Tome ii

oïl 0PÉRA.TI0JJ5 QUI SE I>KATIQUEWT SUI'. I.E THOIN'C.

c’est-a-dire que la poche herniaire est tapissée en entier d’une véritable membrane séreuse dans l’immense majorité des cas , en partie seulement dans quelques autres , et que , pour un très petit nombre, c’est une simple surface au lieu d’une membrane, qu’on voit à son intérieur; de même (jue la cavité utérine, par exemple, n’offre qu’une surface muqueuse, tandis qu’il existe une véritable membrane de ce nom dans les intestins.

La forme et le 'volume du sac varient presque à l’infini. Hémisphérique, globuleux, pyriforme, à bosselures, conique, cylindrique, en bissac , a double, triple, quadruple collet, etc. , il peut dépasser à peine le volume d’une noisette ou bien égaler celui d’une tête d’adujte. Sa face interne, lisse, humide, ne diffère point de celles des membranes séreuses en général. Sa face externe exige un peu plus d’attention. Dans le sac vrai, elle est doublée d’une couche celluleuse, qui ne laisse pas de jouer un rôle important dans l’histoire des hernies. Portion de ce que j’appellerais volontiers fascia superjicialis interne oo fascia propre du péritoine, cette couche existe par-tout , mais avec une laxité , une épaisseur et des adhérences extrêmement diverses sur les différents points de la cavité abdominale. C’est elle que parcourent les vaisseaux généralement attribués au péritoine, qui, par son endurcissement, son épaississement graduel, produit ce qu’on appelle l’épaississement du sac, qui, après ■ avoir subi une transformation filamenteuse ou à demifibreuse donne naissance, en se laissant érailler, à l’aspect bosselé, aux inégalités de la surface externe de certaines hernies , qui peut être aussi le siège d’inflammation et de suppuration , d’altérations morbides de tout genre. C’est d’elle, enfin, que partent la plupart des vaisseaux qui viennent se terminer au-dessous de là peau après avoir traversé les muscles et les aponévroses , que naissent ces petites masses adipeuses qui, franchissant

lITniVÏE r.TEAK'OT.ÉE. 3?.3

peu à peu les oiifices vasculaires des coucîies fibreuses et charnues des parois de l’abdomen, finissent, dans certains cas, par faire saillie sous les téguments et par en imposer pour des hernies proprement dites. Autour du sac faux, cette couche , intimement confondue avec les lamelles environnantes, le distingue du précédent, et fait qu’au lieu d’une toile isolable , on n’a qu’une surface incapable d’aucun glissement; eu sorte que point de pelotons graisseux , de dépôts morbides , d’épanchements de liquides, possibles entre elle alors et le reste des enveloppes herniaires.

Le nom de collnt qu’on donne à la portion du sac qui s’arrête dansl’ouverture herniaire, serait avantageusement remplacé par celui de racine; car le premier entraîne avec lui l’idée d’un étranglement qui est loin d’exister toujours, tandis que le second, qui équivaut au mot origine , exprimerait exactement la chose dans tous les cas. Néanmoins comme, en médecine opératoire sur-tout, un pareil usage ne peut faire aucun mal, je continuerai de m’y soumettre. Le collet du sac donc, et j’entends du sac vrai , ordinairement plus étroit que le corps et que le fond de celle poche, se plisse assez souvent, comme une bourse froncée, dans l’anneau qui le renferme. Si la hernie est ancienne, s’ils restent long-temps en contact, on conçoit que ces plis pourront se souder et donner au collet en question une épaisseur , une force de résistance considérable ; ce qui s’observe en effet très fréquemment. La présence de plusieurs collets dans une seule hernie, assez bien expliquée déjà par xArnaud, puis par Pelletan et Scarpa,n’a plus rien d’obscur ni de surprenant pour personne depuis les travaux de M. J. Cloquet. Qu’après avoir été long- temps réduite, une hernie 'reparaisse toul-à-coup, le collet du premier sac, trop étroit pour donner passage aux viscères , sera poussé par eux en même temps qu’ils entraîneront une nouvelle portion

3^4 OPÉTIATIONS QUI SE PHATIQUENT SUU LE TRONC.

(le péritoine et l.i formation d’un nouveau collet. Si la même chose arrive une seconde, une troisième, une quatrième fois, on aura un sac en chapelet ou à collets multiples. Lorsque le premier adhère fortement par une partie de son corps aux tissus voisins, il est possible que l’autre se borne à le faire basculer au lieu de le faire descendre au-devant de lui. Dans ce bissac, les deux poches sont au-devant ou h côté, et non pas au-dessous l’une de l’autre. La production de collets pareils est encore possible sans que la hernie ait cessé d’exister. Alors c’est une nouvelle descente qui se forme au-dessus de l’ancienne. L’adhérence d’un cordon ou d’une masse épiploïque, au fond du sac primitif, est on ne peut plus favorable à cette formation d’un second collet. Pelletan cite un cas où l’épiploon traversait ainsi trois rétrécissements pour aller se fixer au bas du sac inférieur. J’en ai rencontré un en tout semblable^, un autre dans lequel le sac supérieur renfermait en outre une anse intestinale, et hier encore un à la Pitié, qui différait à peine du premier. Quant aux collets nombreux des sacs à bosselures , ils se forment d’une toute autre manière. Ce sont de simples hernies du sac a travers des éraillures du fascia propria^ ou de quelque couche fibreuse qui en aurait pris la place. Au lieu de collets , le sac peut être divisé par de véritables cloisons et former un ou plusieurs kystes indépendants au-dessous de la portion qui continue de renfermer les viscères. Le malade opéré par la méthode de M. Belmas, m’en a offert un bel exemple.

h, Aponévroses. Les tissus qui séparent le sac de la couche cutanée varient nécessairement en raison du siège delà hernie, et ne pourraient être utilement étudiés qu’à l’occasion de chaque hernie en particulier. Je n’ai par conséquent à m’occuper, pour le moment , que du tissu cellulaire commun, du fascia superficiel. Quand il n’y a ni aponévroses, ni muscles interposés, le fascia propria et

HERNIE étranglée.

le fascia superficiel finissent par se confondre dans l’épaisseur de la poche herniaire; c’est-à-dire qu’on ne distingue plus de séparation entre la doublure celluleuse de la peau et celle du péritoine. Néanmoins, comme dans sa partie profonde il est lamelleux , et non filamenteux, ni graisseux, comme en approchant du derme, il revêt parfois les apparences d’une aponévrose qui empêche cette confusion, siège ordinaire des veines sous-cutanées, des ganglions, des infiltrations, des suppurations et des indurations, qu’amène à sa suite l’inflammation aiguë ou chronique, le^5cz‘a«/^eryîcia/ï5 peut arriver à une épaisseur surprenante, abstraction faite même de la graisse qui s’y trouve naturellement , et éloigner ainsi considérablement la hernie de l’extérieur du corps.

