LE TRONC

glcment herniaire , n’est plus aussi complet quand il s'agit de la saignée. Vantée k outrance par Dionis , par presque toute l’académie de chirurg'ie, par Pott plus que par personne encore , et recommandée par les auteurs les plus distingués de notre époque, elle a été, pour ainsi dire, proscrite, en pareil cas, parWilmer, Alanson et Sir A. Cooper. Le docteur Hey reconnaît aussi qu elle est le plus souvent inutile, et qu’il importe d’en restreindre l’emploi. Le chirurgien de Coventry lui reproche d’affaiblir le malade sans favoriser en rien la réduction. Elle n’a, dit-il, d’influence, d’action , ni sur l’ouverture aponévrotique , ni sur les viscères étranglés *, elle ne peut pas plus agrandir l’une que diminuer le volume des autres; enfin, il reste k prouver que la saignée ait jamais suffi pour faire disparaître un étranglement bien constaté. A ces objections, dont le vice principal est d’ctre trop absolues, on doit opposer d’abord l’expérience de tous les temps, qui a maintes fois démontré qu’une hernie rebelle au taxis jusque Ik, s’est très facilement laissée réduire immédiatement après une forte saignée. En produisant une détente générale , ce moyen est de nature k faciliter la rentrée des organes déplacés, k diminuer la résistance des muscles , l’engorgement des tissus, la congestion locale, le volume des parties étranglées, par conséquent, et par-dessus tout la fluxion inflammatoire. Portée jusqu’k la syncope , la saignée active le mouvement péristaltique des intestins, k tel point que souvent ils rentrent complètement d’eux-mêmes sous son influence. Aussi serait-il bon, quand on veut atteindre ce but , d’ouvrir largement la veine ou de tenir le malade dans une position verticale pendant qu’on le saigne. Du reste, pour s’entendre sur l’importance de la saignée, il faut spécifier les cas qui la réclament. L’engouement, l’épiplocèle et toutes les espèces d’étranglement chez les vieillards en seraient plutôt aggravés que diminués. Les sujets délicats, les hernies anciennes^

HETINTB ÉTRANGLÉE. 34^

ne la suportent pas toujours non plus sans inconvénients , à moins qu’elle ne soit formellement Indiquée parquelques symptômes inflammatoires bien tranchés. Chez les personnes robustes , jeunes, dans l’étran^Tlement intestinal aigu, récent, elle est, au contraire, d’une utilité incontestable, et ne doit que rarement être oubliée, ne fôt-ce que pour éteindre ou ralentir le mouvement phlegmasique qui tend à envahir l’abdomen. On aurait tort, néanmoins, de lui accorder, dans aucun cas, une valeur exagérée, comme le faisait Pott. Il serait peu rationnel de compter encore sur son efficacité après y être revenu deux ou trois fois, même chez les malades qui en indiquent le mieux la pratique. C’est un accessoire qui, comme le bain , suffit rarement a lui seul, et ne mérite tant de confiance, en définitive, que parce qu’il sert en même temps de précaution contre les accidents à venir.

4“ Purgatifs. Dans le siècle dernier , un chirurgien d’Arles, Legrand , proposa l’usage du sel d’Epsom, en le donnant comme une sorte de panacée dans l’étranglement des hernies. ATentendre, ce médicament agace, titille l’intestin et parvient fréquemment à*le faire rentrer dans le ventre , puis a le débarrasser des matières qui ont pu s’y accumuler. Des purgatifs plus violents, des émétiques à dose nauséabonde, l’ipécàcuanha,par exemple, ont également été conseillés. Richter, Heberden , qui les ont rais en pratique, prétendent en avoir obtenu des avantages réels. En France, ils n’ont jamais joui d’une grande vogue, et les idées médicales qu’on a cherché à répandre depuis une vingtaine d’années, n’étaient pas propres aies mettre en faveur parmi nous. Bien que leur action irritante soit infiniment moins dangereuse que beaucoup de personnes ne se Fêtaient imaginé, ce serait cependant jouer gros jeu, il me semble, que de les essayer dans l’étranglement aigu ou inflammatoire. Je les emploierais volontiers, au ' contraire, lorsqu’il n’y a qu’épiplocèle , hernie grais-

35o OP1-UA.TIONS QUI SE PKATIQUEKT SUK LE TRONC.

scusc, que le cours des matières n’est pas mécaniquement interrompu dans le tube digestif enfin , et même dans l’entéroccle qui n’est étranglée que par engouement et ne menace point de s’enflammer. Sollicitant la sécrétion ou l’exhalation d’une plus grande quantité de liquides, un mouvement vermiculaire plus prononcé dans toute la portion supérieure du canal , pouvant ainsi produire le rétablissement des selles, ou le ramolbssement des matières engouées, on conçoit qu’alors ils aient eu quelques succès, et que maintenant ils conservent encore des partisants, ainsi que M. Gaussail vient d’en donner la preuve tout récemment dans le journal hebdomadaire. Au surplus, c’est un genre de remède trop difficile a manier , trop infidèle et trop rarement utile pour que j’ose le conseiller formellement. Voici cependant un fait que je ne puis passer sous silence. Une femme, âgée de trentedeux ans, en était au quatrième jour d’une hernie crurale étranglée. Tout avait été essayé, bains, saignée, taxis, lavements de toutes sortes. Le ventre était balonné, douloureux. Les vomissements, la constipation, le pouls, l’aspect des tra^s, ne laissaient aucun doute sur les dangers auxquels cette femme allait succomber si l’opération n’était pas pratiquée sans retard. La malade refusa nettement de s’y soumettre. N’ayant plus rien à en espérer, je lui accordai tout ce qu’elle voulut. A son instante prière, du lait et un purgatif lui furent administrés. Elle prit donc deux onces d’huile de ricin dans la journée. Les accidents continuèrent jusqu’à cinq heures du soir, mais ils se calmèrent un peu plus tard , et , le lendemain matin, lors de ma visite, les élèves qui l’avaient observée et moi , nous fûmes on ne peut plus étonnés de la voir hors de tout danger. Son rétablissement a été eomplet.

