Tome k

3oG OPltn AXIONS QUI SE PRATIQUENT .SUR LE TRONC^

femme do chambre pour aide et. j)our lémoin fl’unc semblable opération. Tant de mystère serait de nature, en effet, à faire naître des doutes dans l’esprit du lecteur le moins soupçonneux.

8“ Méthode de M. Belmas. Plus récemment, en 182^, et par un enchaînement d’idées dont je n’ai point h m’occuper iei , M. Belmas est arrivé h la création d’une méthode nouvelle, qui lui semble à la fois plus facile, plus sure et moins dangereuse que toutes les autres. Il veut qu’on porte et qu’on fixe une petite poche de baudruche, remplie d’air, à la partie su])érieure du sac herniaire. La matière plastique qui ne tarde pas à s’épancher, pénètre les parois de ce corps étranger, et se combine en quelque sorte avec lui. Le tout s’organise , contracte des adhérences avec l’anneau ou le collet du sac , se transforme par degrés en noyau solide, et finit par opposer aux viscères, une barrière presque insurmontable. De nombreuses expériences sur des chiens , viennent à l’appui des assertions de M. Belmas. Restait à en faire l’application à l’homme , ce qui eut lieu pour la première fois , sur le sieur Plessys , homme âgé de cinquante-quatre ans, .et qui portail une entéro-épiplocèle inguinale très volumineuse, depuis environ trente-quatre ans. L’opération, pratiquée par M. Belmas, ne fut suivie d’aucun accident et eut un succès parfait. Encouragé par un aussi beau résultat, l’auteur fit part de son procédé KM. Dupuytren , en le priant de l’essayer sur un garçon âgé de quatorze ans, qui était alors h l’Hôtel-Dieu pour une hernie congénitale compliquée d’hydrocèle. Divers incidents rendirent l’opération longue et fatigante. Des symptômes alarmants en furent la suite, et donnèrent beaucoup d inquiétude pendant une dixaine de jours ; au point d’engager M. Belmas à faire transporter, dans sa propre maison , le petit malade , afin de le mieux sùrveiller. Cependant la santé s’est graduellement rétablie ,

CXIKE RA11ICAI.E.

Ho-

et vers la fin du deuxième mois, la hernie ainsi que l’hydroccle , se sont trouvés radicalement {T«éris. Une troisième tentative, faite par M. Relmas, aidé dq M. Jaquemin, aux Madelonettos , sur une fille publique affectée de syjdiilis et de hernie ombilicale, n’a pas été assez ré- {^ulière , pour qu’il soit permis d’en tirer une conclusion rigoureuse. Une guérison solide et permanente a néanmoins été la suite de cet essai d’ailleurs si incomplet. Chez un quatrième sujet, âgé de cinquante-sept ans, porteur d’un hydro-sarcocéle , M. Belmas a voulu voir si sa méthode réussirait au moins à fermer l’anneau et à guérir l’iiydrocèle. La baudruche s’est solidifiée vers le sommet de la tunique vaginale qui s’est enflammée , elle , et qu’il a fallu vider de la matière séro-purulenle , dont l’inflammation l’avait remplie. Enfin, une cinquième tentative a été faite par moi, aidé de IM. Belmas , h la Pitié, au mois de novembre i83o, sur un homme d’environ soixante ans, portant deux hernies inguinales depuis longues années, qui, lors de son entrée à l’hôpilal , avait offert quelques symptômes d’étranglement, et qui a succombé aux suites d’un érysipèle gangréneux. Mais diverses circonstanees, inutiles à rappeler en ce moment, font que cet essai doit être considéré comme npn avenu. Le premier de ces faits semble confirmer toutes les espérances de M. Belmas. Le qua'trième, celui de l’hydrosarcocèle, n’a, je crois, qu’une très fixible valeur, eu égard à la question principale, et mérite a peine qu’on en tienne compte. Les trois autres seuls compliquent véritablement ce problème; encore faut-il avouer que l’un d’eux, celui de la fille publique , ne prouve rien par luimême, ni pour, ni contre la méthode. L’enfant opéré par i^. Dupuytren , paraît avoir été pris d’une inflammation des voies gastro-intestinales, et nullement de péritonite. Dans le cas que j’ai observé , des symptômes fort étranges se sont raanifêstés, et la mort n’a eu pour cause

