Tome ir. i

2']4 opérations qui si; pratiquent sur le tronc.

l’opération quelque faibles qu’cn soient les chances heureuses.

Examen des procédés. Le fer rouge usité jadis, les caustiques avec lesquels on déterminait d’abord une eschare qu’il fallait fendre ensuite pour arriver dans le péritoine, le séton imafriné par d’autres, ont depuis long-temps fait place a des procédés plus rationnels. La méthode de Paul d’Égine et de Guy de Ghauliac, méthode que vante encore Pigray^ et qui consiste à diviser les téguments avec le bistouri entre le pubis et l’ombilic, ])uis à traverser l’aponévrose ou les muscles un peu plus haut, pour qu’il soit possible de fermer à volonté l’ouverture profonde en laissant glisser au-devant d’elle la peau préalablement relevée, est également abandonnée, ainsi que toutes celles qu'on exécutait avec l’instrument tranchant. aiguille de Thouvenot ou de Barbette , évidemment indiquée par Rhazès, l’instrument de Block ou de Girault, la canule trois-quarts de Sanctorius, dont Camper veut faire remonter l’invention jusqu’à Hippocrate, modifiée diversement par d’autres auteurs encore, par J.-L. Petit sur-tout, qui en fit l’instrument très parfait que nous connaissons aujourd’hui sous le nom de trocart ou de trois-quarts y rendent la ponction abdominale si simple et si facile, que depuis un siècle, il n’est guère plus question du bistouri ou de la lancette que du cautère, quand il s’agit de pénétrer dans le péritoine d’un ascitique. Quelques chirurgiens modernes semblent cependant vouloir revenir à l’usage de l’incision. M. Physick, entre autres, prétend que l’opération est beaucoup moins douloureuse avec la lancette qu’avec le trois-quarts, et Dorsey dit qu’en Amérique, ce dernier instrument ne tardera pas à tomber en désuétude. Plus récemment, un chirurgien de Londres, M. Calaway, s’est efforcé de prouver que c’est à la lancette qu’il faut réellement accorder la préférence , dans la ponction du bas-ventre. Dirigée

PAIWCENTHÈSE.

par l’indicaleur {Tauolie qui lui seit de point d’a[)pui, on l’enfonce de la main droite sur la ligne blanche, audessus du pubis : on introduit aussitôt, par la plaie, une sonde de femme dans le péritoine , et l’opération n’a dès lors plus rien de particulier. Ce procédé déjà proposé par Petit-Radel, dans l’Encyclopédie méthodique , le même, au reste, que celui de Cœlius Aurelianus, pourrait être imité sans inconvénient; mais il est douteux qu’au fond il ait des avantages réels sur la méthode adoptée parmi nous. Si l’instrument tranchant rencontre quelques branches vasculaires, il les divise immanquablement, et tous les organes qui se trouvent à sa portée subiront le même sort; tandis que le trois-quarts écarte, déplace plutôt qu’il ne tranche les organes mobiles qui se présentent au-devant de lui. La plaie qui résulte de son passage SC referme aussitôt qu’on l’a retiré. Celle que fait la lancette reste libre au contraire, et n’oppose aucun obstacle à la sérosité qui tend à s’y engager. Le troisquarts plat de Wilson, ou méplat d’André, que, sur l’avis de B. Bell, plusieurs praticiens de la grande Bretagne préfèrent à l’instrument de Petit, parce que, disentils, il diffère à peine d’un instrument tranchant, esttoutà-fait indigne d’une semblable prédilection. Le trois*quarls brisé, ceux dont la pointe est conique, en langue de serpent, ou plus ou moins aplatie au lieu d’être triangulaire, et les cinquante autres formes qui ont été vantées, ne valent pas la peine d’être mentionnés. Celui qui a reçu l’assentiment des chirurgiens français ne laisse rien à désirer , et les modifications dont il a été l’objet depuis J.-L. Petit ne seraient propres qu’à le gâter.

