Tome ir

aura besoin d’être enlevée en totalité, pas plus que s’il sera jjermis d’en laisser une partie. Si, dans le premier cas, la blessure de la carotide externe est à peu près inévitable, la cai'otide interne peut assez souvent être respectée. Dans le second , il est probable qu’on pourra les ménager toutes les deux. Par son action sur l’encépliale et le reste de l’organisme, cette ligature est loin d’être indifférente. Sans admettre, avecM . Tuson, que, de près ou de loin, elle soit constamment mortelle, on aurait au moins grand tort, quoi qu’en disent quelques modernes , de ne pas la regarder comme une des opérations les plus dangereuses de la cliirurgie. Ici, d’ailleurs, son exécution serait extrêmement difficile à cause des changements de rapports qu’ont éprouvés les parties, du moins, si on voulait ne lier que la carotide externe. En se résignant à ne l’entourer d’un fil, comme l’ont, ou paraissent Tavoir fait Béclard, MM. Carmicliaël , Gensoul et Lisfranc, quependanlle cours de l’opération, on a du moins la chance de s’en dispenser, s’il est possible, sans s’exposer pour cela à rencontrer de plus nombreux obstacles que de toute autre manière.

1° Opération. Les instruments dont on peut avoir besoin sont un bistouri droit, un bistouri convexe, un bistouri boutonné, des ciseaux droits et courbes, des pinces à disséquer, une sonde cannelée en acier et sans cul-de-sac, un scalpel dont le manche aplati puisse servir à décoller l es parties si l’occasion le requiert, des aiguilles armées de liga’tures, et tout ce qu’il serait nécessaire d’avoir s’il fallait placer un lien sur l’artère carotide. Le reste de l’appareil se compose d’éponges, de charpie en boulettes, en plumasseaux , d’agaric, de compresses longuettes et caj-rées, d’une ou de deux bandes , et des autres objets que reclament toutes les grandes opérations.

Premier temps. Couché sur le côté sain, maintenu

GT.ANDF. PAROTIDE.

■pai’ des aides, le malade sera situé de manière à pouvoir respirer et cracher librement. Une personne doit se tenir prête a comprimer le tronc de là carotide primitive, en cas d’accident. Le volume, la forme de la tumeur, l’état des téguments, déterminent le genre d’incision qu’il faut préférer d’abord. Si la peau est saine et libre d’ad* bérence, si le corps à enlever ne dépasse pas les dimensions d’un œuf de poule, l’incision cruciale ou en T, est la meilleure. A.utrement, il faut avoir recours à l’incision elliptique afin d’emporter avec le squirrbe un lambeau plus ou moins large de la couche cutanée. Dans ce dernier cas , si l’étendue de la tumeur l’exige , rien n’empêche de fàire, après coup, sur chaque lèvre de l’ellipse, une autre incision qui la transforme en véritable T, et qui, après l’opération, réduira le tout à une incision cruciale. A moins que la maladie ne se prolonge très loin vers la bouche il est moins avantageux, on ne peut en douter, déplacer le grand diamètre de la plaie, transversalement, comme l’a fait Goodladj et comme le veut M. Fontheiu, que de haut en bas. Telles sont les seules règles générales qu’il soit permis d’établir sur ce premier point. C’est à lui-même, à ses connaissances, à son habileté particulière, que l’opérateur sera forcé de s’en rapporter j pour les suivre, les modifier, ou les enfreindre.

Deuxieme temps. Une fois les téguments disséqués et les lambeaux renversés , le chirurgien détache la masse altérée, en commençant par sa partie supérieure, puis par son bord postérieur, pour ne pas tomber dès le principe sur la carotide; lie toutes les branches artérielles à mesure qu’il les ouvre, ou, si elles sont peu volumineuses , suit le précepte de Zang , se borne à les faire comprimer par le doigt d’un aide ; a soin , quand il agit vers le bord de la mâchoire ou près des muscles piérygoïdîens, de tenir le tranchant de son bistouri plutôt

l8o OPdnATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC.