5° Opiacées. Les antispasmodiques ^ Y opium et autres substances susceptibles de modifier l’économie en général, soit seules, soit associées aux purgatifs, comme

HERNIE ÉTRANGLÉE

Richter, lléberden , etc., en avaient riiabitude, mérilent h peine d’être rappelées à l’attention du lecteur. Le seul avantage qu’elles puissent promettre , serait de calmer momentanément, de pallier les coliques*, les nausées, les angoisses, quelques-uns des symptômes produits par l’étranglement enfin ; mais mettre un terme h l’étranglement lui-même est hors de leur nature. Je ne vois pas ce que la belladone, vantée depuis quelque temps , et donnée à forte dose, comme le veut ]\1. Chevallier, pourrait faire de plus que Topium. L’essence de térébentliine , que MM. Swall et Mac-Williams, font prendre par quantité de deux onces chaque fois , et de manière que le malade puisse en avaler jusqu’à huit onces en vingt-quatre heures, ne sera probablement jamais essayée en France, et ne mérite par cela meme qu’une simple mention en passant, malgré les succès qu’on lui attribue en Amérique.

6" Lavements. En même temps que l’un ou l’ensemble des moyens précédents sont mis en usage , on sollicite habituellement le gros intestin. Ayant pour but principal de déterminer la sortie des matières placées au-dessous de l’étranglement, ou tout au plus de produire un mouvement anti- péristaltique dans tout le tube digestif, quelques personnes s’en tiennent aux lavements simples, laxatifs ou purgatifs ordinaires. Rivière pensait qu’en insufflant de l’air par l’anus , avec un soufflet, on ramènerait les organes déplacés dans l’abdomen. MM . Hufeland et Van-Loth , prétendent avoir guéri plusieurs malades, en injectant de la jusquiame ou de la belladone par cette voie , comme le conseille aussi M. Pauquy dans sa thèse. Mais, sous ce rapport, le tabac est la substance qu’on a le plus employée. On le donne en fumée , à l’aide d’un appareil que chacun peut inventer et construire, ou bien, ce qui est à la fois plus commode et plus sûr , en infusion comme tout autre clystère. Dans ce dernier cas, un gros

de tabac pour une pinte d’eau est la dose convenue ; dosé qu’il pourrait être dangereux de dépasser, puisque M. A. Cooper l’a vue causer une sorte d’empoisonnement , qui eut véritablement lieu dans un autre cas où on l’avait portée h deux gros , et puisque le même accident est ariivé depuis dans les salles de M. Marjolin. Sans croire, avec Heister, que ce soit un remède immanquable , ou bien avec Pott, qu’il n’y ait plus rien à espérer quand on l’a vainement essayé; sans lui accorder même autant de confiance que Hey, Lawrence , Rose , et la plupart des chirurgiens anglais, on ne peut pas refuser au lavement de tabac d’avoir plus d’une fois fait disparaître l’étranglement, et rendu l’opération inutile. Je n’en ai vu par moi-même qu’un exemple, mais il est remarquable : tout émit prêt pour l’opération. Cependant, avant d’opérer, M. Richerand eut besoin d’envoyer cberclier quelque objet hors de l’hêpital. Pendant cet intervalle , un lavement de tabac fut donné, et lorsqu’on vint à découvrir la hernie, chacun reconnut , à sa grande surprise , qu’elle était complètement rentrée. Les accidents cessèrent aussitôt, et le jeune homme sortit dès le lendemain , pour reprendre ses travaux accoutumés. Il est vrai que je l’ai vu employer ensuite dans le même hôpital , et que je l’ai employé moimême depuis dans vingt-cinq cas au moins’, sans aucun avantage. IJ oppressio 'virium, les coliques profondes , les sueurs froides , la tendance aux mouvements convulsifs, qu’il produit ordinairement, mettent en évidence l’énergie de son action. Comme il détermine en même temps de violentes contractions vermiculaires dans toute la longueur du tube digestif, rien n’est plus facile que de comprendre les effets qu’on lui attribue dans l’étranglement des hernies. Par cela même qu’il est puissant et d’une utilité incontestable, le tabac peut être quelquefois dangereux. Quand la constriction est très prononcée , la hernie récenle, purement intestinale, compliquée d’inflammations

HERNIE ÉTRANGRltE.

r étranglement aigu, la prudcuce s’oppose à ce qu’on eu fasse usage. Il convient très bien, au contraire, dans toutes les espèces d’engouement, d’étranglement du gros intestin, de l’épiploon , toutes les fois enfin <jue les accidents inflammatoires sont peu développés, et qu’on ne craint pas d’exercer d’assez forts tiraillements sur bs organes déplacés. Après l’avoir essayé h la dose d’un gros , en pareilles circonstances , on peut , on doit même, s’il n’a rien produit de manifeste, y revenir une ou plusieurs fois, et le porter alors h deux gros aumoins^ pourvu qu’il n’y ait point de narcotisme ni d’autres accidents généraux à redouter.

