Tome ii

'258 OPLRATIOJVS Qüt Sfî PRATIQUENT SUR LE TRONC.

limites des foyers de l’intérieur de la poitrine , que s’ils étaient a la surface du corps.

Instruments. Soit pour se mettre en {i;arde contre ITiéinorrha{^ie , soit pour obtenir une plaie avec perte de substance, soit parce qu’ils accordaient aux escliarotiques des vertus particulières, les anciens et plusieurs auteurs du moyen âge , ont eu fréquemment recours aux caustiques, soit ebirniques, soit métalliques, pour ouvrir la poitrine. Les contemporains de Léonide employaient un cautère en forme de noyau de fruit. C’est aussi avec un fer incandescent que ceCinésias dont parle Galien fut opéré. Celui deRliazès était mince et pointu. Albucasis en avait un de forme triangulaire. A. Pavé voulait qu’il fut garni d’une plaque concave à quelque distance de sa pointe. Mais cette metliode , depuis long-temps abandonnée des modernes, mériterait à peine une simple mention , si elle n’étah encore préconisée par M. Gouraud , qui l’applique sur - tout aux épanchements de pus , et qui accorde au fer chaud l’avantage de permettre au foyer de se vider de lui -même à la chute de l’eschare, et a la plaie de s’opposer à l’entrée de l’air par le gonflement de ses bords. Le scoLopomachairion de Paul d’Egine , le phlehotome des Arabes , la sagitclle d’Arculanus, donton se servait autrefois, ont également disparu de la jiratique. Le bistouri ordinaire et le troisquarts tiennent actuellement lieu de toutes les autres esj)èces d’instruments, lorsqu’il s’agit d’ouvrir la poitrine. Quoique Paré eût déjà proposé le poinçon h paracenthèse, afin de traverser une cote plutôt qu’un espace intercostal, ce n’est cejiendant que depuis Drouin et Nuck, que l’attention s’est véritablement tournée vers ce point. Dionis , lleistcr, Morand sur-tout, ont plaidé la cause du troisquarts, qui compte encore beaucoup de partisans aujourd’hui, et qui a pour avantage de rendre l’opération facile, prompte, peu douloureuse, l’entrée de l’air dans

EMI’YÈME.

ïe foyer presque impossible; de ne point obliger la collection à se vider eu entier du premier coup; de permettre enfin l’essai d’un grand nombre de ponctions successives, en cas qu’elles soient jugées nécessaires. iNlais, comme , d’un autre côté, sa canule a l’inconvénient de ne pas toujours offrir une assez libre issue aux matières un peu épaisses, au pus grumeleux, au sang en partie coagulé par exemple , il est loin de convenir dans tous les cas indistinctement. Aussi ne le préfère-t-on généralement que dans l’hydrotborax et les vastes épancliements pleurétiques. Rien ne s’opposerait, après tout, à ce qu’une simple ponction fut aussitôt transformée en large plaie, si le liquide ne s’écoulait pas d’abord assez' facilement; et je ne vois pas comment le poumon ou le diaphragme courraient plus de risques d’être blessés avec un pareil instrument qu’avec tout autre. La paracentlièse pectorale est d’ailleurs soumise, pour tout le reste, auxmêmes règles c[ue la parencenthèse abdominale , dont il sera question plus bas.

Sil’opération a pour but de remédiera un épanchement d’air, la plaie n’exige d’ordinaire aucun pansement. Dans les autres cas, la conduite a suivre n’est pas aussi nettement tranchée. A la vérité , le de Galien, les ventouses,

les seringues , la succion , tant vantées dans le seizième et le dix-septième siècle, pour enlever jusqu’à la dernière parcelle du liquide épanché ; les diverses espèces de canules employées pendant long-temps et deux fois encore par Hcy, afin d’empêcher la plèvre de se refermer trop tôt et de ne vider la poitrine que par degrés , ont dès long-temps perdu presque toute leur importance^ quoique les praticiens se demandent encore s’il faut ou non évacuer tout d’une fois le foyer morbide , y maintenir un corps étranger à titre de filtre , y faire des injections médicamenteuses plutôt que d’en cicatriser immédiatement l’ouverture. A moins que le poumon ne jouisse de toute

