Procédés opératoires. Comnie tout ce qui dépend de la main des hommes, la manière de tordre les arlèies varie nécessairement plus ou moins, d'après les idées ou les caprices de chacun.

î. M. Thierry voulant rexécuter parallèlement à l'axe du vaisseau, se contente de saisir le tube divisé par le bout avec un valet à patin dont les mors sont tantôt plus, tantôt moins larges, selon que le calibre de l'art-re à tordre est lui-même plus ou moins considérable , et la tourne ensuite de quatre à huit ou dix fois sur el!e-mèmc sans en fixer la base.

il. En Allemafîne, plusieurs autres modifications ont déjà été proposées. M. Kluge, par exemple , vante beaucoup un instrument de son invention, à l'aide duquel on opère la torsion en lâchant un ressort qui fait tourner la pince sur ellemême.

III. Pour moi , je me suis le plus souvent servi d'une pince à coulisse quelconque, ou même d'une pince ordinaire à ligature. Après avoir embrassé le vaisseau en travers p^.r son extrémité, je l'isole des tissus environnants, et le saisis aussitôt vers sa racine, au fond de la plaie , avec une autre pince destinée à le fixer, ou bien avec le pouce et l'indicateur de la main gauche, pendant qu'avec la première je le tourne sur son axe, de trois à huit fois, et non pas seulement trois fois pour les {grosses artères, comme on me l'a fait dire mal à propos.

IV. M. Amussat veut que, l'artère étant saisie avec une pince à branches arroiulies , on l'allonge de quelques lignes au-devant de la surface saignante; qu'après l'avoir isolée soigneusement des veines, des filets nerveux et de tous les tissusqiii l'entourent, qu'on refoule le sang qu'elle contient, et qu'on la fixe près do sa racine avec une seconde pince, pendant que la pi ornière en rompt , par de légers mouvements, les tuniques interne et moyerme; qu'on en torde ensuite de six à dix (ois le bout , d'une manière brusque , avec lin- Rtrument mobile, en n:êine temps que la pince fixe l'arrête, sans trop la presser du côté des chairs, et qu'une fois la rup-

ARKÉTEll L'ini.VlORllIlAGlE. 65

lurc des membranes profondes opérées , on les refoule du côté du cœur à travers la tunique celluleuse, comme je l'ai indiqué à l'article anécrismc.

Au lieu de refouler et d'abandonner le tourillon de l'artère au fond delà plaie, on peut aussi en continuer la torsion jusqu'à ce qu'il se détache complètement, et ne laisser qu'une simple vrille au milieu de la division. Néanmoins a il faut l'avouer, ditM. Vilardebo (1), auquel j'emprunte ces détails, de telles manœuvres sont plus faciles, lorsque les doigts limitent la torsion, que lorsqu'on se sert de deux instruments. La seconde pince n'est utile que pour rompre l'artère et en refouler les tuniques. Après ce premier temps, le pouce et l'indicateur de la main gauche saisissent le bout du vais eau au niveau des membranes rebroussées, et l'on fait exécuter une première série de tours à la pince dont on rapproche ensuite les doigts pour continuer la torsion pendant un autre instant; on reprend enfin l'artère plus près encore de l'instrument, en tordant toujours , et ainsi de suite. On termine l'opération en roulant en tire-bouchon la spirale ainsi formée, et en la refoulant dans la profondeur des parties. »

Deux clioses doivent être distinguées, il me semble, dans celte question : 1° l'isolement, 2° la torsion du vaisseau. Le premier, qui s'applique à la ligature comme à la torsion , est incomparablement le plus difficile et le plus minutieux. Si les grosses artères, entourées de tissus sains, souples ellesmêmes et non altérées , toutes celles qui reposent dans les interstices musculaires ou celluleux, peuvent être assez aisément dégarnies des lamelles ambiantes, allongées, attirées de quelques lignes au dehors, il est loin d'en être toujours de même pour celles qui rampent dans l'épaisseur decertains tendons, de nerfs volumineux, qui adhèrent par leur circonférence ou leur face externe aux couches lardacées qui les enveloppent, qui sont fragiles, qu'on aperçoit à peine, qui s'écrasent sous la moindre pression, ou que l'on craint de laisser échapperune fois qu'on les a saisies. S'il le fallaitabsolument, on y parviendrait encore sans doute dans la plupart de ces cas, à force de temps , d'adresse et do précau-