'Lieu d’èleclion. Tous les points du ventre ne sont pas également propres à la paracentbèse. flanc gauche serait le plus favorable, quand la rate est saine, si l’épiploon, plus étendu de ce côté, n’apportait aucune difficulté à l’écoulement du liquide. A droite j on peut redouter

la présence du foie. Trop près du ligament de Poupart^ se trouve rS iliaque du colon ou le cæcum. En arriéré ^ est la dernière fausse-côte ou la crête de l’os ibnominé, et il serait facile d’atteindre le colon lombaire. La zone susombilicale correspond à la portion transverse du gros intestin. Tout-à-fait en bas, sur la ligne médiane , on rencontre la vessie. Cependant il faut agir sur une partie déclive. La ligne blanche , préférée par les anciens , et même encore par la plupart des chirurgiens anglais, n’a pas d’avantage sous ce rapport : elle est loin de mettre aussi sûrement qu’on l’imagine à l’abri de toute hémorrhagie. Une grosse veine rampe parfois h sa face postérieure. M. S. Coopcr mentionne un cas où plus d’une pinte de sang sortit par la plaie qu’il venait de faire dans ce lieu avec le bistouri. Chez la femme il existe entre la matrice et le rectum, dans le fond du bassin , un culde-sac où on arriverait très facilement a travers la partie postérieure et supérieure diu^a^ùi.Ce point,le plus déclive de tous, serait aussi le plus convenable , peut-être, si le péritoine était toujours libre dans toute son étendue , si un changement de rapports quelconques de la vessie , de l’utérus ou des intestins n’exposait pas à perforer malgré soi quelques-uns de ces organes. On devrait donc ne i le choisir et se conformer au précepte de Henckel, de Watson, deBishop, deNoelhig, qu’après s’être assuré par le toucher que la sérosité descend jusque dans l’excavatipn pelvienne , et qu’elle tend à déprimer le haut du vagin. En pénétrant par le rectum j au-dessus des vésicules séminales, comme le veulent quelques autres praticiens, il y aurait encore plus de danger de blesser la vessie. La crainte de voir ensuite les humidités stercorales passer dans le péritoine , suffira toujours pour faire rejeter cette voie , quoique par exception on puisse l’adopter chez certains sujets. Il n’est pas jusqu’à La T'este qu’on | n'ait traversée de manière a vider le péritoine des asci- f

PAr.ACENTHÈSE.

tiques. M.Bérard en rapporte un exemple dans sa thèse. C/n crut à une iscliurie. La sonde fut ]iortée avec force par Lurèthre. Plusieurs pintes de sérosité s’en échappèrent. Le malade mourut. L’oiîverture deson corps prouva qu’il était ascitique, et que l’instriiment était entré dans le ventre. Un chirurgien de Londres , M. Watson a sérieusement proposé de pénétrer a dessein par cette voie, et, ce qui n’est pas moins surprenant, l’un de ses compatriotes , M. Buchanan dit l’avoir fait trois fois avec succès; mais je ne pense pas que, parmi nous, un pareil précepte ait jamais besoin d’être gravement réfuté. Le scrotum qui convient le mieux, ainsi que le prouvent les observations de Ledran et de Morand , quand, en même temps que l’ascite, il existe une bydrocèle congénitale, ne peut servir que dans cette circonstance. S’il se rencontre une région des parois abdominales plus amincies que les autres , au jioint de n’être plus formée que par la peau , et d’avoir acquis une sorte de transparence , c’est à elle qu’on s’adresse, quelque peu favorable qu’elle soit d’ailleurs. nombril, qui offre souvent cette particularité, et que recommandent Lanfranc et les deux Fabrice, est le point que M. Ollivier, fondé sur une observation qui lui est propre, et sur une autre qui appartient à M. Bigot d’Ângers, propose de perforer chez les femmes enceintes. M. Scarpa et, après lui, M. Cruch, veulent, au contraire, que pendant la grossesse, la ponction soit pratiquée dans riiypocondre gauche, c’est-à-dire un peu au-dessous de la troisième fausse-eôte. J’ai eu recours plusieurs fois à la paracenthèse sur des femmes en état de gestation, trois fois, entre autres, dans le cours d’une même grossesse; et toute l’étendue du flauc gaixche , tous les points de ce côtéoTi le trois-quart est ordinairement porté, m’ont paru séparés delà matrice par un intervalle assez considérable pour ne pas laisser une grande importance aux préceptes de MM. Ollivier et Scarpa. Un peu en dehors de la

