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table, lorsque la masse à extraire est trop volumineuse pour (jue les tend tes ordinaires puissent l’embrasser facilpinent au milieu des fosses nasales. (Quelles qn’en soient d’ailleurs les dimensions et la forme {générale, il est uliic que leurs mors soient à jour ou concaves en dedans comme une cuillère, et gî^rnis de petites pointes appelées dents de loup , afin qu’elles lâchent moins facilement prises, il convient aussi de leur donner autant de solidité que possible. Autrement on courrait assez souvent risque de les fausser. Du reste , l’arrachement h la manière des anciens n’a jamais été totalement oublié. Tbeden, par exemple, portait d’abord unelijçalure sur le pédicule du polype, au moyen de pinces formant, par leur réunion, en se terminant, un anneau crénelé sur sa convexité et percé d’un œil à chacune de ses extrémités libres; après quoi il usait de ce fil pour exercer des tractions et arracher la tumeur. Bien que Vo(^el ait essayé les pinces de Theden avec suçcès, M. A. Cooper qui, quand il le peut, arrache aussi les poly[)cs avec une li{rature, a cependant cru povivoir en rejeter l’emploi, dont personne n’oserait soutenir actuellement la nécessité. En admettant que ce (fenre d’arrachement ait, comme le prétend M. A. Cooper , l’avantage d’exposer moins a l’hémorrhagie, et d’enlever tout à lu fois la racine entière du polype et la membrane fibromuqueuse qui lui a donné naissance, il n’pn aurait pas moins l’inconvénient {^rave d’exiger deux opérations uu lieu d’une, de n’être applicable qu’aux [lolvpes durs, pédicules, et de ne pouvoir être que très difficilement pris en usage dans la profondeur des narines. Lorsque la tumeur ne dépasse }>as le volume d’une noix , et qu’elle est ferme sans avoir un pédicule trop épais, Morand a dù qael([ues succès a la manœuvre suivante : on porte les deux doigts indicateurs daus le nez, l’un par devant, l’autre par derrière, , jusqu’au polype, qu’on ébranle

FOSSES N.\SAI.ES

alors en le poussant alternativement vers le pharynx et Vers la face, qu’on clélaclie enfin et qu’on force à sortir par la voie qui lui offre le moins de résistance. C’est un procédé, d’ailleurs, qu’a l’instar de M. Dupuytren , il serait bon de combiner avec l’emploi des lenetles. Nul doute, en effet, qu’en pressant avec le doif;t, par l’ouverture pharyngienne de la fosse nasale, sur la tumeur, pn n’en renrle l’extraclion plus siire et plus facile les pinces ({ui la tirent dans le sens opposé. ' r.'; ’

Manuel opératoire. L’arrachement n’exige auouné ])réparalion , à moins qu’on n’ait jugé à propos d’imiter G. de Salicet , d’élai gir par degrés l’ouverture antérieure des narines, avec de l’ép-onge ou quelque autre moyen dilatateur. Do l’eau froide , de l’oxicrat, une ou plusieurs cuvettes , une alèze et des serviettes , de la ciiarpie et tout l’appareil du tamponnement des fosses nasales, une érigne, des ciseaux , un bistouri boulonné , un bistouri ordinaire, des pinces à pansement, des pinces de Museux et plusieurs paires de pinces à polypes, pouvant devenir nécessaires, doivent être mis en ordre sur une table ou sur un large plat. Il est encore bon d’avoir des bon rdonnets saupoudrés de colophane, et même un ou deux cautères en cas d’hémorrliagie rebelle. Garni d’une alèze, assis en face d’uue fenêtre, dans un lieu bien éclairé, la tête maintenue par un aide, le malade aura les mains libres, si c’est un adulte, afin de pouvoir se gargariser à volonté, embrassées, cachées par l’alèze, an contraire , si c’est un enfant. Placé en avant et debout, l’opérateur introduit ses tenettespar l’orifice du nez; reconnaît avec cet instrinnent le siège précis du polype qu’il saisit le plus près possible du pédicule, en ayant soin aussi de l’embrasser très largement; l’attire lentement a lui; le reprend un peu plus haut, s’il s’alonge , avec une seconde pince fans abandonner la première, puis avec une troisième^ s’il craint encore de le déchirer sans en enlever la racine*