(1) Thèse, Xi" 158, Paris, 1831.

lions ; mais à quoi bon ? C'est une erreur cent fois démontrée de fcroire qu'il y a du danger à comprendre quelques lamelles de tissu cellulaire , quelques fibrilles charnues , en même temps que l'artère, dans une ligature. Les filets nerveux, les veinules mêmes, étranglés de cette manière, n'entraînent en réalité d'autres inconvciiiciils que de causer momentanément un peu plus de douleur. Il faudrait être étranger à la pratique habituelle des grands hôpitaux , pour rejeter sur le défaut d'isolem.ent des artères les accidents qui ne suivent que trop souvent les opérations. C'est donc à la torsion seulement que ces soins préliminaires sont indispensables. D'où il suit, disons-le d'abord , que sous le point de vue de l'exécution , la ligature aura toujours l'avantage. Du reste, lorsque les cotidiiions favorables mentionnées plus haut se rencontrent et qu'on accorde toute l'attention nécessaire à l'opération , les artères tordues sont aussi solidement fermées que si elles avaient été liées. L'inflammation, la suppuration , soit externe, soit interne, du faisceau vasculaire et nerveux , ne me paraissent pas plus à redouter après la torsion que sous l'influence des ligatures. Pour que la première y donnât plus facilement lieu que la seconde , il faudrait qu'elle fût pratiquée avec une seule pince, et sans prendre la précaution d'en limiter retendue ca arrière, comme dans le procédé de ^l. Thierry, par exemple. Rien du moins ne démontr.% dans les faits publiés à IJerlin , à Hambourg et à Paris , ni dans ceux en assez g! and nombre qui me sont propres, (jue cetera intes soient fondées. Le reproche qui lui a clé adressé (te laisser un lambeau d'artère capable de faire corps étranger daiîs la plaie, ne me paraît avoir aucune valeur. CMi'z les deux sujeis amputés par moi à l'hôpital Saint-Anioine, et qui ont succombé en i821), ce tourillon vasculaire , encore reconnaissable, était confondu avec les couches environnantes, de manière à n'inspirer aucune inquiétude pour l'avenir, et je n'ai pointappris que d'autres praticiens en aient posiiivcnient constaté les effets nuisibles. Ainsi , le seul défaut incontestable de la torsion est de ne pas offrir toujours autant de sûreté que la hgaiure , de n'être pas applicable à tous les cas , d'exiger une assez grande

ARRÉTËU LUÉAIORimAGlE. 67

habitude pour être bien exécutée , et de rendre en (jénéral l'opération plus longue et plus fatigante; d'un autre côlé , en permettant de ne rien laisser d'étranger au fond du moignon, elle offre l'avantage de moins, irriter la surface saignante, et d'en aider la cure sans suppuration. Sous ce rapport , cependant , l'attente des praticiens ne sera que rarement satisfaite. Les malades opérés par M. Amussat ne sont pas guéris plus vite, à l'exception d'un seul, d'un enfant, qui le fut, je crois, au bout de douze à quinze jours, que si on les eût traités par la ligature. La coaptalion entièrement primitive n'a pas été obtenue davantage par MM. Fricke (1) à l'hôpital de Hambourg , Ansiaux à l'hôpital de Liège , Dieflfenbach, Rust, à l'hôpital de Berlin (2), Guerrin à Paris , Bedor (3) et Fourcade [k] à l'hôpital de ïroyes , Lallemand , Delpech à Montpellier , et par M. Key , à l'hôpital de Guy, dans quelques cas d'amputation que ce soit (5). Cela étant, la torsion n'aurait, en définitive, une véritable importance que dans quelques opérations qui se pratiquent uniquement sur les parties molles. En effet, les ligatures bien appliquées peuvent généralement être enlevées du sixième au douzième jour, et une foule de faits prouvent qu'après leur chute, huit à quinze jours et quelquefois moins suffisent pour compléter la réunion ; or, on ne voit pas qu'une plaie qui comprend des muscles, des os, des aponévroses, etc., puisse être absolument cicatrisée , solidement agglutinée en moins de douze à vingt jours. En résumé , je crois qu'après les opérations il est inutile de chercher à tordre les artères qu'il est difficile d'isoler; qu'il vaut mieux lier celles que la torsion n'atteindrait pas avec toute la sûreté désirable, et qu'il ne faut admettre ce moyen hémostatique, en pareil cas, qu'à titre de méthode exceptionnelle.