lif^ne blanche, comme on le faisait autrefois d’après l’avis de Celse , l’artère épigastrique court quelques risques. Le milieu de l’espace qui sépare le boi’d des côtes de la crête iliaque , indiqué par Sabatier , aurait l’inconvénient d’être trop rapproché de la poitrine , lorsque la rate et le foie sont le siège de quelque engorgement; de sorte que, règle générale, le milieu de la ligne qui s’étend de l’ombilic à l’épine iliaque antérieure , est encore ce qu’il y a de mieux. Là l’instrument ne peut toucher ni à la vessie, ni à la mat rice, à moins qu’elle ne fût très développée, ni à l’artère épigastrique qui reste en dedans , ni il l’artère iliaque antérieure qui est en dehors, ni au colon (jui se trouve en arrière et en bas. Cet endroit , que la majeure partie des opérateurs ont prescrit de choisir depuis que Palfin en a donné l’idée , est doue le vérit able lieu d’élection, et chacun des autres, le lieu de néeessité. Dans l’ascite ordinaire, la blessure des intestins ou de leurs artères est à peu près impossible. La sérosité les refoule naturellement vers le diaphragme ou sur le côté du rachis. Quand même ils resteraient libres et flottants, le mésentère n’est pas assez long pour que le trois-quarts puisse les atteindre. Mais si des adhérences en fixaient une anse aux parois de l’abdomen , nul doute que l’instrument ne pût les ouvrir et donner issue aux matières fécales , comme on en rapporte des exemples. L’/iydropisie enkystée , qu’elle ait son siège dans un ovaire, dans la cavité des épiploons , dans une portion du péritoine limitée par des adhérences , ou dans un sac accidentel particulier , exposerait encore au même accident. Kntourée de parois plus épaisses, elle force le plus souvent il pénétrer davantage avant d’arriver dans le foyer, et exige ]iar conséquent qu’on la distingue, s’il est possible, avant de commencer l’opération.

Position, du malade. Personne ne conseille actuellenifut de faire tenir le malade debout pendant qu’on l’o-

PARACENTIIÈSE. 2-^g

père. La position assise ne lui convient non plus que dans quelques circonstances particulières. C’est sur le c6té, très près du bord de son lit, qu’il doit se placer. Pendant que le liquide s’écoule, un aide, situé du côté opposé, comprime modérément, avec ses deux mains largement étalées, les parois du ventre. Sans cette précaution, que négligeaient les anciens, les viscères elles gros troncs vasculaires, soustraits tout-à-coup à la pression dont ils ont contracté l’habitude, occasioneraient des syncopes , des lipothymies, des convulsions, qu’il importe d’éviter. L’espèce de bandage ou de corset, imaginé par Monro pour remplacer les mains de l’aide et servir d’appareil après l’opération, fort ingénieux du reste, ne remplissant qu’imparfaitement le but, ne mérite pas la préférence que certaines personnes lui accordent. L’appliquer d’avance, le resserrer par degrés à mesure que le ventre se vide, maintenir vis à vis du lieu convenable le trou qu’il offre sur le côté pour le passage du trois-quarts, garnir ensuite les excavations qu’il pourrait laisser vers les fosses iliaques, etc., sont choses trop minutieuses pour queles chirurgiens s’y astreignent sans nécessité. Le drap, passé autour du ventre et dontles deux extrémités sont tirées graduellement par deux aides, pendant que l’eau s’écoule, comme le recommande M. S. Cooper, serait encore bien plus impropre. Si l’épanchement a son siège dans le péritoine, il est possible que l’épiploon, une anse intestinale, un flocon d’albumine, unehydatide, viennent se présenter à l’extrémité de la canule et la fermer avant l’extraction complète delà sérosité. Un stylet,[une tige mousse quelconque portée au travers de rinstrument, suffit toujours pour éloigner ces obstacles et redonner à la voie que parcourt le liquide toute sa liberté primitive. Les kystes séreux ne contenant presque jamais que de la sérosité limpide, sont généraleinent à l’abri de ce genre d’inconvénient ; mais l’hydropisie de l’ovaire, que forme à peu près constamment une

u8o Ol^ÉKAïlOJVS QUI SE rUATlQüEKT SUR LE TROKC.

matière huileuse ou {gélatineuse, plus ou moins épaisse, rarement très fluide, le présente quelquefois, réclame du moins l’omploi d’une canule un peu large.