260 OrÉRATlOiyS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC.

son expansibilité, ce qui est fort rare dans l’hydrothorax, il y a sans aucun doute de l’avantage à ne laisser sortir la sérosité que peu à peu, à porter l’extrémité d’un ruban de linge ou d’une mèche de charpie jusque dans le fond de la plèvre, afin qu’à chaque pansement il puisse s’en faire un nouvel écoulement. Quand il s’agit d’un empyèrae proprement dit, ou d’un épanchement de sang , je ne vois pas non plus que l’emploi de cette mèche doive être négligée , dès qu’on attache de l’importance à ce que l’air ne pénètre pas dans le foyer, ün n’a d’ailleurs qu’à s’en tenir à la paracenthèse avec le trois-quarts. L’emploi des injections mérite toute la sollicitude du chirurgien. C’est l’abus qu’en ont fait les anciens qui a porté les modernes à les proscrire presque généralement. Elles ne conviennent ni dans l’hydrothorax , ni dans les épanchements que ne limite aucune adhérence. Dans les autres cas , au contraire , leurs avantages sont difficiles à contester. Aussitôt que la suppuration tend à se dénaturer, elles seules semblent capables de prévenir l’adynamie , la décomposition des fluides, en modifiant, en nétoyant la surface morbide , en entraînant au-dehors les matières altérées à mesure qu’elles se forment. On voit donc que la précaution de relever fortement la peau pendant qu’on traverse l’espace intercostal , afin de détruire le parallélisme qui existei'ait sans cela entre l’ouverture de la plèvre et celle des téguments, est peu nécessaire, 'et qu’elle est loin de mériter l’importance qu’on lui accorde généralement depuis queBass l’a érigée en précepte^ Manuel opératoire. Un bistouri convexe , un bistouri droit, ou un trois-quarts, un vase pour recevoir le liquide, une bandelette de linge ébarbée, longue d’une aune et large d’un travers de doigt, quelques gâteaux de charpie, des compresses et un bandage de corps, forment, en y joignant une canule de gomme élastique et une seringue, tous les objets dont on peut avoir besoin.

liMPYEME.

aiôi

Assis sur son lit plutôt que sur un fauteuil ou une chaise, et plus ou moins incliné sur le côtésain, le malade est maintenu dans cette position par des aides , de manière que l’espace intercostal qu’on veut ouvrir , soit autant écarté que possible et tout-à-fait libre. Placé h droite et en avant, le cliirurf^en tend la peau avec la main gauche , la divise parallèlement au bord supérieur de la côte qui est audessous , de gauche à droite pour le côté droit, contre soi si c’est à gauche, avec la main droite armée du bistouri ; coupe successivement , dans la même direction et couche par couche , le coussinet graisseux , une lame mince de tissu cellulaire , les muscles externes de la poitrine, s’il en existe dans le point qu’on a choisi, le muscle intercostal externe, le muscle intercostal interne; arrive h la plèvre, et, pour la percer sans crainte de blesser d’autres organes, ne se sert plus dès lors du. bistouri que la pointe appuyée par son dos sur la pulpe de l’indicateur gauche qui lui sert de conducteur; donne à l’ouverture interne une étendue de six lignes a un pouce, et pénètre ainsi dans l’intérieur du foyer, d’où on voit à l’instant s’échapper le liquide. Si, comme on l’observe fréquemment , des couches de nouvelle formation s’étaient adossées à la surface interne de la plèvre , il devrait d’autant moins se laisser arrêter par cette difficulté , qu’a la rigueur, on peut aller jusque dans le tissu même du poumon , lorsque l’abcès y a fixé son siège. Le tout est de ne pas tomber à côté de la collection morbide. Dans le cas néanmoins où il y aurait eu méprise sur ce point, à moins que la matière ne fût à une assez petite distance , pour qu’on put en apprécier la fluctuation avec le doigt, il vaudrait mieux pratiquer une seconde ouverture dans le lieu convenable, que de s’obstiner h rompre les adhérences circonvoisines , soit avec le doigt, soit avec le manche d’un scalpel, soit avec uiie sonde , soit, à plus forte raison, avec une vessie portée vide par la plaie,

aGi ori^.n ETIONS qui se peatiquent sur le trokc.

])iiis remplie d’air ou de liquide dans le tliorax, comme le recommandent, quelques anciens.

