COUPS THYROÏDE

elles cesseront, de donner, dès que le sujet, libre d’angoisses, pourra dilater sa poitrine largement et sans crainte. S’il en arrivait autrement, on en ferait la ligature , qui , pour le dire en passant , est loin d’exposer autant a la phlébite que le prétendent quelques observateurs modernes. Les mouvements convulsifs, et même la mort, qui sont parfois survenus pendant l’extirpation de tumeurs accompagnées d’un grand développement du système vasculaire , étant attribués, par quelques personnes, à l’ouverture de ces veines, on a cru que des bulles d’air pénétrant par là, se précipitaient jusque dans le cœur et causaient cet affreux désordre. Des expériences sur les animaux, relatées par M. Magendie, M. Larrey, qui affirme avoir vu la piqûre de la jugulaire externe devenir subitement mortelle, ont fait naître l’idée de cette théorie. Un accident arrivé h l’Hôtel- Dieu sous le bistouri de M. Dupuytren, un autre du même genre survenu à M. Græfe, puis un troisième à M. Mott, ont semblé la confirmer. Ce n’est pas seulement au cou que des accidents de cette espèce ont été observés. M. Piedaguel rapporte l’histoire d’un homme auquel M. Beauchène fit l’extirpation d’une énorme tumeur à l’épaule, en i8i8. L’opération n’élait pas terminée, que le malade s’écria , du sang me tombe dans le cœur j je suis mort, et mourut en effet. La même chose est arrivée à M. Clémot, après l’ablation d’une tumeur au sein , et deux malades auxquels il venait d’ouvrir une des veines axillaires, furent sur le point d’éprouver le même sort. Ces observations ne sont point de nature, selon moi, h mettre l’existence du fait hors de toute contestation. Les expériences nouvelles de M. Poiseuiile, tendent h prouver <[ue si l’absence de toute valvule dans les grosses veines du cou le rend possible , il n’en est plus de même aux membres et sur les autres parties du corps. Le malade

ToMtc ir.

iy4 OPÉUATIONS QUI SE PII ATIQUENT SUR LE TROKC.

de Klein, et l’adolescent opéré, en i83o, par M. Dupuytren, d’un tliyrocèle, sont aussi morts tout-à-coup, et cependant , on n’a pas cru devoir en accuser le passage de l’air dans les veines. Ainsi, sans en nier la possibilité, du moins lorsque, comme perdues au milieu de tissus fermes auxquels leur surface externe adhère et qu’elles sillonnent en forme de canaux , les veines restent béantes après leur division au fond de la plaie, je crois que ce fait a besoin d’être confirmé par de nouvelles observations. Les surfaces étant bien épongées, et les fils ramenés vers les angles de la solution de continuité, il n’y a plus qu’à rapproclier les lambeaux de la plaie et à la fermer plus ou moins complètement. Comme au devant du cou le centre de la division est plus élevé que les côtés , je ne vois que des avantages à tenter la réunion immédiate, soit à l’aide de bandelettes emplastiques , soit même au moyen de quelques points de suture, pourvu toutefois qu’à l’exception de quelques ligatures, on ne soit forcé de laisser aucun corps étranger sous la peau. Du reste, les diverses pièces du pansement doivent être légères et très mollement appliquées. Toute compression en pareil lieu, serait dangereuse, et de trop nombreuses pièces d’appareil feraient naître une chaleur nuisible. Si la tumeur ne comprenait qu’un côté de la thyroïde, ou si , indépendante de cette glande, elle siégeait sur un autre point de la moitié antérieure du cou, les modifications qu’il faudrait apporter au procédé que je viens de décrire, sont trop légères et trop faciles à deviner pour qu’il soit utile de les indiquer plus au long.

Art. 2.

Voies aériennes.

Bioncliotoniio.

Par le nom de bronchotomie , les anciens ont voulu

VOTES Al'EtriSArS .

(lésif^ncr romcrturc artificielle et inétliodique du canal aérifère dans sa région cervicale , et nullement celle des bronches , comme l’élymologie porterait h le croire. Aujourd’hui qu’on la pratique sur des points variables du conduit de la respiration, le mot A/'o/zc/TOfomée devrait s’entendre de l’opération en général , tandis que dans ses applications spéciales , elle comprendrait la trachcotomie , la laryngotomie et la laryngo-trachéotomie. Asclépiade de Bîthynie est le premier, je crois, qui ait osé la mettre en usage. Personne , avant Antyllus et Paul d’Egine, ne Pavait décrite. C. Aurelianus, Arétée et la plupart des auteurs grees en rejettent jusqu’à la pensée , d’un côté, parce que, selon eux, la blessure des cartilages est mortelle, et que, de l’autre , la bronchotomie ne leur paraît propre qu’a augmenter l’inflammation de la trachée. Rhazes ne la conseille que dans le cas de mort imminente ; et quoique Albucasis cite, pour prouver que les cartilages divisés peuvent se ressouder, une jeune fille qui s^était coupé la gorge et qui guérit très bien, qu’Avenzoar ait fait, dans . le même but, quelques expériences avec succès sur des chèvres, il faut cependant arriver jusqu’en iBag et r543 pour la voir exécuter de nouveau par A. Benivieni et M. Brassavole. C'est depuis F. d’Aquapendente, seulement, que tous les écrivains en ont admis l’utilité, la nécessité même, dans certaines circonstances. Du reste, il s’en faut bien qu’on ait toujours été d’accord sur les cas qui la réclament.

