VOIES AÉRIENNES

est cylindrique, long cl fortement recourbé. INI. Bi'etonncau en a successivement fait fabriquer de plusieui'S façons. La canule dont il a fait usage chez mademoiselle de Puységur est double comme celle de jVIartine, méplate, un peu concave sur son bord inférieur et large de ([uatre lignes dans son plus grand diamètre. Celle qui lui a servi chez le malade que j’ai vu , est formée de deux moitiés, une supérieure, l’autre inférieure, qu’on place séparément dans la plaie, et qui, une fois réunies, ne représentent plus qu’un instrument pareil au précédent. Deux languettes, en forme d’ongle, qui. s’échappent, haut et bas, à angle presque droit, de chacune de ses extrémités, la fixent très solidement dans la trachée et permettent de placer entre son bout extérieur et les téguments du cou , une plaque circulaire de liège, percée au centi'e, et qu’on peut ouvrir ou fermer h volonté, par le moyen d’une espèce de charnière. Cette plaque remplit deux indications précieuses : en la fermant avec plus ou moins de force , on l’oblige à comprimer, plus ou moins aussi, le dos des deux gouttières qui, par leur réunion, constituent la canule, les force à s’enfoncer l’une dans l’autre, et, de cette manière, peut réduire à tel degré qu’on désire, le diamètre du tube artificiel. Selon qu’on lui donne plus ou iuoins d’épaisseur, elle alonge ou raccourcit la canule, en tient toujours l’extrémité profonde exactement appliquée contre la face interne de l’organe, l’empêche de pouvoir blesser l’intérieur de ce conduit, et fait que le même tube peut servir à des sujets, dont l’épaisseur des parois du cou serait fort différente. Une fois qu’elle est en place, si on veut l’élargir, il suffit de glisser dans son intérieur une autre canule, plus grande, mais non brisée, qu’on enlève et qu’on réintroduit, sans rien déranger du reste, dès que quelque corps étranger tend à l’oblitérer.

Soit qu’on veuille, soit qu’on ne veuille pas faire usage d!une canule, quelques personnes ont proposé de ne pas

yi4 OPÉi; ATlOiNS QUI SE PUATJQUEÎ<T SUR LE TUOÎiC.

se borner a la simple section des cartilages de la trachée, d’enlever, d’exciser un lambeau de la paroi antérieure de ce canal. Il paraît que les vétérinaires se comportent assez souvent ainsi. Le docteur Andrée semble également avoir suivi ce procédé, que recommandent formellement M. Lawrence, M. Porter, etc. Mais c’est une précautioa tout à la fois inutile et dangereuse : inutile en ce que l’incision pure et simple permet toujours d’introduire le tube ailificiel ; dangereuse, parce que s’il devient avantageux un jour de la laisser fermée, il en résultera, comme suite nécessaire, un rétrécissement incurable du conduit res- ])iratoire. En conséquence, le procédé de M. Colineau, ])Our effectuer cette déperdition de substance, et rendre, en même temps, toute espèce d’hémorrhagie impossible, procédé qui consiste à percer la trachée au moyen d’une plaque tranchante faisant relief sur la circonférence d’un disque méplat de cuivre chauffé à blanc, et que supporte un long manche , ne me semble avoir aucun l)ut utile, et devoir rester sans application, de même t{ue le conseil de MM. Cormichaël et White, qui tend au meme but.

Manuel opératoire. U appareil se compose d’un bistouri droit ou convexe; d’un bistouri boutonné; d’une ou de plusieurs canules , armées de rubans et de tout ce (fui convient pour les fixer; de pinces a anneaux et de ])inces h polypes, très déliées ; de plusieurs ligatures .simples et de quelques aiguilles; d’érignes ou de sondes recourbées en crochets , et des divei ses pièces du pansement. Couché sur le dos, le malade ne doit avoir la tête que modérément renversée. Verduc a très bien fait voir qu’en l’inclinant davantage en arrière , on rend la respiration plus difficile; l’ernarque qui s’applique, au l’este, a toutes les nuances de la bronchotomie. Placé à droite, afin d’inciser de haut en bas et non de fias en haut, comme le prescrivent quelques personnes,,

VOIES AÉRIENÎ(ES.

le chirurgien embrasse et fixe le larynx de la main gauche, pendant que, de la main droite armée du bistouri convexe ou droit, il divise les tissus.