Procédé de Vauteur. Les motifs sur lesquels on se fonde, pour traverser les parois tlioraciques avec tant d’apprêts, me semblent peu di^^nes de la sanction qu’ils ont reçue. Que peut-on craindre en pénétrant d’un seul trait dans la plèvre? d’atteindre le poumon. Mais cet accident n’est possible qu’autant que l’instrument n’est pas dirigé sur le foyer. D’ailleurs , le poumon est libre et sain derrière la plaie , et alors la plèvre n’est pas plutôt percée , que la pression de l’atmosplière le repousse vers le racbis, ou bien, des adhérences intimes l’unissenî, aux ])arois thoraciques , et, dans ce cas, quel danger pourrait faire naître une faible piqûre de son parenchyme ? Je pense donc que l’opération de l’empyème serait infiniment plus simple et tout aussi sûre, si, pour l’exécuter, on traversait subitement , et sans hésiter , l’espace intercostal par ponction avec le bistouri tenu en deuxième ou en troisième position , c’est-a-dire comme dans les abcès externes qu’on ouvre de dedans en dehors. On réunirait en quelque sorte ainsi les avantages de la paracentlièse avec ceux de l’incisic*n , et l’ouverture de la poitrine, qui paraît si redoutable au premier aperçu , mériterait a ])eine , en réalilé, le titre d’opération.

Peinarques . J’omets à dessein le précepte de ceux qui veulent qu’avant d’inciser les téguments ,' on en fasse un large repli perpendiculaire aux côtes, au lieu de les tendre avec la main , et de quelques autres qui ont pensé que rincision de la peau devrait être verticale et non pas horizontale. Il suffit de mentionner de pareils conseils pour que chacun puisse les apprécier à leur juste valeur. Je parlerai encore moins de la méthode de Mercati, qui consistait à ne pénétrer que jusqu’à la plèvre sans l’entamer, afin que le liquide en opérât lui-même la perforation, 11 serait également puéril de finir l’opération

EMin'ÈMK.

2 Gravée une lancette, après s’être servi d’un bistouri pour la commencer. Le but est d’arriver sûrement et sans ilanger dans le clapier pathologique. Rien n’offre moins de difficultés , et ce n’est certainement pas par là que l’opération de l’empyème doit paraître redoutable. Un épanchement assez considérable pour réclamer les ressources chirurgicales, ferait mourir le sujet, s’il existait à la fois des deux côtés, avant qu’on ne pût songer à l’opération. Dans la supposition contraire , il faudrait suivre le précepte donné autrefois par A. Benedetti, n’ouvrir les deux plèvres qu’à quelques jours d’intervalle et prendre toutes les précautions nécessaires pour empêcher le refoulement , l’affaissement des deux poumons. Si l’opérateur veut que la plaie ne reste pas ouverte, il en rapproche les lèvres dès qu’il n’a plus rien à extraire du foyer pectoral , les maintient en contact au moyen d’une bandelette de diachylon , les couvre ensuite d’un gâteau de charpie, puis d’une compresse , et fixe le tout avec un bandage de corps modérément serré. S’il n’a pas enlevé la totalité de la matière, un pansement à plat avec de la charpie enduite de cérat, suffit ordinairement pour obvier àl’adhésion trop prompte des bords de la perforat ion. Pour être plus tranquille à ce sujet cependant, rien ne s’oppose à cc qu’il pousse, jusque dans la solution de continuité avec le portc-mèche, un petit cône de charpie ou l’une des 'extrémités de la bandelette de linge préparée à cet effet : il se comporte, »lu reste, comme précédemment, lies tentes qu’on employait autrefois dans le même but , et qu’on fixait au - dehors à l’aide d’un fil , outre l'inconvénient de former bouchon, avaient eneore, ainsi que Guy en rapporte un exemple, celui de pouvoir s’écliappcr dans la cavité morbide et de s’y perdre. Tant que les fluides qui s’écoulent à chaque pansement conservent leur cai'actère primitif, qu’ils ne se détériorent pas, les injections ne pourraient que nuire. On doit y avoir recours, au contraire , au moindre changement qui