Indications et appréciation. P. d’Abano, qui l’appelle suhscannation , et, après lui, Gherli de Modène , G. Martine, etc., la croient indiquée dans tous les cas d’angine tonsillaire ou laryngée, qui menacent de suffoquer le malade-, mais, quoique défendue par Mead et par I.ouis, leur opinion, qui remonte d’ailleurs jusqu’au temps d’Avicenne, vivement combattue par Cheyne, n’est plus guère admise actuellement que par les docteurs

lyG Ol'ÉftATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR UE TRONC.

Baillie et Fare. Les angines purement inflammatoires , qiielqü’intenses “qu’elles soient, vont rarement jusqu’à nécessiter un pareil secours : la médecine possède des moyens non moins efficaces et bien moins effrayants à leur opposer. On comprend à peine que le gonflement aigu des amygdales, pour lequel Flajani n’a pas craint d’y avoir recours, la réclame jamais. Il en est de même, à plus forte raison, de leur engorgement chronique, que l’excision fait toujours disparaître avec beaucoup moins de danger. Lorsque la langue se boursouffle tout-h-coup de manière à remplir la bouche et fermi^' l’isthme du gosier, Richter et B. Bel , qui la recommandent , avaient sans doute oublié qu’alors deux ou trois incisions profondes sur le dos de l’organe malade en opèrent l’affaissement, et ne connaissaient très probablement pas les observations de Delarnalle sur ce sujet. J’ai peine a croire aussi qu’il n’eût pas été possible de s’en dispenser dans le cas où M. Burgess l’a récemment pratiquée , puisqu’il ne s’agissait que d’une intumescence inflammatoire produite par une brûlure au fond de la cavité buccale. D’un autre côté , il est a peu près universellement admis depuis Desault, qu’ elle ne convient point aux suites de la submersion , et qu’en la prescrivant pour remédier h l’asphyxie des noyés , Detharding s’est complètement trompé sur la manière dont la mort arrive en semblable circonstance. Néanmoins, M. S. Cooper, qui la croit plus prompte et même plus facile que l’introduction d’uiie sonde de gomme élastique par le nez ou par la bouche, me paraît avoir raison de soutenir qu’il ne faudrait pas la proscrire alors sans restriction. Si la bouche était solidement fermée, si la sonde ne rencontrait pas l’entrée du larynx , mieux la bronchotomie que rien , lorsqu’il importe d’agir vite et de faire pénétrer l’air dans les poumons. Quand on songe à la difficulté de fermer entièrement la glotte avec le tube qu’on y engage, et d’empêcher

VOIES AÉKIEWWES.

l’air insufflé de s’échapper par les voies digestives, dans tous les cas où le chirurgien croit devoir tenter la respiration artificielle, on ne laisse pas d’avoir quelque tendance a lui accorder la préférence sur le simple cathétérisme.

U angine œdémateuse , c’est-à-dire le boursoufflement séreux des lèvres de la glotte, est encore une maladie dont la bronchotomie semble former le remède par excellence. En maintenant la respiration, elle donne au médecin le temps d’attaquer le mal par les ressources appropriées, et à l’organisme les moyens de l’éteindre, ou au moins de lui résister davantage. Les antagonistes de Bayle , qui , le premier, eu a parlé à cette occasion, la repoussent sous un prétexte qui ne me parait pas valable. Leur sonde à demeure par les voies naturelles, ne resterait certainement pas sans danger dans la trachée pendant huit à quinze jours ; tandis qu’une canule , une fois placée par une ouverture artificielle dans le canal aérien , incommode fort peu les sujets. Je pense donc, avec M. Lawrence, que dans ce genre de maladie, d’ailleurs presque constamment mortelle, elle mérite quelque attention, et qu’elle offrirait infiniment plus de chance de succès que les scarifications des parties infiltrées, proposées par quelques praticiens. Le malade dont M. Boullois de Mayenne donne l’observation dans sa thèse, et qui fut opéré à l’hôpital Saint-Antoine par M. Kapeler, en 1828, est mort, à la vérité, au bout de trente-six heures, mais après avoir été rappelé, comme par miracle, de la mort à la vie, et, très probablement, parce qu’on ne put pas obliger l’air à passer en assez grande quantité et sans interruption dans les poumons. Celui dont il est parlé dans le journal complémentaire eut moinsdemalheur, pTiisqu’il a survécu. Unpolype, une tumeur quelconque des fosses nasales ou du pharynx, la thyroïde, quelques ganglions lymphali({ues, gonflés, assez durs et assez volumineux pour empêcher l’airde traver-

OPliuATIÜJNS QUI SE l*R.AXiQUEi\T SUU LE TUONC.

séria Iraclice, ne rendent ropéralion indispensable qu’aulant qu’il y a péril imminent de suffocation, ou qu’il serait impossible ou trop dangereux d’essayer l’ablation de ces masses morbides. C’est en quelque sorte pour ces seuls cas que Sharp la réservait; car elle ne lui paraissait pas d& rigueur dans l’extraction des corps étrangers.