Trachéotomie. Pour que la trachéotomie soit bien faite, ilfautquela plaie des parties molles s’étende depuis la bride transversale du corps thyroïde, c’est-a-dire depuis les environs du cartilage cricoïde jusque tout auprès du sternum. Après lestéguments etl’aponévrose, viennent les vaisseaux, qu’on lie a mesure qu’on les ouvre; les veines du plexus thyroïdien, qu’on devrait lier aussi, lorsqu’il ne paraît pas possible de les éviter ; l’artère thyroïdienne inférieure moyenne, quand elle existe, et qu’il serait dangereux de blesser. Arrivé sur le devant de la trachée, si le sang veineux coule en abondance, et que rien ne presse, on peut, à l'instar de M. Récamier et de quelques autres, suspendre l’opération pour douze ou vingt-quatre heures, ou du moins attendre quelques minutes, afin (jue la respiration puisse faire cesser l’hémorrhagie ; ]iiais, s’il est instant de finir, on s’empresse de passer des fils autour des branches vasculaires qui donnent , ou, ce qui est encore mieux, on procède aussitôt a l’ouverture du canal aérien lui-même. Quoique le bistouri droit, tenu comme une plume a écrire , suffise pour effectuer cette ouverture, qui doit comprendre au moins les quatrième, cinquième et sixième , sinon le troisième ou le septième anneaux cartilagineux , il est pourtant des praticiens qui ])réfèrent le bistouri boutonné, pour la continuer après la ponction. Je ne vois h cela ni inconvénient ni avantage : quand même la pointe de l’instrument toucherait un peu la paroi postérieure du tube respiratoire , comme on paraît tant le redouter, il n’en résulterait probablement pas beaucoup de danger. Cette partie de l’opération étant teiminée, on se comporte différemment, selon qu’il s’agit d’cxiraireun corps étranger, ou de mettre un termek la suffocation que détermine une lésion du larynx. Dans le

ai6 ophiiATioAs Qi.t St ptATiQotRT SLU LE Tno::v(:.

premier cas , si le corps à enlpver n’esl pas expulsé surle-cliamp par les efforts du malade, mais qu’il vienne se présenter aux lèvres de la plaie, que l’opérateur écarte doucement avec la pince à anneaux ou des crocliets , on tâîlie de l’atteindre avec un.instrument convenable, et de l’entraîner au-deliors. Lorsqu’il l’este immobile du côté des broncbes , ce qui, ainsi que l’a démontré Favier , est assez rare, on porte, avec toutes les précautions possibles, dans ce sens , une pince appropriée ou bien une petite curette, afin de le décrocher ou le saisir. Si de pareilles recherches étaient infructueuses , on ne devrait pas trop les multiplier. On cite une foule d’exemples où des coiq^s étrangers, que rien n’avait pu faire découvrir, SC sont échappés après coup et d’eux-mêmes, de manière à se l'etrouver le lendemain parmi les pièces du pansement. Si le but du chirurgien n’est autre que d’établir une respiration artificielle, il s’occupe de placer immédiatement la canule; en saisit la moitié inférieure, s’il emploie celle deM. Bretonneau, et la porte dans la trachée, pendant qu’avec des pinces particulières, sorte de pinces à anneaux, dont les mors, fortement aplatis, sont courbés en Z sur leur bord inférieur , il ouvre largement la plaie ; en place ensuite l’autre moitié ; applique la rondelle de liège entre le pavillon de l’instrument et le cou; en double l’intérieur avec la seconde canule préparée à cet effet ; conduit les deux rubans que porte son extrémité libre, à la nuque; les ramène au-dessus d’elle, pour faire un second tour et venir les arrêter au-dessous par une rosette. Si , pendant l’opération , l’hémorrhagie veineuse était trop abondante, et résistait aux moyens ordinaires , il ne faudrait pas s’en effrayer et se sauver en abandonnant le malade, comme le fit Ferand dans un cas pareil. Si le sujet jouit de sa raison , on le calme , on l’engage à respirer aussi largement qu’il peut, et bientôt le sang s’arrête de lui-même, S’il s’çn échappait dans la trachée,

VOIES AÉr.lENJNES.

et qu'il fit naître des accidents, ce serait un motif de plus pour imiter Virgin , ouvrir largement et sans hésiter, le tube aérifère. On pourrait aussi, a l’instar de M. Roux, le danger pressant, placer la bouche siu; la plaie, afin d’aspirer les fluides épanchés qui font craindre la suffocation.

