Tome II. y

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fait étrangère. C’est aussi la pratique que suivit Saint- Yves avec succès chez un malade qui portait depuis long-temps une fistule avec destruction du plancher de l’orbite ; de sorte quelle eut besoin d’être reproduite par Cheselden, pour appeler l’attention des praticiens. Ce chirurgien veut en outre, qu’on arrache plutôt la troisième ou même la quatrième, que la première ou la deuxième dent molaire indiquée par Junker, et que, s’il existe une fistule osseuse , on se contente de l’agrandir au lieu de percer le fond des alvéoles. Elle a, depuis cette époque, été modifiée par différents auteurs. Heuerraan, qui préfère aussi l’alvéole d’une des dernières dents, recommande, si le pus ne s’échappe pas aussitôt, de perforer le sinus avec un stylet, et de placer dans l’ouverture une petite canule, pour en prévenir la trop prompte oblitération. Bordenave fait judicieusement remarquer , qu’à l’exception delà première, toutes les molaires correspondent au sinus maxillaire; que, par conséquent, s’il en est une de carriée, ou qui soit plus douloureuse que les autres , c’est elle qu’il faut enlever de préférence, mais qu’il convient d’ôter la troisième , si elles sont toutes également saines. Il prescrit, d’un auti'e côté, d’extraire toutes celles qui sont altérées , attendu , dit-il , qu’elles ne peuvent plus servir à rien. Une canule de plomb lui semble plus convenable pour maintenir, pendant quelque temps, l’ouverture béante, que les sondes et les bougies, et il ne pense pas, après lout, que le procédé doive être le même dans tous les cas. Desault, qui adopta le principe de Bordenave, commençait l’opération avec un trépan perforatif monté sur un manche à pans , et la terminait avec un autre instrument du même genre, mais dont le sommet est émoussé, afin de ne pas blesser la paroi opposée du sinus. Selon B. Bell, si le choix est possible , on doit arracher une des dents postérieures, et, dans l’intervalle des pansements, tenir l’ouverture fermée avec

SINUS MAXILLAIIVE.

un bouchon de bois. C’est avec un trois-quarts que Richter perfore l’alvéole. Il défend de laisser béante la canule qu’on y place, parce que des parcelles d’aliments pourraient la traverser et s’introduire dans le sinus. Deschamps veut, lui, qu’on laisse cette canule à demeure, en la fixant k l’aide d’un fil sur l’une des dents. La méthode de Meibomius , qui offre l’avantage de placer l’ouverture dans le point le plus déclive du sinus , de ne laisser aucune cicatrice visible k l’extérieur, dont l’exécution est en outre aussi simple que facile , préférable k toute autre lorsqu’il existe une dent carriée , me semble devoir être rejetée dans le cas contraire et lorsque les alvéoles, depuis long-temps dégarnies de leurs osselets , se trouvent entièrement refermées.

2° Méthode de Lamorier. En pareil cas, Laraorier, chirurgien de Montpellier, recommande de pénétrer dans le sinus maxillaire, immédiatement au-dessous de l’apophyse jugale, entre la pommette et la troisième dent molaire. C’est Ik que correspond le sommet de la cavité, que les parois offrent le moins d’épaisseur, et qu’il est le plus facile de l’atteindre. Un aide, armé d’un crochet mousse , tire l’angle labial en dehors et en haut* L’opérateur incise la membrane fibro-muqueuse qui recouvre l’os, au fond de la rainure maxillo-labiale, et sur le point désigné , avec un scalpel ou un bon bistouri ; traverse ensuite la paroi osseuse avec une pointe solide ; agrandit l’ouverture autant qu’il le juge nécessaire , et finit par y placer une tente de charpie.

3" Méthode de Molinetti. D’autres , revenant k l’opération de Molinetti , ont conseillé de diviser d’abord la joue entre la pommette et le trou sous-orbitaire, puis de pénétrer, par cette plaie, dans l’intérieur du sinus; mais, k moins d’y être forcé par les circonstances, on doit éviter cette division des parties molles extérieures.

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4" Méthode de Desault. Ici Desault prescrit d’entrer dans le sinus maxillaire par la fosse canine, en passant au-dessous de la lèvre supérieure. Au lieu des perforateurs, l’un aigu et triangulaire, l’autre mousse, inventés par Desault pour ce genre d’opération , Runge , >qui l'avait pratiquée dès l’année 1740» employait tout simplement un fort scalpel , que, pour agrandir sa première ponction, il avait soin de tourner quatre ou cinq fois sur son axe. La tréphine, que Ch. Bell destine au même but, n’a ni plus ni moins d’inconvénients que le scalpel de Runge ou le trépan perforatif de Desault.

