KYSTES OSSEUX

(le ces éléments à la fois, ont été souvent observées en dehors du sinus maxillaire et dans l’épaisseur même des os delà face. Runge qui, l’un des premiers, semble en avoir parlé, dit que son père et lui en ont rencontré dans Vune et l’autre mâchoire qu’elles ont souvent leur point de départ au sommet d’une racine dentaire. 11 est probable aussi que ces prétendues congestions lymphatiques dont les parois étaient minces comme du parchemin , et que Kirckland place dans l’antre d’Hygmore, appartenaient au même genre d’affection. Callisen n’a-t-il pas commis la même erreur en parlant de ces tumeurs à compartiments séparés , qui, selon lui, exigent l’arrachement de plusieurs dents ? Sicbold qui a vu un ostéosarcome entre les lames du sinus , en fit la section sans causer de douleur et guérit son malade, a mieux distingué que ses prédécesseurs la position spéciale de la maladie. En effet, Eunge qui la décrit d’ailleurs assez bien, et ne laisse point échapper qu’en la pressant avec le doigt elle cède pour revenir aussitôt sur elle- même ai>ec bruity la range parmi les affections du sinus. Aussi Sprengeî l’accuse-t-il d’avoir mis plusieurs fois dans sa dissertation, par inadvertance , sans doute , mâchoire inferieure pour mâchoire supérieure . En cela le savant historiographe s’est évidemment trompé. C’estbien de la mâchoire inférieure que Runge veut parler quand il la nomme. Seulement il se sert h tort et improprement du terme sinus, pour désigner des tumeurs qui ont leur siège hors de ces cavités. Au reste , ces faits isolés n’avaient fixé l’attention de personne, et c’est à M. Dupuytren qu’on doit d’avoir donné le premier, dans ses leçons cliniques, des notions détaillées sur la maladie dont, il s’agit. J’en ai observé quatre exemples. Les deux malades des environs de Tours, que eileM. Fabre dans la Clinique, avaient été soumis à mon examen avant d’être opérés par M. Dupuytren. Bien qu’en dehors des sinus, puisqu’on la voit

l4o Ol'liUATIOJNS QUI SE PUATlQüENT SUR LA TETE.

plus fréquemment a la mâchoire inférieure qu à celle d en îiaut, et dans la branche montante aussi bien que dans le corps de cet os , la tumeur a cependant presque toujours quelques rapports avec l’état maladif des dents. Semblable pour la forme et les apparences extérieures ,, aux tumeurs carcinomateuses ou fongueuses , elle en diffère snr-tout , en ce que l’art en triomphe facilement. L’analogie porte à penser que les divers traitements préconisés contre les lésions du sinus maxillaire , leur seraient également applicables ; qu’en arrachant les dents cariées du voisinage ; qu’en les ouvrant par la face interne des lèvres ou des joues, lorsqu’elles sont situées de manière à le permettre , on en ferait disparaître un grand nombre ; en sorte qu’il n’y aurait pas grand' inconvénient à les confondre avec les tumeurs polypeuses ou autres, développées dans l’antre d’Hygmore , ainsi qu’il est arrivé au père de Runge, et tout récemment à M. Dupuytren lui-même. Mais , jusqu’à présent du moins , il a toujours suffi à M. Dupuytren de les inciser largement à travers la joue, d’y faire ensuite des injections, et de placer chaque jour une mèche ou une tente de charpie dans la plaie pour en produire l’affaissement et la résolution.

AnT. a.

Section des nerfs faciaux.

Les névralgies de la face, maladies cruelles, que* caractérisent d’atroces douleurs, ont souvent été combattues par la section, la cautérisation, l’excision du tronc nerveux affecté. Il était naturel de penser qu’en détruisant la continuité des cordons sensitifs , on empêcherait la douleur d’être transmise au cerveau, et qu’on parviendrait ainsi à l’éteindre entièrement. Mais comme les nerfs ne jouissent d’aucune rétractilité, il était a craindre, d’un autre coté, qu’après les avoir divisés , ils.

SKOTION Di:s KERFS FACIAUX. l4f

ne vinssent à se réunir immédiatement, et que leur section simjde ne fût pas suivie d’un long soulagement. L’expérience n’a malheureusement que trop confirmé ces prévisions. C’est alors que l’idée d’en détruire assez pour rendre impossible le rétablissement de leur continuité, s’est présentée. Les caustiques ou le feu , proposés pour remplir cette indication, ont le grave inconvénient de produire des cicatrices trop larges , de défigurer horriblement le malade. De nos jours, l’instrument tranchant leur a généralement été substitué. A l’aide d’une incision dans le sens des rides de la peau, des fibres musculaires, ou des principaux vaisseaux, permet de les déeouvrir a leur sortie des os , de les couper avant qu’ils n’aient fourni aucune branche , et d’en emporter un lambeau long de deux ou trois lignes. La plaie, réunie par première intention, se perd, après la guérison, au milieu dessillons faciaux, et, la continuité du nerf étant h jamais détruite, il paraît impossible que la névralgie ne soit pas arrêtée par un moyen aussi puissant. Il s’en faut bien, néanmoins, que sur ce point, l’observation clinique n’ait jamais démenti la théorie. Souvent, trop souvent, le mal résiste h l’excision la mieux faite , tout aussi bien qu’a l’incision , et nombre de sujets n’ont pas été plus soulagés par l’une de ces opérations que par l’autre, non plus que par les cautérisations les plus profondes. Il existait a l’bopital Saint- Antoine , en 1829, un homme âgé d’environ quarantecinq ans, qui, depuis quinze ans, est affecté d’un tic douloureux, et qui a subi successivement la section et l’excision de tous les nerfs de la face, sans aucune espèce dl’avantage. Toutefois, comme on *en cite des résultats plus heureux, lorsqu’on a vainement tenté tous les autres modes de traitement, lorsque les souffrances sur-tout sont extrêmement vives , c’est une dernière ressource i» proposer au malade, et dont il serait inhumain peut-être