ïl'fi OP^;r.ATIONS QUI SE PRATIQUENt' SUP,. I.A TETE.

et tache (le l’arracher ainsi en entier du premier coup. Lorsrpic la tumeur , trop profondément située, n’est pas assez extensible pour <^u’on puisse la faire saillir au-dehors avant de l’avoir déchirée , il vaut mieux, dès qu’on l’a saisie, tourner la pince sur elle-même, sans secousses, tout en continuant de tirer, jusqu’à ce que le polype cédé et se détache. Pendant ces efforts, l’instrument est tenu par les anneaux avec la main droite , et près de son entablure avec la main gauche , afin d’en mieux diriger les mouvements, de le faire agir dans certains cas h la manière d’un levier du premier genre , d’en incliner les cuillères avec toute la force nécessaire, en haut, en dedans, ou en dehors. Si la tumeur n’est pas extirpée d’abord en totalité, ou s’il en existe plusieurs, on récommence aussitôt, et toujours de la même manière, jusqu’à ce qu’on ait la certitude qu’il ne reste plus aucun corps étranger dans la fosse nasale. Sous ce rapport , quand on veut savoir où en sont les choses > et que l’oeil n’indique plus rien , il suffit d’engager le malade à renifler avec force pendant qu’on lui ferme la narine saine. Tant que l’air éprouve de la difficulté à passer, on peut être convaincu que quelques portions du polype ont échappé à l’action des tenettes. Si rien ne l’arrête, au contraire, s’il arrive librement aux voies respiratoires , il est inutile de chercher plus long-temps , l’opération est terminée.

Remarques. Les polypes muqueux sont trop mous , sé moulent trop facilement sur les parties qui les entourent, pour que l’étroitesse del’ouverturenasale puisse gêner

sérieusement leur extraction. Les polypes durs nesontpas dans le même caSi Les bosselures dont ils se couvrent pour s’accommoder a la forme des méats , les prolongements qu’ils envoient parfois , soit en arrière, soit en avant^ soit dans le sinus maxillaire , soit, comme je l’ai observé une fois^ dans la fosse zigomatique par les trous sphéno-

rOSSES NASALES.

palatins, ainsi que M. Blandin en cite un autre exemple, font que, dans certaines circonstances, il est extrêmement difficile de les entraîner au-deliors. Comme, dans le corps delà narine, les os ne leur offrent pas une forte résistance, ils les dépriment , poussent la cloison dans un sens, écartent les eornets et l’ethmoïde dans un autre, abaissent la voûte palatine sans trop de diffieulté ; tandis qu’en arrière, l’apophyse ptérygoïde , le corps du sphé^ noïde, le bord épais du vomer, leur opposent un obstacle beaucoup plus considérable, et qu’en avant l’apophyse montante de l’os maxillaire les retient aussi plus ou moins long-temps. Ils sont sur-tout, arrêtés par l’anneau, le bourrelet fibro-cartilagineux de l’ouverture faciale de la narine. Par suite de sa grande élasticité, de son défaut d’extensibilité , ce cercle tend continuellement à l’entrer dans ses limites naturelles, et résiste infiniment mieux que les os aux efforts exercés sur lui. Si donc il paraissait devoir rendre trop laborieuse la sortie d’un polype un peu volumineux, on devrait, plutôt que d’employer la dilatation de G. deSalicet, inciser l’aile du nez depuis son bord libre jusqu’au cartilage triangulaire, ainsique le conseille M. Dupuytren. Lorsque la tumeur déborde l’ouverture postérieure'des fosses nasales , il est rarement possible de.^!’ extraire tout entière par le nez. C’est alors que les tenettes courbes deviennent indispensables pour allçr la saisir par le pharynx au-dessus du voile palatin. Si , .dans celte position, elle avait acquis un très grand volume, ou si , par suite d’une disposition particulière , elle rïfoulait en bas et en avant la moitié j)ostéricurc de la voûte palatine , au point de rétrécir l’isthme du gosier, la méthode de Manne ou de Nessi, qui consiste à fendre de lu^ut en bas le voile du palais avec un bistouri, courbe , ne serait point à dédaigner, lleucrmann et Morand n’ont eu qu’à s’en louer; je l’ai moi-même mise à Pépreuve, en pareil cas ; et les reproches que lui adresse Schumacher prouvent seulement qu’elle n’était pas

