PANSEMENTS

Lorsqu'il s'agit d'appliquer un pansement sur une solution de continuité quelconque , il devient utile de se demander quelles sont les règles à suivre pour le rendre aussi avantageux que possible. Dire que le chirurgien doit prendre une position commode, que la partie doit être convenablement nettoyée , que les pièces d'appareil doivent être posées mollement, appliquées avec douceur et de manière à soulager plutôt qu'à fatiguer le malade, qu'il faut mettre la blessure dans une situation convenable après le pansement, c'est ne rien apprendre à l'élève , car se sont là des inspirations du simple bon sens qui n'ont pas besoin d'être indiquées. Mais

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le chîrurfîipn doit savoir jusqu'à quel point on doit soustraire les plaies à l'acuon de l'air, du froid ou du chaud; jusqu'à quel point aussi on do't les débarrasser du sang ou de toutes autres maiièr s qui peuvent les recouvrir; comment on procède au premier pansoment et aux pansements secondaires ; les avantages ou les inconvénients des [)ansement3 fréquents et des pansements rares, des pansements amovibles et des pansements inamovibles.

§ h'. Action de l'air.

Beaucoup de chirurgiens des siècles passés étaient convaincus qu'on ne doit exposer les plaies à l'action de l'air extérieur que le moins possible ; aussi recommandent-ils de s'entourer avec le malade dans les rideaux du lit; de préparer avec soin d'avance toutes les pièces, tous les objets dont on peut avoir besoin , et , si la plaie offre une grande surface, d'en recouvrir successivement les différentes parties par le pansement nouveau, à mesure qu'on les débarrasse de l'ancien; quelques uns même allaient jusqu'à conseiller de tenir différents réchauds ou quelque autre moyen propagateur du calorique autrur du blessé , afin de le mettre en garde contre toute espèce de refroidissement, et de n'avoir à redouter aucun changement de température pendant toute la durée du pansement. L'action de l'air leur paraissait dangereuse , et à cause des qualités irritantes qu'on attribuait à ce gaz , et à cause des émanations dont il peut être le véhicule. Ce n'est pas sans surprise que j'ai vu ces vieilles erreurs reproduites de nos jours et prott'^gées par le nom de Dupuytren. L'air atmosphérique est si loin de nuire par son contact momentané avec les surfaces iraumatiques, que plusiour-î chirurgiens se demandent encore si les blessures ne guériraient pas mieux à l'air libre qu'à l'aide des pansements les plus méthodiquement effectués. Il est certain , au moins, que la plupart des animaux guérissent très vile de leurs blessures, quoiqu'elles restent du commencement à la fin en contact avec l'atmosphère. Les précautions recommandées à ce sujet sont donc complètement inutiles. Découvrir une plaie ou un ulcère, nettoyer une blessure quelconque, la débarrasser des pièces

PRlâCAUTIOIfS ÛUE NÉCESSITENT LES PAMSE&IËitTt 2283

d'appareil dont elle était enveloppée , tout cela ne peut pas exifier p'us d'un quart d'heure ou d'une dfmi-heure. Or, l'atmosphère est incapable deproiluire,à litre de gaz, le moindre accident sérieux dans ce laps de ten ps. En conséquence on doit se borner ici à éviter les courants d'air, \vs refroidissements brusques, et à jeter un linj^e sur la blessure une fois découverte si, pour une raison quelconque, on était empêché d'en terminer immédiatement le pansement.

La promptitude recommandée parles auteurs ne pourrait être utile que s'il régnait dans les salles ou les appartements du blessé quelque affection contagieuse ou miasmatique susceptible de se communiquer par les surfaces en suppuration. Il n'en est pas moins vrai que pour faire bien un pansement, le chirurgien doit avoir préparé d'avance et disposé dans un ordre convenable tous les objets dont il suppose être obligé de se servir.

§11. Disposition de îa plaie lors du premier pansement.

Le premier pansement des plaies offre différentes variétés, selon qu'on réunit par première intention, ou que l'on panse de manière à obtenir une cicatrisation secondaire.

Réunion par première intention. Dans le premier cas, il est indispensable que le sang soit définitivement arrêté, que tous les caillots en soient soigneusement enlevés; qu'il n'en suinte plus d'aucune façon à la sni face de la plaie. C'est même pour arriver plus stjrement à ce but que Parrish , en Amérique, puis une foule de chirurgiens, en Angleterre et en Allemagne, que Dupuytren, en France, ont établi le précepte de ne panser les plaies récentes qu'au bout de quelques heures; mais cette conduite , avantageuse dans certains cas, est entachée de tant d'inconvénients dans les autres qu'elle ne peut être acceptée qu'à litre de méthode tout-à-fait exceptionnelle.