3o8 OÎ>i':RATIONS OUI SK PRATIQUENT SUR I.E TRONC.

rnalcricllc éloi,c;néc , tjiie la ple{;masie {îanfjrénetise du scrof um. ( )n ne voit pas, en définitive , que les symptômes éprouvés par ces deux malades, aient plus de rapport avec l’opération dont il s’agit , qu’avec toute autre. La plus légère piqûre les a quelquefois produits , et il n’est pas rare de les voir naître spontanément. L’accident que le procédé de M. Belmas porterait à redouter, est la pérL tonite ; or cette phlegmasie ne s’est point montrée sur le sujet qui a succombé dans mon service , et je ne vois pas non plus qu’elle ait existé chez le petit malade de M. Dupuytren. La conclusion naturelle à tirer de tout ceci, est que, dans des conditions pareilles, une ponction, une incision quelconque , eut probablement produit les mêmes* résultats fâcheux, et qu’au fond, ces faits ne sont en aucune façon de nature à faire rejeter l’idée de M. Belmas, si elle est d’ailleurs suffisamment fondée. Cette dernière question nous ramène naturellement â peser la valeur absolue et la valeur relative des diverses méthodes dont nous nous sommes occupés jusqu’à présent.

Est-il possible d’obtenir la guérison permanente des hernies, et doit-on

la tenter ?

Après avoir cru long-temps à l’efficacité des mille moyens successivement vantés pour la produire, on a fini par soutenir que la cure radicale des hernies est à peu près impossible. Les ouvertures par où s’échappent les viscères, entourées d’os ou de rubans fibreux, n’ont, dit-on, aucune tendance par elles-mêmes à se refermer, et l’esprit ne voit pas d’abord comment les opérations proposées en détermineraient l’oblitération. D’ailleurs, ce que la théorie indique a maintes fois été confirmé par l’expérience; car tout le monde convient que l’opération de la hernie étranglée ne soustrait point les malades à la nécessité de porter un bandage, s’ils veulcni prévenir la

CUUE RADICALE.

récidive de leur descente. Hesle à savoir si, sous ce double point de vue, on ne s’en est pas laissé imposer par quelques préventions. S’il est vrai que la herniotomie ne mette pas toujours à l’abri du retour de la maladie, on ne peut nier cependant que cela n’arrive quelquefois, assez souvent même. J’en pourrais citer plusieurs exemples ; celui , entre autres, d’un jeune étudiant en médecine que j’opérai , en 182^ ; un second plus remarquable, en ce qu’il concerne un homme d’une trentaine d’années, affecté d’une hernie con{rénitale , et que j’opérai en 1824,. ù l’hospice de Perfectionnement; enfin un troisième, celui d’un adulte portant une entéro-épiplocèlc depuis plusieurs années, et que M. le docteur Payen opéra , en ma présence, vers le commencement de i83i . L’opération de la hernie laisse une plaie qui suppure presque nécessairement et dont toute l’étendue doit se couvrir de bourgeons celluleux jusque dans l’anneau. De là un tissu nouveau, base de la cicatrice, qui, par sa grande élasticité et les adhérences qu’il contracte avec les couches environnantes , est certainement de nature à fermer solidement le trajet herniaire. Pour comprendre toute l’action des cieatrices dans ce cas, il suffit de penser aux déplacements causés par celles que produisent ordinairement les brûlures un peu profondes, la variole, etc. Mais pour arriver à ce résultat , il faut que la plaie ait suppuré, que sa réunion n’ait pas été immédiate, en un mot, que toute la surface du sac et l’intérieur même de son collet, aient eu le temps de se transformer en bourgeons cellulo-vasculaires. Si l’art a la puissance de guérir radicalement certaines hernies , le moyen d’y parvenir est donc d’obturer leur passage en y faisant naître une cicatrice inodulaire. La cautérisation est évidemment de nature à la produire, par exemple, quand elle porte sur toute l’épaisseur des tuniques scrotales, et arrive jusqu’à la face interne du collet du sac. La ligature médiate ou iiur