2° Laryngotomie thyroïdienne. Quand on veut ouvrir le larynx , l’incision doit commencer h l’angle saillant du cartilage thyroïde, et descendre un peu au-dessous du cricoïde, sans avoir besoin cependant d’être aussi longue que pour la trachéotomie. Le chirurgien coupe successivement la peau , la couche sous-cutanée, l’aponévrose; sépare les muscles thyroïdiens ; porte la pulpe de l’indicateur sur la membrane crico-thyroïdiene ; tâche de sentir l’artère du meme nom ; la relève ou l’abaisse avec l’ongle, scion qu’il veut inciser au-dessus ou au-dessous; plonge son bistouri droit perpendiculairement dans la membrane, en le dirigeant sur Tongle d’un doigt; en tourne le tranchant en haut ou en bas, suivant que l’arcade artérielle a pu être repoussée d’un côté ou de l’autre, et pratique là uçe ouverture de dimension convenable.

3" Laryngo-trachéotomie. Pour transformer l’opération précédente en laryngo-trachéotomie , on n’a besoin que de porter un bistouri boutonné à la place du bistouri droit, et d’agrandir la plaie de haut en bas , en divisant le cartilage cricoïde et les premiers anneaux de la trachée sur la ligne médiane. Le même instrument porté de bas en haut exactement sur la ligne mitoyenne^ pourrait tout aussi bien servir à séparer les deux moitiés du cartilage thyroïde , d’après l’idée de Dcsanlt. En supposant que, malgré toutes les précautions possibles, l’artère crico-lhyroïdienne ait été tranchée, et qu’elle puisse être cause , ce qui paraît difficile , d’une hémorrhagie inquiétante, on en ferait aisément la ligature

2i8 opérations qui se pratiquent sur le tronc,

à droite et a gauche , et je m’étonne qu’on se soit tant occupéd’un vaisseau de si peu d’importance. Le petit doigt jiorté au fond de la plaie , va d’abord à la recherche du corps étranger, et sert ensuite de conducteur aux pinces ou autres instruments qu’il peut être utile de mettre en usage. Une fois qu’il est enlevé, on réunit immédiatement la solution de continuité , et la guérison s en opère en {général très vite. Lorsqu’on n’a pas pu le trouver, au contraire, on la laisse entr’ouverte j)Our se comporter ensuite comme dans la trachéotomie. Du reste , je ne pense pas que la suture conseillée par quelques auteurs , et mise en pratique par Herold, doive jamais être tentée , quoiqu’on puissent dire MM. Delpech et Serre. Le malade dont parle Wilmer , et qu’on y avait soumis , mourut subitement le cinquième jour de l’opération. Elle n’est propre, en pareil cas , qu’à solliciter les fluides sanguins ou autres à s’épancher, soit entre le canal aérifère et les tissus qui l’entourent, soit dans l’intérieur de ce canal luimême, et les autres moyens contentifs suffisent toujours pour la réunion d’une semblable plaie.

^Laryngotomie thyro-hyoïdienne. Après avoir mis la membrane thyro-hyoïdienne à nu sur la ligne médiane par une incision d’environ deux pouces d’étendue, il est moins difficile qu’on ne pourrait le penser, d’arriver aux cordes vocales supérieures , en la divisant en travers , au-dessus et un peu en arrière du cartilage qui lui donne attache. Un bistouri plongé dans ce point, de haut en bas et d’avant en arrière , traverse la racine de l’épiglotte, tombe aussitôt dans le larynx, en frayant au doigt ou aux pinces une voie qu’on élargit a volonté, et qui permet de parcourir toute la glotte, sans altérer eu rien niles rubans vocaux ni les cartilages. Aucune artère un peu volumineuse , aucun nerf important , ne peuvent être blessés. L artère laryngée de la thyroïdienne supérieure et le nerf correspondaul, sont assez éloignés de la ligne médiane

VOIES AÉKIER'IVES.

pour qu’il soit facile de les éviter , et nul plexus veineux ne se rencontre dans ce j)oint. La plaie qui en résulte aurait bien quelque tendance , je crois, à rester béante ; niais il est probable que, sur riiomme vivant, l’inflamnialion en rapproclierait bientôt les bords, et que la cicatrisation s’en opérerait sans peine. Ajouterai-je que si la bronchotomie manque souvent de succès, c’est qu’on tarde trop a la faire, qu’on s’v décide rarement avant que reugouement pulmonaire n’ait rendu le maintien de la vie presque impossible, et qu’elle est , en réalité , peu dangereuse par elle-même. Quand on la pratique pour remédier au croup et permettre d’instiller des médicaments dans la trachée, les soins consécutifs en forment le point capital. Sous ce point de vue je ne puis que renvoyer au Traité de M. Bretonneau et à 1’ observation de M. T rousseau.

