CORPS THYROÏDE

en arrière et de côté. La glande ou la tumeur est ainsi mise entièrement à découvert. Pour Talteindre , le chirurgien divise la peau, d’abord de haut en bas, depuis le bord de la mâchoire jusqu’à Tos hyoïde, ensuite transversalement; dissèque, écarte et renverse les lambeaux ainsi tracés; applique deux ligatures sur la veine faciale pour la diviser dans l’intervalle, si elle le gêne trop et s’il ne peut la faire éloigner avec un crochet; enfonce une érigne dans le corps de la glande, et la fait tirer en dehors et en haut, puis en arrière et en bas, pendant qu’il en détache à petits coups la partie inférieure ou la moitié antérieure ; évite soigneusement l’artère linguale et le nerf concomitant; cherche en arrière le tronc de l’artère maxillaire externe et le lie; fait porter l’érigne en avant et en bas; sépare la masse morbide du côté de la langue, et l’enlève dès lors sans difficulté. Si on aimait mieux commencer par lier l’artère maxillaire, il faiidrait diriger sur elle la première incision et la chercher dans le point que j’ai indiqué dans un autre chapitre. On pourrait aussi ne pas la lier du tout, en prenant la précaution de conserver intact jusqu’à la fin le point par où ses branches pénètrent dans la glande, et de l’embrasser comme un pédicule, avec une forte ligature. Pour le pansement et la suite, pn se comporte comme après l’éradication de la parotide, en se souvenant toutefois qu’au-dessous de la mâchoire, la réunion immédiate offre infiniment moins de dangers, que la totalité de l’opération est incomparablement moins redoutable que dans l’échancrure sous-auriculaire.

Section IL

Re'gION ANTERIEURE.

Art. l'r.

Corps thyroïde.

Le goitre ou le bronchocèle est une autre tumeur dont

la médecine moderae s’est beaucoup occupée , et qui ne doit être attaquée par les moyens chirurgicaux qu’après avoir été vainement combattue par l’iode , la poudre de- Séncy et autres ressources pharmaceutiques, vantées dans ces derniers temps ; encore faut-il qu’elle gêne assez les malades pour en compromettre l’existence. Les causti-ques, employés du temps de Celse et, depuis, par un petit nombre de praticiens pour le détruire, ne sont plus d’aucun usage aujourd’hui. Le séton J que Monro l’ancien, au rapport de Burns , que Gérard et sur-tout Flajani ont tenté ou vu tenter avec succès , et que M. Quadri de /Naples a récemment préconisé comme un moyen nouveau, ne mérite pas la même proscription. Les avantages qu’on en peut tirer ont été mis maintenant hors de doute par une foule d’observations authentiques , et foutes les fois qu’au lieu d’une hypertrophie, d’une dégénérescence fongueuse , cancéreuse, la tumeur est formée par des kystes , des substances liquides ou demi-liquides , son application n’a rien que de très rationnel. M. Quadri le place ën général de haut en bas avec un instrument analogue à l’aiguille de M. Boyer, et le porte rarement à plus d’un demi-pouce de profondeur, dans la crainte de blesser les vaisseaux. Pour peu que la masse à détruire soit volumineuse, il en passe deux, trois et même quatre, sur différents points. Bientôt, le goitre commence à s’affaisser , et la résolution , qui s’en opère par degrés , continue de se faire, dans la plupart des cas, même après avoir supprimé la mèche, après la cicatrisation des plaies. La thyroïde est souvent le siège d’une intumescence solide. J’y ai vu des squirrhes. Burns et M. Wardrop y ont rencontré de la substance encéphaloïde et le fungus hématode. Or, les faits invoqués par le chirurgien de Naples ne prouvent point qu’alors le séton puisse triompher du mal. Dans ces circonstances fâcheuses , on a proposé la ligature du bronchocèle , son extirpation ou

CORPS THYROÏDK.

]a ligature des principales artères qui viennent s’y rendre.