3lO Ol'ÉUATIOAS QUI Slî PRATIQUENT SUR LE TRONC.

médiate offre moins de certitude, parce qu’elle n agit que de dehors en dedans, et que, sous son influence, 1 intérieur de l’anneau peut rester libre de tout travail morbide. La perle de substance, amenée par l’excision , est une garantie de succès qu’on ne peut pas méconnaître. La simple incision eile-môme réussirait fréquemment aussi sans doute, si on consentait à ne fermer la plaie que par seconde intention. Les searifications doivent l’emporter encore sur tous ces procédés ; d’abord, en ce qu’elles n’exposent point h blesser le cordon, comme la cautérisation , ni les vaisseaux , comme l’excision ; ensuite, parce qu’elles entraînent à leur suite une cicatrice beaucoup pbis solide que l’incision proprement dite, qu’elles rendent d’ailleurs à peine plus difficile et plus compliquée. Quant à la méthode de M. Jameson, si de nouveaux faits venaient h confirmer ce qu’en dit son inventeur, je la croirais préférable à toute autre. I>e bouchon tégumeritaire qu’on place dans l’anneau remplacerait à merveille la plus forte masse inodulaire, tout en permettant de réunir immédiatement la plaie. Celle de M. Belmas agirait probablement de la même manière, si rinflammatioii et la suppuration de toute la surface du sac ne devaient la compliquer souvent et la rendre parfois dangeieuse. .Tusqu’h ce que l’expérience ait plus amplement parlé sur la valeur des deux dernières méthodes, c’est donc aux scarifications que j’accorderais la préférence si je voulais tenter la cure radicale des hernies.

Maintenant, comme résultat possible, je ne crois pas que cette cure puisse être dorénavant contestée. Il s’agit seulement de voir à quel prix on est obligé de l’acheter. Par elle-même, l’opération n’est, en réalité, ni difficile, ni très délicate. La lésion du testicule, du cordon, des vaisseaux, les divers accidents locaux qu’elle peut amener, ne sont pas inévitables. Les symptômes généraux, la péritonite, qui en ont plus d’une fois été la suite, en

CUr.H RADICALE.

forment donc les principaux dangers ; mais les quelques faits rapportés par J.-L. Petit, llichter, Abernetty, etc., suffisent-ils pour décidera jamais une question pareille ? L’enlèvement d’une loupe, l’opération de l’hydrocèle congénitale, ont aussi causé la mort; et personne n’eu a conclu cependant qu’il faille proscrire ces opérations, quoiqu’on les applique h des maladies moins gi'aves ({ue la hernie. Qui oserait dire que les accidents , parfois si graves, produits par la phlébotomie, doivent faire rejeter la saignée? Est-il une seule opération, fie fut-ce qu’une simple piqûre , qui ne soit devenue funeste dans plus d’une circonstance ? . Si de semblables possibilités arrêtaient toujours le chirurgien, aurait-il jamais l’occasion d’ouvrir un bistouri et de vider un abcès? Pour moi, je ne vois pas , quant à présent, que l'observation ait prononcé sans appel sur ce sujet. Je suis , au contraire, disposé à penser que, justement effrayés d’ailleurs par de fâcheuses exceptions ou des coïncidences inexplicables, les chirurgiens modernes se sont trop empressés de porter leur jugement dans l’examen d’une médication aussi iniportante, et qu’elle mérite d’être soumise à de nouveaux essais, avant qu’il soit permis d’y renoncer définitivement. En admettant qu’on veuille la mettre en usage, il ne faudrait pas croire toutefois que la cure radicale de la hernie soit applicable à tous les cas indistinctement. C’est dans le jeune âge qu’elle présente le moins de dangers et le plus de chances de succès. Les deux extrêmes de la vie lui sont le moins favorables , à cause de l’indocilité des enfants, et de la rigidité des tissus chez les vieillards. Les hernies anciennes, volumineuses, irréductibles, compliquées d’adhérences étendues, la repoussent généralement. On y aurait recours avec avantage néanmoins, si l’eutérocèlc ou l’épiplocèlc ne tenait au fond du sac que par une bride susceptible d’être facilement divisée par l’instrument tranchant. Elle

