EXTIRPATION DU SEIN

bistouri que pour diviser les té{Tuments. Je m’en suis dispensé chez une jeune femme, forte et sanguine, à laquelle je venais d’enlever une masse squirrheuse aussi grosse que le poing. La prudence exige cependant qu’on lie ou qu’on torde toutes celles qui peuvent être reconnues, et que s’il en est qui échappent aux recherches du chirurgien, on surveille avec attention l’appareil pendant un jour ou deux. La précaution de ne panser définitivement la plaie qu'au bout de quelques heures , afin de donner le temps à l’action excentrique du système vasculaire de se rétablir et de mettre en évidence lec bouches artérielles qu’il convient de fermer, aurait le grave inconvénient de contrarier, de tourmenter beaucoup les malades, et d’être pour le moins inutile. Maintenant, il serait ridicule et cruel de disséquer , comme on l’a conseillé, et d’exciser, après coup, toutes les veines qui se rendent au sein, ou seulement de les comprimer , de les masser avec les doigts pour en extraire ou en chasser cette humeur noire ou atrabilaire tant redoutée des anciens. La réunion immédiate, indiquée par Paul et Gahrliep, déjà vantée par Nannoni , qui se bornait à rapprocher les lèvres de la plaie , par Cheselden et Garengeot qui emploient la suture , et que presque tous les modernes ont adoptée, trouve encore néanmoins quelques opposants. Ou lui reproche, avec raison , de gêner l’écoulement des matières, s’il s’en forme au fond de la plaie, d’être fréquemment suivie d’érysipèle phlegmoneux , et, partant, de compromettre au plus haut point le succès de l’opération. Ces accidents redoutables , sur-tout chez les femmes grosses ou cacochymes, seront le plus souvent évités, s’il ne reste aucun vide au fond de la solution de continuité, si la coaptation est plus exacte près des muscles que vers la peau, si les moyens contentifs agissent principalement sur les parties profondes et non pas seulement sur la couche cutanée, si, en un mot, on a soin de réserver une issue

a44 OPKr. ATIONS QUI SE PUATIQUENT SUE LE TRONC.

dans un point déclive pour l’écoulement des fluide. Du reste, comme il est à peu près impossible d’obtenir une réunion complètement immédiate ( j’y suis jiarvenu une seule fois ; c’était chez un homme : je n’eus qu’une artère à tordre, et le squirrlie ne dépassait pas le volume d’un petit œuf), peut-être serait- il plus sai^e de traiter la plaie par ce qu’on pourrait appeler réunion immédiate secondaire. La cure n^cn serait pas sensiblement retardée, et le malade n’aurait aucun de ces danj^ers à craindre. Quant à la suture, bien que recommandée de nouveau avec instance par M. Serre , je n’oserais pas en conseiller ici l’usage, avant d’en avoii’vu des résultats plus heureux ou plus concluants que ceux qu’elle m’a • fournis jusqu’à présent. Elle rend évidemment l’opération plus douloureuse ; si ce n’est dans quelques cas où la peau, mince, disséquée, tend à se rouler sur elle-même : les bandelettes ou le simple bandage en tiennent parfaitement lieu. Puisque sans elle on peut en définitive guérir dans l’espace de dix à vingt jours , je ne vois pas quels eu pourraient être les avantages.

Manuel opératoire. Quoiqu’on puisse , ainsi que le font beaucoup de praticiens , tenir la malade assise sur une chaise pendant qu’on l’opère , il y a cependant des avantages incontestables à ce qu’elle reste couchée. , soit sur son lit, soit sur une table à opération. Les syncopes alors sont beaucoup moins à craindre, et le chirurgien est, au fond, beaucoup plus à l’aise, ün lui tient la tête et la poitrine assez élevées pour rendre le sein aussi saillant que possible. La pelotte que Bidloo faisait placer dans l’aisselle, pour repousser la glande en avant , pendant qu’on porte le bras en arrière, ne mériterait pas d’être rappelée, si M. S. Cooper ne conseillait pas une précaution qui s’en rapproche un peu , et qui n’est pas moins singulière : il veut que, pour tenir le bras écarté du tronc, maîtriser les mouvements de la malade, et for-