Comme on est obligé de se servir de bandelettes, pour obtenir la réunion immédiate , il faut , après avoir enlevé le sang au moyen de lavages , éponger, essuyer exactement les bords de la plaie et toute la surface cutanée du voisinage avec une serviette ou quelques linges secs. On s'occupe en-

suite des ligatures qui, étant coupées près du nœud par une de leurs moitiés, doivent être ramenées et rassemblées vers l'angle inférieur de la plaie, ou conduites séparément en ligne droite sur le point de la peau le plus rapproché de leur nœud. Après les avoir renversées , on les fixe sur les téguments au moyen d'un morceau de sparadrap placé en travers. Cela vaut mieux que de les envelopper d'un petit linge à part, d'une compresse à ligature , et de les arrêter définitivement sous les tours de la bande contentive. Dans cette sorte de pansement, on procède ainsi : d'abord les bandelettes; en second lieu le linge troué; ensuite la charpie, puis les compresses; enfin le bandage.

Réunion par seconde intention, Lorsqu'on ne réunît pas immédiatement, on n'a pas besoin d'une abstertion , d'un nettoyage aussi complet de la plaie, de dessécher aussi soigneusement la peau des environs. Au lieu de conserver une des moitiés de chaque ligature , on peut les couper toutes les deux à quelques lignes du nœud. Cela foil , on applique sur toute la surface tiaumatique des boulettes molles de charpie, à nu s'il importe de se mettre en garde contre quelque suintement sanguin ou d'obtenir un certain degré d'excitation , sur un linge plein ou criblé de trous et enduit de cérat dans le cas contraire. Lorsque la blessure n'est pas très profonde, on remplace les boulettes de charpie par un ou plusieurs plumasseaux. 11 faut savoir, au surplus, que les boulettes elles-mêmes doivent être recouvertes de plumasseaux , et qu'à partir de là le pansement ne diffère plus du précédent L'application des bandelettes et des bandes lors d'un premier pansement doit être faite de manière à ne point gêner le gonflement qui doit presque inévitablement se manifester dans les deux ou trois premiers jours.

§ liï. Levée du premier appareil.

La levée du premier appareil inspire généralement aux blessés une assez vive frayeur. On s'explique les craintes des malades à ce sujet en se rappi 1 int qu'au commencement de ce siècle encore, presque toutes les plaies, bourrées de charpie ou d'épongé et pansées à nu, étaient découvertes le leu-

PnÊCAUTIONS QUE NECESSITENT LES PANSEMENTS. 285

demain ou le surlendemain du premier appareil. Alors, en effet, le second panhcmcnt devait 6ire excessivement douloureux. Aujourd'hui le premier y)ansemcnt n'est pas sensiblement plus douloureux que les autres. N'ayant lieu qu'au bout de trois ou quatre jours , il a clé préparé par la suppuration et par l'imbibition des pièc s profondes de l'appareil. Le linge troué, qui repose à nu sur la blessure, étant enduit de cérat , s'enlève et se décolle sans nécessiter la moindre traction pénible ; s'il s'agit de boulettes de charpie ou d'éponges , on ne les détache que quand elles ont été isolées par le pus. Cette pratique, déjà vantée par Magati, est aujourd'hui celle de tous les bons praticiens. Elle n'en a pas moins été l'objet de quelques attaques récentes et repoussée comme nuisible par un chirurgien des hôpitaux de Paris, qui, revenant à la routine des anciens et des gardes-malades , veut qu'à la suite des grandes opérations on renouvelle, dès le lendemain, le premier appareil. G'estparinadvertancc, sans doute , qu'il a cru se mettre ainsi en garde contre les fusées purulentes, les érysipèles et les autres inflammations, car ce serait le meilleur moyen de les favorieer , et ce n'est généralement qu'après le troisième ou le quatrième jour que de pareils accidents se manifestent.

Du reste, cette période de trois à quatre jours souffre nécessairement d'assez nombreuses exceptions. Par exemple, si la partie était trop douloureuse , si la plaie semblait occasionner une réaction trop vive , on la découvrirait , ou dans les premières vingt-quatre heures, ou du moins avant la fin du troisième jour, en ayant soin seulement, à moins d'indication spéciale, de n'en enlever que les pièces ou trop dures eu mal posées, et de laisser en place les objets les plus profonds. Chez d'autres sujets, dans les saisons froides par exemple, ou lorsqu'il s'agit de régions, de tissus, dont la suppuration s'effectue lentement, lorsqu'on a pour but d'obtenir une réunion franchement immédiate , on peut attendre jusqu'à cinq ou six jours. Au bout de ce temps, il faut en général imbiber tout l'appareil avec de l'eau tiède; mais les bandes, les compresses et la charpie elle-même , sont quelquefois si fortement collées ou durcies alors par le sang , que l'eau n^

les ramollit que difficilement. Dans ce cas, il faut les mouiller au moins une dimi-heure d'avance, nu bien les détacher portion par poi lion , jusqu'à ce qu'on arrive aux bords du linge troué. Etant enduit de ccrat, ce linge se décolle et permet de l'entraîner ainsi que toutes les pièces qu'il supporte, sans tirailler la plaie.