3i2 opérations qui se PUATIQUENT sur l.E TRONC.

est clairement indiqnée, par exemple, lorsque, dans une hernie con{Ténitalc , quelques adhérences filamenteuses exposent le testicule à des tiraillements douloureux , a se trouver entraîné vers l’anneau toutes les fois que les viscères rentrent ou qu’on cherche a les réduire. Les risques que courut Zimmermann, après une opération semblable, furent probablement dus aux difficultés éprouvées parle chirurfçien, bien plus qu a 1 opération proprement dite, et ne témoignent réellement pas contre elle. Enfin, la herniotomie ne réussirait jamais mieux que chez les adultes ou les adolescents , dans les entérocèles libres d’adhérences, peu volumineuses, et dont* l’origine n’est pas très ancienne. Dès que l’opération est décidée, il faut traiter et placer le malade , comme s’il s’agissait de lever un étranglement, quelle que soit, au reste, la méthode qu’on ait adoptée.

Hernies inguinales, >

Outre les méthodes précédentes, quilui sont applicables comme h toute espèce de hernie, la hernie inguinale en a fait imaginer un grand nombre d’autres, dont on ne peut parler qu’à son occasion ; telles sont, en particulier,, la castration, le point doré, la suture royale.

1“ Castration. Quelques partisans de l’excision, de la ligature ou du refoulement du sac, trouvant la dissection du prolongement péritonéal trop difficile, tranchèrent le nœud eu comprenant le cordon testiculaire et le sac dans le même fil. C’est de là que la castration nous est venue. Pour la pratiquer, Paul veut qu’on fasse une incision en T sur la face antérieure du scrotum. La plaie transversale sert au placement de la ligat ure , l’autre permet d’extirper e testicule. Il en est qui, comme Franco, découvraient la {glande génitale par sa partie inférieure, disséquaient le cordon et le sac de bas en haut , liaient le tout près de

CUUli IIA.D1CALE.

l’anneau, puis rcxcisaient au-dessous du fil. On en a vu , dans le dernier siècle, qui étranglaient séparément le cordon et le sac avant de les exciser. ( )uelques-uns sont allés jusqu’à comprendre le cordon, le sac et le scrotum dans le même lien. Cette opération criminelle, pratiquée avec une sorte de fureur par les anciens, est actuellement proscrite par nos lois. Pour en réprimer l’usage dans scs états , Constantin fut obligé de décréter la peine de mort contre ceux qui oseraient y recourir. Dionis parle d’un charlatan qui nourrissait son chien de testicules enlevés de cette manière. On envoya Housse aux galères pour le même fait en 1710. Ce n’est pas seulement pour guérir, mais bien encore pour prévenir la hernie , que la castration était mise en pratique. Des milliers d’enfants ont été mutilés d’après cette idée. Les femmes elles-mêmes ont eu la témérité de s’en mêler. M. A. Presse dut subir la fustigation, en 1735', à Pxheims, pour de semblables méfaits. On a vu, depuis cette époque, dans le même diocèse, une malheureuse qui se vantait d’avoir opéré ainsi jdns de cinq cents sujets. Quelques-unes de nos provinces ont été le théâtre de pareils scandales, il n’y a que peu d’années eneore.Dire comment il se fait que , de nos jours même, eertains êtres se décident à braver la morale et les lois en pratiquant cette opération, ne serait pas chose facile sans doute. Je ne sais trop, cependant, si la faute n’en est pas autant aux chirurgiens qu’au public lui - même. Pour la repousser, les hommes de l’art ont présenté la castration, en pareil cas, comme exces- .sivement dangereuse et capable de produire fréquemment la mort. A les entendre, d’un autre côté, elle n’amènerait jamais de guérison solide, serait constamment inutile; or il y a dans ces assertions une exagération extrême et qui dépasse le but. La lecture attentive des anciens ju’ouve que l’immense majorité des malades qui la subissent , en guérissent très bien, et que nombre d’entre eux