EXTIllPATION DU SEIN. S.jS

cer le grand pectoral à se tendre , on fixe un Lâton de chaque côlé dans le creux axillaire, entre la poitrine et le membre ! Un second aide soulève la tumeur d’une main , et , de l’autre , abslerge avec une éponge le sang a mesure qu’il s’écoule. Le chirurgien tire la peau en sens contraire ; commence par l’incision semi-lunair-e inférieure; abaisse ensuite lui-même la masse h enlever; fait tendre les téguments par en haut; porte le bistouri dans l’angle externe de la première plaie; pratique l’incision supérieure, en la conduisant à l’autre extrémité de la division inférieure, et complète ainsi son ellipse; saisit alors, ou fait saisir le squirrhe, le dissèque largement, d’abord de bas en haut , ensuite de haut en bas ; s’y prend de manière à ce que la glande malade reste entourée d’une couche de tissus sains, et ne soit pas enlevée seule; va, ou ne doit pas craindre d’aller jusqu’aux fibres charnues, et même jusqu’aux arcs osseux de la poitrine, si la profondeur du mal l’exige. Si, comme je le préfère, à moins qu’il n’y en ait de li és volumineuses , on ne lie pas les artères , il ordonne de les fermer avec le doigt à mesure que le bistouri les divise , et peut terminer ainsi , en quelques secondes, l’ablation du sein le plus volumineux. En supposant que quelques couches, quelques ]>elotons morbides, aient échappé d’abord à l’instrument, on y revient après coup, sans hésiter. On les excise avec le bistouri ou des ciseaux, quand elles appartiennent aux jiarlies molles. Si les os étaient affectés , la rngine pourrait devenir nécessaire. Arrivé là, on devrait même ne pas reculer devant la résection d’un ou de plusieurs segments de côtes, si leur exfeision semblait permettre de détruire tout ce qui est altéré; mais si, avant de commencer, cette nécessité avait été indiquée par quehjue signe , il vaudrait mieux , à mon a\is,nepas tenter l’opération. S’il existe des glandes dans l’aisselle, qui ins[)irent.quelque crainte, on les découvre, quand clics ne sont pas trop

a46 OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC.

éloignées, en prolongeant jusque sur elles l’angle externe de la plaie. Dans le cas contraire, il est mieux de les mettre à nu à l’aide d’incisions indépendantes de la première. Leur siège, capable d’effrayer au premier coup d’oeil, permet çependantdeles extirper dans presque tous les cas, sans le moindre danger. C’est a peu près constamment , en effet , sur la face externe du grand dentelé qu’on les trouve, de sorte que, pour en éloigner le plexus brachial, il suffit de soulever le bras, et de l’écarter mo- ' dérément du tronc. Rien n’est plus facile, au surplus , lorsqu’on redoute la blessure de quelques vaisseaux un peu volumineux , que d’en embrasser le pédicule avec une ligature , après les avoir convenablement isolés , et de les exciser ensuite en dehors du* fil. Cette pratique, déjà conseillée par J.-L. Petit, Desault, et que Zang‘, MM. Dupuytren , Lisfranc , adoptent , mérite d’être conservée. Quant à l’ouverture des veines, elle est rarement inquiétante , sous le rapport de l’hémorrhagie. J’ai vu M. Roux blesser la veine axillaire elle-même pendant une pareille opération, et le tamponnement suffire pour arrêter sans retour l’effusion du sang. Après avoir nétoyé la plaie et les parties environnantes, s’il veut tenter la réunion immédiate, l’opérateur rapproche doucement les bords de la section , et les maintient soigneusement en contact avec le pouce et ^indicateur de chaque main, pendant que l’aide applique les bandelettes agglutinatives. En général, plus les bandelettes sont longues, mieux elles valent. Répandues sur une grande étendue de surface , leur action se fait beaucoup moins sentir du côté de la division cutanée et se maintient infiniment mieux que si elles étaient courtes et plus multipliées. Quelques personnes d’un grand mérite, prétendent cependant le contraire, etle professeur A. -H. Stevens deNew-Yorck, entre autres, veut qu’elles soient aussi courtes que possible. Il faut qu’elles croisent la blessure à angle droit.