L Conclusion. Les moyens hémostatiques doivent varier, au surplus, après les opérations, suivent les circonstances. La

(1) lîev.med., 1831, t. IV, p. C2.

(2) Bull, des se. méd., t. XXIt, p. 145.

(3) Schrader, T/ie^., Berlin , 1830.

(4) Lancette fmnç., t. V, p. 6G.

(5) Jouni. hebd. imiv., t. VI , p. 400.

68 OPÉRATIONS EN GÉNKKAL.

ligature est préférable toutes les fois que le sang s'échappe par jet d'une artère un peu volumineuse et facile à saisir. Au sein, au scrotum, dans répiploon, partout où les artères sont longues, flexueuses et -entourées de tissus souples, la torsion offre parfois do véritables avantages. Le froissement, le renversement, les bouchons valent infiniment moins. Si le sang coule en nappe ou par de petites artères, comme à la suite des extirpations de tumeurs au cou, au sein, à l'aisselle, et qu'on ne veuille point tenter la réunion immédiate , la compression par les boulettes de charpie est un excellent moyen que je ne puis trop recommander. La compressi(m sur le trajet des vaisseaux à travers la peau, comme le faisait Kock , conviendrait sur les membres ou sur la tête, s'il n'était pas possible de lier ou de tordre l'artère ouverte. Au fond de certaines excavations mobiles, telles que le pharynx, la bouche, l'anus, le fer rouge mérite souvent d'être préféré. Les liquides, les médicaments styptiques, ne doivent être essayés que sur des plaies déjà enflammées, pour des hcniorrhagiesconsécutives, ei lorsqu'il n'est pas permis d'agir niécaniquemeiil sur la blessure elle-même. Il faut ajouter enfin que l'air frai-, ou des linges imbibés d'eau froide, suffisent pour arrêter le sang dans l'espace d'une heure à deux, à la «uite d'une infinité d'opérations , s'il n'y a eu que des artérioles de divisées.

§ IL Pansement.

UiUî fois les ressources hémostatiques appliquées, on s'occupe du nettoyage et du pansement de la plaie.

A. On nettoie deux choses dans les opérations, la plaie et son voisinage, ou toutes les régions qui ont été salies par le sang. La y)laie doit être nettoyée d'abord pendant qu'on s'occupe de la fermeture des vaisseaux. Ici les soins doivent ^ire plus ou moins minutieux suivant deux circonstances : selon le moyen hémostatique employé, et selon le genre de pansement qu'on veut mettre en usage. Si on ne se sert que de boulettes de charfiie, soit à nu, .soit sur un linge fin, il importe peu que touîes les anfracluosités de la yjlaie soient ou ne soient pas parfailcmout débarrassées de caillots saa-

DlSPOSlTIOxN Dl'S LIGATURES. C9

guins. Il en est à peu près de même lorsqu'on a préféré la torsion, et aussi clans les cas où les deux chefs de chaque ligature doivent être coupés près du nœud. Lorsque chaque ligature reste avec un de ses chefs entiers , l'abstersion exacte de tout le sang qui peut avoir contracté des adhérences avec la solution de continuité, n'est pas non plus d'une absolue nécessité, si l'on doit panser à plat. Dans tous les cas, an contraire, où le rapprochement des bords de la plaie doit avoir lieu snr-le-chanip, il importe de la débarrasser aussi complètement que possible de toute espèce do corps étrangers. Four la nettoyer on se sert d'épongé et d'eau tiède, plutôt que de linp,e mouillé. En pressant l'éponge on lave d'abord à grande eau, puis on absterge et on détache toutes les plaques de fibrine adhérentes, par des frottements doux quoique assez brusques. Cela fait, on lave toutes les autres parties, afin de les essuyer et de les dessécher avec des linges souples. On revient dès lors à la plaie, pour en absorber le suintement par un dernier coup d'éponge et procéder à la distribution des ligatures.