3l4 OPÉllATIOKS QUI SE l'IlATIQUENT SUU LE TUOKC.

ont été p.ir là débarrassés de leur hernie. Les masses ne renoncent à leurs erreurs, à leurs préjugés, que si on met à la plaee des vérités claires et nettes, et non point quand on se borne à les combattre par d’autres erreurs. Ce n’est point en soutenant que la castration est mortelle, qu’elle ne réussit presque jamais , mais bien en disant vrai , en montrant au peuple qu’elle est fréquemment dangereuse, qu’elle ne réussit pas toujours, qu’elle prive l’homme d’un organe important et qu’elle peut être avantageusement remplacée par une opération qui n’entraîne pas ces inconvénients, qu’on peut espérer d’en obtenir l’abandon définitif. Les seuls cas qui en permettent l’application , sont ceux d’un sarcoccle , d’une dégénérescence incurable du 'testicule coïncidant avec un bubonocèle. Quoiqu’on dise Sharp, je ne vois pas que les adhérences , soit épiploïques , soit intestinales, puissent la nécessiter, quand, lors d’une kélotomie quelconque , elles s’opposent à la réduction des viscères déplacés. Au moment de terminer une opération de hernie étranglée, il ne suffit pas que le testicule offre un peu plus ou un peu moins de volume qu’à l’ordinaire, paraisse un peu malade, il faut encore qu’il soit profondément altéré, pour qu’un chirurgien, digne de ce nom, se décide à l’enlever, et ce n’est pas sans une extrême surprise que j’ai rencontré, dans l’ouvrage le plus récent d’un de nos grands maîtres, deux exemples d’une conduite tout opposée.

2“ Point doré. Un procédé , qu’on fait remonter jusqu’à Oribase , qui fut imaginé dans l’intention d’éviter la perte du testicule et de produire cependant les mêmes effets que la castration , est le point doré. Il consiste à passer un fil d’or autour du cordon et du sac , à comprimer ensuite , de manière que ce dernier soit seul étranglé , enfin à réunir la plaie sans s’occuper de la présence du corps étranger que le malade doit garder le reste de sa vie. Llsitée en Dannemarck par Buchwall , par Ber-

HERNIE ÉTRANGLÉE

rauU en Fi'c'mcc , cette méthode n’est pas présentée toutjx-faît de la même manière par A. Paré , qixi veut un fil de ]domb au lieu d’un fil d’or, et qu’on retire ce fil au bout d’un certain temps. Le ridicule d’une aussi sotte pratique i-essort assez, de lui-même, sans qu’il soit besoin de le relever. Chacun voit au premier abord qu’un lien ainsi placé ne peut pas plus ménager le cordon que le sac, et ({u’il causerait plus souvent l’atrophie du testicule que la guérison du bubonocèle.

3“ Suture royale. La suture, j'oyale , parce que, scion J. Fabrice, elle a pour but de conserver aux rois des sujets utiles , est loin de mériter le même reproche que le point doré. Pour l’exécuter , les anciens disséquaient d’abord le sac , l’isolaient des tissus environnants , et le cousaient ensuite dans toute sa longueur sans toucher au cordon. Il ne paraît pas que les Turcs se conduisissent autrement encore à l’époque où de Cantemer écrivait son Histoire de l’Empire Ottoman. Mais Sharp a cru la perfectionner en proposant de coudre a la fois et le sac et les téguments près de l’anneau. D’une façon comme de l’autre, on voit qu’elle n’oblige point à sacrifier le testicule, et qu’elle doit offrir quelques chances de plus que le point doré. Toutefois, comme ce n’est, en définitive, que la sutui'c appliquée aux hernies scrotales, et que les scarifications ont ici les mêmes avantages que ])artout ailleurs, je ne pense pas devoir m’arrêter plus longuement sur l’importance de la suture royale.

Art. 2.

Hernie étranglée.