c. Ouvertures herniaires. Les ouvertures qui permettent la formation des hernies abdominales, sont de plusieurs sortes. Les unes, éraillures accidentelles, comme il en survient aux individus dont le ventre a été violemment distendu par la grossesse, une ascite, une tumeur quelconque, etc., ne donnent que très rarement lieu à l’étranglement. La même remarque s’applique en grande partie à celles qui résultent de plaies pénétrantes del’abdoraen. Quelques autres ne méritent pas non plus qu’on s’y arrête longuement. Les orifices que présentent çà et là les diverses lames fibreuses des muscles obliques ou trans- • verses pour le passage des vaisseaux de troisième ordre, sont dans ce cas , et offrent encore ceci de remarquable , que les masses, les tumeurs graisseuses, dont elles renferment le pédicule, qui grossissent sous la peau et tiennent d’autre part au péritoine, peuvent les dilater, y entraîner par degrés une portion de cette membraneenforme.de sac ou de doigt de gant où l’intestin pourrait , à son tour, venir se loger, s’étrangler même, et constituer un genre de hernie fort embarrassant pour le praticien qui n’en

320 (M>Cn ATIOKS QUI SE PUATIQÜENT SUK LE TllOAC.

serait pas prévenu. Celles dont il nous reste a dire un mot, se rapportent à deux ordres: ce sont de simples ouvertures, des anneauXy ou bien des trajets plus ou moins longs, plus ou moins obliques, assez généralement connus aujourd’hui sous le titre de canaux. Al ombilic, par exemple, l’ouverture est toujours annulaire, tandis qu au ])li de l’aine elle est ordinairement canaliculée.

Anneaux. La première espèce ne se rencontre que sur les points du ventre où les aponévroses et les muscles ne forment pas de couches distinctes, comme à la ligne blanche, dans le flanc, le vagin, le rectum, etc. Ces parties, en effet, ne pouvant pas se dédoubler, mais seule- }iient s’entr’ouvrir pour laisser passer les viscères, la hernie arrive sous la peau aussitôt après les avoir traversées et ne franchit en réalité qu’un simple cercle pour se constituer»

Canaux. La seconde est plus compliquée. Son entrée et sa sortie représentent deux cercles distincts, deux anneaux séparés par une distance quelquefois assez grande. On n’en conçoit l’existence que sur les points où les diverses couches des parojs abdominales restent habituellement séparables. Des cordons vasculaires , nerveux ou de toute autre nature, la remplissent dans l’état normal. Son tra- . jet, auquel on peut accorder des parois, tient à ce que des muscles ou d’autres tissus tiennent ses deux orifices plus ou moins écartés, et à ce que ses deux anneaux appartiennent a deux aponévroses différentes. Si l’entrée et la sortie sont exactement vis-a-vis l’une de l’autre, le canal est droit ou perpendiculaire. Il est oblique, au contraire, quand elles siègent a une distance inégale de la ligne médiane, comme on l’observe le plus fréquemment. Ajoutons, toutefois, que, pour peu qu’elles soient anciennes, les hernies tendent k effacer l’obliquité et la forme canaliculée des ouvertures dont il s’agit, k les transformer toutes en de simples anneaux, et cela, par un mécanisme-

REl’.KIE ÉTKANGI.ÉE.

exlrèmeiueiil facile à expliquer. Pressées en sens inverse par la portion d’orgades sortis , et par celle qui tend à s’échapper encore, l’aponévrose profonde et l’aponévrose superfiTcielle font disparaître par degrés l’intervalle qui les sépare naturellement ,• et finissent a la longue par se trouver en contact. Pris dans son ensemble, un canal herniaire oblique représente assez bien la direction d’un '/> alongé. Or, il est évident que, par leur propre pesanteur, les viscères qui occupent un pareil canal tendent continuellement à le redresser, à en mettre les deux: ouvertures en face l’une de l’autre, et qu’ensuite, ils peuvent, comme dans le cas précédent, le ramener à l’état d’un anneau presque perpendiculaire. Que ce soit, au surplus, un cercle ou un canal , l’ouverture herniaire est a peu près constamment évasée en entonnoir du côté de l’abdomen, plus chez certains sujets, moins chez d’autres. Comme, d’autre part, les vaisseaux qui avoisinent parfois le collet des hernies sont ordinairement placés dans l’épaisseur è.wfascia propria ^ c’est-à-dire entre le péritoine et l’aponévrose profonde, il en résulte qu’ils se trouvent en général repoussés à deux ou trois’ lignes au moins du bord fibreux qui cause l’étranglement, ou sur lequel on est obligé d’agir avec le bistouri pour opérer le débridement.

Siège de l’étranglement.

Bien que ce soitordinairement à leur collet que les hernies s’étranglent, cet accident s’observe aussi néanmoins dans leur corps. Alors il est produit, soit par une déchirure du sac, qui a permis aux organes de faire irruption dans les tissus environnants, par une cloison incomplète, un rétrécissement quelconque ou l’orifice d’une cellule latérale de cette enveloppe , soit par une disposition anormale des viscères déplacés , ou de quelques brides, de quelques tumeurs morbides. I^a torsion de l’anse intesti-

3a8 OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC.

nale sur elle-même, par exemple, peut le produire. Il en est de même d’un ruban épiploïque- qui passerait audevant de l’intestin, comme pour le diviser en deux portions, avant de venir se fixer au fond de la descente; d’une ouverture opérée par déchirure dans cette membrane au milieu du sac, et que partie de l’intestin aurait traversée. Roulé en corde, l’épiploon peut encore se fixer d’abord d’un coté, puis sur l’autre, de manière à former une sorte de pont, en produire un second même en allant s’attacher de nouveau sur la première paroi de la cavité herniaire. Deux de ses prolongements se rapprochent parfois après avoir contracté des adhérences latéralement, et se réunissent un peu plus bas en laissant entre elles un écartement apte à causer aussi l’étranglement. Ce que fait l’épiploon, toutes sortes de brides peuvent également le faire. Hey en a figuré une qui, fixée par ses extrémités aux deux côtés du sac, formait dans son milieu un cercle complet qu’avait traversé l’intestin. Une masse épiploïque dure , du volume d’un gros œuf de poule , avait produit l’étranglement chez un malade, dont j’ai pu examiner le cadavre. Une tumeur énorme du mésentère, avait amené le même accident chez un homme opéré par Relletan. L’appendice du cæcum en ferait autant, si elle se trouvait dans la hernie et adhérait par sa pointe. Il en est de même des mille altérations pathologiques capables de comprimer l’anse digestive et d’y interrompre le cours des matières. Il n’est pas jusqu’à l’inflammation du sac causée par une violence externe, qui ne puisse amener l’étranglement, ainsi que le prouve l’observation d’un malade, dont on parle dans la collection des thèses de Strasbourg (i8o3), et qui avait reçu une balle morte sur le scrotum. A sa racine, la hernie peut être étranglée de la même manière que précédemment d’abord , et, ensuite , par l’ouverture qu’elle a nécessairement franchie. ISlais cette ouverture, nous le