Il8 OPÉllATtOJVS QUI SK PRATIQUENT SUR RA TÊTE.

indispensable chez lé sujet dont il parle. C’est un vérilabie débridement qu’on opère sans avoir à craindre de blesser ancune artère d’un certain calibre. IjC polype qu’on peut dès lors embrasser et arracher^ si ee n^est tout d’une pièce, du moins par portions, avec les pinces ou les doigts, pourrait être également excisé avec des ciseaüx courbes ou les tenailles tranchantes de M. A. Severin. Enfin, il est des cas où ces diverses opérations ont besoin d’être réunies et habilement combinées, où, après avoir arraché une grande partie de la tumeur par le nez, puis une autre par le pharynx, comme on le voit dans un cxem[)le qu’en a rapporté M. Chauraet, en 1821 , qu’on ait ou non débridé en avant et en arrière , il en reste encore assez pour que le procédé par ébranlement de Morand trouve aussi son application. De toute manière , il doit être permis au malade de se laver, de temps en temps, la bouche et le nez en y portant de l’eau fraîche simple ou vinaigrée. Si l’hémorrhagie devenait par trop abondante, il faudrait cesser toute manoeuvre et remettre les tentatives à line distance de quelques jours. Lorsque d’ailleurs elle ne s’arrête pas spontanément, on y remédie par le tamponnement, qui l'end presque toujours inutile l'application des caustiques ou du fer chaud. On doit même n’en venir l'a qu’après avoir vainement essayé les inspirations d’eau dePvabel, d’une solution d’alun ou autre styptique.

Suites. L’arrachement des polypes est rarement suivi d’accidents graves. C’està peine s’il survient de la fièvre, si les malades ont besoin de s’astreindre au régime pendant deux ou trois jours. C’est une méthode, néanmoins, qui est loin de réussir toujours, de pouvoir être employée sans inconvénient dans toutes les circonstances. Elle convient par excellence auxpolype»muqueux et fibreux dont la racine est unique, a tous ceux dont la base n’est pas étendue sur de trop larges surfaces, qu’il est possible, en un mot, d’arracher en entier. Les polypes sarcomateux, dont la dégénérescence cancéreuse commence par la par-

i'osm:s wasaj.es.

tîe saillante, la suppoiteraienl encore, si, comme ISl. l)upuytren le })réterid , on pouvait les clistinf;ner des autres avant de procéder à l’opération pmais elle ne ferait que hâter la marche des accidents, dit M. Boyer, que favoriser des tiansformalions redoutables dans les autres cas. Ici, plus que jamais, au surplus, ro[)éi'ateur doit se ra[)peler la disposition anatomique des cavités nasales, afin de ne pas pincer et arracher, en {î[uise de polypes, les coi-nets (}ui sont en dehoi’S, de ne briser ni la cloison (jui est eii dedans, ni la lame criblée de l’ethmoïde qui est en haut, et dé ne pas prendre un simple hoursoufflement de la membrane muqueuse ou quelque déviation des os jiour une production anoiniale, de ne se fourvoyer dans aucun temps de ro[iéj’aiion , de toujours dii iger la pince dans le sens convenable, afin de savoir aussi qu’il peut se t l ouver dans le nez des tumeurs dont la racine est dans les sinus frontaux , comme chez le malade opéré par M. Hoffmann, dans le sinus maxillaire, dans l’intérieur même du ciâiie, ou dans la fo.«se ptérygo-maxillaire ]iar exemple, cotnme chez le sujet dont parle M. Del Gieco, et qui avait le nerf sus-maxillaire ti'ansformé en cinq énormes masses d’apparence polypeiise.