Les hernies se compliquent parfois d’accidents qui en Font une des maladies les plus graves, et dont la médecine opéi’atoirc possède seule le l’cmède. J /engouement et l’étranglement , les plus l’edoutables de ces acci- «Icrits , méritent par cela même toute l’attention fin

3l6 Ol'Éft AXIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC.

chirurgien. On dit qu’une hernie est engouée , lorsque des matières destinées h s’échapper par l’anus s’accumulent , s’arrêtent dans l’anse intestinale qui la forme au point d’interrompre , dans ce lieu , le passage des substances qui parcourent, de haut en bas, le tube digestif. L’étranglement est constitué , au contraire , par la constriction mécanique qu’exercent de dehors en dedans sur une portion du conduit alimentaire, les tissus environnants , de manière à en effacer plus ou moins complètement le calibre , a en troubler fortement les fonctions principales. On conçoit, d’après cette définition, qu’il peut, à la rigueur, y avoir engouement sans étranglement, et vice versa. Néanmoins, comme l’engouement ne devient guère dangereux que par l’étranglement qui s’y ajoute bientôt, je ne vois nul inconvénient à suivre la marche adoptée par beaucoup d’auteurs qui ne considèrent ces deux accidents que comme cause ou effet l’un de l’autre, et ne traitent en définitive que de l’étranglement. L’étranglement , en effet , peut être amené par des causes diverses , sans que cela le fasse changer de nature. Il s’effectue tantôt avec .lenteur ^ tantôt tout à coup , se présente à divers degrés , est compliqué ou non d’inflammation, mais n’en est pas moins toujours l’étranglement. Le terme A' incarcération que Scarpa emploie pour les cas où l’intestin n’est que distendu dans la hernie , sans être matériellement lésé, ne me paraît d’aucun avantage. Peu importe les mots , au surplus, pourvu qu’on se fasse une idée nette de la chose. Son mécanisme est de deux sortes : une ouverture fibreuse des parois abdominales peut céder, se dilater momentanément sous l’influence d’un effort, se laisser franchir par une portion de viscères , et , en vertu de son élasticité, revenir ensuite sur elle-même au point d'exercer une violente constriction sur l’organe qui vient de la traverser. Alors il y a étianglement par réaction des voies

HERNIE ÉTRANGI.ÉE.

herniaires. Dans d’autres cas , les parties contenues se gonflent, se distendent avec plus ou moins de promptitude, et, par ce mouvement excentrique, ne tardent pas à produire aussi rétranglement , qui a lieu, ici , par réaction des organes incarcérés. Le premier, apparaissant en général subitement, quelquefois eu même temps que la hernie, ou par l’addition d’une nouvelle portion de viscère dans le sacqûi la renferme, étant rapidement suivi d’inflammation , a reçu le nom d’étranglement aigu ou inflammatoire. Le second ne se développant guère que par degrés, que dans les hernies qui ne sont pas habituellement réduites , ne faisant naître l’inflammation qu’au bout d’un temps assez long, constitue l’étranglement Icnl ou par engouement ; ce qui ne l’empêche pas absc^ment néanmoins de se manifester par-« fois avec une gr^de promptitude. lia suffi de remarquer que les ouvertures par où se font les hernies sont entièrement fibreuses et dépourvues, par conséquent, de toute propriété contractile, pour voir que l’étranglement spasmodique imagiuépar Richter et quelques autres, est vraiment impossible. Fages de Montpellier, qui, au dire de M. Delmas, continuait de l’admettre, avait essayé, pour justifier son opinion , de transporter ce prétendu spasme dans les muscles larges du ventre qui réagiraient alors sur la hernie, en donnant plus de raideur, plus de tension aux bandelettes aponévrotiques. JNIais aux yeux de quiconque connaît l’anatomie del’abdomen, unepareille idée se réfute d’elle-même et n’a pas besoin d’être combattue. Quoi qu’il en soit, l’étranglement peut porter sur divers organes, et avoir son siège dans des lieux fort différents ; circonstance qu’on ne comprend bien , dont on ne tire parti pour le traitement , qu’en se rappelant avec exactitude la composition des hernies.

3l8 OPÉnATIONS Qur sr pratiquent sur le tronc.