264 Ol'ÉKATlOIVi'S QUI SE PRATIQUENT SUPi LE TRONC.

se manifeste. Sous ce point de vue, l’eau tiède d’abord, l’eau d’or{re miellée , l’eau de chaux légère, puis l’eau de saturne , ou la décoction peu chargée de kina , seront successivement ou alternativement tentées , ainsi (jue d’autres liquides détersifs , astringents ou antiseptiques, que le praticien saura choisir selon les indications. M. Bâche affirme que cette méthode, depuis long-temps adoptée à l’hôpital de Grenoble par M. Billerey , qui a, de plus , pour habitude de fermer la plaie avec un bouchon de gentiane dans l’intervalle des pansements, a plusieurs fois été suivie d’un succès complet dans cet établissement. L’appareil dernièrement imaginé par M. G. Pelletan , et qui , à l’aide de canules et de soupapes, permet d’établir un double courant de liquide, tout en s’opposant à l’introduction de l’air dans le thorax , appareil d’ailleurs fondé sur la même idée que celui de M. Héroldt , est trop compliqué et trop peu nécessaire pour que les praticiens consentent à s’en servir.

Art. 2.

Blessure de l’artère intercostale.

En supposant que la blessure du diaphragme, dont Solingen dit avoir été témoin, vînt à se reproduire pendant l’opération del’empyème, on n’aurait d’autres ressources que celles de la médecine h invoquer contre elle, et l’ouverture de l’artère intercostale est, en définitive, le seul accident qui puisse réclamer ici des secours chirurgicaux. Quoique rare, cette blessure a cependant beaucoup occupé les écrivains, à tel point qu’on a peut-être proposé plus de moyens pour en maîtriser les effets, qu’elle n’a été observée de fois, si tant est, pourtant, qu’elle n’ait pas été fréquemment méconnue, ou qu’on n’ait pas négligé d’y porter remède, même dans les casmii l’épanchement qui en résulte a pu devenir mortel, comme M. Thierry en a publié un exemple en 1828. C’est à la suite des plaies pénétrantes de poitrine qu’on l’a sur-tout rencontrée. On la

BLESSURE DE l’ ARTERE INTERCOSTALE. 26S

reconnaît à l’hémorrhagie qu’elle cause, aux symptômes d’épanchements qui en résultent, à la pâleur, aux menaces de syncope, etc. Une moitié de carte, portée au fond de la plaie et recourbée en gouttière, permet de voir de quel côté le sang s’échappe. Le doigt, glissé sous la côte, distingue souvent un jet chaud ou saccadé, difficile h méconnaître, et forme un des moyens de diagnostic les plus certains quand on peut l’employer. A l’aide d’un fil porté par la blessure, et ramené de dedans en dehors avec une aiguille courbe par l’espace intercostal qui est au-dessus, Gérard conduisait une tente au-dessous de l’artère qu’il espérait ainsi comprimer en étranglant tout le contour de la côte, \oulant éviter de retirer en entier l’instrument conducteur par la nouvelle plaie, Goulard imagina une aiguille h manche courbe, comme celle de Gérard, percée d’un chas près de sa pointe et creusée sur sa convexité d’une rainure destinée à loger le lien. Heuermann prétend, lui, qu’avec une aiguille fortement courbée et fixée à angle sur son manche, il est possible de contourner l’os de manière à ramener les deux extrémités du fil par la même plaie. Après avoir pratiqué une seconde ouverture au-dessus de la côte, Leber s’en servait pour conduire un ruban qu’il faisait ressortir parlablessure, etdoniil nouaitensuite les deux bouts sur une compresse, comme Gérard. A ce sujet, il employait une sonde plate et flexible que Steidèle a remplacée par une sonde d’argent courbée en S, à laquelle Boestcher préfère à son tour, dit Sprengel, une sonde d’acier mousse et boutonnée. Enfin, au lieu de fixer le fil par un noeud, Iveich conseille d’en passer les extrémités dans une canule de gomme élastique qu’on arrête en dehors de la poitrine ; mais tous ces procédés sont inutiles, ainsi que la double plaque de Loltery, le jeton de Ouesnay et la machine de Bellocq. La tente, étranglée dans son milieu par un fil très fort, portée en travers jusque dans la plèvre et placée ensuite verticale-

af)6* opéuations qui se pratiquent sur le tronc,.

