Tome ii

SgO OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUIÎNT SUR LE TRONC.

en même temps que produit, ne peut stagner ni passer à l’état putride dans rintéricur du foyer, et le sac , revenant peu a peu sur lui-même, finit par transformer le tout en une simple fistule qui ne tarde pas, en général, àse cicatriser à son tour. Est-il besoin d’ajouter que le même traitement est applicable aux tumeurs de la vésicule biliaire, aussitôt qu’elles se trouvent dans les conditions établies et si bien décrites par J.-L. Petit? Pour éclairer le diagnostic dans toutes les affections dont il vient d’être question, on est souvent obligé défaire une ponction explorative avec un très petit trocart ou une aiguille à cataracte, comme quand il s’agit de distinguer sûrement un anévrysme d’un abcès , par exemple. M. Récamier fait remarquer avec raison, que, dans ce cas, l’instrument doit être très fin et retiré brusquement des tissus. Sans cela, il ferait une plaie que le liquide pourrait traverser de manière à s’épancher dans l’abdomen ou dans les couches organiques environnantes. G’est à l’aide de ces précautions réunies que des succès assez nombreux, et au-dessus de toute attente, ont eu lieu à l’Hôtel-Dieu de Paris, depuis un certain nombre d’années.

Une autre manière d’ouvrir les foyers morbides du foie ou de l’abdomen, proposée en 182’j par M. Graves de Dublin , mérite de trouver place à côté de la précédente. Ce chirurgien n’emploie que le bistouri. Après avoir incisé largement tous les tissus jusqu’à une ou deux lignes de la collection , il s’arrête , remplit la plaie de charpie, et attend que, dans un accès de toux , etc. , la tumeur vienne s’ouvrir d’elle-même au fond de la solution. M. Bégin a proposé depuis, pour toutes les collections purulentes abdominales, d’aller ainsi couche par couche jusqu’au péritoine, de s’en tenir là s’il n’y a pas d’adhérence, et de pénétrer jusqu’au kyste dans le cas contraire. Si la tumeur était encore libre, la plaie du péritoine, qu’elle tend aussitôt à remplir, s’agglutine promp-

KYSTES ET TUMEURS t»l'. l’iNTÉR. DU C\S-VENTRE. 2()I

îeinent avec sa face antérieure, et trois ou quatre jours après , il est permis d’y enfoncer l’instrument sans avoir à redouter aucun épanchement dans le ventre. Des faits assez concluants ont été rapportés en Angleterre et eu France en faveur de cette méthode ingénieuse.

Art. 3.

Kystes et tumeurs de l’intérieur du bas- ventre.

L’ovaire est souvent le siège d’une dégénérescence que les auteurs de tous les temps ont signalée, mais dont on n’a guère songé a débarrasser les malades avec l’instrument tranchant que depuis un siècle^ Le Dran , Mousson, Garengeot, avaient déjà remarqué que la ponction n’en triomphe presque jamais, tandis qu’on les guérit quelquefois en incisant largement le kyste. Morand avance même que l’extirpation de l’organe malade devrait être pratiquée dès le principe pour en arrêter le développement. Des observations communiquées par Delaporte, Lieutaud, furent invoquées à l’appui de cette opération, dont Thumin donne déjà le proeédé, et que deux médecins anglais , Power et Darwin , ne tardèrent pas à défendre avec chaleur ; mais , malgré les efforts de M. d’Ischier, le succès obtenu par Laumonier, la guérison de madame de Choiseul , et les trois exemples qu’en rapporte Kapser, l’idée de Morand n’en était pas moins restée sans application pratique, lorsque M. Lizars entreprit d’appeler sur elle l’atteniion, eu 1825, pendant que de leur côté, MM. Mac-Dowell, Nathan et Alhan , Smith, la mettaient à l’épreuve en Amérique, et que MM. Dieffenbach , Chrysmer et Martini cherchaient à la faire adopter en Allemagne. Aujourd’hui, il en existe d’assez nombreux essais pour qu’on puisse apprécier l’extirpation des ovaires à sa juste valeur. Laissant de côté l’opération autrefois pratiquée parLemman, celle qu’a publiée M. Lafflize de Nantes, une autre qui appar-

2^2 OPÉU-VTIOftS QUI SE PnATIQUElVT SUR LE TRONC.