Remarques anatomiques.

Une hernie , quelle qu’elle soit, offre deux choses h considérer, ses enveloppes et les viscères qui la forment.

Kischres. Il n’est aucun organe dans le ventre qui ne puisse, à la rigueur, former hernie. Tous, néanmoins, ne sont pas également favorables a l’étranglement. Ainsi, la vessie, les ovaires, la matrice, la rate, le foie, ont été” vus ensemble ou séparément dans une tumeur herniaire. Or, à l’exception du réservoir de l’urine, on comprend à peine que ces divers organes soient de nature à subir l’étranglement. L’intestin, canal large, continuellement parcouru par d’abondantes matières, doi^u contraire, dès que son calibre s’efface , qu’il devient ii^erméable dans un point quelconque de son étendue, troubler toute l’économie, et faire naître de nombreux symptômes fâcheux. La coustriction de l’épiploon n’explique pas aussi bien, il est vrai, ces sortes de phénomènes ; mais ,soit que cela dépende de tiraillements exercés sur l’estomac et le gros intestin , ou bien d’une réaction sympathique transmise par les filets du nerf trisplanchnique, l’expérience a prouvé qu’ils peuvent se manifester alors, et qu’il faut les admettre. Afin de ne pas confondre ces parties l’une avec l’autre, il importe de n’en jamais oublier les principaux caractères. La rate , plus noire , plus molle , plus facile à déchirer si sa membrane est rompue, que le foie, s’en distinguera, en outre, parla teinte jaunâtre et l’aspect granulé de celui-ci. L’intestin grêle diffère du gros intestin par son peu de volume et la régularité de sa face externe. L’ampleur et l’absence de bosselure ou de bandelettes charnues de l’estomac ne permettraient de le confondre ni avec l’un ni avec Tautre. Les appendices graisseuses du colon sont trop éloignées de la forme étalée des

nnilNTB ÉTRANGLÉE.

ilÇ)

épiploons, pour exposer à des méprises. Pour ce qui est de l’épiploon lui-même, comme il peut perdre son état membraniforme , de toile poreuse, après être resté quelque temps hors du ventre, les flocons adipeux qui se voient assez souvent .sur la face externe du péritoine, et acquièrent parfois assez de volume pour simuler une hernie, pourraient, si on n’était sur ses gardes, induire en erreur à son sujet. Toutefois, à moins d’adhérences morbides , l’embarras du praticien ne sera point de longue durée , s’il se rappelle que le feuillet omental se prolonge jusque dans le ventre , tandis que les pelotons purement graisseux ont leur racine en dehoi's de cette cavité. Les vaisseaux de chaque organe offrent ici quelque intérêt. A l’intestin, ils forment des anses , des arborisations, des feuilles de fougère ; à la vessie, et même aussi dans le cæcum, de simples arborisations divergentes sans arcades bien évidentes. Ceux du péritoine pariétal et de sa doublure cellulaire, s’épanouissent en étoiles , par plaques, et d’une manière inégale. Dans l’épiploon, leur volume est énorme, eu égard à l’épaisseur des lamelles qu’ils parcourent, et ce n’est qu’à une certaine distance les uns des autres, qu’on les observe suivant une direction parallèle entre eux. Dans le mésentère, certaines branches veineuses augmentent parfois assez de volume pour faire naître une hémorrhagie grave, si, par hasard, elles venaient à s’ouvrir, ainsi que Scarpa en rapporte un exemple remarquable ; mais nous aurons à revenir plus tard sur ce sujet.