ï4^ OPrilATIONS QUI SF. PKA.TIQUENT SUP.. LA TETE.

de le priver. Les cordons qu’on peut y soumettre sont nu nombre de quatre : le frontal, le sous-orbitaire, le dentaire inférieur, et le facial.

Frontal. Quand on veut retirer tout le fruit possible de l’excision du nerf sus-orbitaire, il faut le saisira l’instant où, sortant de l’écbancrure surcilière, il se renverse et s’applique sur l’os, avant la naissance des rameaux anastomotiques qui s’en séparent en dedans et en dehors, pour s’unir aux nerfs environnants. Là, il n'est recouvert que par la peau, une couche lamelleuse peu épaisse de tissus cellulaires , et quelques fibres pâles du muscle naso-palpébral. L’artère qui le côtoie n’est pas assez volumineuse pour qu’on doive en redouter la blessure, et dans le voisinage, on ne voit pas d’autre organe qui puisse être exposé aux atteintes de l’instrument. Quand on ne le distingue pas de prime-abord, à travers les téguments, il suffit, pour en déterminer le siège, de se rappeler que l’échancrure, ou le tronc qui lui donne passage se trouve à l’union du tiers interne avec les deux tiers externes de l’arcade orbitaire supérieure , ou bien à près d’un pouce en dehors de la racine du nez, et qu’en longeant le bord de l’orbite avec la pulpe du doigt, de l’apophyse nasale vers l’apophyse temporale de l’os frontal, il est a peu près constamment possible d’en apprécier la position exacte.

L’opérateur, placé derrière la tête du malade, relève le sourcil de la main gauche , fait abaisser les paupières par un aide ; s’assure de nouveau du lieu qu’occupe le cordon malade ; saisit un bistouri droit de l’autre main; le tient comme une plume à écrire; en porte la pointe* sur l’apophyse orbitaire interne ; l’entraîne en haut, puis en dehors, et divise tous les tissus jusqu’à l’os dans l’étendue d’un pouce, un peu au-dessus , et dans la direction du bord adhérent de la paupière ; écarte doucement les bords de cette plaie en

SECTION DES NERFS FA.C1AUX. l43

demi-lune; aeliève la section du nerf, si elle n’est pas complète; en acroclie le bout antérieur avec une bonne pince à disséquer; l’isole, et en excise une portion suffisante pour que la continuité de ses deux extrémités ne puisse plus se rétablir dans la suite. Rien ne s’oppose à ce que la réunion immédiate des téguments ne soit tentée. La perte de substance éprouvée par le nerf donne, en ce qui le concerne, toute sécurité sur ce point. Cependant, comme la moindre infiltration de fluide hétérogène au milieu de lamelles aussi souples , de tissus aussi faciles à décoller que le sont ceux des paupières, de Rorbite et du front, pourrait amener des fusées purulentes, des inflammations dangereuses, il me paraît plus prudent, en thèse générale, de laisser suppurer la plaie.* On la panse donc mollement avec un plumasseau enduit de cérat ; ou bien , s’il y a hémorrhagie, et pour la première fois seulement, avec un petit linge criblé, et des boulettes de charpie. Elle n’exige pas ensuite d’autres soins que les plaies simples ordinaires, et la cicatrisation ne tarde pas a s’en opérer.

2° Nerf sous-orbitaire. Plus profondément situé , entouré de parties plus importantes à ménager, épanoui en éventail , a sa sortie des os, le nerf sOus-orbitaire est beaucoup moins facile à exciser que le précédent. En compensation , il est aussi beaucoup moins sujet aux névralgies. Deux voies peuvent être suivies pour l’atteindre. La première est par la bouche. En prolongeant d’un pouce, supérieurement, la rainure qui unit la lèvre à la mâchoire, on traverse toute la hauteur de la fosse canine, et on arrive à la racine du nerf, qui se trouve dans la direction de la première dent molaire, à trois ou quatre lignes au-dessous de l’orbite. Le bistouri, nécessaire d’abord , devrait céder la place aux ciseaux droits pour le dernier temps de l’opération. Suivie par M. Richcraad, qui va jusqu’à racler l’os avec son instrument, celte

l44 Ol'llUATIOlVS QUI SK Pr.ATlQUF>’T SUR LA TKTK.

luélliode, dont le principal avantage est de ne point laisser de traces sur la figure, a l’ineonvénient de ne permettre qu’une simple section du cordon qu’on voudrait exciseï'. Dans l’autre, l’instrument traverse, de la peau vers les os, toutes les parties molles qui composent la joue, et c’est là, on ne peut le nier, ce qu’elle a de plus redoutable, du moins chez les personnes du sexe. Heureusement qu’en suivant les sillons naturels de la fiice, au lieu de s’en rapporter exclusivement, comme le prescrit M. Langenbeck , h la direction des fibres charnues , il est possible d’obtenir une cicatrice très peu apparente.