Ligature. C'est à Moreau , chirurgien de THètel- Dieu, que Valentin attribue l’idée d'attaquer le goitre par la ligature. Un des malades ainsi traités en 1779 , ne guérit point. L’autre se rétablit parfaitement bien. La tumeur du premier était un cancer. Celle du second était de nature g aisseuse. Le chirurgien en traversa la base avec un double lien , comme pour la diviser en deux parties égales, qu’il étrangla ensuite séparément. Quelques années après, Desault y eut aussi recours, mais c'était pour terminer une extirpation dont le dernier temps devenait trop dangereux. Bruninghausen s’en est servi avec un plein succès, en i8o5, pour détruire une grosseur du volume d’un œuf, qui existait au-devant du cou, entre le larynx et le sternum d'un jeune homme âgé de vingt-cinq ans. La science en était là sür ce point, lorsque, il y a quelques années, M. Mayor est venu en reculer les bornes. Un enfant âgé de douze ans, opéré par lui, en 1821 , d’un goitre aussi volumineux qu’une grosse pomme d’orange, est sorti en parfaite santédesonhôpital, auboutd’unmois. Chezun garçon, âgé de vingt-un ans, la tumeur occupait le devant et les deux côtés du cou, s’étendait, des angles maxillaires et de la région parotidienne, jusqu’auprès du sternum et des clavicules. Des trois lobes qui la formaient, l’un, celui du milieu , égalait en volume la tête d’un fœtus de sept à huit mois. La masse entière avait neuf pouces de hauteur et vingt-six pouces de largeur, au-dessous de la mâchoire. L’état général du sujet était mauvais, et cependant M. Mayor l’a radicalement guéri en moins de deux mois ! Il n’a pas moins bien réussi sur une dame de Sackendorf , qui avait inutilement consulté les hommes les plus distingués de tous les pays, pour se faire débarrasser d’une tumeur qu’elle portait depuis environ trente fins. Cette tumeur, qui ne cessait de s’accroître, occupait

l88 OP^RATIOWS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC.

tout le côté gauche du cou , avait repoussé à droite le larynx et la trachée, comprimait l’artère carotide ainsi que la veine jugulaire interne, et semblait compromettre. gravement la vie de la malade. Son procédé consiste à découvrir, par une incision cruciale ou en T, toute la face antérieure du bronchocèle, à l’isoler ensuite plus ou moins des parties sous-jacentes avec les doigts ou le manche du scalpel, puis à passer une forte ligature sur la racine de chacun des lobes qu’elle présente , ou bien à, en traverser la base avec un double ruban qui permette de l’étrangler par en haut et par en bas. Au lieu d’une ou de deux ligatures, il en emploie parfois jusqu’à quatre, qui doivent embrasser alors chacun un quart ou un tiers de la glande. Autant de constricteurs qu’il y a d’anses de fil lui sont, du reste, nécessaires, et c’est, comme on le pense bien, au constricteur en chapelet qu’il accorde la préférence. D’après ces détails, il est évident néanmoins que la ligature n’est ici qu’un moyen accessoire , une ressource contre l’hémorrhagie , en quelque sorte un pis-aller, bon à tenter lorsqu’on craint de blesser quelques vaisseaux d’une certaine importance; et que, si on était sûr d’éviter toutes les grosses artères avec le bistouri, l’extirpation serait encore beaucoup plus avantageuse. C’est une opération, d’ailleurs, qui ne laisse pas d’être grave : deux des malades opérés par M. Mayor lui-même, ont succombé. Elle cause des suffocations , des angoisses , de la difficulté de respirer et, souvent, une partie des symptômes de la fièvre putride. En conséquence, je ne la conseillerai qu’à la condition de détacher d’abord la tumeur avec l’instrument tranchant ou les doigts, dans la plus grande étendue possible, afin de n’avoir qu’un pédicule au lieu d’une large base à étrangler , à la condition aussi d’exciser promptement le goitre en deçà du lieu , et de ne pas le laisser se putréfier dans la plaie.

COUPS THTHOÏDE.

