Tome ii

viscères acquièrent souvent tout-a-coup un volume beaucoup plus considérable qu’on ne l’avait pensé d’abord; au point même de faire croire qu’il vient de s’en échapper une nouvelle quantité par l’ouverture herniaire. Enfin ils sont à découvert. Avant de passer outre, il faut en apprécier l’état , et voir où siège l’étranf;lement. Quand la hernie est un peu volumineuse, l’inflammation en a souvent collé les divers replis entPe eux ou avec le sac. De légères tractions, ou les doigts glissés entre les parties suffisent toujours pour les isoler en pareil cas. Si des adhérences anciennes, organisées, filamenteuses, en forme de brides ou de prolongements celluleux, empêchaient de 'les isoler complètement, fin bistouri quelconque ou des ciseaux en feraient aussitôt justice. Les adhérences générales, assez intimes pour qu’il ne soit plus permis de reconnaître aucune ligne de démarcation entre le sac et la hernie, doivent seules être ^'espectées. En cherchant à les détruire, Userait difficile de ne pas faire quelques échappées du côté de l’intestin ; ou bien , si , pour obvier à ce danger, on portait l’instrumeni plus en dehors, les viscères resteraient chargés d’une couche trop épaisse de tissus étrangers, pour que leur réduction ne fut pas a craindre. S’ils étaient étranglés par une déchirure du sac, ou, dans le sac même, par une rupture ou une bride de l’épiploon, un ruban accidentel, ou de toute autre manière, on commencerait également par les délivrer, afin de pouvoir les dérouler, et voir s’ils ne sont le siège d’aucune dégénérescence, ni ulcérés, ni gangrénés, en un mot, s’ils sont dans un état parfaitement sain. Après les avoir ainsi déployés , •étalés , on devrait songer a les replacer dans le ventre, si la constriction de l’anneau n’y mettait obstacle. La chose est en effet possible , dans un certain nombre de cas. D’abord, quand l’ouverture abdominale n’est pas le siège, de l’étranglement; ensuite, lorsque le cours des matières

lIF.r.NlE l'TI', AN«iT.t5R.

n’a été interrompu que par une inflexion trop In usqne des organes sur l’orifice herniaire ; puis , lorsque les substances accumulées dans l’anse intestinale sont assez fluides pour qu’en les pressant avec méthode, il soit possible de les faire rentrer derrière l’anneau. Avant de le tenter, néanmoins, quel que soit l’état des parties, on doit attireiau-dehors toute la portion qui se trouve comprise dans le trajet aponévrotique. Sans cette précaution, ou courrait risque de l'eporter dans le ventre un point rétréci, oblitéré , ulcéré ou altéré plus ou moins pi'ofondément , de l’intestin, qui, tout en paraissant sain à l’extérieur, peut être, là, dans l’impossibilité absolue de remplir ses fonctions. Il en résulte d’ailleurs un autre avantage, c’est que l’anse étant plus longue, les matières qu’elle contenait se répartissent sur ane plus grande surface, la distendent moins, diminuent le volume de chacun de ses anneaux, et rendent ainsi sa réduction plus facile. Sa coarctation dans l’anneau est un fait connu , admis par tous les auteurs, et que l’observation de Ritch a dès long-temps mis hors de doute. Chez un malade opéré par ce chirurgien, les accidents continuèrent après la réduction. La mort en fut la suite, et l’ouverture du cadavre seule en donna la raison : la partie du tube digestif qui avait été étranglée , se trouva tellement rétrécie, qu’on y eût à peine fait passer une plume ordinaire. Une lésion plus fréquente, et dont on n’a pas assez parlé, il me semble, est Vulcération de V intestin sur sa face externe. Elle se présente sous la forme d’une jainure large d’une à deux lignes , occupe tantôt un , tantôt plusieurs points, tantôt même toute l’étendue de la circonférence intestinale, et correspond au cercle fibreux qui a causé le désordre. On dirait une plaie produite par une ficelle fortement serrée. Tant que la tunique péritonéale est seule malade, que la membrane charnue n’est pas entièrement traversée, ou que la couche

muqueuse conserve son épaisseur , on peut remettre le tout dans l’abdomen sans danger; mais alors les plus grands ménagements seraient nécessaires , car ces diverses tuniques étant en même temps pkis ou moins ramollies, la moindre traction en terminerait sur-le-cliamp la rupture, ainsi que je l’ai vu à l’hospice de Perfectionnement sur une femme opérée sous les yeux de M. Roux, et qui mourut le lendemain. M. Lawrence et M. Roux qui l’ont signalée avec plus d’instance que M. Royer à l’attention des praticiens, auraient pu ajouter que cette rainure traumatique est allée plus d’une fois jusqu’à perforer en entier le tube intestinal et à produire un épanchement mortel dont on chercherait mal à propos l’origine dans une ulcération gangréneuse. Une femme , âgée de cinquante-cinq ans, fut amenée en 1824, à l’hôpital de Perfectionnement. Je l’opérai sur-le-champ d’un étranglement herniaire qui datait de quarante heures. Après avoir débridé, je réduisis l’intestin, à l’exception de sa partie la plus saillante qui était gangrénée, et dont j’arrêtai l’ouverture dans l’anneau. La malade succomba le surlendemain. Le contour organique qui avait supporté la constriction , offrait l’ulcération sus-indiquée, et il existait près de son bord mésentérique , une perforation par où les matières s’étaient épanchées dans le péritoine. On ne doit donc, dans aucun cas, opérer la réduction, sans avoir préalablement amené dans le sac , pour l’examiner , la portion de viscères que contenait d’abord le cercle fibreux de la paroi abdominale. Pour peu qu’elle résiste , ou qu’on éprouve ensuite de difficultés à la faire rentrer, il faut, sans hésiter, agrandir l’ouverture qui lui a livré passage , détruire enfin l’étranglement.

Cinquième temps. Mais le siège de cet étranglement n’est pas constamment le même. Dans les ouvertures circulaires , il peut être produit par le collet du sac ou par le cercle fibreux qui l’embrasse. Dans un trajet en forme

HEHNIE ÉTRANGLÉÎ:.

de canal y on l’observe, comme je l’ai dit précédemment, tantôt k l’orifice externe , tantôt à l’orifice postérieur , et d’autres fois au milieu, c’est-k-dire dans le corps même du conduit. L’étranglement parle collet du sac n’a jamais lieu que dans lesbernies anciennes, ou dans celles qui sont sorties et ont été réduites un plus ou moins grand nombre de fois. Dans les autres , en effet, on ne conçoit pas que ce cercle puisse être épaissi , rétréci et endurci au point d’interrompre le cours des matières intestinales. On le reconnaît k la mobilité du prolongement péritonéal qui se laisse repousser en entraînant l’intestin vers le ventre , k la liberté de l’anneau , malgré la constriction des viscères, et k la facilité de porter le doigt en tout ou en partie entre le cercle fibreux et la racine du sac. Si l’étranglement est formé par l’orifice externe du canal herniaire, l’ongle porté sur ce point, en donnera aussitôt l’assurance. Quand il a. lieu plus profondément , au contraire , l’ouverture en question n’est ni tendue, ni complètement remplie. Dans ce cas, on saura que ce n’est pas l'entrée de la toile séreuse qui le cause , mais bien celle du canal aponévrotique , si la réduction incomplète de l’intestin ne s’accompagne d’aucun glissement du sac.

Deux méthodes différentes ont été proposées pour lever l’étranglement, la dilatation et V incision. Déjà vantée par Thevenin, puis par Arnaud, la dilatation a sur-tout été recommandée par Leblanc. Des instruments divers ont été imaginés pour la pratiquer. Le gorgeret double dont les deux branches s’ouvrent et se ferment k la manière d’une pince à pansement, remplirait certainement mieux le but que tous les crochets, tous les dilatateurs possibles, si la méthode elle-même méritait d’être conservée ; mais le seul avantage qu’elle présente, celui de mettre k l’abri de toute lésion des vaisseaux, est de trop peu de valeur en comparaison de ses inconvénients, pour qu’on

OI'llnATIOJNS QUI SK rr.ATlQUEIVT SUR l.E XKOr^C.

r;idoj)tc jamais généralement.. L’impossibilité d’en faire l'application lorsque l’élranglcment est porté très loin, son insuffisance dans la plupart des cas, la contusion des viscères qui en résulte le plus souvent , l’aggrandissement de l’anneau au lieu d’un resserrement définitif tjiii en serait presque nécessairement la suite , justifient suffisamment , il me semble, l’oubli dans lequel elle est tombée , et je doute que M. Truestedst qui , effrayé par la crainte d’ouvrir les artères en débridant, vient de la proposer de nouveau , trouve beaucoup d’imitateurs pai-mi ses contemporains.

