CHAPITRE V

SUITES DE l'opération.

ARTICLE i'■^ — Suites naturelles.

Après le pansement , on s'occupe du transport et de là position qui conviennent le mieux au malade. Si l'opération a été pratiquée sur le lit ordinaire, il suffit d'enlever les vêtements et autres objets mouillés ou salis par le sang, et de les remplacer par des linges secs. Dans le cas contraire, on transporte l'opéré soit sur un brancard , soit sur les bras avec le moins de secousses possibles, en ayant soin qu'il ne puisse éprouver aucun refroidissement. Dans les saisons rigoureuses, il est bon de le poser sur un lit bassiné ; autrement cette précaution est inutile. Une fois au lit , le malade doit prendre la position qui nécessite le moins d'efforts musculaires ;;c'est-à-dire qu'on le place sur le dos, ayant la tête modérément relevée et les membres inférieurs un peu fléchis. Quant à la partie qui a subi l'opérationon la dispose de telle sorte que rien ne puisse tirailler les le, vres de la plaie ni les ligatures ; elle exige par conséquent une position qui doit varier selon cliaque genre d'opération. Si la blessure occupe un point du corps qui doive être dans le lit, on en maintient les couvertures écartées à l'aide du cerceau. Quant il s'agit des membres on est souvent obligé en outre de placer au-dessous quelcjucs coussins. Ainsi disposé, le malade doit être laissé tranquille.

RÉGIME DES OPKRKS. 8S

Il éprouve ordinairement une douleur vive pendant les premières heures ; mais celle douleur , qui diminue ensuite par degrés , devient bientôt fort supportable. Assez souvent aussi il reste pâle et ressent du froid , au point de frissonner pendant un certain temps. Ces phénomènes, qui sont accompagnés de faiblesse et de concentration du pouls, ne lardent guère à disparaître , et ne doivent être combattus que par quelque cuillerées de vin, de boissons chaudes ou d'une potion antispasmodique. Si tout se passe réguhèrement, l'inflammation ne se développe qu'à un degré modéré dans la plaie , et ne cause un peu do réaction fébrile que pendant trois ou quatre jours. Cette période est celle qui nécessite le plus de précautions dans le régime. Si l'opération est réellement grave , pour peu que l'hémorrhagie soit à craindre , il est prudent de laisser un aide instruit près du malade pendant les premières vingt -quatre heures , quelquefois même pendant plusieurs jours. Cette précaution, que la présence de l'élève de garde rend presque toujours inutile aujourd'hui dans les hôpitaux, ne doit point être négligée dans la pratique privée ; elle rassure les familles et concourt puissamment à tranquilliser l'opéré.

§ I"'. Régime des opérés.

Quelques praticiens tiennent à une diète sévère , pendant six à dixjours, tous les malades qui ont subi une opération grave. Cette méthode, assez généralement adoptée en France, a pour but de prévenir ou de modérer la réaction inflammatoire , d'empêcher la formation d'abcès au voisinage de la plaie, et l'établissement d'une phlegmasie au sein des organes digestifs. Des émissions sanguines plus ou moins nombreuses , suivant la force des individus , et des boissons émollientes avec quelques médicaments narcotiques , sont associés à ce régime. La plupart des chirurgiens étrangers préconisent une conduite tout opposée. En Angleterre , en Amérique, et même en Allemagne, beaucoup de praticiens donnent de l'opium à haute dose , du vin , de l'eau-de-vie à leurs malades le jour même de l'opération. Kock leur accordait du café , des liqueurs fortes et des aliments dès

le lendcmaîn. Béncdict soutient qu'au lieu de prévenir les accidents , la saignée en favorise le développement ; ce sont les sujets les plus forts qui résistent le mieux aux causes morbifiques , et chez lesquels les inflammations sont le plus faciles à guérir. Cette diète si sévère , ces évacuations sanguines si abondantes prescrites par quelques personnes avant ou immédiatement après les opérations, ne deviennent réellement avantageuses , dit-il , qu'au moment où des maladies intercurrentes , des foyers phlcgmasiques viennent à se manifester chez les opérés.