•j" Topiques. Sangsues. Les cataplasmes, conseillés et mis en usage par nombre de praticiens , ne peuvent réellement servir que dans un petit nombre de cas. Si la tumeur n’est ni chaude, ni tendue, ni douloureuse, ni véritablement enflammée, leur utilité est plus que douteuse, à moins qu’ils n’agissent par leur poids; et si l’état contraire se rencontre , il n’est pas permis d’attendre assez long-temps pour que leurs propriétés émollientes produisent quelque effet. Du reste, comme ils n’empêchent pas de recourir en même temps aux bains, à la saignée, aux lavements de tabac , je ne vois que peu d’inconvénients à en couvrir la hernie dans Tétranglement aigu ^ lant que l’opération n’est pas uigente. Il n’en est pas de même des sangsues, que plusieurs personnes appliquent aussi sur la tumeur ou sa circonférence. L’expérience ne dit rien eu leur faveur, et le raisonnement prouve qu’elles seraient nuisibles dans toutes les hernies dépourvues d’inflammation, dans l’étranglement inflammatoire luimême, car alors elles ne peuvent tout au plus agir que contre un effet, et c’est la cause qu’il faut détruire. Les ecchymoses quien résultent ont, en outre, l’inconvcnicnt d’augmenter l’épaisseur des enveloppes herniaires, de les déformer, de les endolorir j et de rendre ainsi l’opération

Tüme ir. 2 0

35 j 0PÉRA.Ï10IVS QUI SE PRATIQUE^ÎT SUR LE TRONC.

])his difficile. Si elles pouvaient jamais être utiles , ,ce serait tout au plus dans rétranglement d’une épiplocèle enflammée, de quelque tumeur {graisseuse ou autre, indépendante de l’intestin. L’emploi des réfri{;érants mérite peut-être un peu plus d’attention. Les 'compresses imhii)écs d’eau froide, d’eau a la glace, de solution chlorurée, d’oxicrat ; les frictions avec l’éther acétique , tous les' moyens enfin qui , appliqués sur la tumeur, doivent en soutirer une grande pro[)ortion de calorique, peuvent favoriser la réduction de trois manières : i“ comme répercussifs, en diminuant l’afflux des liquides; 2“ en réduisant ies fluides gazeux de l’anse intestinale étranglée; 3” en sollicitant l’action péristaltique du tube digestif. On voit par cette simple énumération dans quels cas ils peuvent convenir, et ce qu’il est raisonnablement permis d’en espérer. Une manière beaucoup plus puissante de les employer, est celle que suivent certaines commères de campagne, et que nous raconte J.-L. Petit. Appelé près d’un jeune homme pour l’opérer, cet auteur, accompagné de quelques confrères, était ])rôt à commencer, lorsque lagrand-rnère du malade entrantdans la chambre, voulut en chasser tout le monde, et dit qu’elle allait , elle, guérir sur le coup son enfant. Après l'iivoir fait étendre nu par terre, sur uu drap, elle courut au puits en tirer un seau d'eau, qu’elle jeta brusquement sur la hernie. Le fait est , dit J.-L. Petit, qui demanda la permission de rester témoin de cette expérience, que les intestins rentrèrent presque aussitôt, et que le jeune homme se trouva guéri sans opération. Chacun comprend l’action de pareils moyens, et qu’on devrait y recourir avec une certaine confiance, si , quand ils ne réussissent pas , ils n’étaient de nature à favoriser le développement des nombreuses phlegmasies qui suivent parfois la herniotomie Pour que la gangrène par congélation , notée par M. A. Cooper, fut à craindrè, il faudrait que la

HEr.ME ÉTRANOIÉE.

fflnce , la neiffc on tout autre réfrigérant, même le plus actif, fussent employés avec bien peu de précaution, et je doute qu’un pareil accident soit réellement à redouter. Dans ces derniers temps, on a beaucoup parlé de la belladone pour la réduction des hernies. M. Speziani eu fait une pommade, dont il enduit la tumeur; MM. Mcale, Pagès, Faye, Magliari , se sont conduits de la même manière avec succès ; M . Saint-Amand n’a pas été moins heureux, en l’employant en cataplasmes ; M. Pviberi en couvre une bougie, qu’il porte dans l’urèlhre, et prétend également en avoir obtenu des succès, üya d’ailleurs très long-temps que M. Guérin de Bordeaux se sert journellement de bougies opiacées , introduites dans le canal de l’urèthre , pour remédier a l’étranglement herniaire. Dire qu’il faille accorder une grande confiance à de tels moyens, je ne l’oserais ; mais , comme ils sont d’un essai facile autant que dépourvu de dangers, je ne vois pas pourquoi on n’y aurait pas recours, lorsque rien n’oblige à pratiquer sur-le-champ l’opération. Je m’cn suis servi six fois. La tumeur, graissée, matin et soir, de pommade de belladone, était ensuite recouverte de cataplasmes sim- ]des. Deux fois j’ai fait porter de la même pommade dans l’anus sur une forte mèche , et je dois avouer que divers malades ont paru s’en bien trouver. Quant à expliquer leur mode d’action, il faut, je crois, attendre qu’un plus grand nombre de faits viennent déposer en leur faveur, avant d’y songer.