\Jincision ou le débridement consiste à diviser plus ou moins profondément, sur un ou plusieurs points, le bord libre du cercle constricteur. C’est la partie délicate , dangereuse de l’opération. Elle expose à bles- ■ser les organes contenus dans l’anneau , ceux mêmes qui siègent encore dans le ventre , et sur-tout les vaisseaux du contour de la hernie. Aussi une foule de j)rocédés divers ont -ils été conseillés pour l’exécuter. l-.es ciseaux courbes sur le bord , employés autrefois par quelques-uns, sont proscrits aujourd’hui et doivent l’être. Il en est de même du bistouri de Bienaise , instrument qui semble avoir donné l’idée du lilhotôme de F. Côme. Le bistouri concave de Pott tient acluellement lieu de tons les autres bistouris herniaires. M. A. Cooper l’a modifié de telle sorte que son tranchaTit n’ait pas plus de six à huit lignes d’étendue , et s'arrête a deux ou trois lignes de son extrémité boutonnée. Ainsi construit, il expose moins à léser les parties qui , pendant le débridement, viendraient se placer audevant de son talon. Ce faible avantage doit être accepté, mais il faut se garder d’en exagérer la valeur, comme l’ont fait , par irréflexion sans doute, quelques-uns de nos maîtres. Je ferai même rcmai'qucr que, dans certains cas , lorsque l’ouverture abdominale a dos bords

IIEUNIE ÉTRANGLÉE.

fort épais, lorsque des mouvements de va et vient, des mouvements de scie deviennent nécessaires, il est moins commode que le bistouri de Pott proprement dit. La plaque ovale que M. Cbaurnas a fait placer sur son bord convexe, afin de protéger les intestins, est trop gênante et trop peu nécessaire, pour être mentionnée plus longuement. Le but de M. Dupuytren , qui en a transporté le tranchant sur la convexité, but que ne paraissent pas avoir exactement saisi la plupart de ceux qui en ont parlé depuis , était de le rendre plus propre à diviser facilement les tissus d’avant en arrière, et du centre vers la circonférence de l’anneau. Dès lors, il ne convient plus qu’a quelques cas, et nous verrons bientôt que, dan.; ces cas-là même, le simple bistouri droit ou le bistouri convexe ordinaire, peut le remplacer avantageusement. Le bistouri boutonné, aiguisé à la lime, inventé par J.-L. Petit,, et dont le tranchant, trop grossier pour diviser* les vaisseaux, serait assez fin pour rompre la continuité d’un cercle aponévrotique, ne vaut rien, malgré tous les éloges qu’on lui a donnés. L’étranglement n’est pas toujours causé par des tissus fibreux,- et rien ne prouve qu’un instrument capable de couper un cercle albuginé , épargnerait çonstamment le tissu d’une artère. Quant au bistouri boutonné ordinaire, il est évidemment moins commode que le bistouri courbe, en ce qu’on est presque toujours obligé de suivre un trajet plus ou moins tortueux pour atteindre et détruire la constriction. La sonde ailée de Méry, que l’invention de M. Cbaumas devait rendre inutile , etqui étaitdestinée à remplir la même indication, ne se trouve plus que dans les arsenaux de chirurgie; en sorte que le bistouri de Pott est véritablement le seul instrument particulier qu’on aitcouservépour ledébridement des lieiTîi'es étranglées. I.orsqu’il n’y a point de vaisseaux à blesser, le bistouri concave, ou môme le bistouri boutonné simple, si on agit sur un anneau et non dans un

376 OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONCi

canal, suffit et peut être préféré. L’ongle de l’indicateur gauche est d’abord conduit entre l’intestin et le cercle a diviser ; sa pulpe sert ensuite de guide à l’instrument de Pott, dont on fait pénétrer le bouton jusque dans le ventre, avant d’en retourner le tranchant vers le bord résistant. Un aide s’empare alors des viscères , et les écarte du point qui va être incisé ; un autre aide se comporte de la même manière , eu égard aux lèvres de la plaie ; après quoi le chirurgien , combinant les mouvements de sa main droite qui tient le manche du bistouri, avec ceux du doigt index gauche qui en soutient le dos , presse en sciant sur l’anneau jusqu’à ce que celui-ci cède et soit décidément tranché*, ce qu’annonce un bruit semblable au cri de l’étain qu"’on brise , ou du parchemin qu’on déploie. Toutefois, comme ce bruit vient du tissu fibreux qui se laisse déchirer, il serait inutile de l’attendre lorsque le débridement ne doit porter que sur le collet du sac. En supposant qu’on voulût se servir de la sonde , ce serait comme succédanée du doigt indicateur ; c’est-à-dire, qu’après l’avoir introduite jusques dans le péritoine, on ferait glisser sur elle le bistouri qu’elle devrait soutenir pendant le débridement. En pareil cas , il est bon qu’elle ait un cul-de-sac qui puisse servir de limite à la pointe de l’instrument tranchant, et de la courber de telle sorte que la concavité de son bec pût assez bien s’appliquer sur la face interne de la paroi abdominale, pour qu’aucune portion de viscères ne vienne se placer entre elle et courir le risque d’être divisée en même temps que l’ouverture herniaire. S’il fallait absolument se contenter d’un bistouri droit ou sans bouton, toutes ces précautions auraient leur valeur sans doute ; mais avec le bistouri de Pott ou un bistouri boutonné quelconque , quelle peut en être l’importance ? ne sont-elles pas plus embarrassantes que véritablement utiles ! Pour ménager avec certitude les vaisseaux qui avoisinent le collet de la hernie, Bell a

HERNIE Etranglée.

hi

conseillé un procédé fort, ingénieux, et que voici : un bistouri convexe ou à pointe large , comme sont la plupart des bistouris anglais , appuyé par son dos sur la pulpe de l’indicateur gauche, est porté au-devant de l’anneau et le divise h petits coups, fibrilles par fibrilles, de bas en haut ou du centre vers la circonférence, et de sa face cutanée vers sa face péritonéale, en ayant soin que le bord de l’ongle dépasse toujours un peu la pointe de l’instrument. On léVe ainsi l’étranglement avant d’arriver au fascia propria qui renferme les canaux artériels , et rien ne s’oppose h ce que l’on donne a l’incision toute l’étendue convenable. C’est évidemment pour obtenir un résuftat analogue, que M. Dupuytren a proposé son bistouri courbe et tranchant sur la convexité. Ce procédé , dont j’avais essayé de faire ressortir les avantages en iSaS, et que M. Colson, puis M. Dellouey ont reproduit depuis comme leur appartenant, ne convient d’abord que pour l’étranglement étranger au collet du sac, et celui qui aurait son siège à l’orifice antérieur d’un canal herniaire j ensuite il serait impossible ou dangereux d’y avoir recours, lorsque le cercle à diviser est profondément situé ou mal déterminé. Du reste , si on voulait le tenter, le bistouri le plus simple, convexe ou à pointe effilée , remplirait tout aussi bien le but que le bistouri de Bell. Le danger de blesser les vaisseaux est beaucoup moindre, au surplus, qu’on ne se l’imagine généralement. Enveloppés dans la couche celluleuse qui double le péritoine et le sépare du fascia transversalis ou des parois abdominales , ils sont constamment rejetés h deux lignes au moins en dehors , sur la face postérieure de l’anneau , et cela par la raison que rentrée de toute hernie est évasée en entonnoir , qu’en s^ introduisant , les viscères eux-mêmes en ont plus ou moins écarté les vaisseaux. D’un autre coté, ils sont assez souples , habituellement assez mobiles , pour fuir