nEnWIE ÉTRANGLÉE. ' 829

savons maintenant , compi’end plusieurs objets , la partie resserrée du prolongement péritonéal, et le cercle ou le canal fibreux qui la renferme. Au premier coup d’œil, il semble difficile que, par lui -même, le collet du sac produise l’étranglement. Rien n’est plus commun cependant. Dans les hernies anciennes, la soudure de ses plis fait que son épaisseur est déjà fort augmentée. Des lamelles celluleuses s’appliquent en outre successivement a sa face externe. La lymphe plastique qui s’y dépose en même temps, unit le tout, et donne insensiblement h cette partie une densité très grande, une épaisseur qui peut devenir considérable, puisque Arnaud dit qu’elle était de plus d’un dcmi-j)ouce chez un de ses malades, et que M. Græfe a fait la même observation. Un aspect lardacé et même demi-cartilagineux, dans certains cas, s’y est aussi manifesté ; de sorte qu’arrêté en dehors par la résistance de l’anneau , c’est aux dépens de son propre calibre , par une réaction concentrique dont l’intestin reçoit toute l’influence , que cet épaississement s’effectue. L’étranglement alors est paifois tellement indépendant de l’ouverture des parois abdominales , que celle-ci reste entièrement libre et assez large pour permettre au collet du sac un glissement facile ; si bien qu’on parviendrait sans peine, h le faire rentrer dans le ventre avec les viscères, sans diminuer en rien la constriction , si on ne l’avait incisé préalablement, ^l’naud, Le Dran, etc., ont insisté des premiers sur cette disposition, que Rivière, Schenck, Littré, Nuck , n’avaient guère fait qu’entrevoir, et dont Scarpa, après Pott, Wilmer , Hey, Sajîdifort, est parvenu a généraliser la connaissance. En Finance , Ms Dupuytren est un de ceux qui l’ont le plus souvient rencontrée et signalée avec le plus d’instaucc. M. Lawrence, qui avait d’abord refusé d’y croire, en admet lui-même l’existence dans les dernières éditions de son ouvrage j et maintenant ce mode d’étranglement

iJo OPKK A.TIO^S' QL’l- i£ PRATIQUENT SUR LE TRONC.

u’est plus révoqué en doute par personne. 11 présente” niême plusieurs nuances assez distinctes, peut être toutà-fait annulaire, très circonscrit, par exemple, et n’occuper <jue l’entrée, la sortie ou la partie moyenne du collet, ^ou bien envahir ce prolongement en totalité, et le transformer en une sorte d’étui, de gaine plus ou moins serrée. L’ouverture aponévrotique , presque la seule partie a laquelle on attribuait autrefois l’étranglement, le produit effectivement aussi dans bon nombre de cas. Mais, depuis qu’on a reconnu la différence qui existe entre le simple anneau et le canal herniaire, une distinction est devenue indispensable a ce sujet, comme pour le collet du sac; c’est-à-dire que, dans les ouvertures en forme de canal, loin de siéger toujours à l’orifice externe, comme on l’avait cru, il se développe également bien à l’orifice interne, sur un point intermédiaire, et quelquefois même sur ces diverses parties simultanément.

Le plus difficile et le plus important tout à la fois dans l’étranglement, est de le distinguer nettement de toute autre maladie, de ne le confondre avec aucune autre lésion. Si la tumeur est petite et n’a pas fixé l’attention du malade, un examen trop superficiel pourrait faire croire à l’existence d’une pblegmasie violente, d’un volvulus, d’un empoisonnement, etc. Ces sortes de méprises sont loin d’être rares, même sans que la hernie soit très petite. Il y a quelques jours, un chirurgien des environs de Paris est appelé près d’un malade qu’il croit atteint d’une gastrite et qu’il traite en conséquence. Les accidents persistent. On fait venir un second chirurgien qui reconnaît une hernie étranglée ! La domestique d’un dignitaire de l'Etat mourut l’année dernière d’une prétendue inflammation d’entrailles : c’était d’un étranglement herniaire, qui ne fut reconnu qu’après la mort ! Un homme fort et robuste est pris de violentes coliques et de mouvements

WERKlli ÉTUAWGLÉE.

cünvnlsifs. On croit à nne pfastrite. Saiifjsues à l’épigastre CI le reste, sont ordonnés pendant trois jours. On le transjiorte à la Pitié. Il avait un bubonocèle que je pus réduire sur-le-champ ! Un peu plus de savoir ou de précautions , en pareil cas, préviendraient aisément l’erreur ; mais il n’en est pas toujours ainsi, et les plus habiles y sont quelquefois pris. En iSi-j, une femme, directrice d’infirmerie à l’hôpital de Tours, est atteinte, dans la nuit, de coliques, de vomissements, etc. Je l’interroge. Elle n’avait jamais eu de descente. M. Bretonneau l’explore le lendemain. ]N ulle trace de tumeur à l’abdomen ni aux aines. Cependant la douleur augmente sous la pression du pli de la cuisse, et c’est de là que semblent partir les coliques. On soupçonne un étranglement; mais que faire? On attend. La moi’t a lieu la nuit suivante. Une portion intestinale , du vol unie d’nne noix, était étranglée dans l’anneau crural gauche, et ne faisait aucun relief à l’extérieur.

Péritonite. Une foule de circonstances peuvent en imposer pour une constriction de l’intestin chez les individus affectés de hernies, la péronite, par exemple, quand elle est accompagnée de constipation et de vomissement. Sur l’avis de deux consultants, et contre son opinion , Pott se décide à opérer un jeune homme dont la hernie semblait étranglée. Point de lésion dans la tumeur. Le malade meurt, mais d’une péritonite intense. Appelé dans un autre cas , Pott ne voulut pas opérer. La mort du sujet permit de constater que la hernie n’était point étranglée, et que l’infiaramation du péritoine avait chusé tous les symptômes observés. M. Earle n’a pas été moins malheureux,, en 1828. L’opération prouva qu’une entérite lui en avait imposé et qu’il n’y avait point d’étranglement. Observons toutefois qu’ici le mal est ordinairement annoncé par un frisson plus oumoins violent, que les douleurs sont beaucoup plys vives dans le ventre que dans la tumeur, que les vojnissemcnts sont glaireux,

verdâtres, et non stercoraux , que la face tend à se gripper et non à devenir hippocratique.