Corps étrangers. Aujourd’hui , c’est princijialement pour atteindre les substances hétérogènes de quelque consistance, qui s’introduisent souvent dans le larynx ou la trachée, qu’on la pratique volontiers. On s’en est servi,, dans ce sens, pour extraii e des caillots de sang venus de la bouche, ou même d’une plaie du larynx, des vers lombrics , des mouches, des portions d’aliments, telles que des osselets de poisson , de volaille , des fragments de charapî'gnons , de pommes , de châtaignes , de gland de chêne, de polype du pharynx, un noyau de cerise, de jîrune , d’abricot, une fève de haricot, un grain de raisin, une pilule,, une aveline, une pièce d’or, une pièce d’argent, des flocons de laine, d’étoupe, une balle, un moule de bouton, un caillou, une épingle, une aiguille, des tumeurs fibreuses, probablement syphilitiques, comme celles que M. Senn a récemment fait connaître , développées dans l’intérieur du larynx, un morceau de cartilage, de tendon , de bois, de fer, de concrétion niembranjforme ,. en un mot, de tous les corps, qui, d’une manière ou d’une autre, peuvent s’engager dans la glotte ou la trachée.. Dès que la présence d’un de ces objets dans les voies de la respiration est dûment constatée, à moins qu’on ne puisse mieux le saisir par la bouche avec les doigts ou une pince, il n’est plus permis de révoquer en doute les avantages de la bronchotomie. Dans le fait publié par M. d’Arcy , quoique l’accident ne datât que de quelques heures , le haricot était déjà triplé de volume. Quand même les accidents primitifs, qu’ils font naître viendraient à se calmer en partie, elle n’en continuerait pas moius

VOIES aériennes.

d’hêtre positivement indiquée. En effet, ce moine, dont parlent les Eph. des cur, de la nat. et qui n’osa pas se plaindre d’aliord, ne mourut phthisique qu’au bout de deux ans. Un des malades cités par Louis , était si bien , qu’on le regardait presque comme guéri , lorsqu’il succomba vers la fin de la troisième semaine. Un autre qui vécut plusieurs années avec un louis d’or dans les bronches , finit cependant par s’éteindre. Tulpius, V. D. Wiel , Bartholin, Pelletan,^ M. Dupuytren, ont aussi vu, dans certains cas , le corps étranger permettre à la respiration de reprendre son type en quelque sorte naturel*, et n’amener la mort qu’après un ou plusieurs mois , et même des années. Il en est même qui , au bout de ce laps de temps, ont fini par être expulsés spontanément; témoin le croupion de volaille que mentionne Sue. Mais ces efforts heureux de l’organisme ont si rarement lieu , qu’il serait imprudent d’y compter, etqu’on ne doit jamais se dispenser de la bronchotomie sous d’aussi vains prétextes. Des corps étrangers arrêtés dans l’œsophage, le gonflement inflammatoire que déterminent parfois les plaies, l'es blessures du cou , ont aussi porté quelques médecins à pratiquer la bronchotomie pour prévenir la suffocation et donner le temps de combattre la maladie principale. ITabicol y soumit sur-lc champ un garçon, qui, revenant de la foire, ne trouva rien de mieux, pour échapper aux voleurs , que d’avaler, réunies en un paquet, les pièces d’or dont il é.'ait possesseur. Il se comporta de môme, avec succès, chez un malade qui, couvert de plaies, était sur le point de périr faute de pouvoir respirer. C’est ainsi qu’il faudrait évidemment agir, si la vie était sérieu- .sement menacée par la présence de masses hétérogènes dans l’œsophage, ou d’une intumescence des lèvres d’une blessure du larynx, quand il n’est pas possible d’enlever d’une autre manière et immédiatement la cause de la suffocation.

Le croup ou la diphthérite laryngienne et trachéale , cette affreuse maladie, dont les belles recherches de M. Bretonneau n’ont pas moins éclairé la nature que le traitement, est une des affections auxquelles la bronchotomie semble, au piemisr abord, pouvoir être opposée avec le plus d’avantage. Cependant, malgré les assertions de M. A. Severin, Bartholin, et de quelques autres praticiens du dix-septième et du dix-huitième siècle, qui disent y avoir eu recours plusieurs fois avec bonheur, les médecins de notre époque doutaient encore, en 1825, qu’en présence d’un pareil mal, elle fut d’une grande importance, et qu’il y eût dans la science un seul exemple concluant et bien authentique de guérison qu’on pût raisonnablement lui attribuer. Ceux que cite M. S. Cooper, soit en son propre nom , soit au nom de M, Lawrence ou de M. Chevallier, ne prouvent point du tout, en effet, que ces médecins aient observé le véritable croup. Le fait rapporté au nom du docteur Andrée, par Bursieri, Locatelli , Michaëlis et White , est le seul qui soit accompagné de détails assez circonstanciés pour satisfaire en partie l’esprit. La manière dont on a envisagé jusqu’à présent la bronchotomie, ne permettrait pas d’en tirer un grand parti dans le croup. On ne comprend pas, en effet, qu’elle puisse remédier à l’inflammation ou au spasme du larynx, qui, selon Royer-Colard, etc., finissent par amener la mort dans cette maladie; ni à l’engouement pulmonaire, non plus qu à la l eproduction du produit morbide, qu’elle permet d enlever de la trachée sans avoir la moindre influence sur son extension vers les bronches. Dans ce sens, le docteur Carron en a certainement exagéré l’importance, tandis que MM. Desrnelles, Blaud, etc. , ont raison d’en contester l’iililité. Mais ce n’est pas ainsi quelle doit être considérée. Les sujets atteints de diphlérite meurent, faute de pouvoir respirer convenablement, dans un état d asphyxie. Cette asphyxie, constamment causée