Bronchoplastique.

S’il arrivait qu’après avoir long-temps porté une canule au cou, ou qu’a la suite d’une blessure quelconque, un malade conservât une ouverture fistuleusc aux voies aérifères, on la soumettrait au traitement des fistules en général, et si rien ne réussissait, il serait permis , comme M. Dupuytren l’a fait une fois , de lui appliquer le procédé de la chéiloplastique, notamment celui de M. Roux. Un lambeau cutané, renversé de bas en haut, roulé en bouchon et fixé dans la fistule par deux points desuture, chez un malade que je viens d’opérer, est une autre res-, source qui semble ne pas devoir être dédaignée non plus.

Cathétérisme.

Soit chez les nouveaux-nés, soit à toute autre époque delà vie, le cathétérisme du larynx est une opération trop simjilcpour avoir besoin d’être plus longuement dé-

crite. Pendant que l’une des mains conduit l’instrument: par le nez , ou mieux par la bouche, quelques doigts del’autre , portés au fond du gosier, en accrochent l’extrémité, la ramènent dans la glotte , et l’empêchent de se diriger vers l’oesophage.

AiiT. 3.

Voies alimentaires.

§er

Cathétérisme.

Diverses sortes d’affections peuvent rendre nécessaire l’introduction d’une sonde ou d’un cathéter dans l’oesophage. Ou s’en sert à litre de moyen explorateur , extracteur ou répulseur, ainsi qu’il sera dit plus bas à l’occasion des corps étrangers : c’est une opération indis- ])cnsable, losqu’il s’agit de pénétrer dans l’estomac, ou d’y faire pénétrer artificiellement soit des aliments , soit des matières médicamenteuses; enfin, elle peut être de quelque secours dans le traitement de certaines maladies du canal oesophagien lui-même. Le manuel en est facile et à la portée de tout le monde. On peut l’effectuer par le nez, comme par la bouche , avec des instruments métalliques convenablement courbés, et sur-tout avec des liges flexibles, telles que canules en gomme élastique, bougies, liges de baleine , etc.

Parle nez. La première méthode , celle qui consiste à passer par les fosses nasales, adoptée long-temps comme préférable, est aujourd’hui presque généralement abandonnée. Souvent difficile, toujours fatigante pour le malade, elle ne doit être conservée qu'à titre de méthode exceptionnelle. Si le cathéter est fixe , sa courbure ne lui permet guère d’aller au-delà du sommet de la cavité pharyngienne, et, par conséquent, de pénétrer dans l’oesophage; s’il est souple et droit, il arc-boute contre la paroi racliidienne de l’arrière-bouchc , au point de

Vm^S ALTMENTA.IRES.

n’étrc pas toujours aisé h en déga{rer. Mieux cette voie que rien cependant , si l’autre n’était pas praticable. La sonde, tenue de la main droite , comme une plume, est portée à ti'avers la narine, de la même manière et avec les mêmes précautions que pour le cathétérisme de la trompe d’Eustache, si ce n’est qu’au lieu d’être tournée en dehors ou en dedans, la concavité de son bec doit plutôt regarder en bas. A l’aide de l’indicateur ou d’un crochet mousse, glissé par la bouche , l’opérateur tâche d’en atteindre l’extrémité dès qu’elle arrive dans le haut du pharynx ; l’abaisse un peu de la main gauche, pendant que, de la droite, il continue de la pousser ; en dirige ainsi le sommet dans l’axe de l’œsophage , en évitant avec soin l’entrée du larynx, et de frotter trop durement les parois de l’organe; pénètre, avance par degrés; s’arrête a la moindre difficulté ; change un peu la direction de ses efforts , retire un peu l’instrument, pour le repousser dans un autre sens, s’il éprouve quelque résistance , et descend plus ou moins profondément, selon l’indication qu’il se propose de remplir. En supposant qu’une sonde élastique droite dut causer quelque embarras, rien ne serait facile comme de remédier à cet inconvénient : on la conduirait jusqu'au niveau de la glotte, h l’aide d’un mandrin courbe qu’on retirerait ensuite, en laissant la sonde, et de manière à procéder du reste comme précédemment,