8” Acupuncture. — Galvanisme. Jn’ne parle point ici des cataplasmes astringents, de la boue de remouleur, etc., des balaustes, de la décoction de feuilles de noyer, dont Belloste dit avoir tant h se louer, attendu qu’on y a généralement renoncé depuis long-temps; mais je ne puis me dispenser de dire un mot de l’acupuncture et de l’électropuncture. Dès le temps de Paré, on se permettait quelquefois de traverser une ou plusieurs fois la hernie avec

356 OPÉKAXIONS QUI SE PRA.TIQUENT SüP. LE TRONC.

une longue aiguille ou un petit trois-quarts, dans le but de donner issue au gaz contenu dans l’intestin étranglé. Pott avoue qu’une telle pratique est absurde et ne mérite pas d’être réfutée. La plupart des modernes sont du même avis. Elle a néanmoins été mise en usage en ma présence sur un malade que j’opérai presque immédiatement après ; et je tiens d’un jeune candidat en médecine, que son père l’a maintes fois tentée avec succès. Je crois qu’elle doit être repoussée; d’abord , parce qu’on ne peut raisonnablement l’appliquer qu’à l’entérocèle distendue par des fluides aériformes, ensuite, parce que de deux choses l’une : ou bien la petite plaie se referme en même temps qu’on en retire l’aiguille, et alors c’est comme si on n’avait rien fait , ou bien cette plaie restera béante, et, dans ce cas, il est à craindre que l’intestin rentré dans le ventre ne laisse échapper quelques parcelles des liquides qu’il contient habituellement. Ce dernier accident est au surplus fort difficile , car toute perforation traumatique du tube digestif, qui n’a pas plus d’une ligne ou deux, ne manque presque jamais d’être aussitôt oblitérée, soit par le rapprochement de ses bords , soit par le boursoufflement de sa membrane muqueuse. Au demeurant, l’acupuncture est un mauvais moyen, et si on voulait en faire l’essai, il faudrait au moins se servir d’une canule très fine, qui pût livrer passage aux gaz après avoir été conduite dans la tumeur par l’aiguille. L’électropuncture , dont M. Leroy (d’Etiolles) a fait des essais sur les chiens, n’a pas encore été, que je sache, appliquée à l’homme. Elle consiste à placer, au moyen d’une tige acérée , l’extrémité d’un cercle électrique ou galvanique dans la tumeur, tandis que l’autre extrémité du même cercle est placée sur la langue ou l’anus , selon que la hernie paraît être formée par l’intestin grêle ou par le gros intestin. La théorie indique que les courants ou la décharge d’une pile ou d’une auge un peu forte, ainsi dirigés.

HERNIE ÉTRANGLÉE

sont de nature à faire naître dans les viscères déplacés assez de mouvements ou de secousses, pour que leur rentrée dans le ventre en soit quelquefois la suite. C’est à l’expérience de confirmer de telles présomptions. Après tout, la ressouree est facile a tentei', d’autant mieux qu’au lieu de l’électropuncture , on pourrait s'en tenir à l’application d’un simple cercle électrique dépourvu d’aiguilles.

Résumé. Voyons actuellement le praticien, armé de ces divers moyens , en présence d’individus affectés de hernie étranglée. Est-ce une entérocèle ancienne, mais devenue tout-à-coup, irréductible? Si des tentatives ont„ déjà été faites , avant de les renouveler, il fera placer le malade dans un bain , commencera même par lui pratiquer une forte saignée du bras , s’il est robuste et menacé d’accidents inflammatoires. Si le taxis ne réussit pas ensuite, on videra le gros intestin, à l’aide de lavements laxatifs. L’infusion de tabac aura son tour, deux ou trois heures après. On en reviendra à la saignée, si l’état des forces le permet , au bain , au taxis ; puis arriveront les cataplasmes ou les frictions de belladone , les bougies à la méthode de M. Riberi ou de M. Guérin. Si tout cela reste insuffisant et que rien ne presse, on essaiera les embrocations , les topiques froids , la compression , et enfin l’électricité. Dans les cas d’étranglement aigu, de hernie récente, le taxis, la saignée, les bains, les lavements, les applications froides ou narcotiques devront se succéder rapidement. S’il y a déjà de l’inflammation dans la tumeur, les lavements de tabac, Télectricité , la compression ne sont plus applicables. Il ne faut également pratiquer le taxis qu’avec les plus grands ménagements. Si la douleur et les autres signes inflammatoires ne laissaient plus de doute sur l’état des parties , la saignée, les bains , n’auraient plus d’indication qu’à litre de préparatifs ; il faudrait bannir tous les topiques , et pratiquer au plus tôt l’opération. I^es sangsues en grand nombre ^

358 OTLIU A.TIOKS QUI SE PUATIQUENT SUR LE TUOWC.

les cataplasmes émollients ne conviendraient que si les symptômes semblaient dépendre d’une épiplocèle, d’une tumeur étrangère à l’intestin. Lorsque la hernie est formée par le gros intestin, ou que la marche des accidents offre quelque lenteur , on commence par le taxis ou les bains, puis on a recours aux lavements de tabac , aux topiques belladonisés , opiacés , aux réfrigérants, à l’électricité même, mais la saignée doit, peut au moins être négligée le plus souvent. On se conduit de la même manière, quand il n’y a qu’ engouement , et c’est alors que, dans l’intervalle des essais de taxis , la compression , au moyen d’un bandage approprié, peut être de quelque secours , de même que contre l’épiplocèle libre d’adhérences et d’inflammation. Enfin, après’avoir tout tenté, et modifié les tentatives selon la nature des accidents , soit que des adhérences la retiennent, soit que l’anneau lui oppose une résistance invincible, il faut ne plus songer h réduire une telle hernie. S’il en est encore temps , la kélotomie, dont les chances de succès sont d’ailleurs d’autant plus grandes, ou le danger d’autant moindre, qu’on y a recours plus tôt , ne doit plus être différée. Comme les soins que réclame le malade après la réduction sont les mêmes qu’après l’opération, il n’en sera point question pour le moment.

Herniotomie ou kélotomie.