VOIES .VÉIUEJNJVES.

par la présence d’une fiiusse membrane ou le boursoufflement de la membrane laryngienne, ne dépend jamais de lésions spasmodiques , que la texture cartilagineuse rend impossibles ou insignifiantes dans les grosses bronclies, la traôbée et le larynx. C’est moins j)our extraire les concrétions membraniformes qu’on doit recourir h la broncliolomie , que pour gagner du temps et mettre le malade en état de respirer pendant qu’on avise aux moyens de le guérir. M. Bretonneau a prouvé , en outre , qu’une fois la trachée ouverte, on peut y pousser avec avantage une solution de calomel , ou même y porter, avec une petite éponge fixée au bout d’une tige de baleine, une solution de nitrate d’argent, et poursuivie la fausse membrane jusque dans les bronches, traiter enfin la diphtérite de la trachée comme il traite avec tant de succès celle de l’arrière-gorge. A ce titre, la bronchotomie est une ressource précieuse qu’on devrait employer toutes les fois que la maladie , arrivée dans le larynx ou au-dessous, ne peut plus être atteinte par la bouche au moyen des topiques, et que, néanmoins, elle n’a pas encore dépassé les premières divisions bronchiques. Quatre succès inespérés viennent à l’appui de cette doctrine. Au mois de juillet i8a5, M. Bretonneau, appelé près de mademoiselle de Puységur, âgée de quatre ans , dont trois frères étaient déjà morts du croup, et qui en était elle-même affectée au deimier degré, ouvre largement la trachée; place une canule dans la plaie ; voit de fausses membranes s’en échapper en grand nombre pendant plusieurs jours; y insuffle du calomel en poudre, qui est mal supporté, puis, plus tard, de la même substance délayée dans de l’eau , et parvient ainsi à sauver cette malheureuse enfant. Chez un jeune garçon , âgé de sept à huit ans , que j’ai été à même d’examiner à Tours, en 182'], un mois après sa guérison, et qui , dans le degré le plus avancé delà mala die, venait d’être abandonné, comme mort, par ses pa-

rents, M. Bretonneau fendit la iracliée, comme précédemment; vit, au bout de quelques minutes, la vie se ranimer; fit l’extraction de nombreuses concrétions membraniformes ; se crut obligé, un peu plus tard, de porter, h travers la canule qu’il tint a demeure dans la plaie, une solution de pierre infernale jusque dans les bronches, à l’aide d’une baguette de baleine armée d’un très petit morceau d’éponge, et, après divers obstacles, détruits aussitôt qu’aperçus , l’enfant s’est entièrement rétabli. Tout récemment, en octobre i83i, le même praticien n’a pas été moins heureux chez un troisième malade. L’enfant, âgé de onze ans, élait regardé comme mort lorsque M. Bretonneau fut appelé près de lui. Il ouvrit à l’instant la trachée, et, après divers ineidents, combattus par les soins les mieux compris, ce jeune sujet a fini par guérir complètement.

Un succès pareil vient enfin d’être obtenu à Paris même, par ]M. Trousseau. Un jeune garçon de six ans et demi ressentit, le 21 novembre i83i un mal de gorge assez violent, accompagné de toux, d’enrouement, et d’un peu de fièvre. Le 23, à neuf heures du soir, on réunit trois médecins en consultation. Tous jugèrent que l’enfant 'était atleint du croup, et que la mort arriverait infailliblement avant deux heures. M. Trousseau proposa la trachéotomie et Pexécuta sur-le-champ. La trachée fut ouverte a partir du cartilage cricoïde dans l’étendue de sept lignes. L’hémorrhagie veineuse cessa ])resque aussitôt. Cependant il en tomba dans les bronches une assez grande quantité de sang que l’enfant rendit immédiatement par la plaie avec des débris de fausses membranes. A l’instant , la respiration devint parfaitement calme. On introduisit alors une canule méplate, semblable à celle qui a été décrite par M. Bretonneau dans son Traité delà diphtérite , puis on instilla dans les bronches vingt gouttes de solution de nitrate d’argent (i gros.