5“ Méthode de Gooch. Chez un malade qui n’avait plus de dents molaires , il vint à l’idée de Gooch de perforer l’antre d’Hyghmore par sa face nasale, et d’y placer une canule de plomb. 01. Acrel avait déjà suivi un procédé à peu près semblable, c’est-à-dire qu’après avoir 'Opéré à la manière de Cowper , il plaça une seconde canule par le nez dans le sinus , qui offrait là un orifice fistuleux.

6” Méthode de Ruffel. Une fistule buccale du sinus maxillaire suggéra à Ruffel la pensée de faire pénétrer par là un trois-quarts, et de l’obliger à sortir en dessus de la gencive, pour établir une contre-ouverture. Un séton fut ensuite passé et maintenu dans ce trajet pendant six semaines, si bien que le succès couronna l’entreprise du chirurgien.

7® Méthode de Callisen. Callisen, qui adopte le séton de Ruffel, suivi en cela par Zang, pense, avec raison, que si la fluctuation se faisait sentir à la voûte palatine , on devrait y établir l’ouverture artificielle. Busch, Henkel, ont pleinement réussi, à l’aide d’une mèche introduite par une fistule du plancher de l’orbite, et ramenée dons la bouche par une ouverture des alvéoles. Bertrand! se comporta delà même manière, si ce n’est qu’il négligea l’emploi du séton, chez un malade qui ne pouvait

sinus MAXtULAlRE. l33

pas ouvrir la bouche, el qui portaif, aussi une fistule à la paroi orbitaire du sinus.

8“ Méthode de Weinhold. Dans le procédé que les Allemands attribuent à Weinhold, le chirurgien porte d’abord son instrument à la partie supérieure externe de la fosse canine, le dirige obliquement en bas et en dehors , évite avec soin les rameaux du nerf sous-orbitaire, perfore le sinus et fixe ensuite un bourdonnet de charpie dans la plaie. Si le sinus n’a pas d’autre issue, Weinhold veut qu’on le perfore de part en part , soit en poussant le premier instrument jusque dans la bouche , ’a travers la voûte palatine, soit avec une aiguille courbe, quand il lient a placer la contre-ouverture en dehors de la gencive, au-dessus des alvéoles. Un chas, que présentent l’un et l’autre instrument, permet d’entraîner en même* temps, h travers le sinus, un fil, conducteur d'une mèche de charpie , destiné à remplir l’office d’un séton , et qu’on enduit de tel ou tel médicament approprié. C’est, une méthode qui , comme on voit, se rapproche beaucoup de celle de huffel ou de celle de Henkel, et qui; peut être tentée comme celle de Desault ou deLarnorier. Elle se rapproche encore de celle de Nessi, qui, après avoir largement ouvert le sinus par la bouche, le traverse avec un trois-quarts, et vient détruire, assez largement aussi, la paroi antérieure, au-dessous de la pommette ou de la fosse canine.

Remarques.: Au total , la perforation- du> sinus maxillaire se pratique dans le lieu d’élection ou dans le lieu de nécessité. Le premier peut varier selon le goût ou les idées de l’opérateur. Les circonstances , au contraire, déterminent le second. Dans les cas d’abcès, d’hydropisie , de fistules, d’ulcérations, c’est presque toujours dans le lieu d’élection qu’on opère. Alors, pour peu que l’une des dents molaires soit malade , il faut Mextraire, ainsi que la dent voisine; inciser ensuite la gen-

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cive jusqu’à l’os , en dehors , en dedans , en arrière et en avant, comme pour en former un lambeau carré, et l’isoler en entier des tissus environnants; puis, perforer les alvéoles avec les instruments de Desault , et faire une ouverture assez large pour permettre au doigt de pénétrer dans le sinus. M. Boyer, qui suit ce procédé, insiste, avec raison, sur la nécessité de ne jamais donner de trop petites dimensions à l’ouverture. Si toutes les dents sont parfaitement saines , ou si le malade les a depuis long-temps perdues, et que le bord alvéolaire , arrondi et plein , ait conservé toute sa solidité , la méthode de Desault ou de Lamorier mérite , à mon avis , la préférence. En supposant qu’elle ne réussisse pas , il sera toujours temps d’en venir à celle de Meibomius, qui est, on ne peut le nier , incompaj’ablement plus douloureuse et plus effrayante pour le malade.