nient pour qu’en tirant sur elle il ne soit plus possible dè* l’entraîner, et qu’elle comprime l’artère en même temps que le bord des deux côtes voisines , ne mérite pas non plus les élofres que lui ont donnés Bilguer , Ricliter , Desault et Sabatier. Theden soutient que pour arrêter l’hémorrhagie, il suffit de compléter la division de l’artère, d’en renverser le bout postérieur en arrière et de tamponner la plaie. J’ajoute qu’on obtiendrait souvent la même chose sans le rebroussement du vaisseau , ainsi que l’a très bien observé Hebeinstreit. On s’explique à peine comment Læfller a pu proposer d’ouvrir l’espace intercostal nn peu plus en arrière, en laissant la plèvre intacte, afin de couper l’artère en ce point, et d’y appliquer le tamponnement sans gêner en rien l’écoulement des matières épanchées parl’ouverture première. Rejetant tous ces moyens, Bell trouve plus commode de saisir avec un crochet le bout de l’organe blessé, et d’en faire immédiatement la ligature. Il en est qui ont eu le courage d’établir un point de compression sur la plaie du vaisseau [)cndant plusieurs jours, avec le doigt d’aides qui se relevaient alternativement. En un mot, il n’y a sorte de ressources inutiles ou inapplicables qu’on n’ait imaginées h cette occasion. Aucune, cependant, n’est restée dans la pratique. En supposant qu’il fallût agir, on arrêterait facilement l’hémorrbagie, en poussant, à l’instar de Desault et de Ziang, jusques dans la poitrine, le milieu d’une compresse fine. Après avoir rempli de charpie ou d’étoupes le fond de cette sorte de sac, pour en transformer en pelote la portion interne, il n’y aurait qu’a en fermer la jiorlion externe et tirer dessus, de manière a comprimer de dedans en dehors jusqu’à ce que le sang eût cessé de couler. On fixerait d’ailleurs le petit appareil sans la moindre difficulté, en liant la portion libre du linge sur une seconde pelote de charpie, par exemple. Ce moyen, le seul auquel M. Larrey voulut donner son assentiment, si, par une

PAnACENTukSE DU PÉIUCAKDE.

raison quelconque, on ne jugeait pas convenable de s’en tenir a la réunion itnmédiate de la plaie, applicable à tous les cas, offrant l’avantage de se trouver partout, d’être à la portée de tout le monde, doit l’emporter sur tous les autres, et mérite incontestablement de leur être substitué.

Art. 3.

Paracenlhcse du péricarde.

L’idée d’ouvrir le péricarde rempli de sérosité, de pus ou de sang , a d’abord paru si hardie , que beaucoup de personnes la regardent encore comme téméraire et inapplicable. Les chirurgiens timides en ont été éloignés par la crainte de blesser le cœur. D’autres la rejettent, ])arce qu’elle provoquerait une inflammation, qui, a cause du lieu , entraînerait promptement la mort. La difficulté de reconnaître le mal avec certitude pendant la vie , et le danger de ne remédier qu’à un symptôme, est l’argument que les plus raisonnables ont invoqué contre elle. Aucun de CCS divers motifs n’est cependant de nature à la faire proscrire d’une manière absolue. Avec les moyens explorateurs que la science possède aujourd’hui , le praticien instruit manquera rarement d’établir avec toute la précision désirable le diagnostic des épanchements du péricarde. Le cœur peut toujours être respecté. En vidant une membrane séreuse du liquide morbide qui s y est accumulé, on la débarrasse d’un corps étranger, et la ponction est, en ce sens, plus propre à diminuer qu’à faire naître l’inflammation. Avec l’opération , le malade court de grands risques, il est vrai, mais sans elle, il est voué à une mort prompte et certaine. Si la paracenibèse ne guérit pas , elle peut, du moins, soulager momentanément. Seulement il est fâcheux que l’expérience ne fournisse presque aucune lumière, et d’en être encore réduit à des notions purement théoriques sur un sujet aussi grave. Scnac , qu’on regarde à tort cojume ayant

a68 OPÉUATIOISS QUI SE PKATIQUENT SUR, LE TRONC.