2° Enveloppes. \-ies enveloppes de toute hernie comprennent, comme éléments essentiels, les téguments, le sac péritonéal et les couches intermédiaires. La peau n’offre rien de notable, excepté sous le rapport de ses variétés d’épaisseur, de densité et d’adhérences. Il en est tout autrement du sac.

a. Sac. On donne le nom de sac à la portion de péritoine

320 Or>î':U\TlONS qui .SR vr. A.TIQUENT SUE l.E TllONC*

ont rainée par les viscères hors du ventre, et qui forme l’enveloppe la plus immédiate des hernies. Les anciens n’ont eu que des idées confuses à ce sujet. Ils s’éi aient ima{yinc que les descentes ou hargnes (hernies), qu’ils appelaient aussi, pour cette raison, ruptures ou rompures, se faisaient à travers une déchirure du péritoine. Du t emps de Dionis on n’en était plus là , il est vrai, et déjà , le sac herniaire était admis dans la majeure partie des cas, n’était rejeté du moins que pour certaines hernies spéciales, la hernie ombilicale, par exemple ; mais ce n’est qu’à partir de Mauchart, Arnaud, du milieu du dernier siècle , de l’Académie de chirurgie enfin, qu’on l’a regardé comme partie intégrante de toute espèce de hernies, au point qu’aujoui-d’hui, on n’en reconnaît l’absence nulle part. Je me trompe , les modernes conviennent que les hernies , suite de plaies pénétx'antes de l’abdomen , de l’opération Césarienne , de la ligature des artères iliaques, de la gastrotomie, en sont ordinairement dépourvues. Lorsque la vessie se déplace par sa face antérieure, ou le cæcum par sa face adhérente, il n’y a point non plus de sac herniaire. C’est un fait que M. Colson a très bien démontré, tout récemment encore , en opposition à Scarpa, qui s’est longuement étendu pour prouver le contraire. Remarquons toutefois que , sous ce dernier point de vue , il y a plutôt dispute de mots que dissent!^ ment réel d’opinion. En soutenant que les hernies coecales et vésicales ont un sac, Scarpa veut seulement dire, en effet, qu’une portion plus ou moins étendue de l’organe déplacé est libre dans la tumeur, et que là se trouve un prolongement du péritoine comme dans les hernies ordinaires. Or , M. Colson ne pense point à nier cette disposition; il prétend seulement que, la hernie étant adhérente par la plus grande partie de sa surface, on ne peut pas donner le nom de sac à la portion du péritoine qui eh enveloppe le reste. Quelques personnes croient , d’un

HERNIE ÉTRANGLÉE

imlre côté, que les hernies, suite de lésions tsaumatiques a l’abdomen, ont un sac comme les autres, à moins qu’elles ne s’effectuent avant la cicatrisation complète de la blessure du péritoine. C’est une question, au reste, qui ne semble pas avoir été envisagée sous son véritable point de vue. Lorsqu’une plaie pénétrante se ferme et se guérit, il en résulte ordinairement une cicatrice moins épaisse , moins résistante que les parois naturelles de l’abdomen. Gela s’explique , non parce que les deux lèvres du péritoine ne se sont pas réunies , mais bien parce qu’au lieu démuselés et d’aponévroses, il n’y a dans cet endroit qu’un tissu fibro-celluleux de nouvelle formation. Si donc une hernie vient à se former par là, soit qu’elle entraîne la cicatrice au-devant d’elle , soit qu’elle se borne à la déplacer pour passer en dehors , on ne voit pas qu’elle puisse manquer d’être entourée de tous côtés par le péritoine, d’avoir un véritable sac. Mais cette cicatrice peut, en quelque sorte, rester indépendante de la couche séreuse abdominale, comme il est possible que le péritoine soit tellement adhérent aux bords de l’ouverture qui va livrer passage aux viscères, que la hernie n’en reçoive point de sac. Ce qui a lieu dans ce cas s^observe également à l’ombilic. Je me suis effectivement assuré, par la dissection , qu’eu généi'al les exomphales n’ont point de tunique interne qui puisse être séparée de leurs autres enveloppes. La couche lisse qu’on a pris pour telle , est unie d’une manière intime avec les tissus extérieurs, s’est développée par dilatation, comme il s’en forme dans les kystes habituellement remplis de liquide diaphane ou synovial , et non point par déplacement, par entraînement du péritoine. Ces remarques me portent à ' admettre, i" un sac vrai ou par transport du péritoine ;

2° un sac faux J par simple distension de cette membrane ou de toute autre forme du tissu cellulaire; 3“ un sac incomplet pour les hernies vésicales , cœcales , etc. ;