VOllîS AÉr.lENKrs.-

pour I frros d’eau ). Cette instillation fut répétée de six en six heures pendant trois jours et demi. Toutes les heures on instillait éf^alement vingt gouttes d’eau de guimauve tiède. L’enfant ne cessa de rendre des concrétions diphtéritiques que le quatrième jour de Topération. La canule fut retirée et nettoyée trois fois par jour. Pendant qu’elle était appliquée, on la déblayait plusieurs fois par heure, à l’aide d’un petit écouvillon de crin. L’air commença , le dixième jour, à passer assez librement par le larynx , et le vingt-cinquième jour la plaie des téguments était tout-à-fait cicatrisée. L’enfant jouit aujourd’hui ( janvier i832 ) de la plus belle santé.

D’autres maladies encore me paraissent susceptibles d’être avantageusement modifiées par la bronchotomie.. La phihysîe laryngce, par exemple, et les phlegmasies. chroniques, qui, h la longue, font naître un certain rc~ trécissement de la glotte. L’air trouvant au-dessous du mal une libre issue, laisserait le larynx en repos, ne gênerait plus les effors médicateurs de l’organisme. De plus, on aurait, parla, une voie nouvelle pour mettre, s’il le fallait, des topiques immédiatement en contact avec le lieu malade. Les chevaux affectés du cornage ont ainsi la glotte rétrécie, et offrent a l’observateur des expériencestoutes faites en faveur de ce que je viens d’avancer. Deux de ces animaux, servant dans une fabrique de minium h TourSj ont recouvré leur état de santé ordinaire depuis qu’une large canule leur a été fixée dans la trachée. M. Barthélemy et d’auti'es médecins vétérinaires ont cité des exemples à peu près pareils. Appliquées à l’homme, ces données n’ont point trompé l’attente des praticiens. M. Clouet de Verdun a fait porter une canule semblable, pendant douze ans, à une femme qu'une fistule au larynx et d’autres blessures avaient exposée à la suffocation. Price de Plimouth a du dix années d’une santé florissante au même genre de secours. En 1824, M. Buillard

2o4 OPÉnATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC.

rappela à l’existence un jeune militaire qu’une laryngite chronique , et non pas le croup, comme il le croit, avait conduit aux portes de la mort après plusieurs accès de suffocation, en lui plaçant dans le larynx une canule que le malade a portée pendant quinze mois. M. Godève ne fut pas moins heureux, en iSaS, chez un sujet affecté, dit-il , d’ulcère au larynx, mais bien plutôt, je pense, d’un boursoufflement des cordes vocales , et qui put supprimer sa canule, sans inconvénient, au bout de six mois.

La malade de M. White l’a portée deux ans. M. Senn de Genève a mentionné le fait d’un enfant de dix à douze ' ans , qui , menacé à chaque instant de la plus imminente suffocation, par suite d'inflammations fréquemment répétées, s’est trouvée guérie, comme par miracle, au moyen de la laryngotomie et d’une canule dont elle ne s’est débarrassée qu’au bout de onze mois. Il en fut à peu près de même chez les deux sujets opérés par M. Regnoli, et' qui avaient une véritable coarclation du larynx.

En somme, la bronchotomie est une opération à tenter toutes les fois, ou presque toutes les fois qu’un obstacle mécanique, de quelque part qu’il vienne, tend à produire l’asphyxie en diminuant plus ou moins le calibre du tube aérifère. Elle est réellement peu dangereuse de sa nature. Si, jusqu’à présent, elle n’a pas été plus souvent pratiquée , c’est faute d’avoir exactement envisagé sa manière d’agir hors les cas de corps étrangers, de s’être imaginé que, pour rétablir la respiration , il suffit d’ouvrir h l’air un passage quelconque, de ne s’être pas aperçu que, si l’ouverture artificielle est sensiblement moins grande queles voies naturelles, les poumons restent incapables de remplir complètement leurs fonctions, et qu alors le but de l’opération est en grande partie manqué. C’est là une vérité mise hors de doute par M. Bretonneau, et qui doit avoir les plus heureuses conséquences pratiques. Chez un des chevaux mentionnés tout-à-l’heure,

VOIES AÜllUEKNES.

ao5

la canule trachéale n’avait que six lignes de diamètre. Dès que l’animal se fatiguait un peu , il était haletant, essoufflé. Une canule large d’un pouce remplace la pre* mière, et aussitôt ce cheval respire librement, peut supporter les exercices les plus violents. Chez les petits malades que le praticien de Tours a guéris par la bronchotomie, la canule est-elle trop petite naturellement, ou parce que des concrétions, des mucosités en ont rétréci le diamètre? si les symptômes de l’asphyxie disparaissent un moment, on les voit promptement revenir. Elle n’est pas plutôt débouchée au contraire, ou rendue plus large, que l’enfant semble renaître. Les mêmes particularités se retrouvent dans les observations de MM. Bulliard, Senn et Trousseau. INI. W. Gullen, qui omet de rapporter cette idée a M. Bretonneau, a rassemblé d’autres faits non moins concluants pour l’appuyer en 182'j, et la faire prévaloir en Angleterre. Après tout, chacun peut, sur ce point, se prendre pour sujet d’expérience. Qu’on diminue par exemple , le volume delà colonne atmosphérique qui se porte naturellement au poumon, qu’on ôte aux ouvertures du nez, la moitié, les deux tiers deleurs dimensions, en les fermant sur un tuyau de plume ou de gomme élastique, et qu’on se tienne la bouche close, la respiration ne sera point arrêtée, mais elle ne tardera pas à devenir pénible, et d’autant plus, que le passage de l’air sera plus étroit. Il importe donc, quand on ose recourir à la bronchotomie , dans le but d’entretenir une respiration artificielle au-delà de quelques minutes, d’ouvrir largement le conduit aérien, et de laisser dans la plaie une canule, aussi d’un très grand diamètre. Ceci nous conduit à examiner lequel vaut le mieux, de la trachéotomie, de la laryngotomie, ou de la laryngo-trachéotomie. Les anciens n’avaient point à discuter cette question. Ils ne se sont occupés que de l’ouverture de la trachée. Celle de la membrane crico-thyroïdienne n’a été mise en usage