proposé le premier la ponction du péricarde , n’en cite aucun exemple, et l’observation que lui attribue Sprengel , concerne un véritable liydrolhorax. Van-S wiéten et H. Welse, auxquels renvoie M. Rayer, s’exprime plus vaguement encore. Riolan , qui en parle comme d’une proposition vulgaire, ne dit pas non plus qu’on l’eût pratiquée de son temps. On sait que le prétendu péricarde que Desault crut ouvrir, n’était autre qu’un byste accidentel. On ne voit pas que M. Skielderup ait rien donné de bien concluant a l’appui de ses conseils. Il est évident aussi que la collection ouverte par M. Larrey avait son siège en dehors de l’enveloppe du cœur. Les trois observations rapportées par M. Romero , et dont M. Mérat a fait connaître la substance , sont trop incomplètes pour ne laisser aucun doute dans l’esprit. Celle que M. Jowetde Londres a publiée, comme un premier exemple de succès, en i8ay, est également incapable de lever toutes les difficultés à ce sujet; mais, s’il reste encore a démontrer que la paracen thèse du péricarde ait jamais été pratiquée sur l’homme vivant, on ne manque pas de faits qui prouvent, sans réplique, que la perforation de cette membrane n’entraîne pss nécessairement la mort. La thèse de M. Sanson jeune en renferme plusieurs. M. Larrey en cite aussi quelques-uns, et j’en ai moi-même recueilli un des plus remarquables : Un charbonnier, qui vint mourir d’une pneumonie à l’hôpital de Perfectionnement en 1824, avait reçu, quelques années auparavant, un coup de couteau dans le côté gauche du thorax. A. l’ouverture de son cadavre, nous trouvâmes une bride celluleuse très ancienne , qui se portait obliquement de la paroi thoracique au médiastin, et se continuait avec le bord antérieur du poumon, qui adhérait, comme elle, à la face externe du péricarde. Le point de ce dernier organe, autour duquel s’étalent épanouies les brides précédentes, était percé d’une ouverture ronde, 'abords minces, et

PA.I\A.CEKTHfcSE DU PÉrICAUUK.

susceptible d’admettre le doigt. La région correspondante du cœur offrait une cicatrice facile a reconnaître, mais ,que nous ne pûmes pas suivre jusque dans le ventricule. La pièce fut montrée le lendemain à l’Académie par M. Bougon, et chacun put constater l’exactitude de ce que je viens d’avancer.

Manuel opératoire. Dans l’état naturel le péricarde est accessible par une infinité de points aux tentatives chirurgicales. En le distendant outre mesure, les épanchements le rendraient encore plus facile à atteindre.

Trépanation du sternum, Riolan avance , et d’autres avaient pensé avant lui , qu’on pourrait trépaner le sternum , à un pouce au-dessus du cartilage xyphoïde , pour opérer la ponction du kyste caidiaque. Ce conseil, reproduit comme une nouveauté , avec tous les détails nécessaires , par M. Skielderup , a trouvé quelques partisans parmi les modernes. Laennec, entre autres, l’adopte ^ et cherche à en faire ressortir les avantages, qui sont d’éviter sûrement l’artère mammaire interne, de conduire forcément sur la poche distendue , et de ne point ouvrir la plèvre. Senac veut qu’on ouvre le cinquième ou le sixième espace intercostal , un peu a gauche du sternum , et que , porté parla, le trois-quarts soit enfoncé très obliquement en bas et a droite jusque dans la collection à évacuer. Afin de ne pas blesser l’artère mammaire, Desault fit son incision plus en dehors, et ne pénétra dans le foyer morbide qu’après en avoir senti la fluctuation avec le doigt. C’est aussi la conduite que vante M, Romero qui, au lieu d’un trois-quarts, comme Senac, ou du bistouri mousse de Desault, apréférése servir de ciseaux pour diviser l’enveloppe du cœur, après en avoir soulevé un repli au moyen d’une pince. Enfin M. Larrey dit qu’il vaut mieux traverser, de bas en haut , l’espace qui sépare le bord gauche de l’appendice xiphoïde du cartilage de la dernière vraie côte 5 qu’on épargne ainsi la plèvre, sans faire courir aucun

risque au péritoine, ni au diaphragme, ni à l’artère mani“ maire interne, et qu’on arrive sur le point le plus déclive du péricarde.