B. Disposition des ligatures. Lorsque l'hémorrhagie a nécessité l'emploi "de fils , et que l'extrômité de ces fils a été conservée , il convient de les replier au dehors et de les fixer sur la peau à quelque distance de la plaie. Plusieurs manières de faire ont été proposées à cet effet. La plupart des chirurgiens ont l'habitude de rassembler toutes les ligatures en un seul faisceau , qu'ils dirigent vers l'angle le plus déclive do la solution de continuité. Mais, par cette méthode, certaines ligatures sont obligées d'occuper toute l'étendue de la blessure pour venir à l'extérieur, et il reste au fond de la plaie une espèce de rouleau ou de réseau qui en augmente nécessairement l'irritation, la suppuration , qui en gêne par cela même l'agglutination. D'autres, et j'ai dès long-temps contracté cette habitude, conduisent chaque fil séparément en ligne droite vers le point le plus rapproché de la peau. De cette façon, les ligatures représentent des rayons aussi courts que possible , qui n'empêchent point les surfaces de se mettre en conlacl et de se coller entre elles. Celte dernière méthodeest

incomparablernont la meilleure lorsqu'il est possible de tenter la réunion imuiédialc sans laisser de cavernes sous les bords de la plaie. Dans le cas contraire, comme après les amputations de la jambe, par exemple, il n'y a que peu d'inconvénient à conserver l'ancienne pratique, puisque alors il est à peu près impossible d'éviter la suppuration des parties que recouvrent les téguments ramenés en contact soit par la suture, soit par les bandelettes, soit de toute autre manière.

îlcpliés en dehors, ces fils y étaient autrefois enveloppés d'une petite compresse connue sous le nom de compresse d ligature. Il fallait alors qu'un aide tîn^un doigt sur cette compresse, jusqu'à ce que les premières pièces du pansement fussent appliquées auîour de la région blessée, du moins pour les amputations. Maintenant on préfère, et je ne me comporte presque jamais autrement, une plaque de diachylon gommé, longue d'un pouce ou deux, d'un boutde bandelette enfin, qu'on applique en travers sur l'extrémité de chaque fil ou de chaque faisceau de ligature. S'il reste encore ou s'il s'est reproduit quelque suintement sanguin, on le fait disparaître une dernière fois, puis on procède au pansement. Le pansement à la suite des opérations est un point de la dernière importance. Peut-être concourt-il autant au succès d'une fouie d'opérations graves, que la manière dont l'opération elle-même a été pratiquée. Aussi a-t-il été de tout temps convenu que les pansements seraient exposés à part, formeraient une section spéciale, dans les traités de chirurgie. Je renvoie donc, pour ce qui en concerne les détails, à la portion de ce livre qui traite de la petite chirurgie, ne voulant en parler, pour le moment, que sous le point de vue des grandes opérations.

§ ni. Réunion de la plaie.

Il y a deux manières générales de traiter les plaies après les opérations. Tantôt on en rapproche les lèvres aussi exactement que possible, et on tâche de les maiiitenir dans le coiitact le plus parfait: tantôt, aucontrairo, on les lient écartées, en plaçant entre elles dos corps étrangers et différentes

RÉUNION MÉDIATE. Tl

pièces de pansement. Dans le premier cas, on cherche à obtenir ce qu'on appelle la réunion immùdialc ou par première intention; dans le second, on favorise la suppuration, et la guérison ou la cicatrisation ne s'obtient que mcdiatcment ou par seconde intention ; j'y ajouterai \ai réunion immédiate secondaire.

A. Réunion médiate ou par seconde intention.

Jusqu'à la fin du dernier siècle, la réunion médiate est, en quelque sorte, la seule dont les chirurgiens aient fait mention ; mais il s'en faut de beaucoup qu'elle ait toujours été opérée d'après les mêmes principes.