Extraction du liquide. Beaucoup d’auteurs ont pensé qu’il ne fallait pas enlever en une seule fois tout l’épancliement, qu’il valait mieux ne le tarir que par degrés. C’est dans cette intention que Paul d’Egine, Guy de Chauliac, etc., évitaient de percer la peau et le péritoine au même niveau ; que du temps d’Hippocrate on mettait déjà dans la plaie une petite canule, mille fois modifiée depuis, et dont on se servait en quelque sorte comme d^un lobii>et, en la bouchant ou la débouchant à volonté; que d’autres ne tirent d’abord qu’une certaine quantité du fluide morbide, pour revenir ensuite successivement à la même opération un plus ou moins grand nombre de fols ; et qu’après avoir ouvert le ventre avec une lancette, on a proposé de laisser la matière sortir d’elle-même avec lenteur et insensiblement. Mais l’expérience n’ayant rien appris de bien positif sur la valeur d’une pareille conduite, il semble plus raisonnable de n’abandonner dans le ventre que ce qui ne peut pas en être extrait. L’épuisement et les syncopes, que les anciens espéraient prévenir en se comportant ainsi, sont encore plus sûrement empêchés par un bandage convenablement appliqué, et les malades ne seraient qu’à demi satisfaits, si leur ventre n’était vidé qu’en partie lorsqu’ils se sont soumis à la ponction.

Pansement. Le bandage compressif après la ponction n’a pas seulement pour avantage de soutenir les viscères, c’est encore un moyen puissant de déterminer la guérison définitive. Les faits authentiques qui viennent à l’appui de cette assertion, sont maintenant en assez grand nombre pour engager à les multiplier de plus en plus. Au printemps dernier, je fus prie par M. le docteur Bousseau, médecin aux Balignollcs , de faire la ponction chex

PAiiA,CE*\Tni:sF:.

ciS i

lin enfant de cinq ans, et affecté d^ascite depuis liait mois. Nous lai retirâmes six livres d’eau limpide de l’abdomen. Nulle altération des viscères ne put être reconnue il travers les parois du ventre. Une compression exacte et modérée fut immédiatement établie. L’épanchement ne s’est pas reproduit, et le petit malade n’a pas lardé à retrouver son ancienne santé. La manière d’effectuer la compression, en pareil cas, doit être abandonnée au fjénie de l’opérateur. Qu’on la fasse avec une bande de flanelle, comme le veut M. S. Cooper, d’après Bell ; avec le banda{^e de Monro; avec une sorte de losange terminé en scapulaire supérieurement, par des sous-cuisses inférieurement, et de manière a pouvoir être serré convenablement en travers; ou bien, tout simplement avec un bandage de corps et des compresses ou d’autres serviettes diversement repliées sur l’hypogastre et les flancs ; ])Ourvu qu’elle soit exacte et régulière, peu importe le reste.

Injections. Quelques personnes pensent que la cure radicale de l’ascite pourrait être obtenue par une autre méthode, après la pond ion. Partant de ce qui arrive dans l’hydrocèle, elles ont imaginé de pousser dans le péritoine des liquides irritants pour en produire l’inflammation adbésive. Brenner, qui paraît en avoir eu le ju’cmier l’idée , et qui ne voulait que fortifier les viscères, proposait un mélange d’eau-Je-oi/e camphrée, d’aloës et de myrrhe. Warrick en fit l’essai avec les eaux de Bristol et guérit son malade. Bépétees avec du 'vin rouge et de Veau de goudron elles n’eurent pas le même succès. Les deux femmes moururent. Après avoir mis h l’épreuve le procédé de Haies qui voulait qu’une canule fut placée de chaque côté du ventre, afin que le liquide put s’écouler jiar l’une à mesure qu’on le fait pénétrer par l’autre , Warrick finit par donner la prééminence aux eaux de Bristol et à la ponction simple.' Bien que conseillées d.c-