ao6 OPÉRATIONS QUI SR PRATIQUENT SUR LE TRONC.

que depuis Vicq d’Azyr, qui Ta proposée avant la fin du dernier siècle. Desault est le premier qui ait songé h diviser en outre le cartilage thyroïde sur la ligne médiane, et c’est à M. Boyer qu’appartient l’idée d’inciser à la fois, de haut en has , le cartilage cricoïde et les premiers anneaux de la trachée.

A. Remarques anatomiques et chirurgicales, Larynx. Formé de carlilages solides, de muscles tendus comme des cordes , et d’une membrane souple autant que vasculaire , le larynx est à l’abri de toute contraction spasmodique, capable d’en rétrécir les dimensions avec quelque fixité. L’accumulation des fluides dans sa membrane interne, la moindre turgescence, au contraire, en diminuent bientôt tous les diamètres, au point de compromettre la vie des sujets. Libre en arrière, où il fait partie de la paroi antérieure du pharynx ; recouvert en avant par la peau seulement et l’aponévrose; sur les côtés, par les muscles sternobyoïdiens et tbyro-byoïdiens ; longé par le tronc des carotides; séparé de l’os hyoïde par une échancrure, au fond de laquelle se trouve la membrane tby ro-byoïdienne, que vient percer latéralement le nerf laryngé supérieur, ainsi qu’une branche artérielle; offrant sur la ligne médiane , la saillie du cartilage principal , infiniment plus prononcée chez l’homme que chez la femme, et dans l’âge adulte que chez l’enfant; plus bas, une légère dépression, qui correspond à la membrane crico-tbyroïdienne, que croise l’artère du même nom , tantôt un peu plus tantôt un peu moins haut, un autre petit relief du à la présence du cartilage cricoïde, au-dessous duquel se rencontre la glande thyroïde et dont la face antérieure est souvent recouverte par une artérielle, simple ou double, qui descend verticalement de l’arcade cricoïdienne vers le corps thyroïde, le larynx qui, toutes proportions gardées, est beaucou]) plus large chez l’homme adulte

VOIES AÉniENNES.

que chez les individus de sexe ou d’âges différents ( d’où les dangers qu’entraînent ses inflammations avant l’âge delà puberté), reçoit encore en arrière et sur les côtés, la terminaison du nerf récurrent.

La laryngotomie a la manière de Vicq d’ Azyr, adoptée maintenant par un grand nombre de chirurgiens, offre l’avantage incontestabled’être la plus facile à pratiquer, de ne porter que sur une membrane à peine organisée et très sujierficiellement placée, de n’exposer à la blessure d’aucun vaisseau, d’ucun organe important, et de laisser la glotte intacte; mais, d’une part, elle ne proeure pas une ouverture assez large pour livrer passage aux instruments que réclame l’extraction des corps étrangers, et de l’autre, la canule qu’elle permettrait d’employer serait rarement assez grosse pour admettre une suffisante quantité d’air. En imitant Desault, au contraire, comme on l’a fait en Amérique et en Angleterre, eomme l’a fait aussi M. Whitbley en incisant de haut en bas , et M. Blandin en 1829, on ouvre le larynx aussi largement que possible, et aucune veine ni artère un peu volumineuse , ne court risque d’être divisée. C’est le seul moyen de mettre en quelque sorte à nu les corps étrangers , qui , le plus souvent, se nichent ou s’arrêtent entre les lèvres de la glotte, les polypes ou autre végétation qui ne siègent guère non plus que vers cette partie de l’organe. Cependant, quoique la lésion des rubans vocaux, tant redoutée par ceux qui ont combattu Desault , soit facile à éviter et du reste peu grave, quoique la voix des sujets traités par cette méthode n’ait pas souffert plus d’atteinte que par toute autre, elle ne mérite pourtant la préférence- que dans les cas qui viennent d’être indiqués; encore faut-il que le malade ne soit point en âge d’avoir le cartilage thyroïde trop chargé de phosphate calcaire. Si la crainte de blesser les cordes vocales pouvait arrêter, le chirurgien n’aurait qu’à suivre le conseil de M. Fouilhoux, diviser le cartilage

2o8 opérations qui se pratiquent sur le tronc.