Les anciens avaient l'habitude de remplir la plaie de compresses ou d'épongés trempées dans le vinaigre, et de la traiter d'ailleurs comme tontes les autres solutions de continuité dont ils voulaient déterminer la suppuration. Ceux qui , comme Archigcne, Héliodorc, Paul d'Égine, avaient recours à la cautérisation pour suspendre l'hémorrhagie, se servaient d'abord d'ail et de sel dans le but de faire tomber l'escarre, puis de cataplasmes avec le miel, la farine, les œufs, ou simplement de substances émollientes. Les Arabes ont particulièrement vanté les astringents , les siyptiques et le bol d'Arménie; ils employaient fréquemment aussi le baume de soufre. F. de Hilden crut simplifier ce pansement dans les amputations, en imaginant une bourse <le laine dont il enveloppait le moignon après l'avoir bourré de différentes substances. Wiseman préférait à la bourse de Fabrice, une vessie de bœuf. Il employait d'ailleurs la suture sèche pour rapprocher un peu les lèvres de la plaie. Sharp ne voulait déjà plus du fer chaud; mais pour empêcher les parties molles de se rétracter, il avait recours, comme Pigray, à deux ligatures passées en croix. C'est ainsi qu'on est arrivé au mode de pansement généralcmciit suivi vers la fin du dernier siècle. Actuellement, on le pratique de la manière suivante. Les ligatures étant disposées comme il a été dit plus haut, on place un linge fin, enduit decéral et criblé de trous, sur toute l'élenduo (!e la surface saignanie, dont on ramène les bords plus ou moins en avant, comme pour en foriner une

large excavation. De la charpie brute remplit ce creux; quelques plumasseaux rcfîiiliors sont placés par dessus; clos compre.-sos longuettes , convenablement disposées . doivent embrasser toute l'étendue de la région ; puis, avec une bande, de longueur et de largeur suffisantes, on fixe l'appareil.

Au lieu d'appliquer un linge fin immédiatement sur la plaie, quelques chirurgiens remplissent la solution de continuité d'épongé, d'agaric , ou de charpie , comme on le faisait dans le siècle dernier ; seulement ils en bordent la circonférence avec un liseret ou une bandelette de linge , découpée sur son bord externe et eiiduite de cérat. La compresse criblée me paraît préférable. Comme il est facile de la renverser sur les bords de la plaie , on ne craint en aucune manière de voir la charpie ou autre pièce du pansement contracter des adhérences avec les bourgeons celluleux , les parties vivantes qu'on a divisées; à son aide enfin, le second pansement peut être opéré pans douleurs et avec la plus grande facilité , aussitôt qu'on le juge à propos.

La croix de Malte , si généralement usitée jadis , a fait place aux compresses longuettes qui sont d'un emploi plus facile , et s'appliquent mieux à la forme des différentes parties. Il faut bien se garder de repousser avec trop de force ces compresses vers la racine du membre dans les amputations, car on ne manquerait pas de refouler en arrière les muscles et la peau dont on a tant d'intérêt à modérer la rétraction. C'est pour éviter cette rétraction et diminuer autant que possible la saillie de l'os qui en est la suite, que Wiseman, et surtout Louis, ont donné le conseil d'appliquer le bandage contentif de haut en bas , et non de bas en haut. Je ne puis trop recommander , à ce sujet , la méthode qui suit: on passe d'abord une ou deux fois la bande autour du tronc , puis on la ramène sur la racine du membre en la conduisant, par des doloirs modérément serrés, jusqu'au niveau de l'extrémité de l'os , afin de procéder ensuite au reste du pansement , comme il a été dit tout à l'heure. Une nouvelle bande ou les restes de la première servent à fixer les compresses par une seconde couche de doloirs, et à maintenir le tout définitivement. De celte manière, les muscles

RKINION IMMÉniAïF. 73

se retirent difficilement ; la peau est ropoussée en avant ; de plus on prévient en grande partie le (îonfloment du moignon, les inflammations érysipélateuses ou phlegmoneuses dont il peut devenir le siège, et même la phlébite, qu'il importe tant de combattre dès qu'elle semble vouloir se manifester.