Procédé opératoire. Le malade doit être assis , garni et maintenu comme pour toutes les autres opérations qui se pratiquent sur la figure. Armé d’un bistouri droit, et placé en face , le chirurgien fait au fond du silldn nazo-jugal, c’est-à-dire de la rainure ou d’une ligne qui s’étend obliquement, de l’aile du nez, vers le milieu de l’espace qui sépare la pommette de l’angle labial correspondant; fait, dis-je, dans cette direction, une incision longue d’un pouce ou d’un pouce et demi, en la commençant à’ia face externe de l’apophyse montante de l’os maxillaire ; ne divise d'abord que la peau ; rencontre bientôt ensuite la veine faciale, qu’il écarte en dehors, de la graisse, le muscle élévateur propre de la lèvre , qu’il repousse en dedans , et le muscle canin , qui cache assez souvent le nerf par son bord interne ; se sert alors d’une sonde cannelée d’acier, sans cul-de-sac, pour éloigner tous ’ces objets; et déchire les filaments, les lamelles qui masquent encore ou peuvent masquer le nerf affecté ; coupe ce neif très près du trou sous-orbitaire ; en excise un morceau , et l’opération est terminée.

3° Nerf dentaire inférieur. Le nerf maxillaire inférieur sort de la mâchoire par le trou mentonnier, audessous delà rainure osseuse qui sépare les alvéoles de la dent canine et de la première molaire. Rien n’est plus fa-

StCÏION DES NERFS FACIAUX.

elle que de l’atteindre dans ce point. Pendant que, d’une main, il renverse la lèvre en dehors et en bas, le chirur- {pen incise, de l’antre, couehe par couche et de haut en bas, avec un bistouri droit, les tissus qui se trouvent au fond de la rainure maxillo-labiale. l^Cs dents iudlijutes îout-à-Plieure le dirigent. Bientôt, c’est-à-dire à quelques lignes de profondeur, il rencontre le nerf, l’isole dans l’étendue d’un quart de pouce, en écartant de la niàclioire la face postérieure des parties molles qui le recouvrent ; l’excise, en se comportant comme il a été dit a l’occasion du frontal , et ne fait ensuite aucun pansement. i

Un chirurgien d’Amérique, ÎM . Warren, n’a pas craint d’aller chercher le tronc même du nerf maxillaire, et d’en faire l’excision au-devant des muscles ptérygoïdiens. Une incision cruciale de la peau , de la parotide et du masséfer, lui permit d’appliquer une couronne de trépan sur l’apophyse coronoïde , d’accrocher le nerf avec un stylet au-dessus du canal dentaire, et d’en emporter environ trois lignes avec des ciseaux. L’artère concomitante fut blessée, et liée sans dilficullé. l.e malade, que d’autres excisions avaient momentanément soulagé, mais non guéri, et qui éprouvait encore des douleurs affreuses , cessa de souffrir aussitôt a[u‘ès l’opération, et n’a jias discontinué de se bien porter depuis. Le 'vrai peut, n être pas 'vraisenihlahLe .

4" Le facial. Bépandue sur presque tous les points du visage, la portion dure de la septième paire a d’abord paru devoir être, plus fréquemment ([ue toute autre, le siège des névralgies faciales , et, partant, a été souvent excisée. Sa branche tcmporo-génale, la seule f[u’on ait 'osé attaquer, croise le col du condyle de la mâchoire à l’endroit où le lobule de l’oreille se continue avec les téguments de la face. C’est là qu’il convient de la mcttit; à découvert. On fait une incision un peu olilique, d’a-

ToMt: II.

l46 OPÉIIA.T10JVS QUI SE PUATIQUEPiT SUU LA tÊtE.

vanf. en arrière, ou presque verticale, qui part de l'apophyse zygomatique, et vient se terminer sur le bord postérieur de la mâchoire, au-dessus de son angle. 11 faut diviser successivement la couche cellulo-graissetise , une lame aponévrotique, et quelques minces prolongements de la glande parotide, avant de trouver le nerf, qui n’est séparé de l’os que par du tissu cellulaire lamelleux et filamenteux. De cette manière, on évite sûrement l’artère temporale *, et si la faeiale Iransverse était blessée , la compression en serait trop facile , pour que l’héraori’hagie dût inquiéter. L’autre, la branche cervico-faciale, comme perdue dans la parotide, présente trop d’anomalie de situation, et le tronc même du facial a paru trop profondément enfoncé , entouré de parties trop importantes, pour qu’on pût songi'.r û en faire l’excision. On peut, je crois, sans témérité, appeler de ce jugement. Je me suis assuré maintes fois, sur le cadavre, que le nerf dont il s’agit pourrait être découvert, sans danger, à sa sortie du crâne, avant qu’il n’ait fourni d’autres branches que les filets mastoïdien , digastrique et stylo-hyoïdien. Pour cela , l’opérateur n’a qu’à pratiquer une incision verticale , longue d’un pouce et demi , entre l’apophyse mastoïde et le lobule de l’oreille ; diviser, couche par couche, en l’asant la face antérieure de la saillie osseuse et le bord correspondant des muscles sterno-mastoïdiens , les téguments, le feuillet celluleux et la parotide, qu’on tire en avant, jusqu’à la profondeur de six à dix lignes. Les lèvres en étant écartées, ou l’aperçoit au fond de la plaie , à peu près au milieu de l’espace qui sépare l’articidalion temporo-maxillalre du sommet de l’apophyse mammoïde, où il semble se diriger vers le bord de l’os maxillaire inférieur. La section, l’excision même en est alors tout aussi simple, tout aussi facile que eelle du frontal, et il saute aux yeux que seule elle offre toutes les garanties désirables en par