thyroïde sur le côté, puis ouvrir les parties molles de la glotte en travers, pour l'éviter. Lorsque le corps étranger existe au-dessous du larynx, ou qu’il s’agit de placer un tube dans la plaie, il est clair que ce procédé ne convient plus, peut-être même serait-il possible, à la rigueur, de le remplacer toujours par une autre opération nouvellement proposée par M. Vidal (de Cassis) dans le but d’ouvrir les abcès de la glotte, et par M. Malgaine, opération dont on a sans doute trouvé l’idée dans les expériences de Bicliat sur la voix, et qui consiste , pour ne point toucher aux cartilages , a pénétrer dans le larynx à travers la membrane thyroïdienne , et même l’épiglotte, s’il est trop difficile dé la renverser en avant au travers de la plaie. Toutefois, une pareille opération a quelque chose qui répugne, du moins au premier abord , et qui m’engage à n’en pas parler plus long-temps, quoiqu'elle m'ait fort bien réussi dans les épreuves auxquelles je l’ai soumise sur le eadavre.

La laryngo-trachéotomie, qui laisse ordinairement la glande thyroïde entière, et qui n’expose à couper que l’artère crico-thyroïdienne, ne permet point , comme la méthode de Desault, de voir au fond du larynx, et agit sur un point trop éloigné des bronches pour que les corps étrangers peu mobiles se portent aisément à l’ouverture qu’on vient de faire , et trop rapproché de la glotte pour ne pas rendre l’emploi d’une eanule à demeure fort dangereuse; en sorte que, malgré ses inconvénients, la trachéotomie me paraît encore réunir le plus d’avantages dans toutes les circonstances où la méthode de Desault n’est pas positivement réclamée.

2° Trachée. Sorte de canal cylindrique , qui descend jusqu’au niveau de la deuxième ou troisième vertèbre dorsale, constitué par une vingtaine d’anneaux cartilagineux complétés dans leur cinquième postérieur, par une membrane fibro-musculeuse , la trachée-artère ap-

A'OIES AICRIENKES.

puyée sur l’œsophage , un peuplas à droite qu’a gauche, est recouverte i" par les téguments communs; 2" par l’aponévrose cervicale, simple en haut, bifoliée en bas où des pelotons graisseux et du tissu vasculaire, puis le sternum, en séparent les deux lames ; 3“ par la bride de réunion des lobes thyroïdiens, tout près du cartilage cricoïde; plus bas, par le plexus veineux sus-sternal, des ganglions lymphatiques , des tissus communs et l’artère thyroïdienne jnoyenne, quand elle existe ; 4” P^^r une dernière lame fibro-cellulaire , qui manque parfois , et 5“ par les muscles sterno- hyoïdien et sterno-thyroïdien , un peu sur le coté. Longée en arrière par le nerf laryngé inférieur, et, d’assez loin , par les carotides primitives , elle est quelquefois croisée par une des artères thyroïdiennes, qui se porte alors d’un côté du cou à l’autre; chez les enfants sur-tout, le tronc innominé en cache presque toujours la face antérieure jusqu’au-dehors du thorax ; de manière que la carotide droite ne l’abandonne non plus que très haut pour se placer lout-à-fait de côtéj et qail serait facile de blesser l’un ou l’autre , si on oubliait cette disposition en pratiquant la trachéotomie. J’ai vu aussi la carotide gauche naître a droite et passer au-devant de la trachée pour se' rendre a sa destination habituelle, et réciproquement pour celle du côté droit. D’autres anomalies vasculaires ont encore été rencontrées dans cette région , et ne méritent pas moins d’attention que les précédentes. De tous ces rapports , il résulte que la trachée, assez superficielle en haut , où la glande thyroïde qui en protège d’ailleurs les parties latérales la sépare presque seule des téguments, devient de plus en plus profonde à mesure qu’elle descend ou s’incline vers la poitrine pour suivre la concavité thoracique du rachis, et qu’à la partie inférieure dû cou, on est obligé d’aller la chercher à plus d’un pouce au-dessous de la peau. Les anneaux cartilagineux qui la composent auraient dii suffire seuls pour

'foME ir. J i4

éloigner l’idée des conlracLions spasmodiques dont on l’a si légèrement gratifiée dans le croup. La structure membraneuse et presque charnue de son tiers postérieur, qui repose sur l’œsophage et l’embrasse en partie, explique d’ailleurs comment des corps étrangers , arrêtés dans le canal fJe la déglutition, ont pu causer la suffocation ou passer dans son intérieur et rendre la bronchotomie nécessaire. Enfin, la grande mobilité dont elle jouit fait que si on n’y prenait garde, il serait très facile en cherchant à l’ouvrir, de la repousser assez de côté pour que l’instrument vînt tomber sur la carotide primitive, ainsi qu’il est arrivé dans un cas dont parle Desault, et oii l’on voit qu’un élève en médecine asphyxié fut ainsi tué par un de ses camarades, qui croyait le sauver.