B. Réunion immédiate ou par première intention.

Le conseil explicite d'affronter les bords de la plaie, de la fermer immédiatement après les amputations, ne semble pas remonter au-delà d'Alanson , ou tout au plus de Gersdorf. Suivi par Hey, et, bientôt après, par presque tous les chirurgiens de la Grande-Bretagne , il ne fut pris en considération, parmi nous, qu'avec une certaine répugnance, si ce n'est par Percy, qui eut alors de fréquentes occasions d'en faire l'épreuve au milieu des camps. Pellctan, M. Larrey, etc., l'ont d'abord vivement combattu ; mais Dubois, Boyer, Dupuytren, Delpoch,iMM. llicherand,Boux, presque tous les opérateurs distingués de Paris et des autres villes de France n'en finirent pas moins par l'adopter dans la plupart des cas. 11 paraît cependant que Dupuylren n'eut pas autant à s'en louer qu'il l'avait cru dès le principe , et que M. Boux a pensé devoir aussi en restreindre beaucoup l'usage.

Pour réunir par première intention , il importe , plus encore que dans l'autre méthode , de ne laisser dans la plaie que les corps étrangers qu'il n'est pas permis d'en extraire. On commence donc par enlever soigneusement les caillots et les fils qui ne sont pas indispensables , par nettoyer les parties environnantes avec une éponge, et par essuyer le tout avec un linge sec et souple. Cela fait , on rapproche aussi exactement que possible les parties divisées , en lâchant de ne pas laisser plus de vide entre elles vers le fond que près des bords. Pendant qu'un aide les maintient dans cet état, l'opérateur place les bandelettes agglutinatives. En commençant par celles du milieu , il est , en général > plus facile d'appliquer ensuite les autres. Trois ou quatre suffisent presque toujours. Il est de règle de laisser quelque espace libre entre elles , de n'en pas recouvrir toute la fente. Plus elles sont longues, touies choses égales d'ailleurs, mieux

elles tiennent, moins elles fatiguent la peau, mieux elles atteignent le but qu'on se propose. Pour soutenir leur action , il est souvent utile de tenir en même temps sur les côtés de la plaie, parallèlement à son grand diamètre , des compresses graduées, plus ou moins épaisses , ou des faisceaux de charpie , soit entre les bandelettes et la peau , soit , au contraire , entre le reste du bandage et les bandelettes ; c'est le seul moyen , dans bien des cas , d'empêcher les fluides de s'accumuler au fond de la division , d'obtenir une réunion franche et régulière.

Si les fils n'ont point été coupés près des artères , on les renverse séparément et on les fixe entre les rubans emplastiques au moyen de petites plaques de diachylum. Au lieu de bandelettes découpées , ou de la compresse trouée qu'on place sur toute la face antérieure du moignon, quelques personnes se servent tout simplement d'un gâteau large et mince de charpie , également graissé de cérat ; là-dessus chacKU doit être libre de se comporter comme il l'entend : l'important est de prévenir l'adhérence trop intime des pièces d'appareil avec les environs de la plaie. De la charpie sèche en plumasseaux mollets est ensuite disposée de manière h garnir convenablement les côlés et le devant du moignon. Pour cela deux ou trois plumasseaux suffisent; un plus grand nombre serait plutôt nuisible qu'utile, à cause de l'excès de chaleur qui pourrait en résulter.

Los compresses longuettes varient nécessairement pour le nombre ou la largeur , suivant le volume de la partie ou l'étendue de la division. Leur partie moyenne doit tomber juste sur le devant de la plaie, et leurs extrémités être portées sans effort vers la racine du membre. Celle qu'on pose en travers ou circulairement, pour fixer les autres un peu au-dessus de leur point de croisement, est le plus souvent inutile après les amputations.

Une bande dépourvue d'ourlet et de faux fil, souple, plutôt étroite que trop large , vient compléter l'appareil. Après l'avoir conduite, par des circulaires, du moignon vers la racine du membre , on la ramène de la même manière du côté de la |)laie , sur le devant de laquelle on peut la croiser

Rl^.UNIOX IMMKDIATE. 75

plusieurs fois, comme pour simuler l'espùco de capelino si fréquemment employée autrefois, et obtenir ainsi un bandage plus régulier, plus propre, mais qui augmente la compression perpendiculaire aux dépens de la compression latérale. Pouvant compromettre le salut du malade , cette sorte de coquetterie doit élre négligée toutes les fois qu'on redoute la stagnation des matières au fond de la solution de continuité.