Or.i;iI.I.l£ EXTEUiVE.

cas, sl.ianl est, tiu reste, que ces diverses excisions de nerfs soient le remède des névralgies faciales. J’élève à dessein, ici, quelques doutes sur leur valeur, parce que les faits n’ont point encore pronon’^cé d’une ‘manière assez concluante en leur faveur. Si , dans certains cas, elles ont été suivies d’une diminution marquée, ou même de la disparition complète des douleurs i ou les a vues bien plus souvent ne produire aucun soulagement , ou ne calmer les souffrances que momentanément. J’ai déj'a fait mention d’un homme qui les a toutes subies aux deux cotés de la face, sans en retirer d’avantage appréciable. M. Boyer m’a fait part d’une observation semblable. Le sujet auquel il excisa, l’un après l’autre, les quatre nerfs principaux de la face, d’abord légèrement soulagé, ne guérit pas plus que celui dont j’ai parlé. Bien plus , si les opinions de M. Ch. Bell sont exactes, s’il est vrai que les nerfs frontal, sous-orbitaire, mentonnier , que toutes les branches de la cinquième paire, en un mot, soient exclusivement ^ tan-

dis que la septième paire est seule chargée de présider aux actions musculaires de la face , il est évident que la section de cette dernière n’est propre qu’a paralyser les muscles du visage, et que c’est uniquement à celle des trois autres qu’il faut s’adresser pour ce qui concerne les névralgies.

Section VI. • '

APT'AREII. DE l’ AUDITION.

Art.

Oreille externe.

Oloiaphic.

Pibrac et ceux qui, comme lui , se sont élevés, dans le dernier siècle, contre l’abus des sutures , ont eu tort de proscrire aussi celle de l’oreille. S’il est vrai que dans les

-l48 OPÉftATIONS QUI S£ PRAriQUKNT SUR LA TETE.

plaies du pavillon de cet orjrane, les bandelettes affgliitinatives, la position, et iin bandage suffisent parfois pour amener une bonne cicatrisation , il l’est aussi que ces moyens sont fe plus souvent infidèles, et que la suture leur est infiniment supérieure. Quand on la pratique, soit à point passé, soit a surjet, soit de toute autre manière, je ne vois aucune raison de ne comprendre cjue la peau , et d’en placer autant de points en arrière qu’eu avant, afin d’éviter le cartilage, comme le voulaient les anciens. Leschevin a fort bien fait sentir, et M. H. Larrey a prouvé tout récemment encore, qu’il n’y a nul inconvénient à prendre toute l’épaisseur du pavillon dans» les anses du fil. Toutes les plaies par instrument tranchant qui divisent de part en part l'oreille externe, doivent être immédiatement réunies parla suture. Après en avoir avivé les bords, il faut traiter de la même manière les divisions anciennes , en se conformant d’ailleurs aux principes indiqués a l’article bec-de-lièvre. Quelque mince que soit le pédicule du lambeau, jamais on ne doit en compléter la section avant d’avoir tenté de le remettre en place, et d’en obtenir la coaptation par la suture. S’il se mortifie, on est toujours à même, par la suite, de l’enlever et de laisser la plaie se guérir par seconde intention. Les faits observés 'a Heidelberg par M. Hoffaker, prouvent d ailleurs qu’on ne doit pas même perdre tout espoir de voir reprendre , à l’oreille comme au nez, un lambeau complètement séparé des tissus vivants par la blessure.

§ Si.

Otoplastique.

L’art de raccoûtrei l’oreille est aussi ancien que celui de replâtrer le nez. Galien, Paul d’Égine, comme Celse, parlent de l’un et de l’autre. Tout porte à croire même que les Branca, et plusieurs autres chirurgiens

Or.EILM' EXTEUNE.