EXTnVPATlON nu SEIN. 2.^7

Quand la perte de substance est considérable, ou que les téguments se prêtent difficilement a la coaptation, il y a de l’avantage à les fixer derrière l’épaule saine, pour les ramener au-dessus de la clavicule, et les conduire jusqu’au-dessous de l’aisselle ou vers le flanc du c6té malade. On commence par celles du milieu, afin de finir par celles des côtés. Leur nombre doit nécessairement varier, selon l’étendue de la plaie, au-devant de laquelle il convient qu’elles forment un grillage assez serré , toutes les fois qu’on veut obtenir une agglutination véritablement primitive ; autrement, il est bon de laisser entre elles des intervalles assez larges, afin que le pus ou autres liquides, s’il s’en produit, ne soient pas retenus derrière. Un plumasseau, enduit de cérat, un ou deux gâteaux de charpie sèche, des compresses longuettes, soutenues par un bandage de corps', ou les circulaires d’une longue bande , passées en outre une ou deux fois en quadrige autour des épaules , complètent l’appareil , et la malade est aussitôt replacée dans son lit. Lorsqu'’on ne peut ou ne veut pas essayer la réunion fmmédiate, les bandelettes emplastiques sont ordinairement inutiles. On entoure la plaie de rubans de linge, enduits de cérat, ou bien on la couvre d’une toile fine, également graissée et criblée de trous , afin que la charpie qu^on doit mettre par-dessus, puisse en être facilement enlevée lors du premier pansement. Si, dans la suite, il se manifeste la moindre végétation , le moindre tubercule de nature douteuse , la destruction doit en être effectuée sans hésiter, et le plus promptement possible, soit avec l’instrument tranchant , soit avec le feu , soit avec la pâte arsénicale , ou quelque autre caustique, tels que les ont conseillés de la Poterie, F. Côme , MM. Dubois, Patrix , etc. Les cancers qui laissent le moins d’espoir à ce sujet, appartiennent surtout aux tissus cérébriformes, mélaniques et squirrheux.. Ceux qui semblent se prolonger et se prolongent en

effet dans le tissu cellulaire ambiant, par une foule de rayons divergents ou de racines, sont les plus redoutables de tous, et manquent rarement de. se reproduire , tandis que l’extirpation des cancers colloïdes, bydatiformes, enkystés, tuberculeux, sont, au contraire, assez souvent suivis d’une guérison radicale.

Art. 2.

Extirpation des tumeurs du creux axillaire.

Des masses, cancéreuses ou non, peuvent se développer dans l’aisscllc sans que le sein soit malade , aussi bien chez riiomrae que chez la femme, y acquérir un volume énorme, et de manière a ne pouvoir être détruites que par l’extirpation. J'en ai publié plusieurs exemples assez remarquables , et M. Goyraux vient d’en relater un autre qui ne l’est pas moins. Toutes les fois qu’il sera possible de les découvrir en entier par la base de l’espace axillaire, on devra se comporter comme pour l’extirpation des loupes en général. Si la clavicule avait été soulevée , et les muscles pectoraux amincis par une de ces tumeurs, il faudrait l’attaquer par sa face antérieure, ainsi que je l’ai fait, chez une jeune femme âgée de vingtquatre ans, 'a l’hôpital de Perfectionnement , en 1828. li’une des branches de l’incision cruciale , dirigée du I iers interne de la clavicule au bord postérieur de l’aisselle, divisa toute l’épaisseur du grand et du petit pectoral. Je fus obligé de disséquer tout le plexus brachial , et de mettre l’artère principale a nu dans l’étendue de plus de deux pouces, de poursuivre jusque dans le creux susclaviculaire, et d’isoler, autant avec les doigts qu’avec le lûslouri, la production morbide qui égalait au moins le volume de la tête d’un enfant nouveau-né. Pour celles qui ont acquis moins de développement et conservent de la mobilité, on se comporterait comme il a été dit toul-'a-Phcurc à l’occasion du squirrhe de la mamelle et

EMPYKWE.

(les {;an{i;lious de l’aisselle. Ce que j’al avancé, eu égard aux dangers de l’inlroduclion de l’air dans les voies cir-r culatoires et de la blessure des veines, en parlant de l’extirpation du goUre, étant également' applicable ici, me dispense d’y revenir.

Section II.

EPANCHEMENTS.

Art. 1er- Empyème.