Oblitération des arter es. Quelques praticiens ont pensé qu’en liant les artères tliyroïdiennes , on obtiendrait probablement la résolution du goitre. Burns en rapporte la première idée à M. W. Blizard de Londres. Le malade opéré par ce cbirurgien alla très bien pendant une semaine *, mais diverses hémorrhagies et la gangrène d’hôpital, l’épuisèrent bientôt, et finirent par amener la mort. Depuis, M. Walther, qui s’est conformé au précepte du chirurgien anglais, en i8i4 , l’a fait avec un plein succès. On doit à M. H. Coates un autre cas de réussite. M.Earle, M. Green n’ont pas été moins heureux; etM. Boileau, forcé de lier la carotide pour une lésion traumatique, en i825, eut la satisfaction, non seulement de sauver son malade, mais encore de le voir guérir d’un goitre qu’il portait depuis longues années. M. S. Cooper nous apprend, du reste , qu’une ligature des vaisseaux thyroïdiens, pratiquée par M. Brodie, n’a produit aucune diminution dans le volume de la tumeur qu’il voulait atrophier. Sans être très nombreux, ces faits sont assez concluants néanmoins pour engager à soumettre un pareil secours à de nouvelles épreuves. On devrait sur-iout l’essayer dans le bronchocèle pur et simple, ou l’hypertrophie du corps thyroïde. Au lieu d’une ou de deux, il faudrait, h mon avis, lier les quatre artères thyroïdiennes. Autrement, il est à craindre que le sang qu’on arrête d’un côté ne revienne par l’autre; d’autant mieux que l’état habituel d’irritation des parties y a produit un développement en général très prononcé du système vasculaire. L’opération, après tout, n’a rien qui doive effrayer le chirurgien instruit. Si les pulsations naturelles des vaisseaux à découvrir ne sont pas assez fortes pour servir de guide à l’instrument, on va chercher chaque thyroïdienne a sa sortie de la carotide, pour celle d’en haut, et sur le bord interne de ce tronc, pour celle d’en bas, en suivant, du reste , les règles établies ailleurs.

IQO OPÉRATIOWS QUI SE PnATlQUEIVT SUR LE TRONC.

Extirpation. Par l’extirpalion , on enlève la totalité (lu mal , et le sujet en est promptement débarrassé ; mais elle est accompagnée de dangers si nombreux, si redoutables, que tous les membres de l’ancienne académie de chirurgie et la grande majorité des auteurs de 1 époque actuelle, s’accordent à la proscrire. 11 me sem le probable, toutefois, qu’on aura bientôt à en porter un autre jugement. Qu’au temps d’Albucasis, un malade qu’on y a soumis, soit mort d’hémorrhagie, cela n’a rien de bien surprenant 5 que la jeune dame dont parle Palfin ait succombé par la môme cause, pendant l’opération, on le conçoit encore. Bien que l’im des malades cités par Gooch se soit éteint, épuisé au bout de huit jours , et que , pour sauver l’autre, il ait fallu que des aides se succédassent pendant une semaine, afin de comprimer sans relâche avec les doigts, toutes les bouches artérielles qui avaient été ouvertes ; quoiqu’un officier dont Percy rapporte l’histoire soit également mort d’hémorrhagie, et que le malade opéré par M. Dupuytren n’ait survécu que trente-cinq heures a l’ablation de la tumeur; quoique les exemples d’extirpation de goUre invoqués par Freytag, Vogel, Theden , Desault, Giraudi de Marseille, M. Fodéré, et ce barbier qui, au dire de Paradi, la pratiqua sur sa femme avec succès, ne soient pas tous très concluants; quoique la jeune fille traitée plus récemment par Klein , ail été prise le lendemain d’un état apoplectique dont elle a été victime, on aurait tort pourtant de blâmer les essais qui ont pour but de nous familiariser davantage avec cette opération. En la combinant avec la ligature, comme l’a fait si heureusement M, Mayor, et comme le faisait en même temps M, Hédénus de Dresde, il est indubitable qu’on en pourra retirer, à l’avenir, de nombreux succès. Les cas les plus compliqués n’ont point Intimidé ce dernier chirurgien qui, en iBaa , avait déjà par devers lui, six exemples de réussite. Son procédé diffère de celui de

cours THYUOÏDE.