î IÎ.7

vl^Ilaîie, lui firent faire de nouv<;aux [)ro(frès dans le courant du quinzième et du seizième siècle. Dans l’exemple qu’il en rapporte, Tagliaeozzi dit, qu’après la cure, la ressemblance entre les deux oreilles était si exacte , qu’on s’y serait aisément mépris. Depuis lors, néanmoins, il n’avait plus été question de l’otoplastique ; en sorte que M. Dieffenbaek de Berlin, qui vient de la pratiquer avec succès, peut , jusqu’à un certain point, en être considéré comme l’inventeur. Nul doute que si le pavillon de l’oreille était entièrement enlevé, il ne fallût renoncer à sa reconstruction , et se décider à le remplacer par un pavillon métallique ; mais quand il n’est détruit qu’en partie, et qu’il en reste au moins la moitié, on peut essayer de le ramener à ses dimensions naturelles. Le lobule sur-tout est très facile à reproduire. Tant que la perte de substance ne va pas au-delà de l’anthclix, lors même qu’elle comprendrait la presque totalité del’bélix, il ne faudrait pas encore désespérer du succès. Sans acquérir jamais la fermeté du cartilage détruit, les tissus nouveaux qu’on met à la place , deviennent assez consistants pour rendre la difformité du pavillon beaucoup moins choquante. Comme pour le nez, c’est la peau des environs qui doit fournir à ce raccommodage. On commence par exciser, régulariser, rafraîchir le bord altéré de l’oreille. On incise ensuite en haut, en bas ou bien à la partie postérieure de la conque, les téguments qui recouvrentla tempe, l’apophyse masloïde , ou l’échancrure sous-auriculaire du cou , un peu plus près du conduit auditif que du niveau du bord avivé, et dans une direction parallèle à ce bord. Une autre incision plus ou moins longue, pratiquée à chaque extrémité de la raière, permet de donner au lambeau la forme et l’étendue qu’on désire, étendue qui doit être au moins de moitié plus considérable que ne semblerait l’indiquer la perte de substance. En disséquant ce lambeau dans une

iSo Ol’Iill.VTIOJN S QUI SE EHA.TIQUEWT SU II LA. TÈTE.

direction excentrique, c’est-à-dire, delà première plaie vers son bord adhérent, il importe de renverser avec lui une couche assez épaisse du tissu cellulaire qui en double la face postérieure, et qui lui apporte la nutrition et la vie. Le chirurgien en adapte aussitôt le bord libre à la plaie saignante de l’oreille externe, en opère la réunion à l’aide d’aiguilles fines et courtes, d’un nombre suffisant de points de suture entortillée, délicatement plaeés. Pour terminer il n’a plus qu’a passer, derrière l’espèce de pont qui résulte de cet agencement, une bandelette de linge enduite de cérat, et dont le but est de prévenir le recolement de la peau disséquée. Après avoir enveloppé le tout de compresses imbibées d’eau de guimauve tiède, on reporte ou on abandonne le malade dans son lit. Au bout de trois, quatre ou einq jours, si l’agglutination s’est bien faite , on peut enlever les aiguilles, celles du moins qui correspondent aux points les plus solides. Dans le cas contraire, on voit s’il ne serait pas utile d’en remettre de nouvelles à la plaee de quelques-unes des premières. Quand la cicatrice est solide, c’est-'a-dire , du quinzième au trentième jour, on sépare du crâne le lambeau tégumentaire qui, devenu libre, réclame de nouveaux soins. Il convient d’abord d’en faire disparaître les inégalités, d’en arrondir les angles, en un mot, de régulariser son bord externe. Dans la crainte qu’il ne se mortifie, on le panse de nouveau, pendant quelques jours, avec des émollients; ensuite on le traite, ainsi que la plaie qu’il a laissée sur la tête , comme toute autre solution de continuité. En se rétractant, il s’épaissit , se durcit, prend la forme d’un bourrelet, rougit après avoir pâli-, et reste assez long-temps plus coloré que les points environnants de l’oreille externe. C’est ainsi, du moins, que les choses se sont passées dans le cas rapporté par M. Dieffenbach.

t)UElLLI5 EXTEî’.m:.

Perforalion , dilalalioa du conduit auditif.

Ouatid l’alrésie du conduit deroreiUcest complète et qu’elle a sa source dans l’os temporal lui-même, ainsi que j’en ai observé un double exemple sur le cadavre d’un enfant de quatre ans, et un second d’un seul côté, chez un autre enfant, âgé de dix h douze ans, elle est incurable, et ne comporte aucune espece de médication. A quelque degré, au contraire, que soit porté le rétrécissement , qu’il reste à peine le passage d’une aiguille , comme l’a vu de Lamétrie , ou que la coarctation soit légère, que le resserrement n’occupe qu’un point de la longueur, ou qu’il ait envahi toute l’éleuduc du canal, on doit tenter d’y remédier par la dilatation. Les caustiques préférés par qucbqucs auteurs anciens, même par Hippocrate, pourraient devenir ici dangereux et n’atteindraient que très la rement le but qu’on se propose. Les canules, les sondes ou les tentes de plus en plus grosses qu’on emploie, doivent être continuées long-temps encore après la cure, et même quelquefois toute la vie; car la paroi du canal conserve presque toujours une grande tendance h revenir sur elle-même. Dans certains cas, les parois auditives, simplement appliquées l’une contre l’autre, ne peuvent être efficacement écartées que par une canule métallique, d’un diamètre pareil a celui du conduit auditif à l’état normal. Si la surdité dépendait évidemment d’anomalie dans la courbure du prolongement cartilagineux de l’oreille , on la ferait disparaître en plaçant a demeure une canule d’or dans ce conduit , ainsi que M. Royer en rapporte un exemple tiré de sa pratique. Plus souvent l’oreille extverne est fermée par une membrane , une sorte de diaphragme. A moins qu’elle ne soit trop éloignée du pavillon , cette membrane doit être incisée crucialemcnt avec un bistouri enveloppé d’une bandelette de linge

OPÉnA-TTONS QUI SJÎ PKATIQUENT SUR LA TETE.