Sac enjlammé. Un cas non moins difficile est le suivant : le sac d’une hernie irréductible, ou l’intestin qui la forme, peut s’enflammer; de là, tous les signes de rétranglement aigu. Les hernies dépourvues d’adhérences, sont exposées au même accident. Quelquefois cependant l’anneau reste libre et ne comprime en aucune manière les organes qui le traversent. Pour soupçonner cet état , il faudrait que la douleur eût commencé par le corps ou la hase, et non par la racine de la tumeur; que la peau elle-même eût pris part à l’inflammation dès le principe, et qu’il fût possible de sentir avec le doigt la laxité des ouvertures herniaires. Il en est effectivement ainsi quelquefois. Mais quand la hernie est peu volumineuse, comment profiter de semblables circonstances? Heureusement qu’alors, comme dans l’étranglement réel, l’opération est le meilleur remède à mettre en usage. Les viscères ont été réduits, La tumeur reparaît. Des symptômes d’étranglement se manifestent. L’opération est pratiquée, et le chirurgien ne trouve qu’une poche pleine de liquide , soit purulent, soit floconneux, soit séreux ou sanieux. Cette poche est le sac enflammé, et dont l’inflammation a fermé l’orifice. Des exemples nombreux en ont été rapportés dans ces derniers temps par MM. Dupuytren , Duparcque, Sanson, Janson. M. Key y a été trompé aussi, et l’erreur ne pourrait être évitée , qu’en ce qu’il est presque toujours possible d’obtenir quelques selles, ou que les vomissements stercoraux n’ont pas lieu comme dans la hernie véritable.

Certaines tumeurs hydatoïdes doivent être rangées sur la même ligne, ainsi que le démontre un fait récemment publié par M. Pigeotte de Troyes, et ceux qu’ont indiqué Desault, M. Dupuytren, M. Pvoux. Une simple tumeur lymphatique .ebcédéc , un abcès froid, un abcès ordinaire

iiERWiE Etranglée.

rentrent également dans cette catégorie. M. Baud de Louvain , croit opérer une hernie étranglée : ce n’est qu’une tumeur lymphatique dont il lie le pédicule. Les accidents s’aggravent j le malade succombe ; et l’on constate h l’autopsie du cadavre que le fil appliqué sur le prolongement de la glande morbide embrassait en même temps une portion de l’intestin. Les tumeurs purement graisseuses exposent aux mêmes méprises , et les ont causées plus d’une fois. Dans la supposition d’un étranglement, Scarpa découvre la prétendue hernie et ne rencontre qu’une masse adipeuse pédiculée qu’il excise. Après avoir couru de graves dangers, la femme finit par se rétablir. M. Cruveilher cite un fait où l’opérateur, moins heureux, perdit son malade. Une femme entrée dans les salles de M. Parent, à la Pitié, est prise de coliques, de vomissements, de constipation, etc. Elle porte une tumeur ancienne à l’ombilic. Appelé près d^ellc, j’observe tous les symptômes d’un étranglement herniaire avec menace de péritonite. Avant d’en venir à l’opération , je pense devoir prescrire un bain , des sangsues, des cataplasmes sur le ventre, et des lavements de divei’ses sortes. On oublia de la faire passer dans mon service, et la mort arriva le troisième jour. Il existait une péritonite intense ayant son point de départ dans une' lésion ancienne des organes sexuels , et la prétendue hernie n’était autre qu’une tumeur graisseuse pédiculée. Un peloton épiploïque peut se transformer en hydatide , en tumeur dure et immobile, s’enflammer, s’abcéder, et n’être pas moins embarrassant, sur-tout s’il existe simultanément une anse intestinale dans la hernie. Un moissonneur ambulant ressent tout -à -coup des coliques, des envies de vomir, et s’aperçoit en même temps qu’une tumeur grosse comme le poing lui est descendue dans le scrotum. Il est admis à la Pitié le septième jour. La hernie est formée de deux portions; l’une supérieure.

334 OrrilATTONS Qin SE PRAT10tïT^■^'T TRONC.

molle, peu sensible, que je parviens à réduire; l’aulre très dure et plus (grosse, qu’il est impossible de faire rentrer. Sans être très alarmans d’abord, les symptômes continuent pendant trois semaines, et s’affgravent de telle sorte que le malade était au bord de la tombe, lorsqu’une fonte purulente de sa tumeur est venue mettre un terme à ses souffrances en lui redonnant la santé. On voit dans la clinique de Pellelan une observation à peu près semblable. L’épiploon peut encore tromper d’une autre manière. Un malade affecté de hernie abdominale succombe avec des symptômes d’étranglement. La nécropsie montre que l’épiploon, à peine malade au-deliors, est vivement enflammé à l’intérieur du ventre où il forme une sorte de cône creux dont la base embrasse une perforation de l’estomac.

Étranglements internes. Un autre genre de maladies bien plus capables encore d’en imposer, sont les diverses espèces d’étranglements internes ou d’obstacles quelconques au cours des matières dans le tube alimentaire , chez les personnes d’ailleurs affectées de hernies. Une femme âgée de quarante-deux ans, portant, depuis huit années, une omphalocèle, en proie h des symptômes d’étranglement, vint à l’hôpital de la Faculté, au mois de mars 1824, et y eut été soumise à l’opération, si on ne se fiit aperçu qu’elle avait, dans la fosse iliaque droite, une tumeur profonde, dure et fort douloureuse. Cette tumeur s’ouvrit à l’extérieur , et se vida par la suite. Une masse stercoraîe contenlie dans le cæcum la constituait, et avait évidemment causé la constipation , les vomissements, etc. Une autre femme, âgée de quarante-neuf ans, reçue dans le même hôpital, au mois de juillet iSxo, vomissait continuellement depuis vingt-quatre heures, sans qu'il fut possible d’obtenir de garde-robe. Le ventre était balonné, douloureux profondément, le pouls petit, dur, peu fréquent, etc. Tl existait en même temps une