Pratiquée dès la plus haute antiquité, l’opération de l’cmpyème doit son origine, dit la Fable , au désespoir d’un certain Pbalès ou Jason qui, cherchant la mort au milieu des combats, reçut un coup de lance dans la poitrine, et fut ainsi délivré d’un empyème dont personne ne voulait entreprendre la cure. Galien prétend qu’en Grèce, on la ])iatiquait en enfonçant un fer rouge h travers le thorax. Après s’être assuré de l’existence de la collection, on ouvrait un des derniers espaces intercostaux , du temps d’Hippocrate, avec le bistouri ou une large lancette garnie de linge, jusqu’à quelque distance de la pointe. Dans la crainte d’évacuer trop vite toute la matière morbide , d’autres pei foraient la quatrième cAte au moyen du trépan, et fermaient ensuite le trou avec un bouchon ou une tente. Les Arabes paraissent s’être comportés de la même manière, h ce sujet, que les Grecs et les Romains. Chez les uns et les autres, on voit que l’opération de l’cmpyème , recommandée d’abord et mise en usage sans répugnance par la plupart des praticiens, finit par n’êtie plus conseillée par personne. Paul d’Egine, parmi les jiremiers , veut qu’on la remplace par la cautérisation du thorax , et, parmi les seconds, Halv Abbas la rejette formellement. G. de Salicet, et Guy de Chauliac en parlent avec une extrême timidité. A. Bcnede'.ti, J. de Vigo et

îî5o opérations qui se pratiquent sur i.e tronc.

Paré, ne parvinrent h la retirer qu’un moment du discrédit où elle était tombée, et il ne fallut rien moins que tous les efforts de J. Fabrice pour la remettre en honneur; en sorte que ce n’est réellement que dans les deux derniers siècles qu’on en a discuté les avantaj^es et les inconvénients , qu’elle a fixé de nouveau l’attention des chirurgiens. Aujourd’hui on y a rarement recours , trop rarement peut-être ; et il est encore à démontrer, selon moi, que l’espèce d’anathème dont les modernes l’ont frappée soit légitime et juste en tous points.

Épanchements sanguins. Que le sang qui s’accumule dans les plèvres , soit donné par les artères intercostales , / ou par les vaisseaux profonds , qu’il vienne d’une lésion traumatique , d’une plaie pénétrante de poitrine , ou d’une déchirure spontanée, qu’il soit artériel ou veineux, les dangers qui en résultent , et les secours à tenter n’en sont pas moins à peu près les mêmes. Le conseil des anciens, qui voulaient qu’on fît sur-le-champ l’extraction du liquide épanché, soit en plaçant le malade sur le coté blessé, soit en agrandissant la plaie, soit en se servant de la bouche, d’une ventouse, d’une seringue , pour le soutirer comme avec une pompe, conseil généralement suivi jusqu’à ces derniers temps , loin d’être avantageux, paraît, au contraire, extrêmement redoutable. Les vaisseaux lésés ne peuvent s’oblitérer, se fermer que sous l’influence de caillots plus ou moins solides , et d’une compression plus ou moins forte. Si , au lieu d’être retenu dans la poitrine , le sang s’échappe au-dehors , cette compression , les caillots ne s’établiront pas , et l’hémorrhagie n’aura d’autre terme que la mort. La raison indique donc de fermer immédiatement les plaies de poitrine, au lieu de les dilater, d’emprisonner h l’intérieur le fluide épanché , au lieu de lui procurer une issue. Si l’épanchement est peu considérable, l’absorption en triomphera le plus ordinairement; dans le cas contraire, la

EMPYEME.

. aSi

source n’en peut être tarie que par lui-même , par la réaction mécanique qu’il exerce bientôt contre les organes blessés ; en sorte que l’opération de l’empyème, ne convient en aucune manière aux hémorrhagies traumatiques récentes du tliorax. Quelques faits recueillis du temps de Vigo et de Paré, un passage de François d’Arce, un autre de G. Horst , les paroles de Sharp , de Valentin sur-tout, auraient dû mettre sur la voie de cette vérité; mais c’est à A. Petit et à M. Larrey, qu’il était réservé d’en donner la démonstration, et de faire admettre en principe par tous les chirurgiens modernes, que la première indication, dans les plaies pénétrantes de poitrine , avec ou sans épanchement est de les fermer immédiatement. Si, par la suite, l’organisme, aidé d’un traitement général bien entendu , reste impuissant pour faire disparaître la collection morbide , si , lorsque les vaisseaux blessés ont eu le temps de s’oblitérer, cette collection menace de causer par elle-même des accidents graves, il est permis alors , mais seulement alors , de recourir à l’opération , de pratiquer ce qu’on appelle une contre-ouverture.