Parlahoiiche. Quel que soit le mode qu’on adopte, le malade, assis sur une chaise à dossier, doit être maintenu comme pour toutes h*s opérations qui se pratiquent sur la face. Quand on pénètre par la bouche , le chirurgien déprime modérément la langue avec l’indicateur gauche , qu'il porte, s’il peut, jusqu’à l’épiglotte, afin de se tenir en garde contre les déviations de l’instrument du côté des voies respiratoires , fait glisser le long du bord radial de ce doigt, en suivant la face dorsale de l’organe gustateiir,

222 OPÉnATIONS QUI SE PllATIQUENT SUE lÆ TEOIVC.

la sonde ou le cathéter; entre sans difficulté dans Tœsoj)hafje,s’il offre la moindre courbure; en accroche l’extréluité avec le doifjt directeur, pour l’obliger à suivre l’axe de ce canal dans le cas contraire , et le fait enfin marcher autant qu’il le juge convenable. Lorsque les circonstances exigent qu’on le maintienne en place après l’opération, on l’incline de c6té entre quelques dents s’il y en a eu d’extraites pour l’arrêter à l’une des commissures labiales au moyen d’un ruban fixé d’ailleurs autour de la tête. Quoique porté par la bouche, si sa présence menaçait de trop fatiguer celte cavité, rien n’empêcherait, ainsi que le remarque judicieusement M, Boyer, d’en ramener la portion externe par le nez , et de la changer ainsi d’organe. 11 suffirait pour cela , une fois placé, de venir le chercher avec la sonde de Bellocq ou une algalie flexible quelconque, introduite par la narine, et de l’entraîner, à l’aide d’un fil préalablement fixé à son extrémité, comme s’il s’agissait de tamponner les- fosses nasales. A moins que l’oesophage ne soit dévié , rétréci ou déformé, l’opération est ordinairement fort simple. On ne courrait risque d’en labourer les parois, de faire fausse roule , de se fourvoyer , en un mot, ou de le percer, comme il arriva au chirurgien dont parle Ch. Bell , que si on allait avec une extrême imprudence on une force qu’un homme instruit ne tentera point d’employer. Le doigt étant chargé de suivre la sonde jusqu’au-delà de l'épiglotte, il ne peut pas être bien difficile de savoir si elle ne serait point par hasard descendue dansle larynx, ainsi que la chose parut exister chez le malade dont parle M. Worbe. Une lumière présentée à l’orifice de l’instrument, la presque impossibilité de pénétrer plus bas que le niveau des bronches, ou mieux encore, l’injection de quelques gou lies de liquide, qui ne manquerait pas alors de causer de la toux, etc., en donneraient d’ailleurs bienlôtla certitude, r.a présence d’une lige étrangère dans fœsophage n’est

VOIES AUMENTAIHES.

pas supportée avec indifférence par tous les sujets. Cliez quelques-uns elle produit des envies de vomir, une irritation assez vive et parfois même de la fièvre. Quand il en résulte des accidents plus graves encore , quelle qu’en ])uisse être l’utilité, on doit la retirer pour y revenir plus lard s’il y a lien. Un de ses inconvénients les plus redoutables, bien que. les auteurs l’aient à peine signalé, tient, selon moi , à ce que, soit par son bec, soit par la convexité qu’on l’a forcée de prendre , elle exerce nécessairement une pression plus grande sur quelques points de la paroi postérieure du tube organique, que sur tous les autres. Cette pression, toute légère qu’elle puisse paraître, étant sans interruption, est de nature à causer d’abord un suintement purulent, ensuite une ulcération ou une eschare, et enfin une perforation. La possibilité de pareils dangers est difficile à révoquer en doute, quand on sait que le sommet d’une simple sonde en gomme élastique les a plus d’une fois déterminés sur la paroi rectale de la jioche urinaire : je crains bien d’ailleurs que ce malade, dont l’œsophage se trouva « détruit dans l’étendue de deux pouces au moins, h un pouce et demi au-dessus de son passage à travers le diaphragme, » malade qui avait été traité au moyen de sondes dilatantes, avec une apparence de succès par M. Carrier, n’en ait réellement été victime.