Corps étrangers , polypes.

C’est encore à travers la paroi antérieure du sinus qu’il faudrait arriver s’il s’agissait simplement d’extraire un corps étranger, une balle, des grains de plomb , quelques esquilles osseuses , par exemple. Lorsque c’est un polype, un fongus, une nécrose, au contraire, qu’on veut enlever, la raison commande de l’attaquer par le point vers lequel il semble naturellement se porter, ou qu’il a le plus profondément altéré. C’est ainsi qu’il suffit à Dubertrand, pour extirper un polype de cette espèce , de réunir deux alvéoles en brisant leur cloison , et d’enlevCT les fragments d’os cariés; tandis que Caumont fut obligé, chez un malade qui avait inutilement subi une opération pareille, d’atteindre la tumeur par la fosse canine où elle se montrait, et que, d’un autre côté, il fallut, dans le cas cité par Chastenet, détruire presque la moitié de l’os maxillaire avec son apophyse palatine , pour arriver au

SINUS MAXILLAIRE. l35

même but. Quoi qu’il en soit, lorsqu’on ouvre l’antre d’Hygmore , dans la seule intention de frayer une issue faeile, aux matières qu’il seerète ou exhale, les suites de l’opération se réduisent h de simples injections détersives , astringentes, antiseptiques ou dessicatives , jusqu’à ce que le fond de la plaie se couvre de bourgeons celluleux d’un beau rouge. S’il existe en même temps des pièces osseuses nécrosées , on doit les faire disparaître. Alors il est souvent utile de prolonger les incisions, d’agrandir les ouvertures et d’avoir recours au ciseau, à la scie, aux tenailles incisives, h la gouge et au maillet. La même chose a lieu dans les cas d’exostose et de toute autre altération du tissu osseux. Lorsque le sinus renferme un polype, on traite la tumeur comme si elle était dans le nez, avec cette différence que rarrackement , qui lui est à peu près toujours applicable, manque rarement de suffire, et qu’on ne voit pas du moins quel avantage offrirait ici la ligature. Après en avoir isolée dégarni la périphérie, misa découvert le pédicule ou la base, on le saisit donc avec des pinces à polypes ou, si on le trouve plus commode, avec des pinces de Musaux, fréquemment usitées parM. Dupuytren. Puis, on l’arrache en tirant à soi , ou bien en le tordant sur lui-même. S’il n’offre pas assez de densité pour résistera l’action des pinces, on l’enlève par excision , après l’avoir fait céder autant que possible , et si quelques brides, quelques lamelles osseuses en gênent l’extraction, on les divise sans hésiter, à moins toutefois qu’il n’y ait du danger à les toucher. Lorsqu’il est plus large que saillant, lorsqu’au lieu de polype on trouve des fongosités ou quelque autre dégénérescence , on est parfois obligé de les enlever couche par couche , soit avec le bistouri ordinaire ou le bistouri boutonné, soit avec le scalpel à pointe tronquée, court, large, un peu courbe sur le plat, comme le couteau de F. de Hilden, qu’a imaginé Pelletan et que vante M. Boyer,

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soit enfin à l’aide de tout autre instrument approprié, d’une espèce de cuillère tranchante comme celle de Bar-, tisch, par exemple , et que M. Dupuytren met parfois en usage. D’un autre côté, si la tumeur était trop volumineuse pour être facilement extraite par la rainure maxillolabiale , il faudrait inciser, sans crainte, toute la hauteur de la lèvre , ou l’une de ses commissures , dans le sens le plus convenable. La suture entortillée rend l’agglutination d’une pareille plaie si facile, qu’on aurait vraiment tort de la négliger toutes les fois que l’opération paraît devoir en être simplifiée.Ce que l’arrachement et l'excision n’ont pas permis d’enlever, les caustiques peuvent le détruire. Les acides minéraux , le beurre d'antirhoine , et mieux que tout cela le nitrate acide de mercure porté a l’aide d’un pinceau et soutenu de bourdonnets de charpie, ont l’avantage de ne pas transmettre au loin leur action comme le cautère actuel qui , dans ce point , en particulier, est sur-tout à craindre à cause de la proximité de l’oeil. Cependant il importe de ne point oublier que Garangeot ne parvint à guérir une masse fongueuse de l’antre maxillaire, masse rebelle à l’excision plusieurs fois répétées, à l’arrachement ainsi qu’aux escbarotiques chimiques, qu’en la consumant au moyen du fer rouge. Le nitrate d'argent , l’alun, le sulfate de fer ou de cuivre, et toutes les substances, plutôt styptiques que véritablement caustiques, ne conviennent guère, au fend, que pour les végétations, les petits ulcères, le boursoufflement, en un mot que pour les altérations étrangères aux os, et qui n’ont aucun caractère de malignité. Je n’ai pas besoin de dire que si quelque dent déviée était cause du mal, il faudrait procéder à sa recherche, et l’extraire aussitôt. Les fastes de l’art renferment des faits extrêmement curieux sous ce point de vue. Tel est, par exemple, celui qu’a fait connaître M. Dubois. Croyant tomber sur une tumeur fongueuse, ce praticien ne voit sortir qu’une matière