6. Ligature- Comme la plupart des méthodes précédentes, la lif^ature remonte à la plus haute antiquité. Toutefois, les Grecs et les Arabes ne Font guère pioposée qu’à titre d’accessoiie de l’cxcision ou de l’arracliejiient. II faut ai rivei' ju.s<|u’aux seizième et dix-se[)tième siècles pour en trouver une dj'scrlption claire, une indication formelle. Falloj)e l’exécutait avec un fil d’aicbal , dont il portait l’anse autour du polype avec une canule d’argent. F. de Hilden n’a rien dit de son piocédé. Glandorpi, qui s’en est particulièrement occupe, la pralijpiait à l’aide d’une sorte d’aiguille en forme de crochet, ayant un chas près de sa pointe et traînant un ruban de soie après elle. C’est dans le courant du dernier siècle sur-

T-ÎO OrÉRAXlOMS QUI S£ PUATIQUEKT SUR UA xfeïE.

tout qu’elle est devenue le sujet d’une foule de recherches et de modifications.

a. Premier procédé de Levret. Ainsi, Levret propose de conduire le fil d’argent, à l’aide d’une sonde, sur la racine de la' tumeur, d’en faire passer ensuite les deux chefs à travers une double canule, afin de pouvoir les tordre en la tournant sur son axe après les avoir fixés aux anneaux qu’elle présente h son extrémité libre. Au lieu dedeuxtubes soudés cote à cote, en forme de double sonde, Pallucci dit avoir inventé une canule simple comme celle de Fallope, mais qu’une petite traverse divise en deux près de son extrémité nasale. Levret, lui-même, faisait usage de cet instrument et l’avait fait connaître avant que Pallucçi en eût parlé. Il n’est sensiblement ni plus ni moins commode que le précédent, dont on doit le considérer comme une simple nuance. H en est de même des instruments de Nessi, de Hunter et de Klug.

b. Deuxieme procédé. Ne pouvant atteindre les polypes de l’arrière narine avec sa double canule, Levret fit fabriquer £\ ce sujet une espèce de pince à anneaux, de pince porte-ligature, à branche longue, un peu courbe en dedans , renflée en larme à leur extrémité et creuse , que les chirurgiens n’ont point adoptée , pas plus que celle de Theden, qui en a sans doute donné l’idée.

c. Procédé de Brasdor. Le point difficile dans le premier procédé de Levret, est d’engager le polype au milieu de l’anse que lui apporte le tube métallique. Brasdor crut remédier à cet inconvénient, en entraînant un fil d’argent de Coupel , plié en double pour former une anse, comme on entraîne des bourdonnets d’arrière en avant, quand on veut tamponner les fosses nasales. Une fois cjue les deux extrémités du lien sont ramenées audehors par le nez, le chirurgien les saisit d’une main, les tire doucement h lui, pendant qu’avec deux doigts de l’autre main, portés dans le pharynx, il s’efforce d’en

