VALEUR DES DEUX SORTES IJE RÉUNION

à la phlébite et aux foyers niciastatiques dans les viscères ou k's cavités séreuses que la réunion immédiate. Au surplus, l'agglutination primitive, telle qu'on la tonte journellement, ne laisse guère de malades libres avant trois semaines ou un mois.

S'il est vrai que , malgré le contact d'éléments aussi divers qac les os , les aponévroses , les muscles , le tissu cellulaire, les nerfs, les vaisseaux et la peau, le décollement des uns, la contusion dos autres, la tendance continuelle au mouvement de certains d'entre eux, l'impossibilité presque absolue de ne laisser ni caillots, ni lamelles , ni artères , ni la moindre substance étrangère au fond d'une plaie d'amputation par exemple, la réunion a été quelquefois obtenue sans suppuration aucune, et que partant elle est possible, il l'est aussi que, pour cela, il faut accorder au pansement plus de soins et de temps qu'on ne le fait ordinairement ; que la section des parties molles soit nette et régulière; que les téguments retombent sans effoit sur le devant du moignon , comme pour le coiffer; que les os ne débordent pas la coupe des muscles profonds ; que toutes les artères susceptibles de donner soient immédiatement liées ou tordues ; que les côtés de la plaie , libres de corps étrangers , se touchent par toute leur surface et soient maintenus rapprochés dans le sens qui offre le moins de résistance ; que les bandelettes ne fassent que contenir la coaptation , sans presser , sans exercer de tiraillement, et soient assez larges ou assez rapprochées pour qu'il ne puisse s'opérer entre elles aucun relâchement ; que la suture leur soit ajoutée ou même préférée si la peau est mince ou tend à se rouler en dedans ; que la partie malade soit ensuite tenue dans la plus parfaite immobilité , et qu'on en modère l'inflammation par tous les moyens possibles. Si du sang , du pus , se déposent au fond de la plaie, et si l'agglutination de la peau les retient en arrière, ils ne tardent pas à causer une réaction locale; de là, du gonflement, de la rougeur, puis de la fièvre, une sorte d'abcès enfin qui se développe dans le centre du moignon , abcès dont le fond est représenté par la coupe des os , des chairs et des vaisseaux , tandis que la peau en constitue la voûte ou le plafond. Reposant sur des tissus nou-

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\ellemcnt divisés , le pus les pénètre, les décolle , s'engage dans leurs iiitcrsliccs, {ja^ne de proche en proche, répand l'inflammation autour des muscles , des vaisseaux , sur le pério:^te , et jusque sous les légunients. Alors les veines , les lymphatiques, le système absorbant, quel qu'il soit, pouvant s'en emparer, il devient une cause puissante de phlébite ou de fièvre purulente, et c'en est assez pour déterminer ces dépôts métastatiques qui traînent si souvent la mort à leur suite.

Dès que ces désordres menacent de se manifester, il importe au moins d'y porter remède. Si les fils ne forment pas un filtre suffisant, on relâche une ou plusieurs des bandelettes, qu'il faut enlever même en totalité si la peau est rouge et gonflée. On se comporte ensuite comme s'il s'agissait d'un phlegmon sous-cutané. On enveloppe le moignon d'un large cataplasme, qu'il ait paru nécessaire ou non de le couvrir d'abord de sangsues. On entr'ouvre en outre l'un des angles ou des points de la plaie aussitôt que la présence du pus n'est plus douteuse, en ayant soin de donner à ce décollement assez d'ctcîîduc pour que les matières ne puissent plus stagner au fond du clapier qui les produit ou les recèle. On fait tout enfin pour que le foyer se déterge, se mondifie, se cicatrise à la manière d'un véritable abcès , et que les téguments puissent se maintenir dans la position qu'on leur avait donnée.

C'est en réalité avec ce cortège d'inconvénients, et non sous les formes brillantes indiquées par Bell, que la réunion immédiate se montre dans la pratique. Cola ne veut point dire qu'il faille la rejeter, mais bien qu'elle ne convient pas partout, qu'elle a bien aussi ses dangers, et qu'il est souvent utile de lui substituer le rap{)rochement simple et incomplet des lèvres de la plaie. Ainsi comprise, elle m'a paru conserver les avantages de la réunion secondaire. En ce sens, M. Serre, après soii maître i)elpecii, a com[)létement raison. Le tort de leur école est' d'attacher trop d'importance à ce qu'il ne reste aucun jour pour le passage des fluides ^ers le point le plus déclive de la solution. La suture est, en définitive, rarement indispensable, et il y aurait évidemment du

nÉUNION IMiMÉDIATE SECONDAIRE. 9i

danger à ne pas frayer une voie au pus , dès qu'il se rassemble en assez grande quantité dans l'épaisseur du moignon. Parlant de ces remarques, il est aisé de voir que Dupuytren, qui plaçait une lame mollette de charpie entre les lèvres de la plaie modérément rapprochées avec des rubans de diachylum; que M. Larrey, qui panse, de môme, avec des plumasscaux chargés de styrax, ne s'écartent que très peu au fond dans leurs pansements de la réunion par première intention, telle qu'on la tente et l'obtient généralement aujourd'hui.

E. Réunion immédiate secondaire.

■" Pour concilier les deux méthodes précédentes, il est d'ailleurs facile d'en établir une troisième, en appliquant aux plaies d'opération en général ce que conseille O'Halloran pour l'amputation à lambeaux. Après avoir pansé à nu la plaie jusqu'à ce qu'elle soit bien mondifiée et régulièrement couverte de bourgeons celluleux vermeils, rien ne s'oppose à ce qu'on en rapproche les côtés, à ce qu'on en tente secondairement la réunion immédiate. J'ai fait l'application de ce procédé avec succès un grand nombre de fois. C'est une pratique que Paroisse a fortement préconisée, et qu'on pourrait qualifier du titre de réunion immédiate secondaire. Tout étant bien détergé, il est généralement facile de mettre les bords de la plaie en contact, soit tout-à-coup, soit par degrés, et d'en obtenir ainsi la coaptation sans s'exposer à aucun inconvénient, dans l'espace de quelques jours. Je pense donc que, àtrèspeu d'exceptions près, il convient de tenJer ou le simple rapprochement des côtés de la plaie; ou même la réunion immédiate , en n'oubhant point les précautions mentionnées plus haut ; mais que si des accidents bien clairement produits par elle se manifestent , on ne doit pas balancer à rouvrir la plaie , quitte à en rétablir plus tard la coaptation. J'ajouterai que les résultats de ce mode de pansement sont beaucoup plus sous l'empire de l'art que ceux de la réunion absolument secondaire ; que , par conséquent , ils seront bons ou mauvais, selon l'habileté ou la maladresse du chirurgien, selon que l'opérateur attachera plus ou moins d'importance à I. 6

certaines précautions de pratique, qu'on ne peut apprendre dans les livres , et dont ceux-là seuls qui sont capables d'en tirer parti sentiront la valeur. Il ne faut point oublier du reste que la discussion qui précède se rapporte bien plus aux plaies des amputations qu'à celles de toutes les autres opérations.