HEnmic Étranglée. .^3

liei'nîe ci'uralc. A. l’ouverture du cadavre, je trouvai I<; commencement du rectum transformé en tissu lardacé, et complètement fermé. La mérocèle n’avait aucunerricnt souffert. Toute tumeur polypeuse, fibreuse, cancéreuse, née dans l’intestin, amènera nécessairement les mêmes accidents si elle acquiert un certain volume. Un homme âgé d’environ soixante ans, grand mangeur , et qui était resté ,long-tem])s h l’hôpital de Tours pour des vomissements et une constipation que rien ne put vaincre, finit par succomber. L’intestin grêle, largement dilaté audessus, était fermé vers son milieu, par une masse cylindrique, longue de plus d’un pied, de deux pouces et demi de diamètre , en partie libre, en partie adhérente, qui résultait d’une ancienne invagination dégénérée. Si la hernie que cet homme avait portée jadis eiit encore existé, les accidents observés pendant la vie auraient pu lui être attribués, et, comme on le voit, bien mal à proj)os. Des exemples pareils se trouvent en foule dans les l'ecueils seientifiquea. Une malade qui me fut envoyée du service de M. Andral, au mois d’octobre i83i, m’en a fourni un des plus remarquables. Le mémoire d’Hevin, qui les renferme presque tous, prouve en même temps que les diverses nuances d’invagination ont souvent eu le même attirail de symptômes pour résultat. Il se peut aussi que ces accidents dépendent d’une torsion en spirale d’une anse de l’intestin grêle sur le mésentère , ou bien de son aplatissement contre le rachis , ainsi que la mort de Chopart en a donné la preuve; d’un resserrement circulaire sur une ])ortion de l’organe réduite après avoir été long-temps engagée dans une ouverture herniaire, comme dans le cas rapporté par Ritsch ; de ce que le collet du sac, repoussé dans le ventre avec la hernie, continue d’étrangler l’intestin, comme on le voit dans les observations de Le Dran, Arnauld, etc. ; plus souvent encore de ceque l’anse digestive s'est engagée, au point de s’étrangler, à travers

336 OPÉUATIOWS QUI SE PnATlQUEIVT SUR l.E TRONC.

quelques déchirures, au-dessous de quelques brides, quelques appendices des organes abdominaux. C’est ainsi que ]VI. Bérard l’a vue se porter dans le médiastin antérieur, en écartant les faisceaux xyphoïdiens du diaphragme; qu’elle est passée maintes fois dans l’une ou l’autre cavité pectorale à travers le corps même du diaphragme ; à travers une déchirure de l’épiploon , comme on le voit dans Arnaud; du mésentère, comme l’indique Sauccrotte; par l’hiatus de Winslow et une éraillure du mésocolon transverse, comme l’a observé M. Blandin; entre la .vessie et le pubis, où une bride épiploïque fixée dans un sac inguinal , la tenait étranglée ; sous l’appendice cœcale attachée par sa pointe sur un point ou sur un autre de la cavité abdominale ; sous un di-; verticule accidentel de l’intestin; une arcade épiploïque, tenant au rachis , d’une part, et sur le détroit pelvien supérieur, de l’autre, comme l’a vu M. Bonnet sur un malade mort à l’hôpital saint-Antoine; sous une énorme bride en forme de T , dont la branche . horizontale s’étendait du foie au flanc gauche, et la portion verticale vers la fosse iliaque droite; enfin sous les mille.fi^ mille variétés de brides ou de cordons que les malaclies ou de certains accidcus peuvent faire naître dans l’intérieur du ventre. L’étranglement produit par ces nombreuses causes ne différant, après tout, de l’étranglement herniaire qu’en ce qu’il a son siège à l'intérieur des cavités splanchniques , peut donc facilement induire en erreur chez les sujets qui ont en même temps une descente visible à l’extérieur. On le distinguera néanmoins, dans la majorité des cas, en remarquant le point de départ des douleurs et leur marche , en comparant l’état de la tumeur à l’état du ventre, et réciproquement. Lorsqu’il existe seul, on ne s’y trompe guère, mais il s’agit alors d’en spécifier l’espèce, et, de voir si l’art peut y porter remède. C’est une question

HEKNIE ÉTRANGl.ÉE. 33^

qui ne peut être discutée en ce moment , et qui trouvera sa place dans un autre article.

Indications.

On a dû voir par ce qui précède que la hernie étranglée est une maladie extrêmement grave, et que, sans les secours de l’art, elle serait presque constamment mortelle. Dès qu^on l’a reconnue, il importe, en conséquence, d’y mettre un terme, d’y porter remède. Obtenir sa réduction ou faire cesser l’étranglement, tel est le but à atteindre. Dire avec Richter et Càllisen qu’il faut d’abord combattre la tendance inflammatoire , la douleur, etc. , pour diminuer la constriction des parties, serait prendre l’effet pour la cause et s’attaquer aux conséquences au lieu de détruire le principe. Pour y arriver, l’opération n’est pas le seul moyen que le chirurgien ait à mettre en usage. Ce n’est que sa dernière ressource. Avant d’en venir là, le taxis, la saignée, les bains, les clystéres, les opiacés, divers topiques, etc., peuvent ou doivent être tentés.

i” Taxis. La première idée qui se présente lorsqu’un malade est pris de hernie étranglée, est de chercher à la repousser dans l’abdomen , et c’est en effet par là qu’on débute ordinairement. Pour pratiquer le taxis, on fait coucher le malade de manière que ses muscles puissent être facilement mis dans le relâchement , à commencer^ ainsi que de la Sourdière l’a très bien démontré, par les muscles sterno-mastoïdiens ; non, comme on le croit assez généralement, que cette position favorise la réduction en permettant aux ouvertures apenévrotiques de céder et de s’agrandir, mais parce que la position contraire favorise bien plus la sortie que la rentrée des viscères , rétrécit plutôt qu’elle n’agrandit la cavité abdominale. Il ne fera donc aucun effort , aucun mouvement , et restera parfaitement souple. JjC chirurgien, placé à sa Tome ii. 22