devant le bistouri plutôt que de se laisser couper par son tranchant, s’il venait à les toucher. Lorsque l’étranglement occupe un canal , et qu’il ne siège pas à sa partie postérieure, on ne voit point la nécessiléde faire pénétrer la pointe de l’instrument jusque dans le ventre, ni, par conséquent, où est le danger de blesser les canaux sanguins. A la rigueur, il est d’ailleurs un moyen de braver tout inconvénient de ce genre avec une certitude presque complète, quand on est forcé de .^averser en entier le trajet de la hernie. Ce moyen consiste à pratiquer deux, trois, quatre, cinq ou même dix incisions, au lieu d’une, sur le bord plus ou moins dense qui étrangle les viscères. En les multipliant ainsi , on peut ne donner à chacune d’elles qu’une ligne ou une ligne et demie de profondeur ; l’agrandissement de l’ouverture n’en sera pas moins considérable , et les vaisseaux ne courront absolument aucun risque. L’idée de ce procédé que j’appellerai débridement multiple , et qu’on trouve déjà dans Scarpa, a depuis long-temps reçu son application dans l’hystérotomie vaginale. M. Manche de Lyon l’a émise dès l’année 1826. Il paraît que M. Dupuytren l’adopte aussi dans quelques cas. Mais c’est à M. Vidal (de Cassis) qu’on doit d’avoir voulu l’ériger en règle en 1827 et i83i , en môme temps que M. Delloueyqui, par erreur sans doute, eu fait honneur à M. Amussat, a proposé de la combiner avec la méthode de Bell. Pour ma part, je l’ai mise trois fois en pratique, et tout me porte à croire qu’elle mérite sérieusement l’attention du médecin opérateur.

Quelle étendue faut-il donner au débridement ? Deux ou trois lignes doivent suffire , si on en croit certains auteurs. A les entendre, une incision plus étendue, en agrandissant trop largement l’anneau, rendrait la récidive presc[ue assurée, quand même il n’y aurait point de blessure de vaisseauxà craindre. Nuldoutequ’ilnefaille secontenterd’une petite incision lorsque la constiiclion est légère, et que la

heukil f.tiîangli!; e. 379

réduction n’en réclame pas davanlaj^e. Au contraire, pour peu que le besoin d’un débridement plus large se fasse sentir, la pratique de Sharp, de Hey, de M. Dupuytren, les observations récemment publiées parM. Sanson, prouvent qu’il n’y a pas de raison de s’en abstenir. L’incision de deux lignes répétée sur plusieurs points, le débridement multiple , ne laissent, sous ce rapport, aucune excuse à ceux que le voisinage de vaisseaux importants pourrait effrayer. Quant au relâchement de l’ouverture herniaire, on ne voit pas qu’il puisseêtre bien redoutable, a moins de supposer une de ces longues balafres, qui ne peuvent être indispensables que dans quelques cas rares d’étranglement profond. Si la plaie suppure, comme elle le fait a peu près toujours, le tissu inodulaire qui se forme au-devant ou même au centre de l’anneau de mtanière à constituer la cicatrice, offre souvent aux viscères une résistance plus forte que ne l’eussent fait les tissus naturels. Sous ce point de vue, le débridement mnltiple devrait encore obtenir la ])référence, du reste, parce que plus les scarifications de l’anneau seront nombreuses, plus la cicatrice présentera de solidité, plus il y aura de chances de voir se développer le tissu élastique en question. Quelques auteurs ont aussi pensé qu’il serait avantageux et possible de débrider sans ouvrir le sac; qu’on aurait ainsi une opération fort peu dangereuse, en ce que le péritoine restant intact, elle n’expose point a la péritonite si fréquente après l’opération ordinaire*; que les viscères seraient h l’abri, parla, de toutes blessures en un mot, que cette ouverture du sac , ordinairement accompagnée de si nombreux tâtonnements, étant supprimée, la kélotomie se pratique avec assuranee , promptitude et peu de douleur. Par luimême, le débridement n’a d’ailleurs rien de plus difficile alors que dans le procédé ordinaire. On porte le bistouri entre l’anneau fibreux et le eollet du sac , au lieu de le glisser entre le sac et les viscères ; on isole la racine de

Ü8o OPÉRA.TIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC.

la hernie avec un peu plus de soin , afin de mieux reconnaître la face externe du prolongement séreux, à sa sortie de l’ouverture abdominale , et voilà tout. J. - L. Petit , qui s’est constitué le défenseur de ce mode opératoire , que Franco, Rousset, Paré et quelques autres, avaient déjà signalé à l’attention des praticiens , lui attribue, comme l’ont fait depuis Garengeot, Ravaton, tant d’avantages, qu’on ne devrait plus en suivre d’autre aujourd’hui, s’ils étaient réels et non détruits ou contrebalancés par des inconvénients plus nombreux encore. Il serait bien temps , il me semble^ de ne plus attribuer au contact de l’air des dangers qui se rencontrent si souvent sans qu’on puisse l’en accuser. La cure radicale qu’on prétend obtenir en agissant ainsi, est certainement moins probable que par l’ouverture du sao. Si l’on réduit la hernie sans diviser son enveloppe péritonéale , on ne voit pas pourquoi l’oblitération du trajet en serait une suite nécessaire, comme le prétend J. -L. Petit. Il est à craindre que les parties contenues dans le sac soient le siège d’altérations qu’il importe de ne pas méconnaître. A quels accidents ne s’exposerait-on pas, si l’intestin était gangréné, ulcéré, rétréci, roulé sur lui-même , étranglé par une bride, passé au travers d’une déchirure de l’épiploon, ou si plusieurs de ses parties s’étaient collées entre elles? Il est évident, en outre, que, dans le cas d’adhérence, la réduction serait tout- à -fait impossible, et que ce genre de débridemeftt serait insuffisant toutes les fois que la constriction est produite par le collet du sac. Ajoutons que la sérosité plus ou moins trouble, d’un rouge plus ou moins foncé, qui peut se trouver dans la hernie en quantité de plusieurs onces ou même de plusieurs livres , comme il a été dit plus haut, ne serait point repoussée dans le ventre sans iRire naître quelques craintes. Cette méthode, qui , à la rigueur , pourrait être jnise eu pratique avec succès

lïEIUVIE ÉTRANGLÉE.

dans les hernies récentes et peu volumineuses, n’offrc donc aucun avantage réel sur la méthode ordinaire, mérite donc l’oubli où elle est tombée, malgré quelques succès invoqués en sa faveur au nom de M. Beauchéne et de quelques autres praticiens modernes qui se sont imaginé l’avoir inventée. Une autre sorte de débridement, qui semble remonter jusqu’à Franco, est -celui que conseille Pigray. Il consiste a faire une incision aux parois du ventre un peu au-dessus de l’étranglement, de manière h pouvoir, en portant les doigts par la plaie, retirer l’intestin et le ramener dans Fabdomen. Rousset, qui écrivait un peu avant Pigray, dit qu’une pareille conduite avait souvent été suivie par Duval et son fils, ainsi que par Maupas. Heister, qui la rapporte à Cheselden, s’est évidemment trompé à ce sujet, ainsi que Sabatier le remarque judicieusement : l’essai du chirurgien anglais ne semble être que celui d’un débridement ordinaire, mais par une très large incision. Il suffit, je crois, de signaler l’opération dont il s’agit pour en faire ressortir les dangers et l’absurdité. Si, après avoir incisé l’ouverture antérieure du canal herniaire, la réduction offrait de la difficulté, il faudrait, a l’aide du doigt, explorer la profondeur de ce conduit et voir s’il n’existe pas un second étranglement du côté du ventre. Si , dans ce cas , la constriction dépendait du sac, on pourrait, en le tirant par les deux lèvres de sa division extérieure, l’attirer dans la plaie et le diviser sans danger avec des ciseaux mousses ou un bistouri, dans toute l’étendue nécessaire. Lorsque cet étranglément postérieur est , au contraire, causé par un cercle fibreux, l’attraction du collet du sac serait insuffisante ; il faut y porter le bistouri courbe, dirigé par le doigt ou par la sonde , et se conduire comme pour l’étranglement externe.