Rétrécissement. Depuis que Mauchart a fait ressortir l’analogie qui existe entre les coarctations de Turèthre et celles de presque tous les canaux muqueux, les chirurgiens ont essayé, a diverses reprises, d’appliquer aux resserrements de l’œsophage la plupart des médications utiles .contre ceux du conduit excréteur de l’urine. La dilatation mécanique est une des premières qu’on ait osé tenter. Conseillée par MM. Richerand et Dupuytren , mise à l’épreuve une fois, par MM. Carrier et Jallon , chez un négociant d’Orléans, qui s’en trouva bien peu-

Ül4 OPÉRATIONS QUI SR PRATIQUENT SUR UE TRONC.

liant plus (l’un mois, mais qui finit par succomber avec une destruction ulcéreuse du conduit delà déglutition; appliquée parM. Boyer dès l’année 1797, cliez une femme qui n’en retira que de faibles avantages, et par M. Sanson sur un malade qui , après en avoir obtenu beaucoup de soulagement, voulut sortir de l’IIotel-Dieu et crut pouvoir cesser tout traitement, elle paraît avoir procuré un succès complet à Migliavacca , cité par Paletta , un autre, h M. Home, un troisième, h M. Earle, un quatrième, à M. Macilwain. Le cathétérisme en est le moyen. Les bougies, soit emplastiques, soit élastiques, coniques plutôt que cylindriques, ou mieux encore les sondes creuses, dites œsophagiennes , conduites de manière à pouvoir en augmenter graduellement le volume , seraient ici maniées avec la même réserve, la même prudence que s’il s’agissait de Turèthre; mais le canal étant plus large, ou devant être amené à de plus grandes dimensions, le volume qu’on est promptement forcé de donner à ces instruments a fait sentir le besoin de leur substituer d’autres appareils. Celui de M. Fletcher , courbe, grêle, en métal, est constitué par trois brandies qu’une lige centrale armée d’une tête permet de rapprocher ou d’écarter à volonté. Après l’avoir introduit comme unealgalie, au-delà de la coarctation, il suffit d’en faire remonter l’axe mobile pour que les branches s’écartent insensiblement au degré que le chirurgien juge convenable. Toutingénieux qu’il paraisse, cet instrument doit être rejeté. C’est par une compression égale et non pas de trois points seulement du cercle rétréci, que la dilatation offrirait quelques chances de succès. Il faut avant tout qu’une pareille indication puisse être exactement remplie, et M. Fletcher semble l’avoir entièrement oubliée. Le dilatateur h air, de M. ArnoU, le porte-mèche flexible et à chemise, récemment imaginé par M. Costalat, pour atteindre les coarctations profondes du rectum et de rurèlhrc sur-tout, auraient sur lui des

VOIES alimentaires.

«vantagesinoontestablcs. J’y rev iendrai aux articles urèthre et rectum. Plusieurs chirurgiens ont aussi tourné leurs regards vers la cautérisation. Si,j)arminous, ce mode de traitement n’a point eiTcore été mis à l’épreuve, si M. Boyer a cru devoirleproscrire formellement enrestantconvaincu qu’aucun médecin instruit et prudent n’oserait le tenter, il n’en a pas été de même à l’étranger. Dans l’excéllcnt travail qu’il vient de publier sur les affections chroniques de l’œsophage, M. Mondière prouve en effet que l’Italie, l’Angleterre et l’Amérique y ont eu plusieurs fois recours. Une tige flexible, armée d’un morceau de linge imbibé de caustique liquide, fut conduite par Paletta j usqu’au rétrécissement, et le malade, qui mourut quelques semaines après, s’en trouva d’abord soulagé. Rejetant avec raison toute substance fluide, M. E. Home a préféré le nitrate d’argent, et s’en est servi sept fois. Quatre de ses malades sont guéris, et les trois autres ont succombé aux progrès naturels de leur affection. Des trois tentatives annoncées par M. Andrew^s de Madère, une seule a réussi, les deux autres ne purent pas être continuées. Enfin MM. Ch. Bell etMacilwains’en sont aussi déclarés partisans, comme l’avait fait Darw^in, et ne paraissent avoir fait usage que du nitrate d’argent. Une difficulté qui arrête d’abord est de connaître la nature du resserrement h combattre. Ceux-là seuls qui dépendent d’une phlegmasie chronique, d’une induration, d’une transformation lardacée de la tunique muqueuse, ou delà couche sous-jacente, permettent l’essai de la cautérisation; mais comment les distinguer des lésions que peuvent amener des tumeurs, des dégénérescences cancéreuses, fongueuses, les ulcères de toutes sortes, les anévrysmes, les polypes, etc.? L’urèthre n’étant, pour ainsi dire, sujet qu’aux premiers, n’expose point aux embarras de ce genre. Son petit diamètre, sa position superficielle et l’arrangement de ses parois en rendent d’ailleurs la dilatation mécanique