jusqu’à (leux lij^nes de sa pointe. Ou en excise ensuiti? les lambeaux avec le m(îme instrunient ou de petits ciseaux , pendant qu’on les soidève l’un après l’autre au moyen d’un crochet. D’autres ont conseillé de la percer avec un trois-quarts et d’en déterminer la destruction à l’aide de corps dilatants ; ruais cette méthode ne vaut pas la première. L’incision que Paul d’Egine adopte quand le diaphragme accidentel est profond, comme dans le cas précédent, repoussée par F. d’A.quapendente , sous prétexte qu’elle expose à pénétrer dans l’oreille interne, n’est rejetée aujourd’hui par les grands praticiens que chez les sujets où elle semble toucher la membrane du tympan. Alors on suit les préce]ites de J. Fabrice, on a recours au caustique , et le meilleur sans contredit est la pierre infernale. Leschevin prescrit de la monter sur un petit tuyau de plume, et de la porter au fond du conduit, à travers une canule d’argimt. Trois ou quatre cautérisations, séparées par deux ou trois jours d’intervalle suffisent habituellement, et l’opération, à peine douloureuse , n’est par elle-même aucunement dangereuse. Si pourtant la cloison était très épaisse, il vaudrait mieux, à l’instar de Leschevin , la traverser, à quelque profondeur qu’elle se trouve, avec un trois-quarts très court et dont le poinçon dépasse très peu le bout de la canule. C’est delà même manière qu’on devrait attaquer toute atrésie , complète ou incomplète, qui ne se rattache qu’au défaut de conformation des parties molles , et qui n’est pas purement membraneuse. Dès que l’instrument a dépassé l’obstacle , ce qu’indique le défaut subit de résistance, on retire le trois-quarts seul, afin d’user de sa canule pour porter une bougie, qu’on renouvelle chaque jour en la grossissant par degrés, jusqu’au fond du conduit auditif.

Or.EirXE EXTEl'.IVE.

Corps étrangers.

Mille espèces de corps étrangers peuvent s’engager dans le conduit auditif, et mille moyens divers ont été proposés pour les extraire. En obligeant le malade à sauter à clocbe-pled, en lui faisant prendre des sternutatoires, Arebigènes avait la même intention que Celse, qui recommande de lui appuyer la tête sur une table et de secouer avec force, soit en le soulevant par les pieds, soit en frappant l’oreille saine, soit en laissant retomber subitement, après l’avoir élevé, le corps qui le supporte. Alexandre de Traîles a donné l’idée de les aspirer avec un tube, et ATesué, qui l’a reproduite, a, comme J. Arculanus, imaginé , dans ce but, nn autre instrument destiné seulement à pomper les matières liquides. La pompe aspirante, l’instrument inventé récemment par M. Deleau , et qui peut servir à soulirer l’air, la sérosité, le pus, etc., tout aussi bien qu’aux injections de l’oreille, se rattache au même principe. Leschevin , qui prétend que l’air entré dans le canal du pavillon est la cause ordinaire du bourdonnement et du tintement de l’oreille, avait été devancé par Reusner, qui, pour remédier a cet inconvénient, proposa une petite canule en argent, laissée à demoure dans le conduit auditif. Le cérumen endurci se dissout très bien dans l’huile d’amande douce, ainsi que le remarque Avicenne, et mieux encore dans l’eau de savon tiède ou même dans l'eau pure, si on s’en rapporte aux expériences d’ilaygarth, qui rejette les huiles comme moins avantageuses.Une solution de sel marin, tellequel’a vantée J. -E. 7’rempel, le délaie également. En conséquence, lorsque la surdité est produite, comme il arrive si souvent chez les personnes d’un certain âge, par l’accumulation de cette matière, on fait pénétrer plusieurs fois cl)a([ue jour dans l’oreille un de ces liquides, soit avec une serin-

i 54 OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE.

[jue, soit avec du colon qu’on en inibilic, el , quand elle est ramollie ou dctacliée, on l’enlève avec une curette.* Si les puces , les perce-oreilles et autres insectes qui s’introduisent parfois au fond du conduit auditif ne se prennent })as dans le coton et la poix déjà prescrits par Hippocrate, ou le pinceau de charpie enduit de térébenthine qu’on leur présente pour qu’ils s’y enchevêtrent, on peut, à l’instar deHaineck, tâclier de les tuer en versant dessus de l’huile d’amande amère, ou, comme Rhazès, de la décoction de feuille dépêcher. La décoction àe. seduin palustrcy usitée par Acrel , produirait le même effet. Mais il est inutile aujourd’hui de combattre Verduc qui voulait que la pomme de reinelte eixt la propriété de les attirer au-dehors , non plus que Leschevin qui vante une moitié de j)omme-de-terre comme antidote spécial du perce-oreille. 11 va sans dire aussi que, vivants ou morts, on doit d’abord tâcher de les saisir et de les extraire avec des pinces.