eu arrière qu’en avant, dirigé contre les tissus à extirper, plutôt que du côté de ceux qu’on veut conserver. Tant que le manche du scalpel paraît pouvoir suffire, on doit le préférer. Avec cet instrument, on déchire, on isole la plupart des lobules de la glande, on les dégage d’entre les vaisseaux sans courir le risque d’ouvrir les artères , et les dangers de l’opération en sont diminués d’autant. Cependant, lorsqu’on est sûr que les adhérences à détruire ne renferment rien d’important à ménager, le bistouri doit reprendre la place du scalpel. Par déchirement, la dissection est plus sûre ; par incision , elle est plus prompte, moins douloureuse et plus favorable pour les suites. Arrivé derrière la branche maxillaire, l’opérateur doit redoubler de précautions. C’est la que siège la carotide externe, complètement enveloppée de granulations glandulaires chez certains sujets , et l’origine des artères temporale et maxillaire interne. Plus profondément, au sommet de la fosse parotidienne, s’il existe quelque pédicule, quelque traînée que le manche de l’instrument ne puisse pas détacher, la prudence veut qu’on en fasse la ligature du côté des parties saines avant de le? couper. En supposant que pendant toutes ces manœuvres, une grosse artère^ la carotide externe, vienne à être ouverte ou qu’on s’aperçoive que sa lésion est inévitable, avant d’aller plus loin on la découvre du' côté de sa racine, afin d’en opérer la ligature assez bas pour ne plus être exposé à l’atteindre.Si les muscles de l’apophyse styloïde, le digastrique sur-tout, n’étaientpas dégénérés, ondevrait s’efforcer de ne pas les détruire; Dans le cas opposé , on les sacrifie sans hésiter, ainsi que le tronc du nerf facial qu’il est inutile de vouloir respecter quand la parotide entière est désorganisée. A la fin, il est possible que la glande ne résiste plus que par son sommet, et que, malgré les tractions exercées par la main gauche, d’une part, et par le manche du scalpel, de l’autre, cette pointe tienne bon dans le

OLA.NOE PAr.OTIDE.

fond de la plaie. Alors, dans la crainte qu’elle ne renferme quelque gros tronc vasculaire, il est mieux de l’embrasser avec un ruban de fil, de l’étrangler comme s’il était question d'un polype, en se conformant au conseil d’Hezel, et de se borner, pour le moment, à n’exciser de la tumeur que ce qui est parfaitement libre.

Remarques. Les artères qui peuvent avoir été lésées, sont, outre les carotides, la faciale transverse , la temporale , l’auriculaire , la mastoïdienne , la stylo-mastoïdienne, l’occipitale, la maxillaire interne, la pharyngienne inférieure, la linguale même et la faciale. Il faut donc lier successivement toutes ces branches , si leur tronc commun ne l’a pas été d’abord. Le sang qui continue de couler ensuite, ne peut venir que des veines, et n’exige d’autre secours que le tamponnement, s’il ne s’arrête pas de lui-même. Au premier aspect, l’excavation qu’on a produite a quelque chose d’effrayant; mais sa profondeur seule ne prouverait pas qu’on a réellement extirpé toute la glande. En se gonflant, les ganglions qui résident au centre ou dans les environs de cet organe, le dépriment, le poussent dans toutes les directions , en déterminent l’atrophie, et le font en quelque sorte disparaître; si bien qu’après les avoir enlevés, il est très facile de s’en laisser imposer, et de croire qu’on a extirpé la parotide elle-même. C’est une remarque sur laquelle MM. Murat, Cullerier, Richerand, Boyer, insistent avec raison, qu’il importe de ne point oublier, qui permet d’apprécier à leur juste valeur les assertions des auteurs dont j’ai noté plus haut les observations , et de, comprendre comment on a pu pratiquer cette opération, sans produire d’hémorrhagie, en ne divisant que de petits vaisseaux, etc. Si la plaie n’avait que quelques pouces d’étendue , les lambeaux devraient en être rapprochés , réunis , soit à l’aide de bandelettes , soit au moyen de la suture. Mais quand elle est très large, en voulant la fer-

iBa OP1ÎKA.TIOKS QUI SE PIIATIQUENT SUR LE TUOKC.

mer immédiatement et en totalité , on s’expose aux fusées purulentes, à l’érysipèle simple ou phlegmoneux, et à toutes leurs suites, ainsi qu’on l’a vu dans les cas rapportés au nom de Béclard et de plusieurs autres. Après la cicatrisation , le malade peut rester infirme , on doit l’en avertir. Les mouvements du pharynx, du larynx, de la langue, de la mâchoire même, souffrent parfois beaucoup de cette opération , à cause des muscles qui ont été coupés. Plus fréquemment encore la section du nerf facial paralyse , plus ou moins complètement les paupières, l’aile du nez, l’angle labial , toute la moitié " correspondante du visage. Avec le temps néanmoins, la plupart de ces inconvénients se dissipent , et il est rare qu’a la fin, la figure ne reprenne pas son ancienne expression.