Sixième temps. L’obstacle qui s’opposait à la rentrée des organes déplacés étant détruit, il n’y a plus à «’occu-

38a OPÉUATIONS QUI SE PRATfQUENT SUR LE TRONC.

per que de la réduction proprement dite. Après avoir disséminé d’une manière égale toutes les matières dans l’anse qu’on a sous les yeux, on la saisit avec le pouce et les deux premiers doigts, près de l’anneau; la raaii\ droite embrasse la portion sortie la dernière , et la repousse en la faisant passer entre les doigts de la main gauche qui l’empêclie de ressortir, pendant qu’on en saisit une nouvelle portion destinée à être réduite de la même manière , et ainsi de suite jusqu’à ce que le tout soit retombé dans le ventre. L’indicateur est alors porté dans le canal , afin de s’assurer que l’intestin a bien repris sa place naturelle, qu’il ne s’est point dévié à travers l’épaisseur des parois abdominales, que le sac ne l’a point suivi , et qu’il est réellement libre de toute bride, de toute adhérence capable d’en gêner encore les fonctions. Lorsqu’il reste un étranglement à la partie postérieure du sac, et que celui-ci n’a contracté que de faibles liens avec les parties qui Tentourent, si la hernie n’est pas très volumineuse, elle péut rentrer en masse, en poussant devant elle le cercle qui l’étranglait. Le Dran est un des premiers qui ait signalé ce fait, que beaucoup de chirurgiens ont indiqué depuis. Les intestins glissent alors entre le péritoine et les parois du ventre, s’v arrêtent parfois et s’y fixent. La constriclion n’ayant point été détruite, il se fait à la fin une déchirure, puis un épanchement dans l’ahdomen. Arnault, de la Faye, Leblanc, Bell , Sabatier, ont observé des cas de ce genre, et M. Dupuytren j)arait aussi en avoir rencontré plusieurSi Ce n’est pas toujours par suite de la résistance du collet du sac que la hernie rentre ainsi, sans cesser d’être étranglée. Si l’étranglement siège à l’ouverture interne du canaL et qu’il n’ait pas été détruit, les intestins peuvent également s’engager entre lefascia transversalis et les muscles , décoller ces parties et y rester tout aussi bien qu’entre l’aj)onévrose cl le ])éritoinc. Un adidte, âgé de vingt-

HEIUVIE ÉTUANGLÉE.

Kuil ans, et (jue j’opérai d’une entérocèle , nous offrit cette particularité, en 1828, à l’hôpital de Pei'fectionnement. Après avoir débridé l’ouverture externe du canal , j’oubliai d’explorer l’anneau postérieur , cl passai de suite a la réduction. Comme je n’avais point entendu de gargouillement, comme la paroi du ventre restait saillante, je voulus porter mon doigt jusqu’à l’intérieur du péritoine, et je reconnus alors que la réduction était incomplète. Les intestins furent ramenés h l’extérieur. L’indicateur gauche, conduit au fond de la plaie, me donna bientôt la certitude d’un second étranglement, et que cet étranglement était produit ]>ar l’entrée du canal fibreux. J’en opérai le débridement, et la réduction ne présenta plus ensuite aucune difficulté. Il faut donc distinguer la rentrée des intestins entre le péritoine et l’aponévrose, de celle qui a lieu entre l’aponévrose et les muscles ou entre les différentes couches musculaires de l’abdomen , et ne pas confondre l’obstacle qui dépend du collet du sac avec celui qui tient au resserrement de l’anneau postérieur du canal herniaire. Lorsqu’un pareil accident est arrivé, la première chose à faire serait de reproduire la hernie. On y parvient en engageant le malade à tousser, à faire quelques efforts, et même à se lever. Assez souvent aussi les viscères ressortent d’eux- mêmes. Lorsqu’on peut les atteindre avec le doigt, il est encore plus sur néanmoins de les pincer et de les attirer vers soi, en y mettant toutes les précautions convenables. Si la difficulté vient du collet du sac , des tractions exercées sur la portion de celle envelopj)e qui est restée dans la plaie, seraient fréquemment un excellent moyen d’atteindre le but qu’on se propose, ainsi que l’a d’ailleurs prouvé depuis long-temps M. Dupuylren. Cependant aucune de ces ressources n’en garantit conslamnieut lé succès. Chopart, M. Lobstein et d’aulres praticiens exercés, ont vu succomber leur malade,

faute d’avoir pu faire renaître ainsi la hernie. Il est eneore une circonstance qui s’oppose parfois à ce que les organes soient reportés immédiatement dans le ventre ; c’est le cas d’une hernie ancienne et volumineuse. Etant parvenu à réduire une tumeur de ce genre avec beaucoup de difficultés et de fatigues, J.-L. Petit vit les accidents continuer et ne cesser qu’au moment où on permit aux viscères de ressortir. 11 explique le fait en disant que la cavité abdominale s’était accoutumée à l’absence des organes, et rétrécie au point de ne plus vouloir les admettre; de telle sorte qu’ils y avaient, ditil, perdu droit de domicile. Quand on songe à l’extensibilité des parois du ventre, que, dans la même journée, elles permettent à l’estomac et au reste des entrailles d’acquérir le double ou le triple des dimensions qu’elles avaient un instant auparavant, il est difficile de croire que leur résistance seule soit de nature a rendre la réduction d’une hernie quelconque impossible ou dangereuse. N’est-il pas plus probable que dans les environs du collet d’une hernie ancienne et volumineuse, des adhérences se sont établies entre les organes, de manière h en rendre le déplacement difficile, ou bien que ces viscères, depuis longtemps sortis , font naître des accidents , parce qu’après la réduction ils restent pressés , agglomérés , réunis en masse, et ne se déploient pas librement derrière l’anneau? Cette réflexion qui m’est venue depuis long-temps à l’esprit, qui a été faite aussi par M. Cruveilhier, et que Petit le fils, n’avait point oubliée, mérite, je crois, qu’on en tienne compte. Du reste , elle ne doit pas porter k nier absolument l’explication de J. -L. Petit, qui est véritablement applicable aux sujets jeunes , vigoureux, dont les parois abdominales sont douées d’üne grande élasticité, d’une certaine épaisseur, .ceux qui ont un grand embonpoint, et dont les épiploons spnt chargés de graisse. Au total, il vaut mieux laisser les intestins dans le sac, après

IIEUNIE ÉTUAN&l.itE.

ïivoir largement débridé, que de les contondre ou de les meurtrir, en s’obstinant h vouloir les réduire. L’expérience a prouvé qn’ainsi conservés au-deliors , ils finissent par rentrer insensiblement, sinon en totalité du moins en très grande partie. La position horizontale, le régime débilitant auquel on soumet le malade, déterminent peu à peu dans le ventre une sorte de vide qui favorise singulièrement alors l’effet qu’on veut produire. Avant de renoncer à la réduction , on doit y regarder à deux fois. Il est une foule d’altérations dont la rentrée dans le ventre serait incontestablement le meilleur remède. Ainsi l’ulcération concentrique ne devra point arrêter si elle se borne à la membrane externe , ou même à la membrane charnue , si, en un mot, elle ne va pas jusqu’à perforer complètement l’intestin. Une coarctation de l’organe déplacé, n’est pas non plus toujours une contre-indication. Si, récente et médiocre, elle laisse au conduit alimentaire, au moins la moitié de ses dimensions naturelles , il est à espérer qu’elle finira par disparaître , et qu’on en favorisera la guérison en la replaçant dans l’abdomen. La gangrène est l’accident qui s’oppose le plus formellement à toute tentative de réduction. Mais il faut , par la même raison , ne pas s’en laisser imposer par de fausses apparences. Pour peu que l’étranglement soit aigu, qu’il y ait eu d’inflammation, que les accidents aient duré, l’intestin contenu dans une hernie, est ordinairement d’un rouge plus ou moins foncé. Fréquemment on le trouve d’un brun noirâtre, grisâtre même, son péritoine peut se séparer par petits lambeaux, avoir perdu son aspect lisse et humide, être rugueux, sans qu’il y ait gangrène. L’odeur fétide ou de matière fécale , que quelques personnes ont donnée comme signes caractéristiques, pourrait également tromper. 11 en est de même de la teinte ardoisée, ou grise cendrée. Sises tuniques ne sont pas affaissées, flasques et