282 OPr.RATIOKS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC.

puis par Hcuermann , Bossu et quelques autres, les injections dans l’ascite étaient entièrement proscrites, lorsque, il y a quelques années, les Annales deM. Broussais invoquèrent en leur faveur deux cas de réussite obtenue à l’aide de la vapeur du vin. Enhardi par ces exemples, M. Lhomme osa tenter le même moyen sur un adulte qui avait déjà subi plusieurs fois la ponction. Le résultat dépassa ses espérances. Son malade, comme celui de M. Gobert, continue de se bien porter. Une question aussi grave réclame des faits plus concluants avant de pouvoir être résolue. Rien ne prouve que M. Lbomme ait véritablement fait passer de la vapeur Je dans le ventre. Il en a, dit-il, rempli une seringue; mais les linges mouillés d’eau froide , dont il a cru devoir envelopper la canule qu’elle était obligée de traverser, ont nécessairement dû la condenser aussitôt; en sorte que c’est très probablement de l’air, non du vin , ([u’il a poussé dans la cavité abdominale. Les observations de Heuermann, de Litre, de Garengeot, de Bossu, ne paraissent concerner que des bydropisies enkystées , et celles de Warrick ou Warren, sont trop incomplètes pour mériter une grande confiance. Cependant il n’est ])as invraisemblable qu’on parvienne à tirer un jour de CCS essais, une donnée pratique importante. Des raisons fondées sur plusieurs faits me portent à penser que la guérison de l’ascite n’a lieu que par suite d’adhérence du péritoine pariétal avec les viscères abdominaux. Les coliques que ressèment babituellement ceux qui ont échappé à cette maladie, la gêne qu’ils éprouvent dans leurs fonctions digestives , en seraient la preuve. Un homme âgé d’environ cinquante ans, guéri d’une ascite quatorze ans auparavant, mort d’une pneunomie à l’hôpital de Tours, en 1817 ; une jeune fille, âgée de dix-neuf an<5, traitée avec succès à quatorze ans d’une hydropisie semblable, àl’hôpitai des Enfants de Pans, et qui succomba aux suites

PAR A.CEM THÈSE.

(l’une lésion cérébrale en 1824» riiôpital de Perfectionnement, avaient tous les intestins collés ensemble et aux ]>arois du ventre par des lamelles et des filaments celluleux innombrables. Cela étant, reste a savoir si la prudence et l’humanité permettent de tenter ici les procédés de la nature. Dans le but d’éclaircir ce fait, M. Bretonneau fit quelques expériences, en 1819, sur des chiens. IN ous leur injectâmes de l’eau pure, d’abord, de l’eau avec de l’eau-de-vie, puis de l’eau fortement chargée de. muriate de soude, dans le péritoine; mais nulle inflammation ne put être produite chez ces animaux, et toutes les matières d’injection furent absorbées au bout de quelques jours. Un malade, dont l’état ne laissait nucun es- ]>oir de succès a l’emploi des moyens connus, et qui était menacé d’une mort prochaine, fut soumis à la même épreuve. Il succomba, mais aux progrès de son hydropysie, et parce qu’une partie du liquide qui s’ctait épanchée dans l’épaisseur des parois du ventre, y fit naître un érysipèle gangreneux. M. J. Cloquet m’a parlé plusieurs fois d’un sujet chez lequel l’injection vineuse ou aleoolique d’une hydrocèle congéniale était passée contre son gré dans l’abdomen, et qui, après quelques symptômes inquiétants, n’en a pas moins fini par se rétablir. Sans vouloir tirer de ces divers essais des conséquences qu’ils ne comportent pas , je les crois pourtant dignes de fixer l’attention. Ils tendent à prouver, du moins, que les injections du péritoine ne sont peut-être pas aussi redoutables qu’on se l’imagine généralement, et qu’avant de les rejeter d’une manière absolue, il serait bon d’en faire l’objet d’expériences variées, d’un examen impartial et approfondi. La question vient d’ailleurs d’être présentée sous un nouveau point de vue par M. J.-V. Boosbroeck de Louvain , qui , ayant été frappé de la propriété éminemment diurétique et sudorifique du ^n.z oxidule d’azote J s’est avisé de l’injecter dans le ventre dos hy-

a84 OPÉ11A.TIOJVS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC.