Quant aux corps étrangers solides d’un certain volume, et que Paul d’Egine a justement rangés en deux classes distinctes, d’un côté ceux qui absorbent l’humidité et peuvent se gonfler dans les parties , de l’autre ceux qui sont imperméables, ils méritent toute l’attention du chirurgien. Une inflammation vive, des abcès, la carie des os, des accidents cérébraux, de violentes douleurs de tête , peuvent êti'e causés par leur présence. A l’ouverture du cadavre d’un malade mort de cette manière , Sabatier trouva le rocher perforé, la dure-mère enflammée, un abcès et la boulette de papier, cause de tout le désordre, dans l’épaisseur même de l’os. Chez une jeune fille en proie depuis long-temps à des accès de convulsions, à des accidents nerveux de tout genre, F. :de Hilden obtint une guérison complète, en retirant de l’oreille un corps étranger qu’on y avait introduit sept ans auparavant. On a relaté une observation analogue en 1829, et les recueils scientifiques fouriniU

OREÏU.E E-STERNE.

k>nt d’exemples semblables. Cependant, M. Larrey fait remarquer, que chez un militaire qu’il a soigné, le corps étranger est resté en place pendant dix ans, sans produire d’accidents. Il est bon de ne pas oublier aussi que ces divers corps qui sont tantôt un haricot , un pois , un noyau de cerise, une boulette de pain, de bois, un grain de plomb, de verre, de fer, un petit caillou , etc., sortent parfois d’eux-mêmes, les premiers accidents passés , et après avoir produit une suppui'ation plus ou moins abondante. Un point important à noter, sur-tout dans la pratique, c’est que souvent les malades, ainsi que leurs parents, veulent a toute force que l’oreille renferme un corps étranger, quand elle est complètement libre. Une femme épouvantée amène son enfant, âgé de cinq ans, a l’une des consultations publiques de la capitale, pour qu’on veuille lui ôter un noyau de cerise, qu’il a depuis vingt-quatre heures dans l’oreille. Des tentatives de tout genre, inutilement renouvelées chaque matin pendant trois jours , font naître des douleurs inouies, de l’inllammalion, de la fièvre, et lorsque , n’osant plus rien faire, l’idée vint de se demander, si les organes du petit malade renfermaient réellement le noyau cherché, on s’aperçut qu’il n’en était rien. Des inconséquences pareilles ont maintes fois donné lieu aux aecidents les plus graves.. M. Boyer en indique deux exemples, et il est peu de médecins qui n’aient eu l’occasion d’en observer de semblables.

S’il ne suffit pas d’incliner l’oreille, pour en extraire les corps étrangers solides, on lâche de les atteindre avec des pinces , quand leur forme est alongée ou aplatie. Uu petit crochet est quelquefois ce qu’il y a de mieux, pour retirer ceux qui offrent une certaine mollesse. C’est à ces derniei-s aussi que se rapporte le conseil de les. diviser, de les réduire en parcelles avec une feuille de myrthe étroite et alongée , afin de les entraîner cnîuilc

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]iar morceaux. Les corjis frafjiles cxifjeut beaucoup plus (le précaulions. Une fausse perie, ditM. Boyer, brisée dans le conduit auditif par un chirurgien qui voulait la retirer, mit la vie du malade en danger, détermina la suppuration du tympan et la perte de l’ouïe. C’est donc avec une curette mince, (quoique assez solide, qu’on doit les aller cliercher, en suivant la paroi inférieure du canal , pour la conduire au-dessous du corps h enlever , et s’en servir ensuite comme d’un levier du pjremier genre, en abaissant son manche au moment de l’extraclion. Un noyau de cerise, qui avait résisté a ces manœuvi’es, finit par germer dans l’oreille , au point, si on en croit M. Donatus , qu’on put dès lors l’extraire en le tirant par sa lige; mais je n’ai pas besoin de relever l’invraisemblance d’un pareil fait. Combattre les accidents avec énergie, ou les prévenir, eu tant qu’il est au pouvoir de l’art, et attendre la suppuration, seraient les seules ressources applicables ici. On a renoncé, avec raison, au procédé de F. de liilden , adopté par C. de Solingen, et qui consiste à porter une première canule jusque sur le corps étranger, puis , à travers celle-ci, une seconde, destinée à le fixer au moyen des dents qu’elle offre a son extrémité, pendant qu’on y enfonce une espèce de tirefond ou de foret pour retirer le tout ensemble. Ce que la cuietle ne ferait pas, on ne l’atteindrait pas davantage avec cet appareil , bien plus propre à pousser le corps étranger vers la caisse, qu’à le ramener au-debors. Dans^ les cas difficiles , Paul faisait une incision en demi-lune derrière la conque , afin de pénétrer au fond du conduit, en ouvrant le cartilage de dehors en dedans, et de pouvoir repousser le corps étranger de dedans en dehors avoc un instrument approprié. Encore proposée par Dlonis, Verduc, cette opération est maintenant totalement abandonnée. Peut-être, cependant, ne serait-elle pas à rejeter en entier, lorsque le danger presse , et que tous les autres

OREILLE EXTEUJXE.

iS?

moyens ont été infructueux. Du reste, qu’on use de tel instrument ou de tel autre, il faut toujours, avftot de commencer l’opération, instiller quelques gouttes d’iiuile dans l’oreille , pour rendre les parties plus glissantes et moins irritables. Ensuite , il n’y a rien à faire si ce n’est des injections émollientes pendant quelques jours ; à moins, toutefois, que les manœuvres employées ne fassent craindre le développement futur d’accidents redoutables. Alors, la médication antiphlogistique et les hypnotiques , les calmants, si les douleurs sont vives, deviennent indispensables.

Polypes.