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comme plissées sur elles-mêmes , s’il résiste aux ti’actions qu’on exerce sur lui, s’il est resté dense et rénitent, si l’épaisseur de ses parois semble être augmentée au lieu d’avoir diminué, s’il conserve quelque chaleur, etque cette chaleur soit égale sur tous les points quand il est resté quelque temps à l’air, s’il n’est le siège d’aucune perforation , il n’y a point de gangrène. Lorsque des adhérences intimes, impossibles à détruire, se rencontrent, il n’en faut pas moins opérer le débridement comme dans lés cas ordinaires; seulement il convient de le pratiquer un peu plus largement , afin de faire ensuite rentrer la portion libre des viscères. Le reste est abandonné dans le sac, qu’on couvre de compresses imbibées de liqueurs émollientes , comme dans le cas de hernie voluminèuse irréductible. Débarrassés de leur constriction, les organes , graduellement tirés par ceux dont ils sont la continuation , parviennent souvent aussi à rentrer peu à peu d’eux-mêmes, ou du moins à ne plus former dans l’anneau qu’une légère tumeur, qu’une pelotte concave maintient sans peine après la guérison.

B. Épiplocèle. Jusqu’à présent, nous n^avons guère parlé que de la hernie intestinale. L’épiplocèle existant seul , s’étrangle assez rarement au point d’exiger le débridement ; mais il est très ordinaire de rencontrer dans le même sac une anse d’intestin et une portion plus ou moins considérable d’épiploon. Dans ce cas, il convient, avant de débrider , de voir si l’ouverture n’a pas contracté d’union avec le collet du sac ou autour de l’intestin. Il convient aussi de porter le débridement sur un point que n’occupe pas l’épiploon, afin de ne pas s’exposer à diviser un des vaisseaux quelquefois assez volumineux qui parcourent cette toile. Quoiqu’il se présente ordinairement le premier à l’ouverture du sac, ce n’en est pas moins par l’intestin qu’il faut commencer la réduction, une fois l’étranglement détruit. Celle de l’épiploon est toujours

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plus difficile. Il a presque constamment subi quelque altération. Si ce ne sont que des brides ou des filaments qui le fixent dans le sac, rien n’est facile comme de les détruire. Dès que ses adhérences sont intimes cl lamellcuses, il devient à peu près indispensable d’enlever la partie. S’il est resté long-temps déplacé, il se charge de graisse, et se transforme en masse adipeuse; ou bien il se plisse sur lui-même, donne naissance à des pelotons, des cylindres, des tumeurs dures , rénitentes, qu’on a comparées à des squirrbes. On en rencontre, au surplus, de formes infiniment variées, et il serait tout aussi impossible qu’inutile de les indiquer toutes. Si de pareilles masses étaient réduites avec les viscères , en admettant qu’on put y parvenir, il en est quelques-unes dont on pourrait espérer la résolution; mais cela n’arriverait que rarement, et pour peu qu’elles aient de volume, leur présence dans l’abdomen exposerait à trop de dangers pour qu’on ose les faire rentrer. Leur excision est d’ailleurs dépourvue de danger, lorsqu’elles sont pédiculées, comme il arrive souvent, et qu’il n’est pas indispensable de tailler dans la portion saine de l’épiploon. Au mois d’avril dernier , INI. Payen et moi avons découvert une entéro-épiplocèle où plusieurs de ces productions s’étaient déve- .loppées. L’une, longue de quatre pouces, épaisse de quinze a dix-huit lignes, tenait au fond du sac par un ruban épiploïque encore reconnaissable, et se continuait, du coté du ventre, avec la même membrane, par une lamelle étroite et si peu vasculaire, que la section en fut faite sans donner lieu au moindre écoulement de sang. Une autre, moins longue, mais plus fortement renflée dans son milieu, et qui avait aussi une racine plus large, fut enlevée de la même manière, et sans plus d’inconvénients. D’ailleurs, si leur racine paraissait renfermer des vaisseaux d’un certain calibre, rien n’empêcherait de les étrangler à l’aide d’un double fil, avant d’en pratiquer

l’ablation. En supposant que l’épiploon ait conservé son état naturel, on doit le réduire, si sa rentrée dans le ventre n’offre pas trop de difficultés. Pour cela, on le repousse par degrés en commençant comme pour Pinteslin , par la portion sortie la dernière, après l’avoir parfaitement débarrassé de toute adhérence, de toute espèce de plissement. Quand il est irréductible, quelques personnes prétendent qu’on doit l’abandonner dans la plaie, qu’il rentrera peu à peu , et qu’une pelotte concave soutiendra très bien par la suite ce qui peut en rester au-deliors. Plus expéditive et plus satisfaisante au premier abord , l’excision n’a cependant été adoptée que par un petit nombre de praticiens. Il y a 'trois manières de la pratiquer : 1° couper entre le mort et le vif, dans le cas de gangrène; 2“ couper dans le vif, qu’il y ait gangrène ou non, ne point faire de ligature et réduire; 3" couper dans le vif et lier séparément tous les vaisseaux à mesure qu’ils se présentent. La première méthode est mauvaise , en ce que , pour peu qu’il reste de tissus mortifiés , leur réduction dans l’abdomen ne pourrait manquer d’être dangereuse, et que, si le bistouri portait sur des parties encore vivantes , on s’exposerait a faire naître une hémorrhagie. La seconde a été défendue par Caqué de Rheims , qui invoque neuf cas de succès en sa faveur. Comme cet auteur, j’ai la conviction que la ligature des vaisseaux épiploïques n’est pas toujours indispensable, et que souvent ils cesseraient d’eux-mêmes de donner au bout d’un certain temps. Néanmoins , je n’oserais pas proposer sa conduite comme exemple. Je m’y suis conformé une fois chez une malade de M. Florence. Jusque là , l’opération n’avait rien offert de particulier. Il fallut enlever une partie de l’épiploon. Les vaisseaux fournirent d’abord à peine. Je réduisis. Dans la soirée, il sortit du sang par la plaie en certaine quantité. Des syncopes, des lipothymies, accompagnées de sueurs froides, survinrent, et,'

HERJVIE ÉTRANGLÉE.

quoique les vomissements eussent, cessé, que les matières eussent repris leur cours , la femme mourut dix heures après avoir été opérée. Cela suffit pour qu’à l’avenir je ne me hasarde plus à courir un danger pareil. La troisième est celle que suit M. Boyer. Pour l’exécuter, le chirurgien commence par étaler, par déplisser l’épiploon, afin de n’avoir qu’une membrane à diviser; coupe ensuite avec des ciseaux ou le bistouri ce qu’il veut enlever ; saisit, aussitôt qu'ils sont ouverts , avec une pince , chaque vaisseau qui se présente, et en pratique sur-le-champ la ligature. Cela fait, il ne reste plus qu’à repousser les parties conservées derrière l’anneau , et à rassembler les fils sur un des cotés de la plaie. Les inconvénients de ce procédé sont d’exiger du temps, une recherche minutieuse des canaux vasculaires , et d’exposer à en oublier quelques-uns , qui , par la suite , pourraient inspirer des craintes. Ce n’en est pas moins le plus digne de confiance, le seul meme qui doive être adopté, quand on veut ne rien laisser dans la plaie et réduire en entier les parties. Alors, toutefois, il conviendrait de lui faire subir une modification importante. Les fils en effet, ne permettraient pas d’abandonner l’épiploon derrière l’ouverture herniaire, et forceraient à l’arrêter dans l’anneau. La torsion des artères, facile à pratiquer en pareil cas, les remplacerait avantageusement, et devrait leur être substituée. Deux fois je l’ai mise en usage, et je pense que sans elle mon opération eut été moins simple. La ligature, long-temps usitée, déjà mentionnée par Galien, a', dans le dernier siècle, été l’objet de nombreuses attaques. J.-L. Petit, entre autres , l’accuse de dangers effrayants. Un malade qu’il y avait soumis, fut promptement pris de coliques, de douleurs violentes dans l’abdomen et de symptômes nerveux, qu’on ne savait à quoi rapporter. Le chirurgien défit l’appareil pour voir si l’intestin n’était pas ressorti. Ne trouvant rien de ce côté, il enleva le lien, et tous