Jropîqucs après la ponction. Trois malades, un îiomme" et deux femmes, soumis par lui h ce traitement, en ont retiré de tels avantages, que M. Broussais n’a pas craint de l’essayer à son tour, mais sur un sujet dont l’état était tellement désespéré, qu’on a du être surpris de le voir sürvivre encore huit jours. L'auteur met deux gros de nitrate d’ammoniaque dans une fiole de verre, à laquelle il atiapte une vessie a robinet; lute l’appareil, et le place sur la flamme d’une lampe à alcool ; laisse la vessie se remplir de gaz par la décomposition du sel ; délute , et attend que le tout soit refroidi ; place l’extrémité du robinet dans l’ouverture de la canule du trois-quarts , et procède aussitôt à l’injection. S’il ne s’est glissé aucune erreur dans la relation de M. V. Roosbroeck , nul doute que les praticiens ne doivent s’empresser de répéter ses tentatives.

Sav de baudruche. Une vessie de baudruche, comme il en applique à la cure radicale des hernies, proposée par M. Belmas, portée vide puis soufflée ou remplie d’un li(juide approprié dans le péritoine ou la cavité du kyste, et maintenue au-dehors par son extrémité, aurait-elle , comme le présume cet auteur , l’avantage de graduer l’irritation h volonté et de la faire cesser même , s’il le fallait, en permettant de retirer le corps étranger qui l’aurait produite? Je n’ose l’espérer.

En supposant que rien de tout. cela ne soit fait, et que l’épanchemcnt reparaisse, on pratique de nouveau la ponction, autant de fois qu’elle devient nécessaire, on se conformant d’ailleurs aux règles établies plus haut. Il est des sujets dont ou prolonge ainsi la vie de plusieurs années, et chez lesquels on est forcé d’y avoir recours tous les deux ou trois mois. L’hydropisie de Tovaire, maladie purement locale dans le plus grand, nombre des cas, est celle qui supporte le mieux ces opérations multipliées. L liydropisie partielle ou enkystée

PARACENTHÈSE.

aB5

a pu s’en accommoder aussi , sans doute, dans certaines circonstances , mais il est douteux que l’ascite {générale puisse être rangée dans la même catégorie, puisse rester aussi long-temps sans devenir funeste , après avoir élé soumise à la paracenthèse. Ainsi, quand on affirme que la ponction a été pratiquée neuf fois sur la même femme par Saviard , onze fois par Litre , vingt-neuf fois par Grew, cinquante-sept fois par Cheselden, quarantesept fois par Laub , quatre-vingt-six fois, dans l’espace de vingt-six ans, par INIartineau , cinquante-deux fois par Schmucker , soixante-cinq fois par Méad , cent fois par Callisen, et même six cent cinquante-cinq fois par Bezard , et que le terme fatal de cette maladie en a été reculé, il est presque certain qu’il s’agissait d’iiydropisie de l’ovaire, et non d’ascite proprement dite.

Manuel opératoire. U appareil se compose d’un troisquarts, de volume convenable, armé de sa canule et graissé de cérat ; d’un baquet ou d’un grand vase quelconque, propre à recevoir le liquide ; d’un vase plus petit et peu profond, qu’on puisse tenir tout près du ventre, si la sérosité ne coule pas avec assez de force pour le rendre inutile; d’un morceau de sparadrap; de diverses compresses, pliées en plusieurs doubles ; d’une serviette en écusson ; d’une autre serviette, pliée en trois, garnie de sous-cuisses et de son scapulaire. Un aide reste près de la tête , un autre vers les pieds et du côté sur lequel on a couché le malade, afin de lui soutenir la poitrine et la racine des cuisses. Un troisième, situé du côté opposé, et même sur le corps du lit, s’il craint de trop se fatiguer autrement, se tient prêt à placer ses mains à plat sur toute la surface du ventre , pour le comprimer doucement, à mesure que le liquide s’en échappe. Le chirurgien saisit le trois-quarts, l’enfonce avec la main droite, à travers la paroi abdominale, dont la main gauche a dû tendre les téguments. Poussé d’une