Suture. Au leu d'emplâtres, de ce qu'on appelle dans les écoles la suture .çèc/ie, quelques opérateurs emploient la suture sanglante , la suture proprement dite , cousent la plaie en un mot. Cette méthode , à laquelle avaient recours IMgray , Wiseman , F. de Hilden , Sharp , etc., dans le but de retenir la peau!, a surtout été vantée dans ces derniers temps par Hey, M. Benedict de Breslaw, et parDelpech, qui affirme en avoir retiré les plus grands avantages; à Montpellier on no s'en dispense presque jamais à la suite des amputations. La suture entrecoupée ou à points passés, est celle qu'on préfère en pareil cas , (juoique la suture de Pelletier put également convenir. Pour plus de sûreté, pour soulager les fils, on peut d'ailleurs, à l'instar de Delpech , placer quelques bandelettes emplastiques entre eux. Si l'emploi de la suture dont il s'agit n'était pas nécessairement accompagné de douleurs assez vives , si la réunion des téguments était le point le plus important de l'opération , si les emplâtres ne suffisaient pas au même but, quand ils sont bien appliqués , nul doute que depuis long-temps on ne l'eut adoptée ; mais le contraire étant généralement admis , tout porte à croire qu'à l'avenir, excepté dans un petit nombre de cas , on continuera de lui substituer les bandelettes agglutinatives.

Ouand on commence , comme Louis , Alanson et M. Kicherand, par fixer une longue bande autour du tronc , pour la faire descendre ensuite par des doloirs jusqu'à la base delà plaie , c'est sur elle que les bandelettes doivent prendre leur point d'appui , et , à la différence des autres pièces de linge , elle ne doit être changée que le plus rarement possible.

Plaie à l'air. Kern, Klein, Wallhcr, et la plupart des chirurgiens allemands , ne veulent ni charpie , ni plumasseaux autour du moignon, qu'ils couvrent à peine de quelques corn-

presses continuellement imbibées d'eau froide. Celle conduite a trouvé beaucoup d'imitateurs en Angleterre et en Amérique, même parmi les chirurfjiens qui font le service dans les hôpitaux, et je tiens de M. Castello, médecin de Ferdinand VII et professeur à l'Université de Madrid, qu'elle est depuis longtemps suivie dans presque toute l'Espagne. En France elle n'a compté jusqu'ici qu'un petit nombre de partisans. C'est à tort, si je ne me trompe, car les résultats qu'en obtiennent les étrangers sont on ne peut plus satisfaisants. Dégarni d'une foule de pièces inutiles , le moignon s'échauffe infiniment moins. En prévenant ou modérant l'inflammation qui doit les envahir, on met les surfaces contigués dans les meilleures conditions possibles pour que la réunion immédiate s'en empare , et la réaction générale se réduit d'habitude à peu de choses. Les essais que j'en ai faits m'ont démontré néanmoins que l'eau froide , souvent utile, n'est pas toujours sans inconvénients. Dans les saisons chaudes, et quand le malade doit rester au lit , je suis volontiers celte pratique , surtout si l'inflammation semble devoir être intense ; hors de là , elle expose à des dangers réels et ne vaut pas la méthode ordinaire.

C. Appréciation des pansements par première et par seconde intention.

La méthode ancienne de traiter les plaies expose , dit-on , h l'épuisement du malade par l'abondance et la persistance de la suppuration, aux douleurs les plus vives lors de chaque pansement : elle exige trois, quatre, cinq, six, et même sept ou huit mois, pour que la cicatrisation s'opère, ne fournit ordinairement qu'une cicatrice des plus minces, qui se déchire au moindre effort, et est presque toujours accompagnée d'une difformité considérable du sommet du moignon après l'amputation. Par la méthode nouvelle, disent Alanson, MM. Guihrie, Klein, etc. , les blessés souffrent infiniment moins; la fièvre est toujours médiocre; il ne doit j)oint y avoir de suppuration débilitante; le moignon reste arrondi, ferme et bien nourri; au bout de huit , dix , quinze , vingt ou trente jours , la cicatrice est solide, et le malade en état de se servir d'un membre artificiel.