2" Ligature. L’instrument tranchant n’est pas le seul moyen qu’on ait offert aux praticiens pour détruire la parotide squirrheuse. Effrayé par les dangers de l’hémorrhagie, Roonhuysen qui avait déjà proposé de la remplacer par la ligature, passait un double ruban profondément à travers la hase de la tumeur, et en nouait ensuite séparément les deux moitiés, l’une en haut, l’autre en bas ; de manière à produire la mortification des tissus malades, en les privant de toute circulation. M. Mayor veut, lui, qu’on la découvre d’abord, comme pour l’extirper, et qu’après en avoir isolé toutes la portion qui fait relief à l’extérieur, on la traverse, comme Roonhuyscn, ou mieux, qu’on l’attire au-dehors autant que possible avec une pince-érigne , et qu’on glisse sur sa racine une forte ligature qu’il serre par degrés avec son constricteur en chapelet. En cinq ou six jours, dit-il, la dégénérescence est entièrement coupée ou réduite en putrilage, et nulle artère n’a couru risque d’être lésée. C’est ainsi qu’il a, guéri une demoiselle âgée de quatorze ans, d’une tumeur qu’elle portait depuis trois ans au-devant de l’oreille ;

GLANDE PAUOTIDR,

]iuis une autre personne âgée de dix -huit ans, dont la glande s’étendait depuis l’arcade zygomatique jusqu’au-dessous de l’angle maxillaire; enfin, une troisième, dont la masse morbide , longue de huit pouces , large de quatre , était située dans la région parotidienne. Mais, quoi qu’en dise l’auteur, ces faits se rapportent bien plus k l’extirpation de ganglions lymphatiques dégénérés qu’a celle de la glande parotide proprement dite. Je vois d’ailleurs un inconvénient k cette méthode : elle expose k n’emporter qu’une partie du mal quand il s’étend profondément , et , s’il est superficiel , l'emploi du bistouri cessant d’être aussi redoutable , elle perd beaucoup de son importance. Toutefois, je la tenterais volontiers en la combinant avec la dissection, dans le premier de ces cas. Sans se donner la peine d’arracher tous les embranchements de la glande, les uns après les autres, lorsqu’ils s’étendent trop loin entre les vaisseaux , une forte ligature qui les comprendrait enmasse et qui permettrait de les étrangler insensiblement, me semble offrir une ressource trop négligée jusqu’k présent, ainsi que s’en plaint avec raison M. Mayor.

3“ Caustiques. Le conseil de Desault et de Chopart, quiveulent qu’après avoir excisé toute la portion saillante du squirrhe, on en détruise les restes avec le fer chaud ou les caustiques, est assurément d’une bien moindre valeur et ne mérite guère d’être pris en considération. Le cautère ne pourrait être utile dans celte opération que pour fermer des bouches vasculaires échappées aux ligatures, et consumer quelques parcelles morbides , s’il en est que l’instrument n’ait pas enlevées, contre la volonté de l’opérateur.

Art. q.

Glande sous-maxillaire.

Aucune observation concluante ne prouve que la glandesous-maxillaire soit jamais passée a l’état de squirrhe ou

l84, OPÉKATIOKS qui se pratiquejvt sur la tête,

de cancer. Les exemples qui en ont été rapportés sont relatifs aux glandes conglobées qui l’avoisinent, qui se trouvent entre elles, le bord de la mâchoire et le muscle peaucier. Son induration , par suite d’inflammation chronique dans la grenouillette , par exemple, est loin d’être aussi rare. Des abcès développés dans le tissu cellulaire des environs, et, qui restent fistuleux après leur ouverture, la produisent également. Mais , quelque rebelle qu’elle puisse être, celte maladie cède ordinairement à d’autres moyens que l’extirpation , que rien ne semble rendre tout-a-fail indispensable. Des deux observations qui en ont été publiées en France depuis quelque temps, l’une, celle que j’ai fait connaître et qui appartient à M. J. Cloquet, est un exemple pur et simple d’extirpation de ganglions sus-hyoïdiens ; l’autre , celle que M. Amussat a relatée, rentre probablement dans la même catégorie, et déplus, il est loin d’être démontré que , chez son malade , l’opération fut absolument nécessaire. Après tout, que le mal ait son siège dans la glande ou dans les ganglions qui l’entourent, une fois qu’on a résolu de l’enlever, le procédé à suivre est à peu près le même. Comme embrassée inférieurement par la concavité du muscle digastrique, séparée des téguments par la veine faciale et le muscle peaucier,,la glande sousmaxillaire appuie supérieurement contre la face interne de la mâchoire, en dedans contre le muscle byoglosse et le mylo-byoïdien , sur la face externe duquel un de ses prolongements s’avance. L’artère faciale en longe le côté supérieur et interne. Le nerf lingual et l’artère du même nom passent au-dessous. En haut tout-à-fait, elle reçoit le plexus du nerf niyloïdien.

Manuel opératoire. Tout ce que j’ai dit de la forme et de la direction â donner aux incisions, en parlant de la parotide, est également applicable ici. Le malade doit avoir la bouche fermée, le menton relevé, et la tête renversée