tient à M. Delpech de Monîpcllier, je me bornerai h l’énumération des ])lus importantes, de celles qui ont été relatées depuis dix à vingt ans dans les recueils scientifiques. La tumeur, enlevée par M. Mac-Dowell sur la dame Crawford en 1 809, pesait quinze livres ; la guérison eut lieu le trente-cinquième jour. Chez une auti’e malade, M. Mac- Dowell trouvant les deux ovaires affectés, en fit l’incision ; beaucoup de sang s’épancha dans le ventre, et l’opération n’en eut pas moins un plein succès. Une Négresse fut débarrassée par lui, en 1816, d’un ovaire qui pesait six livres, et guérit également bien. Deux autres femmes qu’il traita de la même manière n’ont pas été aussi heureuses; l’une est restée mal portante, l’autre a succombé. M. Dzondi de Halle a réussi une fois au moyen de l’inci-

sion, de l’usage des tentes, puis de l’extirpation du kyste mortifié. L’extirpation pure et simple, pratiquée en 1821 par M. Smith, ne fut suivie d’aucun accident. La tumeur enlevée par M. Lizars , le 27 février 1825, était aussi volumineuse qu’un utérus à terme. Il fallut pi'oîonger la plaie du ventre depuis l’appendice xiphoïde jusqu’au pubis. L’autre ovaire était également affecté, et cependant la malade, âgée de trente-six ans, finit par sc rétablir. IjC docteur Chrysmer, appelé près d’une femme âgée de trente-huit ans , n’eut qu’à se louer d’avoir pris le parti de l’opération: au bout de six semaines, la malade fut en état de retourner chez elle. Le 6 mai 1 822, M. A. Smith opérant une jeune dame, fit l’extractiondu kyste après en avoir ôté six pintes de liquide, et l’avoir étranglé à sa base au moyen d’une forte ligature qui tomba un mois et demi plus tard. En 1824 , cette dame jouissait encore de la plus parfaite santé. A ces faits d’extirpation réelle suivie de succès, on doit en ajouter d’autres oii la tumeur n a pas été enlevée en totalité, on l’opération n’a pas été terminée comme on se l’était proposé avant de commencer. C’est ainsi ^ par exemple, que le docteur Lizars

KYSTES ET TUMEURS DE u’l?,TF.K. DU RAS-VENTRE. 3^3

trouvant une simple masse adliérenie au-devant de la sympliyse sacro - iliaque , au lieu d’un énorme kyste, comme il l’avait d’abord supposé, crut devoir s’en tenir au premier temps de l’opération , à l’incision des parois abdominales : refermant sur-le-cliamp la plaie, il eut assez de bonheur pour sauver sa nudade. M. Grenville voyant, dans un autre cas, que le kyste ne serait que difficilement séparé des parties environnantes, se contenta de l’inciser largement et de le vider avec soin. Cette conduite lui valut un succès complet. Effrayé par le volume de la base de la tumeur et des vaisseaux qu’elle contenait, voyant en outre qu’il ne sortait que du sang par une ponction faite dans son centre, M. Dieffenbacli n’osa pas l’enlever, réunit immédiatement la plaie , et la malade s’est également rétablie. M. Galcnzovvski de Wiina, reconnaissant aussi que la tumeur était trop adhérente pour être enlevée, la vida par une large ouverture, en déchira les diverses cellules, traversa d’un fil sa paroi profonde, l’attira vers la plaie du ventre pour prévenir tout épanchement dans le péritoine, referma le mieux qu’il put la division des parois abdominales, et obtint par celte conduite une guérison entière dans l’espace de quelques semaines. D’autres essais ont été moins heureux.

Une femme âgée de quarante ans , opérée le 20 septembre 1822, par M. Dowell, mourut le 24 au matin. M. A. Smith, arrêté par les adhérences intimes et très étendues d’une tumeur de l’ovaire, chez une malade qui s’était fait elle-même la ponction plus de quatre-vingts fois, s'en tint a l’incision des parois du ventre, et n’osa oas terminer son opération. Il eut cependant la douleur de voir cette dame succomber le quarante-deuxième jour. La m.aîade opérée par M. Lizars , le 22 mars 1825, mourut le surlendemain. Celle qu’opérèrent MM. Hopfer et Cbrysmer, n’a survécu que trcnle-si.x heures. Une autre opérée par M. Cbrysmer seul , ne fut pas plus heureuse.

2<)4 OPÉrA.TWOIVS QUI SE PEATIQUEWT SUE LE TEOïVC.

Enfin, la jeune fille dont M. Martini a donné l’observation, mourut aussi au bout de trente-six heures. Quoique dangereuse , l’extirpation de l’ovaire n’en constitue donc ]ias moins une ressource à examiner. L’ovaire n est pas tellement indispensable au maintien de la vie , que la femme ne puisse en être privée sans trop de danger. Les cbâtreurs de bestiaux, qui pai’courent les campagnes en exerçant leur profession , les enlèvent sans la moindre crainte, dès les premières semaines, à toutes les femelles des cochons de lait, et je puis affirmer qu’entre leurs mains, cette opération n’est presque jamais suivie d’accidents. Diémerbroeck rapporte, d’après Athénée, quAdramétes, et, d’après Suidas, que tjygès roi de Lydie, traitaient ainsi les femmes de leur royaume. Alexanderab-Alexandro en dit autant des Créopbages et des Egyptiens. Wierus raconte qu’un cbâtreur soupçonnant la vertu de sa fille, lui ouvrit le ventre, attira la matrice au-dehors , pour faire l’excision de ses deux ovaires , et que cette opération barbare eut un plein succès. Franckenau, PoLt, Lassus,M. Deneux, citent chacun un exemple d’extirpation de l’ovaire, qui n’a point empêché les femmes de se bien porter ensuite. Au demeurant, l’opération n’est par elle-même ni délicate ni difficile. Les occasions de la pratiquer ne sont que trop fréquentes. Les maladies qui la réclament, abandonnées aux ressources de l’organisme, entraînent presque constamment la mort. Alais aussi, pour qu’elle offre des chances de succès, il faut que la tumeur soit mobile, n’adhèrepas aux intestins, puisse être facilement séparée de tous les organes abdominaux, ait une racine ou un pédicule peu volumineux, et n’expose pas à la blessure de trop gros vaisseaux. Il faut en outre qu’elle puisse être reconnue et distinguée de toute autre maladie ; ce qui est loin d’être toujours facile. Dans le principe, comment ne pas la confondre avec quelque tum-eur que es soit, attenante à la matrice, aux fosses.