286 OPÉr.ATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR UE TRONC.

manière brusque et subite, l’instrument fait k peine souffrir le malade. Plusieurs auteurs, craignant qu’il n’aille trop profondément, et n’atteigne quelques viscères, aiment cependant mieux le faire pénétrer avec lenteur, en le roulant sur son axe , et prétendent mettre ainsi les artères encore plus sûrement a l’abri de toute blessure. De telles raisons n’ont aucun fondement. Les organes du bas-ventre sont, comme je l’ai dit déjà , trop éloignés de ses parois dans l’ascite, pour que le trois-quarts puisse les toucher, fùt-il enfoncé jusqu’au manche. Prendre un point d’appui, avec les deux derniers doigts, sur la peau, pendant qu’on la perce, n’est pas beaucoup plus nécessaire. Tant de précautions d’ailleurs , ne sont propres qu’a rendre l’opération plus méticuleuse et plus longue. L’indicateur, alongé sur la tige du trois-quarts, pendant que la paume de la main en renferme solidement le manche, n’en laisse k découvert que ce qu’on veut, qiie ce qu’il en faut pour arriver au foyer du liquide , et suffit k la sûreté des viscères. Si les parois du ventre ou du kyste offraient, un, deux, trois pouces, assez d’épaisseur enfiu pour embarrasser, comme Saviard dit en avoir observé un exemple; si elles étaient assez flasques pour fléchir sous la pression, on emploierait un autre instrument, et c’est alors que le bistouri ou la lancette pourrait être préféré avec quelque avantage. Le défaut de résistance annonce qu’on est eniré dans le péritoine. La canule qui doit rester en jilace , le pavillon dirigé en bas , est retenue par le pauce et l’indicateur gauches, pendant qu’on en retire le trois-quarts. Le liquide s’échappe aussitôt avec plus ou moins de force et par un jet dès lors facile k conduire, dans le seau destiné k cet usage. Le stylet boutonné , la sonde de })oitrine, etc., ne servent que dans le cas où quelque corps étranger viendrait k boucher la canule. Toute l’eau extraite , l’opérateur retire le tube conducteur, en lui faisant

PARACETfTIlESE.

exécuter un mouvement de rotation, et soutient en même, temps , avec les deux premiers doigts de l’autre main , le })Ourlour du trou qu^il a pratiqué, afin d’empêcher la ]»eau d’être tiraillée ; applique sur ce point Templâtre , les compresses; garnit ainsi tout le devant de l’abdomen et les flancs; place le bandage de corps, et remet immédiatement le malade au milieu de son lit, dans la position qui lui est le moins fatigante.

Accidents. L’hémorrhagie produite par la ponction , quoique rare, est néanmoins l’inconvénient qui a le plus occupé les praticiens. M. G. Smith en a rassemblé dix exemples. On y remédie facilement, quand elle dépend d’une blessure de l’artère épigastrique ou de quelque autre vaisseau des parois du ventre. Il existe pour cela divers moyens. L’un d’eux, usité dans le dernier siècle, conseillé par Petit-Radel, et que M. Cruveilher a récemment employé avec succès , consiste à comprendre tout le trajet du trois-quarts dans un large repli des parties molles , à le comprimer, en le froissant même un peu avec le pouce et l’indicateur , jusqu’à ce que le sang cesse de couler. Une petite cheville de cire, une extrémité de bougie rat de cave , taillée en fausset, comme Bellocq l’a imaginé, ou mieux encore un morceau de bougie en gomme élastique ou emplastique, telle qu’on s’en sert pour l’urèlhre, poussé dans la plaie de manière à la remplir exactement , est une ressource qui paraît ne rien laisser à désirer sous ce rapport. Je ne sais pourtant si un morceau d’éponge préparée ne serait pas encore meilleure. En l’imbibant de liquide au fond de la blessure , cette substance exercerait évidemment une compression excentrique des plus avantageuses ; mais elle aurait aussi l’inconvénient de pouvoir être brisée, lorsqu’il devient utile de la retirer. Si, au lieu de s’échapper au-d<^-hors, le sang s’accumulait à l’intérieur, il serait difficile de s’en apercevoir avant la mort. D’ailleurs, en suppo-