APPKÉCrATION DE LA RKUNlO.N IMAiÉDrATK. 77

Dequatre-vinfjt-dcuze militaires traités decelte manière sur le champ de bataille par Pony, qiiatrc-vin[ît-six ont été guéris en vin{ît-six jour? ; sur soixantL!-dix , Lucas n'en a perdu que cinq. Mais pcndont qu'en France le chef de la chirur{îie militaire défendait avec tant d'ardeur la réunion immédiate , le chef de la chirurgie civile s'attachait à la faire proscrire. Sur six opérés Pelletan n'en sauva qu'un. Chez tous il se fit des épanchemcnts de sang et de pus entre les lèvres de la plaie, sur le trajet des vaisseaux , entre les muscles, et le seul qui ait guéri ne dut son salut qu'à l'irruption du pus qui força les bandelettes agglutinatives : il y a donc du danger, dit-il, à clore une plaie qui doit répandre du sang, qui a besoin de suppurer, soit à cause des ligatures qui l'irritent , soit parce que l'os, plus ou moins altéré par l'action de la scie, doit nécessairement s'exfolier.

La guérison par première intention est plus prompte , dit M. Gouraud , qui adopte les objections de Pelletan, mais elle est plus sûre par la réunion médiaie : en se prolongeant, la suppuration prépare l'opéré aux changements qui doivent survenir dans toute sa personne ; et toutes les fois qu'on ampute pour une n:aladie ancienne , la réunion secondaire est la seule qui convienne.

Pour moi je réponds que si les accidents mentionnés par Pelletan se rencontrent en effet assez souvent, c'est bien plus par faute de précautions suffisantes , que comme suite inévitable de l'opération ; qu'il peut bien y avoir quelque danger à tarir brusquement la source d'une suppuration abondante et de longue dafe , à fermer en huit jours la plaie qui résulte de l'ablation d'un membre que l'organisme avait transformé depuis long-temps en organe sécréteur ; mais ce ne sont là que des exceptions : et des motifs si faibles, le plus souvent même contestables, peuvent-ils l'emporter sur tous les périls que fait courir la réunion médiate?

En évitant un extrême , il faut donc se garder de tomber dans l'autre. Si les surfaces saignantes peuvent être facilement affrontées , s'il ne reste dans le moignon que des parties saines , la réunion immédiate a des avantages immenses; on doit la tenter. Dans les conditions opposées, il

est permis de se comporter autrement, de se borner à rapprocher un peu l'une de l'autre les lèvres de la plaie, après avoir placé entre elles des boiilettes ou des faisceaux de charpie, soit à nu, soit par l'intermède du linge criblé. Il serait imprudent, dangereux même de persister à en maintenir le contact, si, dans le courant des trois ou quatre premiers jours, du sang ou d'autres fluides s'épanchaient en assez grande quantité pour empêcher la réunion de se faire franchement du fond vers les bords. C'est alors qu'il convient de laisser, de doimer une issue large et libre aux matières accumulées derrière les bandelettes ou les sutures, entre les téguments ou les muscles divisés, de nettoyer doucement toute l'étendue du clapier, de le panser ensuite mollement pour ne plus songer qu'à la réunion par seconde intention. En se conduisant ainsi, on obtiendra le plus souvent, sinon toujours, une cicatrisation complète dans l'espace de quinze, vingt ou trente jours , même après l'amputation de la cuisse, comme j'ai pu m'en convaincre plusieurs fois.

D. Conclusions sur la valeur respective des deux sortes de réunion.

Pour s'entendre sur ce point , il faut d'ailleurs adopter la question telle que les modernes l'ont posée. La réunion médiate n'est plus aujourd'hui ce qu elle était autrefois. Avec les procédés actuels , on obtient fréquemment une cicatrisation complète dans l'espace de trois à six semaines. Le bandage roulé dont on entoure le moignon empêche le cercle cutané de se relirtr en arrière , et en favorise assez le resserrement pour que la plaie se réduise avec une grande rapidité, dès que les ligaturf s sont tombées et qu'elle est cou\erie de bourgeons vasculaires. Quand on a la patience d'attendre la formation du pus , la charpie se détache sans douleur et sans le moindre danger; la suppuration diminue de jour en jour; les souffrances, l'inflammation, la fièvre, n'ont rien de bien effrayant, et ont été singulièrement exagérées. En permettant aux fluides de s'écouler à mesure qu!ils se forment , elle en rend l'absorption plus diflîcile, expose moins aux inflammations, aux abcès dans le moignon,