KYSTES ET TUMEUKS DE l’iNTÉE. DU EAS-VFHTRE. 2gS

iliaques, etc.? D’ailleurs, qui oserait alors en proposer . l’extirpation? Plus tard, lorsqu'elle occupe une {grande partie de l’abdomen, les nouveaux rapports contractés par les or{^anes qui l’entourent, et les adhérences piesqu’inévitables de sa périphérie, en rendraient la dissection et l’ablation , sinon impossible , du moins excessivement dangereuse. Enfin , quoique incurable de sa nature , elle n’amène ordinairement la mort qu’avec une extrême lenteur. Terme moyen, elle accorde, non pas douze ans, comme le pense M. Corbin, mais bien cinq ou six ans d’existence aux femmes qui en sont affectées. Toutefois si , comme il arrive habituellement en pareil cas, la santé générale s’est maintenue de manière à contraster avec l’état maladif de l’abdomen j si Pissue d’un liquide onctueux ou gélatineux, obtenu par une ponction explorative , démontre que le mal est dan*s l’ovaire ; si la tumeur ne dépasse pas le volume de la tête d’un adulte, et si la malade le désire avec ardeur, je pense qu’on doit tenter l’opération. Seulement, il reste a déterminer, si l’incision simple , d’après les principes établis dans l’article précédent, et dont M. Portai, Denman , MM. Rey , Ransden ont aussi, dit-on , retiré chacun un succès, ne devrait pas être préférée à l’extirpation proprement dite.

Manuel opératoire. Couchée sur le dos , les membres pelviens modérément étendus et fixés par des aides, la femme doit être située de telle sorte que la partie la plus saillante du kyste se présente naturellement a l’opérateur. Celui-ci fait d’abord, parallèlement à l’axe du corps^ une incision longue de quatre , six ou huit pouces sur le point le plus convenable de l’abdomen , se sert du doigt indicateur de la main gauche pour diriger le bistouri dès que le péritoine est ouvert, et s’occupe ensuite de la tumeur. Est-elle libre , mobile , peut-on l’isoler aisément, son pédicule est-il étroit? le ehirurgien n’a.

29O OPÉKATlOiVS QUI SI,: l*l\ ATIQUEJVX SUU LE TUOJVC.

qu’à en lier solidement la racine et l’exciser en deçà du fil avec le bistouri ou des ciseaux. Les adhérences qui ^ l’unissent aux tissus ambiants sont-elles légères , faciles à détruire? il les fait disparaître à l’aide d’une dissection soignée, et se comporte, du reste, comme dans l’autre cas. Si elle était fongueuse, pourvue d’une large base, de vaisseaux sanguins volumineux, mieux vaudrait ne pas y toucher et refermer aussitôt la plaie. Si ses adhérences aux parois dü ventre ne permettaient pas de l’enlever, on devrait y enfoncer le bistouri et l’ouvrir largement, de manière à la vider en entier, et faire en sorte que le kyste put être entraîné graduellement ensuite par la plaie du ventre. La position , les bandelettes empl astiques ou la suture seront employées, selon les cas, pour réunir la division qui doit être d’ailleurs pansée le plus simplement possible. Lorsque la solution de continuité est très étendue , les intestins ont une telle tendance à s’échapper audchors , que la suture devient alors presque indispensable. Il en est à peu près de même toutes les fois que , pour enlever la tumeur , il n’a pas été nécessaire de l’ouvrir, ni d’occasioner un grand dégât à l’intérieur du ventre. C’est tout le contraire , lorsqu’on n’a, fait que vider le kyste, ou qu’il n’a pas été possible d’extraire tout ce qu’on aurait voulu détruire. En supposant qu’on voulût s’en tenir à l’incision , il faudrait d’abord se mettre en garde contre l’épanchement , faire naître, au préalable, des adhérences protectrices, si elles n’existaient déjà, entre la masse morbide et les paroi§ du ventre ; se comporter enfin comme s’il s’agissait d’un abcès abdo-: tninal ou d’une collection hépatique.

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Section II.