A.. Entérocele. L’opération de la hernie étranglée, n’est positivement connue que depuis Rousset. Maupasius semble être le premier qui en ait fait sentir les avantages. Jusque-là, on ne pratiquait la kélotomie que dans le but de guérir radicalement les descentes. Elle se compose de plusieurs temps ; incision des téguments , division des tissus placés entre l’enveloppe cuf ailée et la couche péritonéale , ouverture du sac ,

HEP.NIE ÉTP.ANGLÉE.

examen , appréciation des parties étranglée^ destruction de l’étranglement, réduction des viscères déplacés: telles sont les phases que le chirurgien se propose de parcourir après avoir disposé sou appareil , le malade et les aides.

yJppareü. Un linge criblé, enduit de cérat et suffisamment large, des boulettes, des plumasseaux de charpie, des bandelettes emplastiques , des compresses longuettes ou carrées , une longue bande ou bien un bandage appro- ])rié , un bistouri droit, un bistouri convexe, tm bistouri concave de Pott, un bistouri droit boutonné, de bonnes pinces a disséquer, des ciseaux droits , une sonde canelée sans cul-de-sac, quelques fils à ligature et des aiguilles a suture, sont, en y ajoutant les accessoires que réclame toute grande opération, les divers objets nécessaires qu’on place en ordre sur un large plat ou sur une tablette.

Position du malade et des aides. La table garnie de niatelas, ou le lit sur lequel on opère le malade , n’ exige rien de particulier , si ce n’est d’être convenablement protégé par des alèzes, et, autant que possible, d’une hauteur et d’une largeur qui ne soient pas gênantes. Personne aujourd'hui n’imite Louis, ne s’assied sur un escabeau entre les jambes du sujet soutenu sur le bord de son Ht. On se tient debout, a genoux ou assis, et a droite. Le malade, couché horizontalement, et plus près de ce eôlé que de l’autre , y reste dans un état de relâchement complet. Un aide surveille les mouvements de sa tête et de ses bras -, un autre en fait autant pour les membres inférieui’s •, un troisième se tient en face de l’opérateur, pour tendre la peau , éponger la plaie, etc. ; le quatrième reste libre , et se charge de donner les instruments.

Premier temps. Les parties ont dù être préalablement rasées, nétoyées, essuyées. Si la peau était trop tendue, trop épaisse ou trop adhérente , le chirurgien,

36o OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC.

armé du bistouri convexe, la divise, comme pour une incision simple, de dehors en dedans, en ayant soin de ne pas aller d’abord trop profondément. Dans le cas contraire , il en fait un repli aussi large que possible, dont il donne une extrémité à l’aide, et qu’il divise aussitôt, soit ])ar ponction de dedans en dehors , soit , ce qui est mieux, de son bord vers sa base. Ce pli a l’avantage de moins exposer à trancher malgré soi les viscères , mais l’incision, moins régulière alors , ne peut jamais être prolongée assez loin d’un seul trait si la hernie est volumineuse; de sorte que, toutes choses égales, l’incision simple est généralement préférable quand on est sûr de sa main. La plaie doit avoir la direction du plus grand diamètre et une étendue proportionnée au volume de la tumeur. On ne lui donne la forme d’un T ou d’une croix que dans quelques cas particuliers. Lorsqu’elle n’est pas d’abord assez longue, au lieu de glisser successivement sous chacun de ses angles une sonde cannelée pour l’agrandir d’un coup de ciseaux , ou bien avec le bistouri droit, l’opérateur en pince une des lèvres , 'recommande à l’aide de pincer l’autre, de manière que l’indicateur appuie sur la plaie et le pouce sur la peau pour le bout inférieur, le pouce dans la plaie et l’indicateur sur les téguments au contraire pour le bout supérieur ; les écarte un peu en les renversant en dehors, et l’agrandit ensuite avec le bistouri convexe autant qu’il le croit nécessaire. Par l’autre méthode, on produit beaucoup plus de douleur , la peau glisse sur la sonde, se plisse, et ne se laisse que difficilement inciser. Les vaisseaux qu’on ouvre pendant cette jiremière incision sont rarement assez volumineux pour qu’il soit indispensable d’en faire sur-le champ la ligature. Il suffit ordinairement de les froisser un peu ou de faire appliquer momentanément le doigt d’un aide sur leur orifice, pour, qu’ils cessent de donner ; la torsion en est d’ailleurs fort simple.

HERNIE ÉTRANGLÉE

Second temps. La division des lames qui viennent après la peau, mérite la plus {grande attention , et ne doit être faite qu’avec lenteur. En effet , elles ne sont pas assez distinctes les unes des autres, ni assez constamment dans les mêmes rapports d’épaisseur, pour qu’on ne craigne pas de blesser des parties qu’il importe de ménager, pour qu’on puisse se dispenser d’aller avec une réserve extrême , en tâtonnant même, jusqu’à ce qu’on arrive au sac. Le plus sûr est (ie les saisir à mesure qu’elles se présentent sur un point saillant delà tumeur avec la pince, d’en soulever un petit lambeau qu’on excise en dédolant avec le bistouri , et de renouveler cette manoeuvre tant que le sac n’est point encore à découvert. La sonde portée haut et bas par celte sorte d’ouverture, et glissée jusqu’aux extrémités de la plaie , permet très bien ensuite au Listouri droit, aux ciseaux même , si on le voulait, de les inciser avec sûreté. Pei'sonne actuellement n’oserait les déchirer avec la sonde pointue de Le Dran, ou le dédia ussoir dont on se servait encore dans le dernier siècle. C’est aux approches du sac que les difficultés commencent. Chez certains sujets ou dans certaines hernies, il n’est séparé de la peau que par une lame excessivement mince; chez d’autres il se trouve à plusieurs lignes, quelquefois même à plusieurs pouces de profondeur. Pour y arriver, on est parfois obligé de traverser différentes couches lardacées, des ganglions lymphatiques abcédés , des foyers purulents circonscrits ou diffus ; enfin il peut être immédiatement entouré d’une quantité plus ou moins considérable de sérosité noirâtre, comme M. Travers et M. Richerand en citent chacun un exemple, bien propre à faire croire qu’on est dans son intérieur, ou de différentes sortes de plaques adipeuses qui en imposeraient facilement pour l’épiploon.