Ces deux doctrines me paraissent également vicieuses. La sévérité du régime est réellement portée trop loin, en France, par une infinité de chirurgiens ; mais il est évident que la conduite suivie par les praticiens anglais et allemands doit exposer à plus d'inconvénients encore. Pour moi , je me conforme généralement aux règles suivantes: s'il s'agit d'une opération légère , l'opération de la fistule lacrymale par exemple , ou de l'amputation d'une phalange , je change à peine le régime habituel du malade. Dans les cas d'extirpation de tumeurs et toutes les opérations qui ne sont pas de nature à troubler nécessairement les fonctions circulatoires , je me borne à diminuer d'un quart ou de la moitié la quantité des aliments que prend l'opéré en état de santé, et je lui accorde volontiers de l'eau rougie ou quelque tisane agréable de son choix pour boisson. Si l'opération est plus sérieuse et qu'elle soit de nature à remuer profondément l'organisme , je m'en tiens à des bouillons ou de très légers potages pendant deux ou trois jours; au bout de ce temps, s'il ne survient pas de réaction fébrile manifeste , je permets des potages substantiels , puis quelques viandes blanches , des œufs , des poissons frits, avec un peu de pain et une petite quantité de vin. J'arrive ainsi à remettre les opérés au quart ou à la demie d'aliments dans le cours de la seconde semaine.

" Je n'ai recours à la saignée que si l'opération a 'nécessité de grandes plaies, ou si elle porte sur un organe délicat et important, s'il s'agit d'un homme naturellement pléthorique ou sanguin. En pareilles circonstances , je prescris fréquem-

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mont une sai(;néc pour le soir môme de ropération , saignée qui est parfois répétée le lendemain et le surlendemain. Les émissions sanguines sont également employées par moi à l'époque naturelle de la réaction , c'est-à-dire du troisième au sixième jour, lorsque la fièvre semble prendre trop d'intensité. Les boissons que j'accorde le plus volontiers sont, après l'eau rougie qui convient surtout dans les cas simples , les infusions légères de tilleul , s'il convient de favoriser lo mouvement excentrique des fluides; de coquelicot, lorsque le système nerveux paraît trop ébranlé ; de camomille , s'il s'agit d'individus très lymphatiques; de fleurs de mauve ou de guimauve , quand il y a de la toux ; de bourrache, ou de buglosse ,'ou de sureau , quand on veut favoriser la sueur; aux limonades végétales citrique, tartrique, etc., aux décoctions d'orge ou de gruau , aux diverses sortes de boissons acidulées, enfin, si le m.alade se plaint de soif trop vive et d'échauffement. Du reste , ce régime ne doit être entendu que d'une manière très générale ; on ne doit jamais oublier que chaque accident dont les opérations sont parfois suivies, peut en exiger le changement et nécessiter un traitement particulier.

Beaucoup de malades récemment opérés sont pris de constipation; cela tient à l'immobilité qu'ils sont obligés de garder, au peu d'aliments qu'on leur accorde , ou bien à la paresse réelle des entrailles. L'accumulation et la rétention des matières stercorales pouvant en pareil cas augmenter le malaise général, la céphalalgie, l'insomnie, la réaction fébrile, doivent être combattues de bonne heure. Cependant il ne faut point perdre de vue qu'un malade qui vient de subir L:ne grande opération peut rester trois, quatre et cinq jours privé de garderobcs sans inconvénients réels. Les mouvements, les déplacements qu'entraîne l'administration des lavemens ou le besoin de rendre les excréments , expose d'ailleurs dans certains cas à des dangers assez sérieux pour qu'on ne doive pas les solliciter sans indication précise. En sorte donc qu'on attendra au moins trois ou quatre jours avant de prescrire soit des lavements laxatifs, soit quelques doux purgatifs. Les lavements conviennent lorsque l'opération a été prali-

quée sur la moitié supérieure du corps, attendu que dans ce cas les mouvements du bassin n'entraînent que peu d'inconvénients. Pour les autres régions , j'aime mieux , à moins de contre-indications tirées de l'état des voies digestives, donner ou quelques verres d'eau de Sedlitz, ou deux ou trois verres d'eau de pullna dans la matinée, ou bien encore, par cuillerées jusqu'à effet purgatif, une potion composée de deux onces d'huile de ricin , dans quatre onces d'infusion légère de menthe, avec une once de sirop de limons.

Changer le linge du malade est un soin qu'il importe de ne pas négliger. Si la chemise n'a pas été renouvelée sur le lit de douleur même, on doit s'empresser de la changer, pour peu qu'elle soit salie, avant de l'abandonner définitivement dans le lit nouveau. Les alèzes, les draps et autres pièces du lit devront être changés tous les deux ou trois jours , ou même plus souvent si elles viennent à s'imbiber largement des liquides qui exsudent delà plaie; autrement les soins de propreté ne sont soumis à aucune règle spéciale chez les opérés,

§ II. Chute des ligatures.