338 OPÉP.ATIONS QUI SE PHATIQUENT SUU I.E THOIVC.

droite, embrasse la tumeur d'une main, l’attire un peu à lui, comme pour la dégager de l’anneau, la saisit par son collet avec les deux ou trois premiers doigts de l’autre main , la repousse ensuite par petites portions , en commençant par celles qui se sont échappées les dernières et en leur faisant suivre l’axe de rouverturc herniaire. A mesure qu’il eu rentre une portion , les doigts de la seconde main la fixent et l’empêchent de ressortir, pendant que la main droite s’apprête à en faire pénétrer une seconde portion, et ainsi de suite jusqu’à ce qu’il n’en reste plus qu’une masse assez petite pour rentrer en bloc sous l’influence d’une pression convenablement exercée. Lorsque la réduction s'opère franchement , poussée par l’extrémité des cinq doigts de la première main, celte dernière portion traverse l’anneau sans s’y arrêter et laisse entendre aussitôt un bruit caractéristique, dit àe gargouillement ^ bruit qui tient à ce que les liquides, auparavant emprisonnés dans l’anse intestinale déplacée, l’abandonnent brusquement pour rétablir l’équilibre dans tout le canal. L’épiplocèle, qu’on distingue, du reste, à sa forme inégale, grumeleuse, à sa consistance molle, pâteuse, ne produit point de gargouillement, et ne cède pas non plus avec autant de facilité que l'entérocèle. Le taxis, d’ailleurs, doit être exécuté d’après les mêmes règles dans les deux cas, si ce n’est que, dans le second, la pression peut être portée beaucoup plus loin que dans le premier sans inconvénients. Quand, après quelques efforts, on voit une portion de la hernie disparaître tout-à-coup et avec bruit, tandis que le reste se tient fixe dans le sac, on peut en conclure qu’il y avait entéro-épiplocèle, et que c’est l’intestin qui a repris sa place. Il convient, toutefois, de ne pas oublier que l’entérocèle étranglée par engouement, peut aisément en imposée pour une épiplocèle, et que sa réduction n’est pas toujours accompagnée du bruit de gargouillement. Si la tumeur est petite, les doigts de la main

HERNIK ÉTRANGLÉE.

gauche se hoi’nent à en soutenir la circonférence, pendant que ceux de la main droite la pressent dans toutes les directions. Quand même elle serait d’un certain volume, on pourrait encore essayer de la faire rentrer en bîoe, si l’étranglement était peu prononcé et qu’elle se fût opérée à travers un simple anneau. On peut aussi, quand elle est très grosse , l’embrasser h pleines mains et la comprimer par toute sa surface a la fois, comme pour vider une vessie pleine de liquide. Les gaz , les matières demi-fluides ainsi refoulés rentrent parfois dans le ventre, au point de faire cesser l’étranglement ou de faciliter singulièrement la réduction consécutive des viscères.C’est un procédé quim’a réussi un grand nombre de fois. Au surplus, après avoir inutilement tenté d’une manière, on s’y prend de l’autre, et le taxis est, après tout, une opération, que l’habitude, les connaissances anatomiques et les ressources intellectuelles de chacun apprennent à pratiquer bien mieux que tous les détails qu’on trouve dans les meilleurs écrits. En résumé, mettre les parois du ventre dans le relâchement; soutenir le collet de la tumeur avec une main pendant qu’on la repousse avec l’autre, et cela pour qu’elle ne puisse pas se replier sur les bords de l’anneau au lieu de le traverser; la dégager un peu, l’alonger, la pétrir en quelque sorte, afin de disséminer les matières qu’elle contient sur une aussi grande étendue que possible; l’embrasser à pleines mains ou du bout des doigts, selon son volume ; la faire saisir même par les mains d’un aide quand elle est très grosse, pendant que le chirurgien en soutient la racine; lui faire parcourir en sens inverse le même chemin qui lui a permis de sortir ; suspendre les efforts , y revenir à propos , en varier la direction et l’énergie, en tirer tout le parti possible et ne les porter jamais assez loin, cependant, pour les rendre dangereux: telles sont les seules règles que l’opérateur.ait besoin de se rappeler quand il exerce le taxis. J’ajouterai que dans les hernies volu-

34o OPÉRATTONS qui se PRATfQTJENT SUR LE TRONC.

mineuses épiploïques sur-tout, ou engouées , il est souvent utile de continuer le taxis au moyen d’une eompression méthodique, jusqu'à ce qu’on y revienne avec la main^ quand il n’a pas réussi d’abord complètement. En i8a5, un homme âgé de 47 ^ms, affecté d’une eüléro-épiplocèle énorme, fut admis clans les salles de l’hôpital de Perfectionnement. Des tentatives de réduction , plusieurs fois répétées le soir de son entrée et le lendemain matin, n’eurent aucun succès; mais comme il n’y avait point de signe d’inflammation et que les accidents marchaient avec lenteur, on crut pouvoir attendre. Le second jour, on essaya de nouveau l’action de la main,etl’intestin rentra en partie. Pour l’empêcher de ressortir, j’engageai toute la tumeur dans un suspensoir garni de compresses. Je parvins à exercer ainsi sur elle une pression exacte et assez forte qui la réduisit de moitié pendant la nuit, si bien que le iaxis en triompha ensuite sans difficulté.

Le fer a repasser , le morceau de plomb , la vessie remplie de mercure y appliqués comme des poids sur les hernies , et dont Wilmer , ainsi que quelques autres chirurgiens anglais disent avoir eu tant à se louer, ne sont au fond que des moyens compressifs, qu’un bandage approprié remplacera toujours avantageusement. Si le taxis a l’avantage de rendre souvent inutile une opération grave et douloureuse > il est loin d’être lui-même entièrement dépourvu de dangers. Les viscères, dont la circulation se fait mal , irrités par la constriction, déjà plus ou moins enflammés, ne peuvent que s’enflammer plus fortement encore sous l’influence de pareilles pressions. Chacun sait que si on ne procédait pas avec tous les ménagements possibles, il serait facile de les contondre, d’en amener la mortification ou de les déchirer et de faire courir les plus grands risques aux malades. Aussi a-t-on remarqué dès long-temps que l’opération réussis-^ sait d’autant moins bien que les tentatives de réduction

HERNIE ÉTRANGLÉE

avaient été plus nombreuses. Il y a des (îeus, dit Petit, qui veulent réussir à tout prix , et se vantent de réduire toutes les hernies; ils eonipriment, meurtrissent, enflamment l’intestin, et j’ai toujours fait avee répujpianee l’opération aux malades soumis à de pareilles épreuves. Pott ne veut pas qu’on attende plus de deux heures. Depuis qu’il agit avec cette promptitude , presque tous ses malades guérissent. Auparavant il en perdait la moitié. Desault tient à peu près le même langage. Des expériences comparatives faites à l’Hôtcl-Dieu, lui avaient prouvé que la proportion des succès après la kélotomie était considérablement plus élevée chez les sujets opérés sans avoir été fatigués par le taxis que chez les autres. A l’hôpital d’Orléans , où l’opération était pratiquée dès le principe , Leblanc n’avait que de rares insuccès , tandis qu’a Paris , où l’on ne s’y décidait que très tard , la plupart des malades succombaient. C’est au point que Kichter est tenté de proscrire le taxis. Il assure n’avoir vu que rarement une hernie vraiment ctrangLéej réduite par ce moyen , et prétend que celles qui lui ont cédé seraient rentrées d’elles-mêmes quelques heures plus tard. Ces craintes, un peu exagérées, ne sont d’ailleurs exactement fondées que pour l’entérocèle et l’étranglement inflammatoire. Il faudrait des essais bien maladroitement prolongés pour causer la suppuration de l’épiploon, signalée par Arnaud, la gangrène immédiate de l’cntérocèle par engouement, etc. ; mais on conçoit très bien que dans l’étranglement aigu, le taxis puisse , s’il ne réussit pas, devenir dangereux et rendre l’opération infiniment plus redoutable que si on ne l’eut que faiblement exercé. Cependant, en y renonçant trop vite , ou s’expose à pratiquer sans nécessité une opération majeure. Maintes fois, en le renouvelant deux , trois , quatre et six fois , on est arrivé a faire rentrer une hernie douloureuse ([ui avait résisté jusque-là. Dans d’autres cas , des leulalivc^