Plaques adipeuses inteiposées. Il paraît même que cette dernière anomalie ne laisse pas d’être fréquente. Saviard

en rap[)oi’Le une observation. Elle s’est aussi reacontrée chez un malade opéré par M. Lisfranc. J’en possède moimérne quatre exemples. S’il est vrai que l’erreur soit le j)lus souvent facile à éviter, on ne peut nier cependant ([u’il ne faille quelquefois y apporter beaucoup d’attention pour ne pas la commettre. Lorsque la couche {graisseuse enveloppe toute la face exteri>e du sac à la manière d’une toile , ou qu’elle est elle-même entoul'ée d’une membrane humide, mince, lisse et dépourvue d’adhérences , une telle disposition peut évidemment embarrasser les plus habiles. M. Roux lui-même manqua d’y être pris eu iSaS, à l’hôpital de Perfectionnement. Après avoir divisé les téguments et plusieurs lames cellulo - graisseuses , il tomba sur une toile brunâtre, fort distincte des autres, l’ouvrit avec précaution , et, la trouvant lisse et garnie de sérosité onctueuse à son intérieur, crut être arrivé dans le sac. Au-dessous se voyait une masse jaunâtre , poreuse , très souple , mais point d’intestin. Craignant que cette masse ne fut une anse intestinale , coiffée par l’épiploon , M. Roux prit le parti de la diviser feuillet par feuillet, comme il l’avait fait pour les autres couches. Au lieu de l’intestin, ce fut le véritable v<;,ic qui se présenta bientôt ; après quoi la hernie n’offrit plus rien de remarquable. La production anormale n’entoure pas toujours la totalité du sac. En 1829, un malade ]>lacé par inadvertance dans les salles de médecine à Saint- Antoine, fut descendu le lendemain dans mon service. L’étranglement datait de plusieurs jours. La membrane que je pris pour le sac étant ouverte, nous eûmes sous les yeux une masse composée de deux parties, l’une, globuleuse, noire, lisse, du volume d’un petit oeuf, située en arrière et en dedans ; l’autre , plus grosse , moins noire , bosselée , emboîtant la moitié antérieure et externe de la première. L’idée d’une entéro-épiplocèleme vint aussitôt. Mais en voulant isoler la portion graisseuse pour pro-

HKI’.ME ÉTK ANGI.KE.

céder à la réduction , je m’aperçus que l’intestin n’était pas a nu , et qu’une lame demi- transparente le séparait encore des autres tissus : c’était le sac réel , dont le collet donnait attache par sa face externe au pédicule assez large d’une véritable hernie graisseuse que j’excisai, Une blanchisseuse, près de laquelle M. Forget me fit mander, nous offrit une disposition non moins singulière. J’avais également ouvert une membrane qui pouvait en imposer pour le sac. La tumeur qu’elle contenait était trilobée , et ses trois lobes d’inégal volume étaient d’un brun très foncé. Nous reconnûmes promptement que les viscères avaient encore une enveloppe qu’il fallait diviser. La bosselure interne appartenait seule à l’intestin; elle avait un sac particulier ; les deux autres avaient aussi une enveloppe distincte , étaient pédiculées , de nature adipeuse, et fixées sur la face externe du péritoine herniaire. Je les excisai après avoir réduit l’anse intestinale, et la malade a très bien guéri. J’opérai là la Pitié, eu octobre i83i , une vieille femme qui m’offrit une disposition exactement semblable à celle de la première observation. Ces végétations graisseuses peuvent revêtir mille autres formes encore. Ainsi , M. Tartre tombe sur une tumeur dure, alongée, qu’il ne peut réduire , qu’il prend pour l’intestin dégénéré, et qu’il excise dans le but d’établir un anus contre nature. Le malade meurt, et l’intestin n’avait pas été touché ! Il n’y avait pas même d’enlérocèle. C’est une hernie graisseuse qu’on avait enlevée !

Un kyste , résultat d’un ancien sac herniaire ou de toute autre nature, vide comme celui qui existait chez le malade opéré à la Pitié par la méthode de M. Belmas, ou rempli de liquide comme maints auteurs l’ont observé, exposerait h des méprises d’un autre genre, et que tout le monde conçoit; méprises d’autant plus faciles que le sac lui-même peut, après s’être enflammé, puis transformé en abcès, faire naître la plupart des symp-

364 OPÉRATIONS QUI SE PR ATIQUIiNT SUR LE TRONC.

lômes de l’étranglement , ainsi qu’il a été dit plus haut.

Troisième temps. Toutefois, connaissant la possibilité de tant d’erreurs , le chirurgien exercé parviendra presque toujours à s’y soustraire. Le sac n’est point ouvert tant qu’on a sous les yeux une surface plus ou moins rugueuse, tomenteuse, inégale, un mélange de plaques ou de pelotons adipeux, vasculeux, celluleux ou lamelleux, que le collet de la tumeur n’est pas libre, ne permet pas d’en parcourir la circonférence , soit avec l’ongle, soit avec le bec d’une sonde jusque dans l’anneau. Les kystes , les abcès , etc. , se distingueront a leur défaut de communication avec l’abdomen. Il en est de même de toutes les productions morbides placées en dehors du péritoine. En supposant d’ailleurs qu’une couche graisseuse put en imposer pour l’épiploon, quel danger y aurait-il k la déchirer prudemment, afin de voir ce qui se trouve au-dessous ? A moins de difficultés particulières , on doit, du reste, se borner k découvrir le sac dans la direction de la plaie des téguments. En cherchant k le disséquer, k le séparer soigneusement des tissus environnants, le chirurgien alonge l’opération, augmente la somme des douleurs, et rend la mortification de ce prolongement du péritoine presque inévitable, s’il n’en pratique pas immédiatement l’excision. Dans les hernies les plus simples , l’ouverture du sac est facile et sans danger pour tout homme doué de connaissances anatomiques exactes et d’un peu d’habileté. L’intestin offre constamment quelque inégalité, n’est jamais aussi exactement globuleux que son enveloppe péritonéale qui en est d’ailleurs ordinairement séparée par une couche plus ou moins épaisse de sérosité, de matière liquide. C’est alors qu’on pourrait en quelque sorte, comme n’a pas craint de l’affirmer Louis, trancher d’un trait la peau et les principales couches qui la séparent du sac, puis pénétrer d’un second coup , sans plus de tâtonnement , dans cette der-