\\ Si le pansement à plat a été préféré , les fils placés sur les artères manquent rarement de se détacher du cinquième au dixième jour. Quand on a tenté la réunion immédiate, ils résistent ordinairement davantage; j'en ai vu persister jusqu'au vingtième et même au trentième jour. Lorsqu'ils tardent trop à tomber, cela tient à deux causes principales : lo à ce que quelques lamelles ou quelques rubans fibreux se sont trouvés pris dans le nœud en même temps que l'artère ; 2" à ce que le nœud de la ligature est emprisonné luimême par l'agglutination des tissus au fond d'un trajet étroit. Du reste, il n'est pas rare de voir les ligatures se détacher dès le troisième ou le quatrième jour , et cela sans qu'il en résulte le moindre inconvénient. C'est un fait dont j'ai souvent été témoin à la suiie dos ablations de tumeurs, et même d'un certain nombre d'amputations. Au reste j'indiquerai les moyens de solliciter la chute des ligatures à l'occasion des opérations en particulier.

UÉMORRHAGIE. 87

ARTICLE II. — Accident».

§ I". Spasmes. "'

Un des accidents qui s'observent le plus souvent à la suite des grandes opérations, est le spasme ou le tremblement convulsif. Je n'entends point parler ici du spasmç ni du frissonnement momentané que les malades éprouvent presque toujours jusqu'à ce qu'ils soient réchauffés dans le lit , mais bien du mouvement comme convulsif qui se prolonge ou tend à se prolonger indéfiniment en imprimant à I4 partie blessée des secousses quelquefois fort douloureuses. On remédie à ce genre de spasme en réchauffant aussi promptement que possible l'opéré , en comprimant aveq force , au moyen de la main, les muscles près de leur racine , ou bien en fixant la partie à l'aide d'un bout débande qu'on attache de chaque côté sur le plan du lit , en donnant des antispasmodiques et des opiacés à l'intérieur; en imbibant d'eau de guimauve laudanisée toute l'épaisseur de l'appareil. Dans les contrées très chaudes, ces spasmes causent beaucoup d'inquiétude parce qu'ils sont quelquefois le prélude du tétanos. Il est rare que dans nos climats tempérés ils aient une gravité sérieuse.

^'11. Hémorrhagie.

Après les opérations, l'hémorrhagie peut encore se renouveler et inspirer des craintes. C'est un accident qui reconnaît des causes diverses. Dans quelques cas , l'hémorrhagie lient à ce que, resserrées par la concentration des fluides vers l'intérieur, plusieurs artères , ne fournissant point de sang au moment du pansement, n'ont été ni liées ni tordues ; en sorte que se dilatant à mesure que la circulation reprend son type habituel , elles finissent par livrer -issue au sang. C'est généralement au bout de quelques heures que l'hémorrhagie de ce genre se manifeste , et c'est dans le but de l'éviter que quelques chirurgiens ont conseillé d'attendre deux ou trois heures avant de procéder au pansement définitif. Quelquefois aussi l'hémorrhagie qui sur-

88' OPKRATIONS EN GÉNKRAL.

vient dans les premières vingt-quatre heures d'une opération est excitée par l'irritation que cause la cliarpie et autres corps étrangers accumulés dans la plaie. Presque jamais l'écoulement du sang ne se fait alors par les artères qui ont été liées ou tordues. Après les deux ou trois premiers jours, Yhémorrhagie, qui prend le nom de consécutive, ne survient que par exhalation , par la section prématurée des troncs artériels ou par le relâchement des ligatures. On l'a vue se manifester ainsi depuis le huitième jusqu'au trentième jour. M. Ciuthrie l'a observée le vingtième jour, le trentième et même le quarantième. Un des malades de M. Roux n'en fut pris qu'au bout du trente-quatrième jour. Il est difficile d'en expliquer l'apparition en pareil cas, sans admettre quelque maladi«'5 dans les vaisseaux. En effet, il suffit presque toujours de deux ou trois jours à la ligature pour déterminer l'oblitération des artères. J'ai vu pour mon compte la ligature des artères radiale et cubitale, de l'artère pédieuse et même de l'artère brachiale , soit après les amputations , soit par suite d'opérations d'anévrisme, tomber le troisième et le quatrième jour sans qu'il en soit résulté d'hémorrhagie. L'accident doit donc tenir en pareil cas à une exhalation dos surfiices traumatique , ou bien à quelque ulcération des tuniques mêmes de l'artère.

Si le sang ne coule point en abondance et que le malade conserve presque toutes ses forces, on ne doit point se hâter de l'arrêter. S'il ne s'agit que d'artérioles , elles finissent par s'oblitérer d'elles-mêmes, et il n'en résulte qu'une sorte de saignée plus avantageuse que nuisible. Dans les cas contraires , on commence par refroidir la partie , par l'imbiber d'eau froide. Si cela ne suffit pas , on applique le tourniquet, le garrot, ou quelque autre moyen compresseur sur le trajet de l'artère principale. En supposant que cela ne suffise point encore, on dépanse le malade pour nettoyer la plaie , chercher et lier ou toidre le vaisseau qui fournit le sang. Après les premières vingt-quatre heures, les tuniques de l'artère ont subi un tel ramollissement, qu'elles se laissent facilement couper par le fil, et que la ligature ne parvient plus à les oblitérer solidement. 11 pourrait être utile alors d'imiter

ÉRYSIPKLE PHLEGMONECX. 89

M. Sanson,'dc couper circiilaiiemcnt autour de leur cxlrémilé béante tous les tissus comme pour en faire un cône dont la base appartiendrait à la plaie, et dont le sommet, sur lequel on appliquerait le fil, serait formé par le corps môme du vaisseau.