les accidents se dissipèrent comme par enchantement. On a conclu de ce fait et de quelques autres, que la constriction de l’épiploon était presque aussi redoutable que celle de l’intestin. La théorie, toujours empressée de venir au secours des suppositions que fait naître la pratique, a semblé rendre compte du phénomène, en faisant remarquer que le nerf {^rand sympatique distribue un certain nombre de filets à toute l’étendue de la toile épiploïque. Pipelet s’est borné a dire que les dangers tenaient à ce que la constriction roule en corde une toile qui doit rester étalée, et l’opinion de J.-L. Petit est ainsi passée en axiome. Cependant, comme la ligature est infiniment plus commode, plus facile, et qu’elle met bien plus sûrement à l’abri de l’hémorrhagie que toutes les autres méthodes , quelques praticiens n’ont pas voulu y renoncer entièrement. Hey, par exemple, et Scarpa, prétendent en avoir fait disparaître les inconvénients, sans en détruire les avantages, à l’aide d’une modification fort simple : le premier applique le lien comme le faisaient les anciens, mais il veut qu’on ne le serre que par degrés, et de manière à n’étrangler , à ne produire la mortification de l’organe qu’au bout de plusieurs jours, au lieu d’y intercepter tout-à-coup la circulation ; le second laisse le tampon épiploïque en place , jusqu^à ce qu’il se couvre de bourgeons celluleux , et l’étrangle ensuite à la manière de lley. Les observations rapportées par ces auteiirs en faveur de leur pratique, ne laissent aucune incertitude sur son innocuité, et nul doute qu’elle ne dût être adoptée de préférence, si la ligature en masse était autant à craindre que l’imagine Petit. Heureusement qu’il n’en est pas ainsi, et que, sur ce point, on peut appeler du jugement porté par l’Académie de chirurgie. Quatre fois déjà, j’ai eu l’occasion de lier l’épiploon, et les quatre malades sont guéris sans accidents graves. Lorsque î.a tumeur à enlever ne dépasse pas le volume du doigt,

HERNIE ÉTRANCLÉE.

3qi

il m’a semLlé qu’on pouvait l’embrasser sans crainte avec un fort ruban., et l’étrangler complètement, à quelque distance de l’anneau. On en divise, au contraire, la racine en autant de portions qu’on le désire, quand elle est plus grosse, afin de passer un fil sur chacune d’elles et de pouvoir les lier ainsi séparément. Deux me suffirent chez une femme que j’opérai, en 1829, à Saint- Antoine. Il en fut de même chez un homme opéré cette année par M. Payen. Tout récemment , le 8 août i83i , il m’en a fallu sept chez une dame que j’ai opérée avec M. Gresely. On excise ensuite tout ce qui dépasse les fils, qu’on rassemble sur un ou plusieurs points de la circonférence de l’anneau , et l’opération est alors terminée. Eu résumé, si l’épiploon est gangréné, et qu’on veuille en reporter la partie saine dans le ventre, le mieux est de couper dans le vif et d’en tordre les vaisseaux. Si le chirurgien juge h propos, au contraire , de ne pas la repousser au-delà du cercle herniaire, il peut s’en tenir à la séparation des parties complètement mortifiées, sans faire de ligature ni de torsion. Lorsqu’il est simplement irréductible, sans avoir cessé de vivre , et qu’on est obligé d’en pratiquer l’excision, puis d’en arrêter les restes dans l’anneau, une ligature qui le com-! prend en totalité, ou plusieurs fils qui en embrassent chacun une portion distincte, forment le procédé tout à la fois le plus simple et le plus prudent qu’on puisse suivre.

Une question se présente à ce sujet. Vaut-il mieux , toutes choses égales d’ailleurs , retenir à l’anneau l’épiploon qu’on vient d’exciser , que de l’abandonner dans l’abdomen ? Fixé dans le passage des viscères, il contracte des adhérences, végète, se couvre de bourgeons celluleux, s’endurcit peu à peu et finit par se confondre dans la cicatrice, de manière à rendre presque impossible le retour de la hernie. Repoussé dans le ventre, il^

3QSi OPÉUATIONS QXJI SK PRATIQUE’VT SUll LE ÏUOKC.

laisse entièrement libre l’ouverture qu’il avait traversée et n’augmente en rien les chances d’une guérison radicale. Deux motifs ont empêché d’adopter exclusivement le premier plan de conduite, On a raisonné comme si, une fois réduit , l’épiploon devait rester parfaitement libre, et n'apporter aueun obstacle aux divers mouvements des organes digestifs ; 2” on a craint que , fixée loin de sa racine , la toile épiploïque n’exerçât sur quelques viscères des tiraillements douloureux, dangereux même, et que, tendue par ses deux extrémités , elle ne constituât une bride, un pont, qui pourrait devenir la cause d’un étranglement interne. Une seule remarque détruit toute la valeur de ces raisons. Ramenée dans la cavité abdominale, la portion saignante de l’épiploon n’y reste ni libre, ni flottante ; elle se soude constamment, au contraire, avec quelque point de la surface du péritoine, de manière à faire courir les mêmes risques que si elle prenait son point d’appui dans l’anneau. Je pense donc , qu’après l’avoir excisée, il convient toujours d’en retenir l’extrémité au fond de la plaie. Il y a au moins cet avantage, que c’est un des plus sûrs moyens d’obtenir la guérison radicale de la hernie. Nombre de chirurgiens vont même jusqu’à se comporter ainsi toutes les fois que de l’épiploon , réductible ou non, se rencontre dans le sac. En le réduisant, ils en conservent un peloton , une sorte de bouchon qui puisse fermer le sommet de la plaie. Je tiens du docteur A. -H. Stevens , habile professeur à New-Yorck, qu’il a depuis long-temps adopté cette méthode , et quelle lui a procuré de nombreux succès. A mon avis cependant, la prudence n’autorise pas à suivre une pareille pratique, quand la réduction est facile , et que toutes les parties sont intactes. La création d’un ruban, ou d’une cloison anormale dans l’intérieur du ventre, n’est jamais permise, lorsqu’on peut s’en dispenser, et la crainte de favoriser un étranglement interne, doit évidemment l’em-

HEr.KIl£ i'rUAZNGLÉE. 3^3

jiortcr sur le désir d’éviter au malade la nécessité de s’astreindre à l’emploi d’un bandage.