HERNIE ÉTRANGLÉE

nière enveloppe. Dans les autres cas , dans les cas un peu compliqués , une telle conduite approcherait de la témérité , et mériterait véritablement le blâme dont elle a été l’objet. Lorsqu’il n’y a dans le sac qu’une certaine quantité de liquide , elle n’empêche pas de reconnaître la présence de l’intestin dans son intérieur. Ce qui peut induire en erreur, c’est l’absence ou l’excès de fluide dans cette poche. On sent combien il serait facile, dans la première hypothèse, d’aller jusqu’aux viscères, et de les diviser sans s’apercevoir qu’on a dépassé le sac. La difficulté serait encore plus grande bien entendu, si ces diverses parties étaient unies par des adhérences. Dans le second cas, il n’y a de danger que parce qu’on peut le confondre avec une large portion d’intestin distendu par des gaz ou quelque matière liquide, en supposant qii’ici le sac n’ait point encore pu être distingué.

Hydropisie du sac, La présence d’une grande quantité de liquide dans le sac s^est trop fréquemment rencontrée, pour que je ne m’y arrête pas un instant. Une observation de Saviard en fait mention. Méry en a trouvé plus d’une pinte chez une femme. M. Liégard de Caen , M. Roux , en ont également observé chacun un exemple. Schmucker et Siebold disent avoir été sur le point de s’y laisser prendre et de croire être tombés sur une hydrocèle. Monro affirme en avoir trouvé plus de six livres , et Scarpa plus de trois, dans un seul sac. Pott a plusieurs fois pratiqué la ponction pour une complication pareille, que M. Lawrence paraît avoir aussi rencontrée. Enfin, dans la thèse qu’il vient de soutenir, M. A.-E. Maréchal en a rassemblé plusieurs exemples plus ou moins remarquables, recueillis par lui à la Charité. Pour qu’elle arrive, deux conditions sont nécessaires : il faut que le collet du sac soit d’abord fermé par l’étranglement ou de toute autre manière ; ensuite que le proion-

36G OPltr.ATlONS our sr; Pn.ATIQTIE!VT sur, i.e tronc.

frement péritonéal devienne le siège d’une exhalation contre nature. Les autres affections qui pourraient, jusqu’à un certain point, la simuler, sont la hernie de vessie, une hydrocèle qui aurait un ancien sac herniaire fermé pour siège, comme l’ont vu Bertrand!, Pelletan ; ou bien de larges kystes hydatiques, développés dans l’épiploon étranglé , comme celui dont parle Lamorier. J’en ai moi-même observé un exemple plus extraordinaire encore peut-être qu’aucun de ceux qui ont été relatés jusqu’à présent : un vieillard, assez robuste, fut apporté dans mon service à Saint-A.ntoine, au mois d’octobre 1828 , pour y être traité d’une hernie énorme, accompagnée, depuis cinq jours, de constipation , de vomissements et autres symptômes d’étranglement. Cette hernie, qui occupait le scrotum, avait le double du volume d’une tête d’adnlte, était lourde, tendue, brunâtre, légèrement douloureuse, couverte de veines fortement gorgées de sang, et n’offrait aucune bosselure à sa surface. La fluctuation y était obscure, tant ses parois conservaient d’épaisseur, et la lumière d’une bougie n’en indiquait que vaguement la nature. Le malade nous <lit l’avoir portée pendant quinze ans, sans qu’elle eut dépassé le volume du poing, et que plusieurs fois il était parvenu à la faire rentrer. Je n’hésitai pas à l’ouvrir, en procédant avec les mêmes précautions que pour une hernie ordinaire, c’est-à-dire en divisant, feuillet par feuillet, et sur un point seulement, ses enveloppes. Dès qu’elle fut percée, il s’en échappa, par jet et avec force, un liquide clair comme de l’urine. J’agrandis aussitôt l’ouverture, et j’en tirai plus de trois litres de sérosité Ic.o'èrement trouble. Sa partie supérieure contenait en otitre une entero-epiplocèle , grosse comme le poing environ , qui était fortement étranglée, et offrait plusieurs plaques gangréneuses. En se rappelant les signes naturels de l’hydroccl'e simple et delà cystocéle, on n’éprouvera que peu

HEr.TS'IE ÉTTiANGLÉr.

dê difficultés de ce coté. La méprise, au resté, ne serait pas bien fjrave. Tl faut seulement savoir fju’une semblable complication rend les efforts du taxis h peu ]irès inutiles, attendu que le liquide les absorbe avant qu’ils n’arrivent h l’intestin , et que, d’un autre côté, ce liquide doit favoriser l’étranfjlement par sa réaction sur les viscères. C’est donc avec l’intestin qu’il importe, comme toujours , de ne pas confondre le sac ainsi remjdi de liquide. Pour qu’il fut impossible d’y parvenir, il faudrait admettre une adhérence intime entre ces deux parties, une sorte de confusion du péritoine viscéral et du péritoine pariétal de la tumeur, ce qui, excepté dans les hernies très anciennes ou les hernies cœcales, est extrêmement rare.