Épanchements de pus. Comme les foyers purulents de la poitrine sont loin d’être toujours la maladie principale, l’opération de l’empyème est loin, à son tour, d’être constamment d’un grand secours en pareil cas.. S’ils reconnaissent pour cause une vomique tuberculeuse,, ou quelque autre lésion incurable de l’organe pulmonaire; s’ils sont le produit d’une altération profonde, encore existante , du cœur ou des plèvres, on ne ferait, en leur donnant issue, que hâter la perte du malade. Sontils, au contraire, la suite d’une phlegmasie simple, d’une pleurésie, par exemple, d’un abcès dans le poumon y qui s’est fait jour dans la plèvre ; eu un mot , si , le pus étant enlevé, on peut espérer d’en tarir la source, l’opération offre quelques chances de succès, il faut la tenter. Si rien

25a OPlillATIONS QUI SE PUATIQüENT SUE LE TUÜA'C^

dans rétat f[énéral du sujet ne la contre-indique d’ailleurs. Un paysan des environs de Tours , opéré dans de telles conjonctures, en i8i4» par M. Gouraud, s’est parfaitement rétabli. Dans les cas dont il s’agit, l’épancliement se rapproche de la nature des abcès externes. L’organisme a , le plus souvent, pris soin de l’environner ibadhérences qui en circonscrivent plus ou moins exactement les limites, et font qu’après son ouverture, le reste de la plèvre n’a rien à redouter du contact de l’air. A mesure qu’il se vide, ses parois pejivent revenir sur elles-mêmes par degrés , et le fermer bientôt en entier. Au surplus, la même remarque est également applicable aux épanchements sanguins qui , presque toujours , finissent aussi par être refoulés dans un espace plus ou moins resserré, sous l’influence de l’inflammation adhésive des surfaces environnantes.

Epanchements de sérosité. La sérosité ne laisse pas les mêmes chances de réussite. I^es surfaces qui la fournissent ne sont pas assez irritées, du moins en général, pour contracter des adhérences entre elles. Le poumon , lentement refoulé vers sa racine, bientôt dépourvu de toute perméabilité , est alors incapable de reprendre ses dimensions naturelles , et la poitrine, une fois ouverte , met subitement toute l’étendue de la plèvre en rapport avec l’atmosplière; en sorte que beaucoup de chirurgiens instruits rejettent, en pareil cas, jusqu’à l’idée même de l’opération. Cependant, si tous les moyens que la raison ou l’expérience indiquent ont été vainement tentés , s’il n’est pas certain qu’une lésion organique incurable soit la cause de l’épanchement, et que des symptômes alarmans , la suffocation , menacent la vie du sujet, l’opération de l’empyème est uue dernière ressource qu’il serait inhumain de ne pas essayer. M. Gouraud, qui défend habilement cette hypothèse, en a obtenu un succès remarquable en 1808, et les recueils scientifiques en

EMPYÈME.

Tenferment cà et là quelques autres exemples. La sonstraclion artificielle d’une partie du liquide épanché active tellement l’absorption dans la cavité pectorale, que nombre de praticiens ont cru devoir faire un précepte de l’opération de l'empyème à la suite des pleurésies dont on ne peut plus espérer la résolution. 11 faut avouer cependant qu’alors elle réussit rarement. Le malade dont parle INI. iMarlin-Solon , qui s’en est déclaré le partisan, a succombé. 11 eu a été de même du sujet opéré , en i83o, à la Charité, et de celui dont le thorax fut ouvert à l’hôpital Saint- Antoine, pendant que j’en faisais le sei vice.

Epanchements de gaz. La présence de l’air ou de gaz dans l’intérieur des plèvres, que tant de médecins y ont rencontré depuis que M. Itard en a fait l’objet d’un travail intéressant, qu’elle soit due à la déchirure de cjuelque cellule pulmonaire, à la décomposition de certains liquides, ou bien h une exhalation pure et simple, est encore une des circonstances qui pourraient, à la rigueur, exiger la perforation du thorax. Riolan , H. Bass, en ont eu la preuve chez des malades dont la poitrine, au lieu de pus qu'on s’attendait à y trouver, ne contenait réellement que de l’air. Les recherches de A. Monro, de Gooch, de Hewson sur-tout, ne laissent pas le moindre doute à ce sujet. Toutefois, il ne faut pas oublier que ce n’est qu’un symptôme assez peu grave par lui-même, susceptible de disparaître spontanément, et que s’il coïncide avec une altération organique profonde, l’opération de l’empyème n’en triomphera que momentanément. Moyen simplement palliatif dans la majeure partie des cas, la perforation du thorax suffit cependant quelquefois pour amener une guérison complète. Si jadis on la pratiquait fréquemment sans nécessité, il me semble qu’aujourd’hui , on est tombé dans le défaut opposé, qu’on en proscrit trop généralement l’usage.

a54 OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC.