^88 OPfePiATIOKS QUI SE PRATIQUENT SUR. LE TRONC.

sant le contraire, le chirurgien n’en serait guère plus avancé. Que faire en pareil cas? où aller chercher le vaisseau profond qui fournit riiémori’hagie? Il ne faudrait pas, du reste, s’en laisser imposer par les apparences. On observe parfois, a la surface des membranes séreuses, une exhalation sanguine assez abondante pour donner à l’eau d’un hydropique la couleur noire du sang veineux ; de façon qu’au premier coup d’œil, on pourrait croire que c’est du sang, au lieu de sérosité, qui s’écoule par la plaie qu’on a faite. Un bel exemple s’en est offert chez un adulte affecté d’hydrothorax , à l’hôpital Saint-Antoine , dans le service de M. Rayer, pendant que je faisais le service chirurgical de cet établissement, et nul doute que les mêmes phénomènes ne puissent s’observer dans le péritoine. L’hémorrhagie à la suite d’une ponction sur la ligne médiane mentionnée par M. S. Cooper, pourrait bien appartenir h ce genre. En supposant que celle qui fut observée à la Charité, en 1824, ne se ixappoitc pas à la blessure pure et simple de l’artère épigastrique , clic s’expliquerait également ainsi , bien mieux que par la lésion prétendue d’un vaisseau mésentérique. l\î. Piedagnel rapporte cependant l’exemple d’un épanchement abondant, produit par la piqûre d’une artère épiploïque.

Art. 2.

Tumeurs humorales du foie.

Les abcès, les kystes hydatifères , l’hydropisie enkystée du foie, ont été long-temps, et sont encore regardés par beaucoup de personnes, comme au-dessus de toutes ressources chirurgicales. La difficulté de les reconnaître avec certitude pendant la vie. La crainte de produire un épanchement dans le péritoine, et de l’action de l’air sur les parois du foyer en ont généralement fait rejeter l’ouverture artificielle. On cite cependant des exemples de guérison obtenue, au moyen delà ponction, avec le

TUMEUnS nUMOtlALES DU FOIE.

trois-quarts, ou bien avec la potasse caustique. D’im autre cbté, l’incision ayant été l’objet de recliercbes spéciales dans ces derniers temps, et M. Récamier étant parvenu h des résultats fort heureux, en combinant ces divers moyens , j’ai pensé devoir en traiter ici dans un article à part. La ponction seule serait insuffisante lorsque le kyste renferme autre chose que de la sérosité limpide. Déplus, elle donnerait lieu a l’ épanchement d’une certaine quantité du liquide dans le ventre, si des adhérences protectrices avaient manqué de s’établir autour du point qu’elle traverse. L’emploi du bistouri rendrait ce dernier accident bien plus à craindre encore : il no peut convenir que dans les cas où le diagnostic ne laisse aucun doute sur la nature et les rapports anatomiques du kyste. Les caustiques, agissant avec trop de lenteur, exposent, dit-on, a la péritonite générale, par suite de l’inflammation locale qui résulte de leur application. Dans le Procédé de M. Récamier , de la potasse est d’abord appliquée sur plusieurs points très rapprochés de la saillie morbide, afin que, par leur réunion, ils fassent naître une large eschare, qu’on fend au bout de quelques jours avec l’instrument tranchant. On porte alors au fond de la plaie une nouvelle dose de caustique qui doit agir bien plus en profondeur qu’en largeur. Répétée ainsi successivement, la cautérisation détermine sûrement l’adhésion du péritoine hépatique avec le péritoine des parois abdominales, et met à même d’enfoncer soit le trocart, soit le bistouri dans le kyste, dès que le doigt en sent distinctement la fluctuation au-dessous de l’eschare divisée. Après avoir extrait tout le liquide, M. Récamier le remplace par des injections médicamenteuses qu’il renouvelle chaque jour, et qu’il retient dans la cavité morbide d’un pansement à l’autre, enfermant la plaie avec un bourdonnet de charpie ou d’éponge. Par ce moyen, l’action de l’air est prévenue, le^îus, délaye