SIÎSLS FUOj\TAi;x.

liquide et filante du sinus maxillaire, qu’il vient d’ouvrir largement au-dessus de l’areade dentaire. La plaie se l eferme bientôt, et la tumeur persiste. A.vec l’assentiment de MM. Pelletai!, Boyer, ete., INI. Dubois arraclie trois dents, enlève une grande partie du bord alvéolaire, met ainsi l’antre tout-h-fait h déeouvert, ne trouve point de fongus, mais aperçoit, en haut de la cavité, dans l’épaisseur de sa paroi antérieure, une saillie blanchâtre qui n’était autre ebose qu’une dent, une dent incisive, dontla racine se trouvait comme rivée dans le sinus. Quant h l’hémorrhagie, ces diverses manœuvres la rendent parfois assez abondante pour obliger h suspendre momentanément l’opération. Si elle ne s’arrêtait pas spontanément, l’eau de Babel, l’oxicrat, ouïe tamponnement avec des boulettesdecharpiesaupoudrées decolophane, h la rigueur même le fer incandescent, sont h la disposition du chirurgien, et permettent toujours d’y porter un remède efficace.

Art. 3.

Sinus frontaux , perforation.

La communication immédiate des sinus frontaux avec le méat moyen des fosses nasales, fait que leur perforation est rarement indispensable. Les polypes qui s’y développent parfois, se prolongent bientôt dans le nez où ils peuvent être saisis avec des tenettes, comme s’ils naissaient de tout autre point de la narine. Heister dit en avoir arraché par cette voie. Du pus, des mucosités glaireuses, des concrétions sébacées, fibrineuses, des vers, y ont également été remarqués, mais moins souvent que dans le sinus maxillaire; encore est-il rare que ces matières s’y accumulent en grande quantité, et qu’elles ne finissent pas par se frayer une issue dans le nez. La perforation du sinus frontal n’est donc réellement indiquée que dans un très petit nombre de circonstances. Sans être difficile ni minutieuse, son exécution exigerait néanmoins

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quelques précautions importantes à ne pas négliger. Ainsi, afin de tomber aussi bas que possible dans la cavité frontale, il conviendrait, à mon avis, de découvrir l’os audessous, et non pas au-dessus du sourcil , entre l’échancrure sus-orbitaire et la racine du nez. Ensuite il faudrait diriger la petite couronne de trépan, ou les instruments de Desault pour le sinus maxillaire, obliquement en arrière, en haut et en dedans. C’est par cette ouverture plus ou moins agrandie, qu’avec des pinces, une érigne, des crochets, des ciseaux, on irait chercher la tumeur, les corps étrangers qu’on a l’intention d’extraire, qu’on porterait des mèches simples ou induites de substances médicamenteuses sur le mal , qu’on ferait des injections et qu’on introduirait les caustiques , ou même le fer chaud s’il était utile. L’air qui finit par pénétrer librement de la plaie du sinus frontal dans le nez, et réciproquement, semble, au premier aperçu, devoir être un obstacle insurmontable à la cicatrisation artificielle, et la convertir presque nécessairement en fistule. C’est aussi ce qu’on a plus d’une fois observé, ce que M. Dupuytren et quelques autres praticiens semblent regarder comme à peu près constant. Mais on possède aujourd’hui assez de preuves du contraire pour qu’il ne soit plus besoin de s’arrêter à cette opinion. Les plaies du sinus frontal se ferment tout aussi bien querelles de l’antre d’Hygbmore, et leur inconvénient principal est de laisser des cieatriees indélébiles sur l’une des parties les plus apparentes du visage.

Section V.