FOSSES NASALES

diri{Tcr l’anse sur la racine du polype, les intr< cluit alors^ dans un serre-iiœud, et procède aussitôt à l’étranglement de la tumeur. Un fil simple est, en outre, fixé sur la partie moyenne du fil d’argent, et laissé libre dans la bouche, afin de pouvoir retirer la ligature en arrière, et la, replacer, si elle ne se trouvait pas d’abord convenablement située. C’est là un véritable perfectionnement, il faut en convenir ; mais, comme on ne peut resserrer les ligatures métalliques qu’en les tordant sur elles-mêmes , et que, par suite, elles se brisent souvent, avant d’avoir tranché le pédicule de la tumeur, beaucoup de personnes leur ont toujours préféré l’emploi des fils de chanvre, de lin ou de soie. Le seul avantage, au surplus, qu’on ne puisse leur contester, est de former une anse, qui se tient facilement ouverte, sans se plisser, et qui est, par conséquent, plus disposée que celle des ligatures molles à glisser sur la racine du polype.

d. Procédé de Desauît. Pvaisonnant dans cette hypothèse, Desault s’est d’abord contenté de mettre un ruban de fil à la place du lien d’argent, employé par Brasdor. Plus tard, pour obvier à la difficulté de forcer la tumeur à s’engager dans l’anse d’une ligature aussi souple , il s’y prit d’une autre manière. Son dernier procédé s’exécute au moyen de trois instruments séparés : i" une canule un peu courbe, terminée en larme, et portant un anneau latéral à son autre extrémité; 2° une tige de fer ou d’acier, sorte àeporte-nœudy qu’on renferme, qui glisse sans peine dans une seconde canule et représente une pince quand elle est ouverte, tandis que, fermée, son bec forme un véritable anneau; 3° un serre -nœud, autre tige tnélallique dont l’une des extrémités, coudée h angle droit sur son axe , porte une ouverture arrondie , et dont l’autre forme une plaque fourchue. On fixe une des moitiés du fil sur l’anneau de la canule, qu’il a d’ailleurs traversée. L’autre est ensuite passée dans l’anneau

de la |dnce poi te-fil, qu’on ferme aussitôt , en la retirant dans sa f^aîne. Alors, le chi«ur{>ien porte ensemble ces deux instruments jusqu’au polype, et mênie un peu audeî;i , eu suivant le plancher ou la cloison des foSSes nasales, c’est-h-diré le point de ces cavités qui paraît le moins embarrassé; tâche de lés placer au-dessus ou audessous, à droite ou à {jauclie du pédicule de la tumeur; s’empare du porte-nœud, et l’arrête , dans ce point , avec la main gauche, pendant que, dé l’autre main, il fait glissër la canule sür toute la circonférence du polype, et la ramène sur le point diamétralement opposé, poui- eu embrasser exactement le pédicule; glisse une ou deux fois , l’un autour de l’autre , la canule et le portenœud, afin dè transfiormer l’anse du fil en véritable cercle; retire ces instruments; laisse la ligature en place; eu passe les bouts dans l’anneau du serre-nœud , qu^il pousse avec plus ou moins de force en arrière, dans le but d’étrangler la masse morbide; fixe l’extrémité du fil sur la pla(}ue fendue , et va l’attacher au bonnet du malade, pour maintenir le tout dans les fosses nasales. Ou augmente ensuite la constriction par degrés, en tii ant, chaque fois , avec plus de force sur le serrenœud , et, dans l’espace de quelques jours, la section du [)olype est opérée. Un autre procédé de Desault, moins embarrassant que le précédent, est celui qui consiste h porter l’anse d’un long fil jusque dans le pharynx, au moyen d’une sonde de gomme élastique ou d’une bougie, a travers la narine. L’opérateur va saisir cette anse avec h; doigt, dès qu’elle paraît audessus du voile palatin ; l’amène au dehors par la bouche ; en détache la sonde conductrice , qu’il retire par le nez ; y fixe un fil ordinaire , destiné aux mêmes usages que dans le procédé de Brasdor; la fait remonter dans l’arrière-bouche, en la soutenant avec deux doigts, pendant qu’un aide en tire les deux extrémités, restées liltrcs,