Quelques praticiens ont pensé qu’après avoir fait rentrer la totalité des viscères , le sac, resté dans la plaie, méritait h son tour de fixer l’attention. Ceux qui, comme Garengeot, voulaient qu’on débridât sans l’ouvrir, avaient imaginé de l’isoler en entier et de l’agglomérer dans l’intérieur de l’anneau où il devait être fixé par une pelotte de linge ou de charpie. Il en est d’autres qui ont donné l’avis d’appliquer un fil sur sou collet, de l’étrangler et d’en pratiquer ensuite l’excision. Dans les cas mêmes où il a dû. être fendu sur toute sa longueur, on a cru aussi pouvoir le réduire et s’en servir pour obturer le passage de la hernie. Louis s’est élevé fortement contre toutes ces tentatives, en soutenant que la réduction du sac .est impossible, et que les adhérences de sa face externe ne j)ermetlent pas le glissement qui serait alors nécessaire. Sur ce point , Louis s^en est assurément laissé imposer. Personne n’en doute aujourd’hui. D’un autre coté , il est extrêmement probable qu’ainsi repoussé, ouvert ou non , le sac fermerait assez solidement l’anneau pour mettre obstacle au retour de la maladie. Son excision et sa ligature n’auraient pas les mêmes avantages, tout en ex- , j)Osant aux mêmes inconvénients. S’il faut, en effet, pour obtenir sa séparation, recourir à l’instrument tranchant, on court évidemment risque, dans certains cas du moins , de blesser des vaisseaux ou d’autres organes qu’il importe de respecter. Je conseillerais donc la réduction du sac, toutes les fois qu’on le rencontre presque libre , ou que ses adhérences sont du moins assez faibles pour être détruites sans le secours du bistouri, ou de tout autre instrument tranchant. On a pensé en outre qu^une fois ouvert, si ou ne voulait ou ne pouvait pas en tenter la réduction , il serait utile d’en réséquer les lambeaux. A cela, je ne vois rien a objecter, si ce n’est

qu’un pareil procédé n’est point applicable aux hernies entourées d’artères volumineuses ou d organes de quelque importance. Néanmoins , si les bords du sac étaient assez bien isolés pour qu’on put avoir la certitude de les exciser sans blesser aucune partie essentielle, je ne verrais que des avantages k le faire. De cette manière, la plaie est plus nette, la suppuration moins abondante, et les suites de l’opération deviennent nécessairement un peu plus simples.

C. Pansement. Le pansement, après l’opération de la hernie, se réduit k peu de chose. Un linge, criblé de trous et enduit de cérat,'est placé sur toute la surface saignante. Des boulettes de charpie simple , destinées k pousser ce linge jusqu’au fond de la plaie, sont immédiatement appliquées par-dessus. Quelques plumasseaux viennent ensuite, puis des compresses longuettes ou carrées , et enfin un bandage approprié k l’espèce de hernie qu’on vient d’opérer. Au lieu de linge troué, quelques personnes se servent d’un linge fin sans autre préparation. Plus large que la plaie, il sert en quelque sorte de chemise k la charpie, et remplit d’ailleurs les mêmes usages que s’il était criblé; mais, comme il n’offre pas d’issue aux matières, je ne vois aucune raison de le préférer. D’autres se bornent k remplir toute la solution de petits globes de charpie, sans interposition de linge, et k la couvrir de plumasseaux , de compresses et du bandage contentif, comme précédemment. Le principal inconvénient de cette pratique est de rendre plus- difficile l’enlèvement des pièces profondes de l’appareil , lors des premiers pansements. Etant en contact immédiat avec les tissus , la charpie contracte effectivement des adhérences, que la suppuration ne détruit qu’au bout d’un certain temps, tandis que si un linge troué les en sépare, on peut, dès le second ou le troisième jour , comme on le pourrait même le premier, changer et re-

HERNIE ÉTRANGLÉE

nouveler tout le pansement, sans causer la moindre douleur. Du re*ste , il n’est plus question aujourd’hui de maintenir une tente dans l’anneau, ni même de se servir à la place d’une pelotte de linge ou de charpie , comme le voulait J. -Ij. Petit. Il n’y a maintenant aucune dissidence sur ce sujet, et les opérateurs ne sont plus partagés que sur la question de savoir s’il convient ou non de tenter la réunion immédiate. Franco, qui paraît avoir essayé, le premier, de faire passer en règle la nécessité d’ouvrir la hernie et de débrider dans l’étranglement, conseille de rapprocher ensuite les bords de la plaie et d’employer la suture pour les maintenir en contact. La plupart des chirurgiens du même temps semblent s’être conformés à l’avis de Franco. Il n’est pas jusqu’à Rousset, Paré, Pigray, Thévenin , qui ne Paient adopté. On l’avait négligé cependant, lorsque, vers le milieu du dernier siècle, Mertrud essaya une seconde fois de le faire prévaloir, en soutenant que la plaie d^une pareille opération est dans les mêmes conditions qu’une plaie simple. INIalgré les raisons de Hoin et Leblanc, qui invoquèrent d’assez nombreux faits à l’appui , il a fini par tomber en désuétude, comme dans le siècle c|ui l’avait vu naître. La réunion immédiateparaît cependant avoir encore été tentée par quelques praticiens modernes. L’ouvrage du docteur Serre prouve sans réplique qu’il est en effet possible de guérir en peu de jours, h l’aide de la suture , la plaie qui résulte d’une opération de hernie étranglée , et que son habile maître l’a fréquemment mise en usage avec succès. Le professeur Bérardm’a dit aussi l’avoir essayée à l’hôpital Saint-Antoine, et que son malade s’est trouvé guéri au bout de six jours. Là-dessus , il ne s’agit, je crois, que de s’entendre. Si on ne veut parler que de la possibilité du fait, nul doute que le praticien de Montpellier n’ait entièrement raison ; mais c’est l’utilité d’une pareille conduite qu’il importe d’«xarainer. Lorsque la hernie est

dgS OPÉaATIONS QUI SE PKATIQUENT SUE LE TRONC.

peu volumineuse, récente, que scs enveloppes conservent une certaine épaisseur et presque tous leurs attrilnit;s naturels, que le sac ne se roule ni ne laisse de fra n{5es , de lambeaux dont on puisse redouter la mortification au fond de la plaie , la réunion immédiate

aura certainement lieu dans un bon nombre de cas.

Lorsque la tumeur offre un plus grand volume , que ses enveloppes plus ou moins amincies, sont devenues le siège d’altérations diverses , que le sac est assez large , et tend à se rouler sur lui-mème après la réduction des viscères , les chances de succès ne sont plus aussi nombreuses. Alors il est à craindre qu’une suppuration ne s’établisse au fond des parties, ne les décolle pour fuser dans divers sens , ne donne lieu à des clapiers et , par suite, à des accidents qui pourraient devenir très graves. C ’est ce que j’ai vu dans le seul cas où il m’ait paru prudent de tenter la réunion immédiate. La hernie pourtant n’était pas très grosse. Les lèvres de la plaie, exactement affrontées, furent soutenues vers leur racine par une compression exaete et méthodique. Le cinquième jour on put croire que l’agglutination en était opérée. Dès le lendemain nous fûmes détrompés: du gonflement, de la rougeur, de la douleur et de la chaleur, se manifestèrent audessous d’un des côtés de la division ; l’inflammation augmenla, fut accompagnée de fièvre et de quelques symptômes généraux qui ne se calmèrent qu’ap.rès l’ouverture d’un abcès assez vaste qui s’était développé sourdement vers l’angle inférieur du sac. D’ailleurs . cette réunion immédiate me paraît aller contre l’une des intentions du chirurgien, qui doit être de favoriser, autant que possible, la guérison radicale de la hernie. S’il est incontestable, en effet, que les cicatrices offrent une solidité d’autant plus grande que les plaies ont plus long-temps suppuré, il est évident qu’après l’opération de la hernie , les malades auront plus de chances d’être guéris radicalement, si la

IIEUNIE ÉTUANO-I.ÉE. 3c)7

réunion de leur plaie se fait par seconde intention , tjuc dans le cas contraire. Hâtons-nous d’ajouter que , sans mettre les tissus divisés dans un contact parfait, il est facile de les rapprocher un peu , de diminuer plus ou moins l’étendue des surfaces saignantes, et, tout eu favorisant la suppuration, d’obtenir la guérison dans l’espace de vingt à trente jours. Un malade que j'ai opéré avec M. Amussat , ainsi traite, vit sa plaie complélement fermée le vingt-quatrième jour. Une femme près de Laquelle m’avait fait appeler AI. Forget était aussi entièrement rétablie au bout d’un mois. Or, je ne sais .<u , après une opération pareille , une guérison plus rapide serait d’une aussi grande importance que quelques personnes semblent se l’être imaginé. En définitive , c’est donc, à part quelques exceptions, la réunion médiate qiii offre le plus d’avantages , et qui mérite ici la préférence.