Lorsque ces moyens sont insuffisants ou inapplicables , on peut tenter la compression directe avec l'agaric, la charpie oul'épongel, tamponner enfin la plaie d'une manière quelconque. Des tampons saupoudrés de colophane , trempés dans de l'eau de Rabel ou quelque autre liquide astringent , ou , même encore , s'il était possible d'en disposer, les doigts d'aides qui se relèvent successivement , ou quelque machine construite sur le principe de celle de J.-L. Petit , employés pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures , réussiraient fréquemment. Il est enfin une dernière ressource, c'est celle qui consiste à découvrir l'artère principale de la partie et à la lier à quelque" distance au-dessus de la plaie. Ce genre de ligature, que Dclpech, Dupuytren, Sommé, MAI. Roux, Ghidella et quelques autres ont pratiqué avec succès, a cependant échoué dans plusieurs cas que cite M. Guthrie ou qui ont été rapportés au nom de M. Blandin. Du reste, on aurait tort de ranger parmi les hémorrhagies le suintement qui imbibe ou tache presque toujours l'appareil , les alèzes et même les coussins dès le premier ou le second jour. Ce suintement , qui donne bientôt une grande dureté au linge en se desséchant , est composé de sérosité visqueuse bien plus que de sang. D'ailleurs , tant que la force du pouls se maintient , que la pâleur du visage n'augmente pas , les ablutions froides et le tourniquet suffisent si on croit devoir tenter quelque chose.

§ III. Inflammations diverses.

Si l'inflammation qui se développe naturellement dans les plaies d'opérations revêt le caractère d'érysipèle, d'angioleucite ou de phlébite, elle prend le titre d'accident.

A. h'érysipèle ordinaire est en général annoncé par des frissons, de l'agitation , de l'insomnie , une chaleur acre de la peau, des nausées et beaucoup de soif. On distingue ensuite

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au voisinage de la plaie des plaques rouges, à bords festonnés* faisant un léger relief sur la peau saine. Lorsque ce genre de phlegmasie ne s'explique ni par la constitution du sujet , ni par les influences atmosphériques , il tient presque toujours à ce que des matières morbifiques sont retenues ou stagnent au fond de la plaie. On y remédie jen levant les emplâtres s'il y en a d'appliqués sur la peau , en permettant une issue libre aux liquides dénaturés, en enveloppant toute la partie de cataplasmes chauds et à nu , en recourant d'ailleurs au traitement général de l'érysipèle.

B. Vénjsipèle phlegmoneux , ou le phlegmon diffus , qui survient de préférence du troisième au douzième jour , s'annonce par une douleur profonde , sourde , de la chaleur et du gonflement dans toute l'épaisseur de la partie, en même temps qu'il survient une fièvre plus ou moins vive et tous les symptômes d'une réaction inflammatoire franche. Ici l'inflammation part delà plaie elle-même et s'étend au tissu cellulaire qui unit , entoure ou sépare , soit les muscles , soit les vaisseaux, soit les nerfs , soit la peau et les aponévroses.

Comme la rétention du pus en est assez souvent la cause également , il importe de mettre ce liquide à même de sortir sans difficultés, de lui ménager par conséquent quelque issue déclive, et d'enlever une partie des moyens unissants qui pourraient avoir été appliqués sur la plaie. On se sert en môme temps de cataplasmes émoUients , et c'est dans ce genre d'inflammation qu'il peut être nécessaire de recourir à de larges saignées, d'appliquer un grand nombre de sangsues sur les parties enflammées.

C. Vangiolcucite, que presque tous les pathologistes, et plus encore les praticiens, confondent avec l'une des deux inflammations précédentes ou avec la phlébite, débute assez souvent comme l'érysipèle ordinaire, par des frissons irréguliers, beaucoup d'agitation, de chaleur et de sécheresse à la peau, une soif ardente, des envies de vomir ou même des vomissements, de l'insomnie et une fièvre quelquefois assez vive. Après ces premiers symptômes , on s'apert;oit cjuc les ganglions lymphatiques voisins augmentent de vohimo et deviennent douloureux; puis, que lo voisinage de la plaie se