ipt

M. Mayor, en ce qu’il dissèque soif^neusement le bronchocèle avec le scalpel , jusqu’à sa face profonde, et lie les artères à mesure que l’instrument les ouvre ; en çe que , pour lui , la ligature quhl place d’ailleurs comme le praticien de Lausane , mais qu’il noue comme pour oblitérer un gros vaisseau, n’a d’autre but que d’étrangler ce qu’il n’ose pas couper, et de lui permettre d’exciser toute la masse morbide sur-le-champ avec sécurité. Pour moi, je ne me déciderai à l’extirpation d’un véritable*goître qu’après m’être assuré qu’il ne coexiste avec aucune lésion du cœur, aucune tendance à l’apoplexie, que les glandes lymphatiques environnantes sont saines; qu’après avoir tenté, soit le séton à la manière de M. Quadri, soit la simple incision indiquée par M. Fodéré et mise en pratique avec succès par M. Delpech, soit, comme le recommande M. Rullier , une injection irritante dans le kyste, s’il en existe, soit la ligature préalable des artères thyroïdiennes, qu’aux instantes prières des malades , et seulement lorsqu’au lieu de se réduire à une simple difformité, le bronchocèle forme une maladie dont la marche et la nature menacent plus ou moins l’existence du sujet.

Manuel opératoire. Je suppose une goitre qui occupe tous les points de la glande. Les préparatifs sont à peu près les mêmes que pour l’ablation de la parotide. Le malade est couché sur le dos , la tête modérément renversée, et maintenue par des aides. Placé à droite, l’opérateur fait sur la ligne médiane, une première incision, qui commence au-dessus et doit finir un peu au-dessous de la tumeur; transforme cette plaie en incision cruciale ; détache les lambeaux et les dissèque jusqu’à leur base; divise en travers les rubans charnus qu’on ne peut écarter, les renverse vers leur attache, s’ils sont sains, ouïes comprend dans les excisions subséquentes, s’ils sont malades; lie les vaisseaux qui le gênent; gagne peu à peu

ig-i OPÉKATIOjyS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC.

les bords de la thyroïde; les attire à lui, en déchirant plus qu’en coupant ; trouve profondément , à leurs parties supérieure et inférieure, les quatre artères principales de l’organe; les isole, les entoure de chacune un fil ; ménage avec tout le soin possible le tronc des carotides, la jugulaire interne, la branche descendante du nerf grand hypoglosse , le pneumogastrique , le grand sympathique, les nerfs cardiaques qui se remarquent un peu plus en dehors, croisés par d’assez nombreuses veines secondaires; détacho ensuite la tumeur, par la partîè supérieure, des côtés et de la face antérieure du larynx qu’elle embrasse et déforme parfois , en déprimant les cartilages thyroïde et cricoïde, dont elle n’est séparée que par les muscles thyro-hyoïdiens, des lamelles celluleuses et quelques artérioles qu’il faut lier, et que fournissent les branches linguales ou maxillaires ; retourne vers ses bords, qu’il relève et sépare de l’oesophage, puis de la trachée qu’avoisinent les nerfs laryngés ; enfin quand elle ne tient plus que par son bord inférieur , si le plexus veineux qui en sort, et Tarière thyroïdienne de Neubauer, qui s’y rend assez souvent, en font redouter la séparation complète, il embrasse tous ces objets avec un lien , ou bien en traverse le pédicule avec une double ligature ; les étrangle aussi fortement et aussi près'que possible de leur racine ; après quoi il excise sans crainte, la totalité du goitre. Une dissection aussi pénible , aussi délicate, ne peut pas être prompte. Le malade a besoin qu’on lui permette de se reposer de temps en temps, de respirer. Toute pression de la trachee ou du larynx doit être évitée avec le plus grand soin , et le chirurgien ne doit pas perdre de vue , que si les inspirations ne sont pas libres, on voit à l’instant le sang s’accumuler dans les veines, et couler à flots sous le moindre coup de bistouri. Avant de procéder au pansement , il importe de lier jusqu’aux plus petites artères. Quant aux veines,