Examen des méthodes. Les auteurs qui , dans l’antiquité, ont conseillé la bronchotomie, se bornèrent, comme Antyllus, à diviser transversalement, au milieu du cou, les téguments etl’lntervalledes troisième et quatrième anneaux delà trachée. J. Fabrice est le premier qui ait proposé de faire l’opération en deux temps, d’inciser d’abord les parties molles de haut en bas sur la ligne médiane, et d’ouvrir ensuite le conduit aérien, comme le pratiquaient les anciens. Il veut, de plus, qu’on laisse une petite canule, droite et garnie d’ailes, dans la plaie; canule que Casserius a fait courber légèrement , qui , selon G. Solingen, doit être aplatie , dont Moreau faisait couvrir l’ouverture externe d’un sindon , et Garengeot avec un morceau de mousseline , pour empêcher les corps étrangers d’entrer dans la tiachée. Pour en prévenir l’oblilératiou et ne pas être obligé de la retirer , quand il s’agit de la nettoyer, G. Martine s’est très bien trouvé d'en mettre deux l’une dans l’autre. Ficker, qui adopte l’idée de Martine, exige que l’externe soit en argent ,* l’interne en gomme élastique , et que toutes les deux offrent un certain degré de courbure; enfin , quelques modernes ont

Voies aéuieNjxes.

SDulenu, avecFcrrciu, qu’un tuyau de plume peut avantageuseroent la remplacer. La manière de conduire cette canule et de la fixer n’a pas moins varié que sa forme. Sanctorius la plaçait avec un trois-quarts, et Dekkers la portait dans la trachée en divisant aussi la peau avec le même instrument. Moreau lui frayait un chemin entre deux anneaux avec une simple lancette , et Dionis imagina de la conduire surun stylet jusque dans le tube trachéal. Celle de Bauchot est très courte, plate , et son inventeur, qui se servait en outre d’une sorte de croissant monté sur un manche pour fixer le larynx, avait, comme Dekkers et Sanctorius , un mandrin de même forme, tranchant à son extrémité , pour traverser la peau et pénétrer en un seul temps jusque dans la trachée. Bichter a fait courber l’instrument de Bauchot en arc de cercle, dans le but de le rendre plus supportable, et soutient que, par la ponction, la plaie de la trachée étant aussitôt remplie par la canule, l’hémorrhagie devient infiniment moins facile que par l’incision des tissus. Mais c’est là une erreur, et, quoi qu’en aient dit Bergier, B. Bell , toutes ces manières d’arriver d’un seul trait dans le canal qu’on veut ouvrir, sont aujourd’hui généralement et justement proscrites.

La crainte de blesser les arceaux cartilagineux, encore rappelée par Purmann, n’occupe également plus pel'sonne. Heister a très bien démontré qu’on peut les diviser sans le moindre risque. Obligé de les fendre jusqu’au sixième chez un militaire, pour le soustraire aux dangers d’une suffocation que l’incision ordinaire venait de produire en déterminant un épanchement de sang dans la trachée, Virgili de Cadix, qui, à la place d’une canule, maintint dans la plaie une plaque de plomb recourbée sur les bords, et criblée de trous, n’eut point à s’en l'epenlir. Dans-le but d’extraire une moitié de gland, Wendt ne craignit pas d’inciser trois de ces cartilages , etPercy d )nnele conseil, à ce sujet, de se servir de ciseaux aulieii

du bistouri, qui est cependant beaucoup plus commode, et préféré, avec raison, par presque tous les praticiens. On prévoit déjà , sans doute , quelle est ma pensée sur l’iinporlance de ces nombreuses nuances de procédés. D’abord je voudrais qu’on renonçât à toute incision transversale. S’il s’agit d’un corps étranger, la division d’un entre-deux de cartilage ne peut pas suffire , et si l’opération a pour but de faire respirer le malade, une pareille ]ilaie ne sera jamais assez large. S’il en fallait une nouvelle preuve, un sujet récemment opéré dans un grand hôpital me la fournirait. L’ouverture de la trachée avait été bien faite, la cantile était convenablement placée, mais c’était un bout de sonde de gomme élastique, et le malade, obligé de prendre l’air par un aussi petit conduit, ne se trouvait délivré qu’à moitié de la suffocation à laquelle on avait tentéde le soustraire par la bronchotomie. Dans le premier cas, les canules, les plaques criblées, sont inutiles. Dès que la trachée est libre, il faut réunir ou laisser fermer la plaie. Si le corps étranger est mobile, l’air des poumons peut le chasser au-dehors. S’il ne se présente pas spontanément à la plaie , on va le chercheravec des pinces courbes et déliées, ou quelqueau- Ire instrument approprié, du côté des bronches. Quand il n’est pas possible de l’atteindre ou de le rencontrer, on doit l’abandonner, laisser la plaie ouverte et panser le malade. Le lendemain ou le surlendemain, on le trouve ordinairement à la surface profonde de l’appareil. Desault, Pelletan, M. Dnpuytren, ont vu s’échapper ainsi une fève, un noyau de fruit, une pièce de monnaie, etc., et l’aiguille que M. Blandin ne put parvenir à saisir après avoir tranché le cartilage thyroïde , est également sortie de cette manière. Dans le second, la canule est indispensable, mais comme nul auteur n’avait signalé l’importance d’une ouverture large et permanente à la trachée, aucun des tubes qu’ils ont proposés ne convient. Celui de M. Bulliard