§ IV. Heures des pansements.

L'heure des pansements est généralement prise dans la matinée ; ceci tient à une habitude diciée par les occupations de chacun, et au temps qui s'est écoulé depuis l'époque à laquelle il a été possible de netioyer en dernier lieu la plaie. Lorsqu'il n'y a qu'un pansement dans les vingt quatre heures, cette habitude a l'avantage de donner plus de tranquillité au malade pour la journée, mais elle a l'inconvénient de le mettre moins à l'aise pour la nuit. Aussi voit-on beaucoup de malades réclamer avec instance d'être pansés le soir et le matin. Je ne dirai point ici que le pansement du malin doit être fait après le lever du soleil, et celui du so r avant le coucher de cet astre; car il en résulterait qu'au mois de décembre , par exemple, les deux pansements pourraient avoir lieu à cinq ou six heures d'inier\alle, tandis qu'en juillet ils pourraient être éloignés de douze à quinze heures. Le mieux dans cette affaire est de panser les malades vers huit à neuf heures du matin et sur les sept à huit heures du soir.

Ces pansements rapprochés appartiennent à peu près tous aux pansements secondaires ; ils sont utiles lorsqu'il s'agit de blessures qui suppurent abondamment , ou de l'emploi de certains topiques ; les cataplasmes , les pommades , les linimenls par exemple. Dans les autres cas ils ne sont [jropres qu'à irriter les plaies , à ralentir le travail de la cicatrisation.

§ V. Pansements rares.

Autrefois beaucoup de chirurgiens pansaient toutes les plaies une. de\ix, trois , quatre fois chaque jour. Maintenant on donne le nom do pansements IVéquenis ou ordinaires à ceux qu'on renouvelle au moins une fois en vingt-quatre heures, et le nom de pansements rares à ceux qui n'ont pas lieu

PRI^CAUTIONS QUE NIÎCESSITENT LES PANSEMENTS. 287 tous les jours. Ces derniers se divisent en deux ordres. Ils méritent en effet !e titre d'amovible lorsqu'on ne les renouvelle que tous les deux , trois , quatre ou ciiiq jours , mais de manière à ce qu'il soit nécessaire de les changer un certain nombre de fois pendant le cours de la cure.

hes pansements inamovibles doivent s'entendre des appareils qui , une fois posés, restent en place jusqu'après laguérison de la blessure. Ce genre de pansement, que les Egyptiens , les Grecs , les Arabes et les Espagnols , paraissent avoir souvent mis en usage, et que M. Blaquière a rappelé parmi nous en 1815 , a clé définiti>ement adopté par M. Larrey père. Maréchal en a fait de son côté une application heureuse , à I hôpital Neckrr, dans le traitement des plaies, ei les observations publiées par M. ^'azie sont de nature a éveiller l'attention sur ce point, j'ai déjà dit de quelle manière on peut le mieux effectuer ce pansement pour les fractures. Quant aux plaies , on se comporte comme s'il s'agissait d'un pansement simple , mais de manière à ne toucher le bandage, s'il ne survient aucun accident, qu'au bout de dix à vingt jours , qu'à l'époque o j la réunion des parties doit être opérée. M. Larrey, qui rend le pansement tout-à-fait inamovible dans ce cas comme dans le traitement des fractures, l'applique aussi bien aux plaies c[ui doivent suppurer qu'à cel.es dont on veut obtenir la réunion immédiate. Mettant les parties à l'abri du contact de l air, exerçant sur elles une compression égale , permettant d'éviter tout tiraillement, toute inflexion , le bandage collé , soit avec le blanc d'oeuf, soit avec l'amidon, soit avec la dextrine , donne au pus la liberté de s'étaler et de se concréter au loin sur la peau, sans empêcher, dit M. Larrey, la cicatrisation de marcher régulièrement.

Quant à moi, je ne pense pas que, dans le cas de plaie, les pansements inamovibles aient tous lesa\antages que leur attribue M. Lai rey. Il m'a toujours paru bon de renouveler de temps à autre le pansement des blessures en suppuration ; je ne pense pas non plus qu'on puisse contester l'avantage de renouveler l'appareil dans les plaies ordinaires , pour peu qu'on ait lieu de ne pas en croire l'agglutination complète.

Le pansement inamovible n'est donc en définitive préférable aux pansements ordinaires que pour les plaies compliquées de fracture, ou celles dont il importe de prévenir jusqu'au moindre mouvement, ou dont il est permis d'espérer la réunion absolument immédiate.