Opération. Les daxifçers qu’elle entraîne sont, au reste, faciles à concevoir. Si le poumon , depuis long-temps comprimé , n’a pas perdu sa perméabilité naturelle , l’air s’y précipite avec force, et peut devenir ainsi cause d’une irritation , d’une inflammation violente, aussitôt après la soustraction du liquide épanché. En supposant que cet organe soit assez affaissé pour ne céder ensuite qu’avec lenteur à l’action mécanique de l’atmosphère, l’espèce de vide qui s’opère a Linstant autour de parties exactement soutenues jusque là, trouble nécessairement la circulation pectorale et la respiration. Sans être irritant ni malfaisant par lui-même , comme l’admettent encore beaucoup d’auteurs , l’air n’en exerce pas moins, le plus souvent, une fâcheuse influence sur les suites de la maladie. Introduit dans la poitrine par une ouverture ordinairement très petite , il s’échauffe , se mêle à la couche morbide qui enduit ou baigne les plèvres , se combine en se décomposant, avec les restes de la matière épanchée, qui revêt promptement des caractères d’âcreté, de putridité, qui lui étaient étrangers, et dont l’organisme ne supporte point l’action sans inconvénient. C’est cette nouvelle matière, non l’air proprement dit , qui enflamme le foyer pathologique et produit une réaction générale, quelquefois fort intense, et trop souvent funeste ; c’est elle aussi qui , pénétrant, en plus ou moins forte proportion, dans la masse deè fluides circulatoires, les infecte, et donne lieu à ces phénomènes adynamiques , auxquels succombent un grand nombre des malheureux ainsi traités. Le danger sera donc en raison de l’étendue des parois de la collection, du degré d’épuisement, d’irritabilité , de force, de résistance vitale du sujet, en raison aussi de la nature des matières épanchées, et de l’état des organes contenus dans la poitrine. Trois points méritent sur-tout de fixer l’attention du chirurgien dans l’opération de l’empyème : 1° l’endroit de la poitrine où elle doit être pratiquée ;

EMPYÈME. ^55

2" l’instrument le plus convenable pour l’exécuter ; 3“ le pansement qu’elle exige.

Lieu d’élection. Lorsque l’épanchement n’est circonscrit par aucune adhérence, que les plèvres sont entièrement libres, on conseille d’ouvrir la cavité pectorale dans sa partie la plus déclive, la plus favorable h l’issue des liquides , et ce point s’appelle le lieu d élection. Quand la collection n’occupe au contraire, qu’une région de la poitrine, et qu’elle est assez exactement limitée pour que ni la position, ni les mouvements du malade ne puissent la faire changer de place, l’ouverture doit en être faite dans un endroit déterminé, et c’est là ce qu’on nomme le lieu de nécessité. Celui-ci n’a jamais varié et ne peut pas varier au gré des praticiens. L’autre, étant au contraire une affaire de choix, a dû ne pas être, et n’a pas été en effet le même pour tous les chirurgiens. Les uns avec F. Walther, par exemple, l’ont placé dans le quatrième espace intercostal, en comptant de haut en bas; d’autres dans le cinquième, avec Léonidas et F. d’Aquapendente; d’autres dans le sixième, avec Sharp, B, Bell, etc. Heers veut que ce soit dans le septième. Il en est qui, comme G. de Salicet et Lanfranc, préfèrent le huitième, d’autres le neuvième avec A. Paré. Solingen pense que le dixième, indiqué par A. Lusitanus, pour le côté gauche, et le neuvième pour le côté droit, convient le mieux; enfin, Vesale et Werner disent que c’est le onzième qui offre le plus d’avantages.