34a OPÉRA.TIONS QUI SE PRA.T1QUENT SUR LE TRONC.

non moins nombreuses, quoique sans succès, n’ont point empêché la herniotomie, pratiquée au bout de deux et de trois jours, de réussir complètement. Enfin, on a vu si fréquemment la hernie étranglée, heureusement réduite par tel chirurgien, après avoir été vainement repoussée par tel autre, qu’il est difficile de ne pas hésiter lorsqu’il s’agit d’abandonner le taxis. Un portier d’à côté de che& moi, avait une ancienne hernie , étranglée depuis le matin seulement à la suite d’un effort et malgré son bandage. Trois fois on avait échoué dans le jour, en voulant la faire rentrer. Je le vis le soir , à huit heures. Ses souffrances, l’agitation étaient extrêmes. On ne pouvait le toucher sans lui faire jeter les hauts cris. Toutes les douleurs partaient de la tumeur qu’il semblait impossible de soumettre à la moindre pression. Je n’osai pas néanmoins me décider à l’opération avant d’avoir pratiqué de nouveau le taxis. Je n’obtins rien d’abord,mais un mouvement brusque et involontaire du malade, pendant que j’exerçais un dernier effort, fit enfin rentrer tout l’intestin, Les accidents cessèrent à l’instant même, et le lendemain cet homme put reprendre ses occupations habituelles. Au mois de mars iSaô , M. Demay me pria de voir avec lui, barrière de Sèvres , une femme attaquée d’une mérocèle étranglée depuis trente-six heures. La tumeur avait le volume d’un petit oeuf, était dure , douloureuse , et évidemment formée par l’intestin. Après •l’avoir soumise au taxis, je crus qu’elle avait un peu diminué , et ne voulus pas opérer. J’y retournai le lendemain et en tentai la réduction sans plus de succès que la veille. Cependant comme je la trouvai de nouveau moins grosse à la fin , je résistai , et l’opération fut remise une seconde fois. Vingt-quatre heures après, à ma troisième visite, nous étions tous disposés à ne plus attendre , à lever sur-le-champ l’étranglement , mais lorsque je ne l’espérais plus, celte hernie disparut sous

HERWIE ÉTRANGLÉE. 34^

mes doigts, et deux jours après , la malade était en pleine santé. Quoique ces faits tendent à prouver qu’en général, il ne faut pas prendre trop à la lettre les conseils de Pott ou do Richter, et mettre de côté le taxis dès le premier coup , je ne voudrais pourtant pas non plus qu’ils donnassent trop d’audace aux jeunes praticiens. Il n’est que trop commun, même de nos jours*, de voir que Petit pourrait encore s’écrier, comme de son temps : « Que de fois on a vu des malades périr le jour même où la réduction a été faite ! Aux uns on a trouvé le boyau gangrené ; aux autres , il était crevé, et les matières fécales répandues dans le ventre. » Si j’en crois un journal de médecine, cet accident serait arrivé, au mois d’avril dernier, dans l’un de nos grands hôpitaux, le jour même où le chirurgien avait insisté sur les dangers du taxis forcé. Je sais , en outre , que ce malheur a eu lieu peu de temps après dans le même établissement. L’intestin avait été déchiré dans les deux cas, et le journal The Lancet en raconte de semblables arrivés dans les hôpitaux de Londres , un en particulier dans le service de M. Calloway. Celui dont parje Lassus n’a rien de surprenant , puisque le jeune homme avait eu la singulière idée de se servir d’un bâton et d’en appliquer un bout sur la tumeur pour la faire rentrer pendant que l’autre était appuyé contre un mur. Ainsi ce n’est pas de réduire à tout prix qu’il s’agit , mais seule-^ ment de savoir user convenablement du taxis. Les hernies petites , récentes , douloureuses, le supportent difficilement, parce que l’ouverture qui leur a livré passage est ordinairement étroite et fort serrée ; parce que, d’un autre côté, l’intestin ainsi bridé, s’enflamme, s’altère ou se gangrène souvent avec la plus grande rapidité. Il en est à peu près de même pour les hernies qui reparaissent et s’étranglent tout-a-coup après avoir été long-temps maintenuesparunbandage.il est d’autant plus dangereux

que le sujet est plus jeune, plus robuste et plus irritable. Dans l’étranfîlement chronique , il serait imprudent d’opérer avant d’y être revenu à plusieurs reprises et même avec une certaine force. La plupart des vieilles hernies sont dans ce cas. La présence de l’épiploon, d’une couche de çraisse quelconque, d’une portion du gros intestin dans le sac, en diminue les dangers, parce que ces divers objets résistent mieux a la pression que l’intestin grêle. Du reste, ce n’est pas le temps écoulé depuis l’apparition des premiers accidents , mais bien l’état des parties qui doit en diriger l’emploi. Chez quelques sujets , la gangrène ou l’ulcération survient presque aussitôt que l’étranglement. M. Larrey dit l’avoir rencontrée au bout de deux heures, Richter au bout de huit, M. Lawrence au bout de douze; tandis que dans d’autres cas, en apparence semblables , elle ne s’était point encore manifestée le cinquième ou le sixième jour. J’opérai, en 18247^ l’hospice de Perfectionnement, la femme Molière, affectée d’un étranglement aigu depuis quatre jours. L’intestin, quoique livide , n’était pas mortifié , et la guérison eut promptement lieu. Quelques mois après, une autre malade ae fit transporter dans le même établissement, pour y être opérée d’un accident semblable. Les symptômes, qui ne dataient que de vingt-deux heures , s’étaient montrés avec moins d’intensité que chez la première. La hernie était également crurale. Cependant l’anse de l’intestin était perforée, et, malgré le débridement, la mort arriva dans la nuit. A l’ouverture du corps , on vit que les matières alimentaires s’étaient épanchées dans le ventre , et'que la gangrène avait envahi une grande partie du tube digestif.