A moins qu’il n’y ait ]>as de sac , quand même des adhérences existeraient, on ne voit pas qu^il puisse jamais être absolument impossible de reconnaître l’intestin , si on y apporte le soin convenable. Le sac, dans sbu état naturel , n’est qu’une simple lamelle , et ne peut être entouré que de /u7?re//es. Quelle que soit son épaisseur, qu’elle dépende du tissu cellulaire, qui en double la surface , ou de Couches accidentelles dép'ôSéès à sa face interne, il se présentera toujours sous la formé de lames concentriques inéjjalement superposées ; tandis que la rencontre d’une tunique charnue à double plan défibrés, au-dessous d’une toile séreuse complètement adhérente , ne permettra point de méconnaître l’intes’lin ni dé pénétrer jusque dans l’intérieur de cet orqane, si on tient à l’éviter. Une note du traducteur de Scarpa , dans laquelle il est dit qu’un chirurgien de province a divisé l’intestin , parce que les adhérences qui l’unissaient a'ù sac n’avaient pas permis de dis'tinguer ceS deux parties , l’accident arrivé l’année dernière dans l’undè's grands hôpitaux de la capitale, au chirurgien qui en dirigeait le -service, et qui tomba aussi dans le canal intestinal, en

opérant une hex’nie, ainsi que beaucoup d’autres méprises du même genre, semblent s’élever, il est vrai, contre l’opinion que je viens d’émettre; mais, en y regardant de près, en faisant abstraction des hommes, et avec l’envie de connaître l’exacte vérité, on ne tarde pas à voir que l’erreur, dans ces différents faits, n’était point inévitable, et qu’il faut bien plus en accuser l’inattention des opérateurs que la nature des choses. Le praticien dont parle M. Olivier, par exemple, dit qu’avant d’arriver au sac, il eut à traverser un kyste rempli de sérosité brunâtre. Or , il me paraît évident que ce prétendu kyste était le sac lui-même, qu’on a méconnu. Dès loi's, il est tout simple qu’on ait ouvert l’intestin en ne croyant inciser que l’enveloppe herniaire. Quoi qu’il en soit, on peut procéder de deux manières à l’ouverture du sac. La première, celle qui est généralement suivie, consiste à le saisir sur le point qui semble le plus libre, avec la pincé ordinaire, pour en soulever un petit lambeau, qu’on excise en portant horizontalement le bistouri au-dessous du bec de l’instrument. Le liquide, s’il en contient, sort aussitôt par cette ouverture ; sinon c’est l’intestin qui s’y engage immédiatement, et qu’on en distingue à sa plus grande souplesse, à son aspect plus moelleux et a ses autres caractères naturels. Une sonde portée par cepertuis, sert ensuite k l’agrandir autant qu’on le désire , en protégeant les viscères contre l’action du bistouri boutonné ,ou des ciseaux mousses , qui doivent alors être employés. L’autre méthode est en apparence plus dangereuse, et par cela même généralement blâmée par les auteurs. Cependant , je l’ai constamment trouvée plus simple que la précédente , et je n’hésiterais pas a la donner comme préférable , s’il était permis de compter assez sur la main de toutes les personnes qui opèrent des hernies étranglées. Pendant que la main gauche tend suffisamment le sac ou la tumeur, la main droite , armée d’un

HEllNIK ÈTRANGLÉi;. 36p

liistouri droit, tenu comme une plume, traîne doucement et à petits coups la pointe de l’instrument sur les parties saillantes , les divise feuillet par feuillet et permet ainsi de distinguer toutes les lames qui se présentent, de s’arrêter quand on veut, et de pénétrer tout aussi sûrement que par le procédé ordinaire. Dans tous les cas, il est de règle d’ouvrir le sac jusqu’au bas de la tumeur , afin que sa partie inférieure ne serve pas de réceptacle au pus ou autres liquides qui pourraient s’accumuler dans la suite au fond de la plaie. Beaucoup de chirurgiens conseillent d’en faire autant pour la partie supérieure; mais d’autres , d’un avis différent, veulent qu’on ne l’Incise que jusqu’à une certaine distance de Banneau. Par là ils prétendent exposer moins le malade à la péritonite, ouïe chirurgien à se fourvoyer en débridant, attendu qu’ alors il devient presque impossible de porter le bistouri entre le collet de là tunique séreuse et l’ouverture aponévrotique, comme la chose est, dit-on , arrivée quelquefois. Si des noms comme ceux de J. -L. Petit et A. Cooper ne s’en étaient constitués les défenseurs , une pareille minutie opératoire ne mériterait pas d’être signalée. Est-ce bien sérieusement, en effet, qu’on a pu discuter la question de savoir s’il convient ou non de prolonger de quelques lignes de plus ou de moins l’incision du sac dans un sens ou dans l’autre? On ne fera point entendre à ceux qui ont pratiqué l’opération de la hernie étranglée, que le débridement puisse être rendu ni plus ni moins facile, la péritonite ni plus ni moins à craindre par l’une que par l’autre de ces manières de faire. Que la racine des parties à réduire soit bien découverte, voilà ce qu’il faut rechercher. Du reste, il importe peu que l’incision du prolongement péritonéal s’étende jusque dans l’anneau, ou qu’elle s’arrête à quelques lignes en deçà.

Quatrième temps. Libres de tout obstacle à leur expansion aussitôt que le sac est largement ouvert, les