De nos jours, on préfère généralement, du moins en France, le troisième à gauche et le quatrième à droite.^ Plus bas le diaphragme et le foie pourraient être blessés , on s’exposerait à porter l’instrument jusque dans le péritoine, à tomber au-dessous de la collection ; plus haut on manquerait le point le plus déclive, et le liquide ne s’écoulerait pas avec toute la facilité désirable. On pourrait objecter à ces raisons, il est vrai, i " que dans les collections

îî5() 0PÉIVA.T10NS QUI SE W.AtiQUEJVT SUR LE TRONC»

abondantes , le diaphraf^me et le foie avec lui , est trop fortement refoulé en bas pour être lésé, même quand ou pénètre entre la deuxième et la troisième cote ; 2° qu’on transporte k volonté le point déclive du thorax , en donnant au malade telle ou telle attitude, et que, sous ce point de vue, le sixième ou le neuvième espace intercostal est a peu près aussi avantageux que le troisième; mais comme il n’y a d’ailleurs aucun inconvénient à suivre le précepte établi parmi nous, il vaut autant s’y conformer que d’en chercher un autie ; d’autant mieux que le sentiment de suffocation qui tourmente habituellement les malades affectés d’épanchement dans la poitrine, rend difficile pour eux toute autre position que la position assise plus ou moins rapprochée de la verticale. Seulement, je ne vois pas qu’il fai le s’astreindre trop rigoureusement à tomber plutôt au-dessus de la troisième côte que de la quatrième, lorsqu’on éprouve quelques difficultés a les distinguer. L’espaire intercostal une fois arrêté , il reste à établir sur quel point de sa longueur l’opération'doit être faite. Tout jirèsdu sternum, l’artère mammaire Interne pourrait être blessée ; plus en dehors se trouve la branche descendante et les rameaux anastomotiques de ce vaisseau. Du côté du rachis , existe la masse des sacro-lombaire et long dorsal ; un peu plus sur le côté, le tronc de l’artère n’étant pas encore caché, protégé par le bord inférieur delà côte, serait facile à ouvrir. C’est donc avec raison qu’on a choisi l’union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs du contour pectoral. Là, l’ouverture tombe au-devant du muscle grand dorsal, entre les faisceaux ou les digitations du grand dentelé et du grand oblique abdominal. Il n’y a que les téguments , les muscles intercostaux et la plèvre à diviser. L’artère, déjà logée dans la rainure sous-costale , n’est point encore bifurquée , et l’espace est assez, large pour admettre l’extrémiiédu doigt. Toutefois, si eu

EMPYÈME.

lieu n’offrait pas en outre le très grand avantage d’être le plus déclive, quand le malade est légèrement incliné sur le côté, assis ou conclié , il y aurait peu d’inconvénient, à se porter plus en arrière ou en avant, ainsi que David et divers autres praticiens en ont donné le conseil. Plusieurs moyens ont été proposés pour déterminer, d’une manière exacte , la position du troisième espace intercostal. Si le sujet est maigre, n’est point infiltré, il suffit de compter les côtes de bas en liaul; mais quand l’œdème, une concile épaisse de tissu cellulaire ou de graisse , masquent le grillage du thorax , on est obligé de se comporter autrement. Au dire des uns , lorsque la main du malade est appliquée sur le devant du sternum et le bras pendant sur le côté du tronc, le coude, un peu repoussé en arrière , correspond justement h l’espace cherché. Ce mode d’exploration , fort inexact d’ailleurs , est bien plus propre à conduire entre les deux dernières côtes qu’entre la neuvième et la dixième, et celui qui consiste à descendre six travers de doigt au-dessous de l’angle inférieur du scapulum pour percer la poitrine , serait infiniment plus su.r et plus rationnel , si une pareille détermination avait réellement la valeur qu’on lui accordait jadis.

C’étaltautrefoisune grande affairequedemarquerle lieu de nécessité dans l’opération de l’empyème. S’il ne se manifestait aucune tumeur, aucun empâtementà l’extérieur, si l’emploi d’un cataplasme qui devait se dessécher plus vite, selon les uns, rester plus long-temps humide au contraire, selon d’autres, vis-à-vis de l’épanchement, n’indiquaient rien, il fallait s’en rapporter aux sensations exprimées par le malade, à la succussion, ou bien à d’autres moyens plus fallacieux encore. INIais les travaux d’ Avenbrugger, de Corvisart, deLaennec et deM.Piorry, ont heureusement fait disparaître ce vague; en sorte que, maintenant, il est presque aussi facile de reconnaître le siège précis et les