J’ant que la peau n’est encore ni rouge, ni très sensible, ni positivement enflammée, que la pression exercée directement sur la tùmeur n’augmente pas trop les souffrances , et qu’il n’y a pas de signe bien évident d’une véritable inflammation du péritoine abdominal, rien n’o-

HERNIE ÉTRANGLÉE

blige à s’cn abstenir , h moins qu’il n’ait déjà été mis à l’épreuve par des personnes expérimentées. Dans le cas contraire, il serait mieux d’y renoncer, à moins qu’aucune tentative n’eût encore été faite. Il y a tout a craindre alors, en supposant même qu’on réussisse, de faire rentrer dans le ventre un intestin à demi mortifié, s’il n’est perforé, et les matières noirâtres, putrides, plus ou moins âcres, qui l’entourent ordinairement dans le sac. Quand il est fortement enflammé, toutes choses égales d’ailleurs, l’opération est ce qu’il y a de plus sûr à proposer aux malades. A peine plus dangereuse en ce moment que le taxis, elle a sur lui l’avantage de lever aussitôt tous les obstacles, et de ne pas aggraver l’état des viscères contenus dans la tumeur. Plus tard , il n’en serait plus de même. Les organes, contus, meurtris, déchirés ou gangrénés , ne permettraient plus les mêmes espérances de succès , et l’opération ne ferait que bâter })eut-être la transmission du mal à l’intérieur et la terminaison fatale.

Au lieu de placer le malade comme il a été dit plus haut, quelques chirurgiens , Winslow, entre autres, avaient l’habitude, dans le dernier siècle, de le faire mettre â genoux, la tête basse et appuyée sur les coudes, pendant qu’on pratiquait le taxis. Quelques âmes crédules ou bigottes étaient même parties de là pour engager les individus ainsi prosternés à faire de ferventes prières , prétendant que si, dan» cette posture , leur her^ nie se réduit, c’est h l’intervention divine qu’il faut en rendre grâce. Une pratique beaucoup plus ancienne, encore usitée par Louis, Hey, M. Pvibes, etc., et queM. Jobei t dit avoir vu suivre avec succès par un M. Girauld , consistait à saisir les jambes du sujet affecté de hernie, comme pour le pendre par les jarrets, sur les épaules d’ua . aide, qui le secouait mollement , pendant que sa tête et spu dos restent appuyés sur le lit ou (ju’unc autre pci>-

sonne exerce le Iaxis. Il est possible qu’une pareille ressource ne soit pas d’une grande valeur , mais elle ne me paraît pas mériter l’oubli dans lequel elle est tombée, ni le ridicule dont on a voulu la couvrir de nos jours. M. Lawrence se trompe évidemment, quand il ditque les viscères abdominaux sont trop exactement soutenus de toutes parts, pour que la simple position du malade les entraîne plutôt dans un sens que dans l’autre. On peut h cliaque instant acquérir la preuve du contraire , en remarquant sur soi-même que les intestins flottent toujours vers le point déclive du ventre , vers l’hypogastre dans la position verticale, ducôtédel’un onde l’autre flanc, par exemple, quand on est couebé a droite ou à gauche. Je conçois donc qu’en soulevant un malade par les jarrets , on ait quelque chance de voir les organes déplacés abandonner la hernie pour se porter vers le diaphragme, qui est ainsi devenu la paroi inférieure de l’abdomen. Il y aurait du danger à le faire, par la même raison, si l’intestin ou le péritoine étant déjà enflammé , ou si , pour quelque motif que ce soit , on devait redouter toute espèce de tiraillement du côté de l’abdomen ou de la hernie. Dans le but de transformer cette succussion en méthode, et de la généraliser, Linacier de Chinon, imagina, en 1819, une sorte de lit à bascule ou de tombereau, garni de coussins, sur lequel il fixait le malade, de manière à pouvoir le secouer plus ou moins vivement, en lâchant et relevant tour à tour la tête de son appareil. Tout ingénieux qu’il paraisse, ce lit n’a point été adopté, et ne devait pas l’être. D’abord, il a l’inconvénient de ne pas se- trouver partout, de n’être pas indispensable; ensuite, les malades y sont alongés , étendus ; tandis qu’en les suspendant par les jarrets , on peut les tenir fléchis et fortement courbés sur leur plan antérieur. Si on voulait tenter la succussion, cette dernière manière de l’opérer devrait donc êire préférée comme plus simple, moins dangereuse et

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tout aussi efficace que toutes les machines possibles. Je n’ai pas besoin de dire que le taxis doit être renouvelé avec tout le soin possible, pendant que l’aide ou les aides tiennent le malade soulevé ou suspendu , qu’a l’instar du jeune homme dont parle la Lancette, il serait bon aussi de tirer la paroi du ventre du côté opposé à la hernie, et que les secousses imprimées au bassin ne sont pas de rigueur.

a" Bains. Pour peu que la hernie résiste , le taxis ne doit pas être employé seul. Le bain est un aceessoire qu’on ne néglige presque jamais alors. Il calme ou diminue la douleur, le spasme, la rigidité des tissus, le mouvement fluxionnaire et l’inflammation elle-même, si déjà elle existe. On le donne à la température de vingt-rhuit ou trente degrés , R. , un peu chaud enfin. Le sujet y reste une et jusqu’à deux heures. Desault voulait qu’un drap , tendu par les quatre coins , fît du corps de la baignoire une sorte de lit où le malade pût être couehé , modérément fléchi , et soumis à de nouvelles tentatives de réduction. Quelques pratieiens y reviennent une et même plusieurs fois dans la journée, c’est-à-dire tant que la tumeur n’est pas urgente ou que l’opération n’est pas déeidée. Toutefois, si des moyens plus puissants ont été employés, il serait inutile d’y recourir et de perdre un temps précieux en essais insuffisants. Quoique le bain chaud convienne à presque tous les genres d’étranglement, c’est à l’étranglement aigu, inflammatoire, intestinal, aux sujets jeunes, robustes, qu’il doit être sur-tout appliqué. Comme il n’a pas, à la différence du taxis, le désavantage, en cas d’insuccès , d’augmenter les dangers •, comme , en supposant même que l’opération devienne indispensable , il ne peut qu’en favoriser la réussite, on ne voit aucune raison d’en négliger l’emploi, excepté dans les cas où il n’est plus permis de temporiser.

3“ Saignée. L’accord qui règne entre les chirurgiens eu égard à l’utilité des bains chauds dans les cas d’étrau-