La trépanation du sternum est , sans contredit, le procédé le plus simple qu^on ait imaginé. L’os qu’elle divise est mou , superficiel , dépourvu de vaisseaux à ses deux surfaces. Elle permet de voir et de toucher le péricarde avant de l’ouvrir, d’abandonner le dernier temps de l’opération , le seul dont on puisse s’effrayer, si le chirurgien s’est mépris sur le siège de l’hydropisie. Le liquide ne peut pas s’épancher dans la plèvre. Je ne lui vois d’autre inconvénient que celui d’occasioner une perte de substance qui rend difficile la réunion immédiate de la plaie, et qui met inévitablement l’intérieur du foyer en contact avec l’air atmosphérique. Mais ne vaut-il pas mieux laisser l’ouverture du péricarde béante, que de la fermer avant d’avoir tari la source du mal? L’action de l’air, en pareil cas , n’est-elle pas plutôt à désirer qu’à craindre? Le danger que court la plèvre, quelque précaution que l’on prenne pour l’éviter, et l’artère mammaire interne, dans la méthode de Senac légèrement modifiée parDesault, MM. Romero et Jowet, ne permet certainement pas de la mettre en parallèle avec la méthode précédente. Le procédé de M. Larrey, qui pourrait, à la rigueur, conduire au même but que la trépanation sternale , n’est pas d’une application aussi facile que paraît le croire sou inventeur , chez les sujets dont l’œdème , l’infiltration ou rembonpoint naturel est assez prononcé pour que la peau ne touche pas immédiatement la face externe des os ou des cartilages de la poitrine. En outre, le rameau de l’artère mammaire qui vient croiser la face antérieure du prolongement ensiforme est parfois assez volumineux, pour que sa blessure , à peu près inévitable, fasse naître une hémorrhagie inquiétante. C’est donc h l’avis de Liolan , avis que partage aussi M. Royer,

TAnACENTHÈSE DU PÜIUCAEDE.

qu’en définitive il me semble prudent de se ran{jer. La couronne de trépan devrait être appliquée sur la moitié {gauche du sternum, immédiatement au-dessus de l’appendice xyphoïde, afin de tomber sur le point le plus large de l’écartement antérieur du médiastin. L’indicateur gauche porté au fond de la plaie, s’assurerait ensuite de la fluctuation, et servirait de conducteur au bistouri. Le péricarde une fois incisé, il conviendrait de tourner le malade sur le côté gauche, et, plus que jamais, de lui tenir la poitrine dans une position presque verticale, pour donner issue au liquide, qu’on laisserait écouler lentement. Le pansement se composerait d’uiie mèche de -charpie conduite jusqu'à l’orifice du sac séreux, d’un plumasseau enduit de cérat, de quelques compresses, et d’un bandage de corps, pour maintenir le tout absolu- * ment comme dans l’opération de l’empyème.

Injections. L’idée de traiter l’hydropéricarde comme un hydrocèle, d’injecter un liquide irritant dans la membrane malade, pour en déterminer l’inflammation adhésive, n’a rien qui répugne à la saine raison, et c’est à tort que quelques personnes ont fait un crime à M. Ricberand de l’avoir émise. Si , outre l’évacuation du liquide, la ponction ne produit pas par elle-même cette adhésion, il est inutile de compter sur son succès , autrement que comme simple palliatif. La cure radicale de l’hydropéricarde sans oblitération du sac altéré, n’est pas plus possible que celle de l’hydrocèle. Si jamais on l’a obtenue, c’est que, sans le vouloir , le praticien a rempli le but proposé d’àbord par M. Ricberand, et depuis, par Laennec. Le contact de l’air suffirait peut-être pour amener le degré d’inflammation nécessaire. Quand il n’y a pas de lésion organique, de l’eau tiède, ou quelque autre liquide peu irritant serait d’abord tenté. S’il s’agissait d’un épanchement de pus, les injections devraient être variées suivant les indications , comme à la suite de l’cmpyème. De

toute manière, je voudrais que l’ouverture du péricarde fût large, et qu’on la maintînt béante jusqu’à la fin. On aurait alors un traitement analogue à celui de l’hydrocMe par incision ou par excision, et l’épancliement qui suit naturellement l’injection de la tunique vaginale après la ponction, ne viendrait pas en compromettre le résultat. Toutefois, ce ne sont là que des suppositions. Avant de leur accorder quelque prix, d’en faire l’application à l’homme malade, on devrait, par des expériences sur les animaux vivants, déterminer jusqu’à quel point elles sont fondées. C’est un point de pratique, qui ne laisserait pas d’offrir de l’intérêt. La rareté des occasions qui permettraient d’en tirer parti , est la seule raison plausible qui me paraisse en diminuer l’importance.

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