Tous les genres de traitements auxquels pn a soumis le ])olype des fosses nasales, ont aussi été prescrits pour ceux de l’oreille. Aranzi prétend qu’on les guérit très bien avec les caustique^, notamment avec l’onguent de précipité rouge. De Vigo employait tour-à-tour contre eüx le fer chaud , les caustiques, la ligature et les pinces. Paul les enlevait avec un bistouri fait exprès , ou bien avec son ptérygotome. G. de Salicet en cautérisait la racine , après les avoir liés avec un crin de cheval ou un fd de sole. Aujourd’hui, la ligature et rarracberoent sont a peu près les deux seules métliodes usitées. La ligature, que F. de llilden, et, après lui, Marchetti, Purmann plaçaient , à l’aide d’une plaque d’argent recourbée en forme de pince, est rendue plus facile, dit C. d(; Solingen , en traversant, au préalable, la base de la tumeur avec un fil en guise d’érigne. Elle n’est réellement applicable que dans un petit nomlire de cas, que pour les polypes à pédicule étroit et très rapproché du pavillon de l’oreille. On l’exécute avec un fil de chanvre et la canule de Desault , ou bien par le procédé de F. de llilden , modifié par Solingen , ou bien encore en portant avec des

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])inces , en faisant glisser avec nn stylet , un nœud-conlant >ou l’anse du lien jusqu’à la racine du polype. Lorsque , d’une manière quelconque , le fil est placé , on en passe les deux bouts dans un serre-nœud , et l’opération n’a , de ce moment plus rien de particulier. excision est praticable dans les mêmes circonstances, et presque dans tous les cas où la ligature peut être tentée. Le polype étant accroché avec une érigne, on le tire à soi , en le renversant un peu, pour mettre sa racine à découvert et la diviser d’un coup de bistouri. De Lavauguyon > B. Bell, etc., qui la préférèrent aux autres méthodes, n’ont point eu besoin, pour la pratiquer, du couteau en forme de crochet de F. de Hilden ; mais il est évident que des ciseaux étroits, mousses, un peu courbes sur le plat , pouy’aient être avantageusement substitués au bistouri. Quant a. V arrachement, seule méthode, à mon avis, qui puisse être utilement appliquée aux polypes dont la racine est profondément située, et qui, à la rigueur, suffirait aussi pour les autres , on l’effectue avec des tenettes ordinaires, à cuillères fenêtrées , bien concaves, minces et garnies de dents.

spéculum auris àe, G. Fabrice, celui de Cleland , ainsi que tous ceux qui ont été proposés avant et depuis, sont inutiles, sinon nuisibles. Les tenettes en tiennent lieu. Le chirurgien les ouvre modérément, les engage entre la tumeur et les parois du canal, qu’il écarte avec douceur ; les fait ainsi glisser le plus profondément possible,, et, quand le polype est solidement saisi, les tourne sur leur axe, puis arrache le tout, moitié en tirant, moitié en tordant. Le sang qui s’échappe à l’instant masque tellement les parties, que, le plus souvent , on est obligé de remettre au lendemain l’exploi ation nécessaire pour s’assux'er qu’il existe ou qu’il n’existe plus rien dans le conduit auditif. Jamais, du reste, cette hémorrhagie n’est dangereuse. Une tente de charpie enduite de cérat , ou bien

OREILLE 1-XTERNî:, 1 f)()

un bourdonnct de môme nature , pour empêcher les surfaces saignantes d’être irritées par le contact de l’air, forment tout le pansement cpi’clle réclame, et qu’on emploie toujours ,* d’ailleurs , après l’extraction des polypes de Toreille. Pour peu qu’il reste de tissu hétérogène après l’opération, il faut, avant qu’il ne puisse s’accroître , s’efforcer de le détruire , soit avec le fer chaud, comme le prescrivent G. de Salicet, F. de Hilden, etc., soit avec les caustiques , généralement préférés de nos jours. La canule de J. de Vigo, ouverte sur le côté, d’après le conseil do Marchetti, de Verduc, etc., permet, il est vrai, de ne porter le feu que sur le point malade; mais , comme il faut agir parfois sur de lai'ges surfoces , ou très près de la membrane du tympan , le cautère actuel n’est pas ici sans quelque danger. ]\ien n’est plus simple, au contraire, que d’arriver au polype, à travers la même canule, avec un pinceau chargé de beurre d’antimoine, de nitrate de mercure ou de quelque caustique, en supposant même que la pierre infernale ne puisse pas tenir lieu de ces divers moyens. Les polypes de l’oreille se développent avec tant de lenteur, et produisent .si peu de trouble dans les fonctions , chez certains sujets, que beaucoup de malades les gardent des années, avant de réclamer les secours de l’art. Dans ce moment même (février i83o ) , je viens d’en arraeher un, h l’hôpital Saint-Antoine, chez un homme adulte, qui le portait depuis quatorze ans. Leur extraction alors ne laisse pas d’exposer à certains dangers. Le tympan soustrait, pendant un temps aussi considérable, h l’action de ses stimulants naturels, s’irritei’ait de leur présence, si elle était ramenée /sans ménagements. C’est comme un œil qu’on vient d’opérer delà cataracte: il faut d^abord le tenir dans l’obscurité, et ne l’exposer ensuite à la lumière que par degrés insensibles.

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Art. 2.

Oiville interne.