Le malade une fois pansé , on lui recommande de ne faire aucun effort , aucun mouvement qui puisse réagir sur les organes abdominaux , ou, s’il est forcé de tousser, de contracter ses muscles pour un motif quelconque , d’appliquer sa main sur le devant de l’appareil, afin de le soutenir. Sans ces précautions, l’intestin pourrait s’échapper de nouveau et ramener les accidents Lassus rapporte l’observation d’un homme qui, dans cet état, eut l’imprudence de sauter de son lit et de faire quelques pas. Les intestins sortirent en grande quantité, et on eut beaucoup de peine a en opérer la réduction. Il ne faudrait pas cependant se laisser trop effrayer par de semblables craintes. Une fois rentré dans le vent re, l’intestin n’en ressort pas aussi facilement qu’on pourrait le croire. Un léger accès de toux, les efforts modérés auxquels se livre le malade en se tournant dans le lit, ne suffiraient pas pour ramener la hernie. Si, par suite du débridement, l’orifice de la paroi abdominale se trouve un peu plus grand que de coutume , la sensibilité déjà développée

398 OVÉllATlOJVS QUI SE PIlATIQUENT SUR LE TRONC.

dans ces parties , celle que l’inflammation y fait bientôt naître, forme une sorte de barrière que les viscères franchissent rarement. Il semble qu’un instinct les empêche de presser de ce côté , et , quand même il n’y songerait pas , le malade est, pour ainsi dire, forcé, toutes les fois qu’il se livre à quelque effort , d’en empêcher la propagation vers la plaie. Ces remarques me paraissent utiles, en ce que si, par prudence , on doit prescrire le calme et l’immobilité à l’individu qu’on vient d’opérer, il y aurait aussi de l’inconvénient a ce qu’il n’osât se mouvoir ni dans un sens ni dans l’autre , à regarder comme dangereux le plus léger mouvement. Elles feront comprendre aussi que le bandage n’a pas besoin de comprimer le devant de la plaie , et qu’un appareil contentif , méthodiquement appliqué , remplit parfaitement le but qu’on se propose.

D. Suiles. A moins d’accidents particuliers , la plaie ne doit être pansée que le troisième ou le quatrième jour. C’est alors seulement que la suppuration commence à s’établir. Le pansement se renouvelle ensuite chaque jour, et n’a rien de spécial. Si des lambeaux du sac , de l’épiploon ou de toute autre lamelle, se mortifient , on les excise aussitôt. Des lotions émollientes ou avec les solutions chlorurées , la décoction de quinquina même , quand la suppuration devient fétide, grisâtre, ou que les chairs restent blafardes , l’emploi du nitrate d’argent, si les bourgeons celluleux se développent avec trop d’activité , pourront devenir nécessaires; mais ces divers moyens sont appelés là par des indications qui ne diffèrent en aucune manière de celles qui les réclament dans les autres espèces de plaie. Lorsque tout se passe bien , les symptômes de l’étranglement cessent presque immédiatement. Des évacuations alviues se manifestent en abondance au bout de quelques heures, et soulagent d’autant le malade. Le pouls reprend de la force, acquiert

HERNIE ÉTRANGLÉE

parfois meme assez de fréquence pour caractériser un état fébrile, et ce n’est qu’au bout de quatre ou cinq jours, que cette léf;ère réaction cesse ou permet de se relàcber un peu de la sévérité du régime. Le plus souvent, les fonctions ne se rétablissent ni aussi promptement, ni aussi complètement. L’inflammation du péritoine peut s’étendre au lieu de se calmer , ou bien c’est le cours des matières qui éprouve des difficultés à se rétablir. La partie supérieure de l’intestin a pu se remplir de substances plus ou moins solides, qui la tiennent aussi plus ou moins distendue , comparativement à celle qui a supporté la constriction. Le mouvement péristaltique ayant d’ailleurs été troublé, éprouve parfois de la peine à reprendreson rythme habituel > et les matières ne sont pas dès lors poussées avec assez de force de haut en bas, pour arriver sans obstacle dans le bout inférieur du conduit alimentaire. Cette paresse de l’intestin peut tenir à l’inflammation modérée dont ses diverses tuniques sont devenues le siège dans les environs de la hernie. Si donc les selles ne se rétablissent pas spontanément , au bout de deux ou trois heures , on donne un lavement simple. En supposant qu’il ne suffise pas, on en donne bientôt un aulrc> de nature un peu plus excitante. Si , après douze heures, les évacuations n’étaient point encore arrivées, il faudrait même recourir aux lavements purgatifs, avec la décoction de séné. Beaucoup de praticiens sont dans l’habitude d^employer en même temps un léger purgatif, administré par la bouche. Dionis , qui insiste beaucoup sur les avantages d’un pareil moyen, dit le tenir de Moreau, médecin de la dauphine. Quelques chirurgiens, à la tête desquels on doit placer M. Dupuytren et M. Green, n’en blâment pas moins l’usage , en disant qu’il ne peut que favoriser ou aggraver une inflammation déjà trop à craindre chez les individus affectés de hernie étranglée. Au premier coup d’oeil, ce raisonnement pourrait en imposer, quoique

4oO OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC.

au fond il soit facile à réfuter. En effet , les matières accumulées dans l’intestin sont une cause puissante d’inflammation. Or , le meilleur moyen d’éteindre ou de prévenir celte inflammation , est de les forcer à s’échapper par le rectum. Dans ce sens, les lavements purgatifs et les potions de même nature ont une efficacité que personne ne peut révoquer en doute. J’ai vu à l’hôpital de Tours M. Gouraud opérer un assez grand nombre de hernies : on administrait à tous ses malades une potion purgative presque immédiatement après, et nulle part, que je sache, on n’a observé une plus grande proportion de succès. M. Boyer, qui paraît être dans la même habitude , passe aussi pour être fort heureux dans ces sortes d’opérations. Quant à la nature du purgatif, on peut la varier. Quelques-uns donnent une ou deux onces d’huile de ricin, par cuillerées. D’autres emploient le sel d’epsom. La potion que je préfère, parce que je l’ai vu employer avec beaucoup d’avantage, se compose d’une once ou deux de manne dissoute dans un verre d’infusion de menthe. Il en est qui aiment mieux faire fondre cette dernière substance dans quatre onces de vin rouge. Les idées communes sont contraires à l’essai d’un pareil véhicule, et je n’ai rien de personnel a dire en sa faveur. Il est inutile d’ajouter, au reste, que, pour moi, l’administration d’un purgatif n’est point indiquée , est pour le moins inutile , quand les selles se rétablissent d’elles-mêmes , et qu’il ne se manifeste aucun signe d’embarras intestinal.

Lorsqu’au lieu d’un simple engouement, on remarque des symptômes d’inflammation véritable, ou qu’il y a menace de péritonite , malgré le rétablissement du cours des matières, on doit sans hésiter soumettre le malade au traitement antiphlogistique le plus énergique. Une ou plusieurs saignées du bras, une ou plusieurs applications de sangsues , au nombre de vingt , trente , quarante

HERNIE ÉTRANGLÉE. 4o*

et jusqu’à soixante même, si la force de l’individu le permet , seront aussitôt prescrites si , dans l’espace de vingtquatre heures, la phlegmasie n’était pas diminuée, tendait au contraire à s’étendre, h se généraliser. Je ne vois pas non plus pourquoi le traitement mercuriel, la mercurialisation n’aurait pas aussi son tour, pourquoi on ne ferait pas toutes les deux ou trois heures une friction sur le ventre, avec deux ou trois gros d’onguent napolitain, en même temps que deux grîiins de calomel seraient également donnés toutes les deux heures. Les cas de péritonite puerpérale , de péritonite simple , de péritonite traumatique, qui ont évidemment cédé à cette médication , autorisent suffisamment, il me semble, k ne pas la négliger ici, dès que les évacuations sanguines n’offrent plus de chances de succès. D’ailleurs, ce ne sont malheureusement pas là les seuls obstacles qui puissent s’opposer au rétablissement des fonctions après la kélotomie. Outre la rentrée en bloc de l’intestin qui continue d’être étranglé par le collet du sac , ou qui se loge dans l’épaisseur des parois du ventre , on doit encore craindre que l’anse qui était au-dehors ne soit passée en rentrant audessus ou au-dessous d’une bride anormale, comme il s’en rencontre si souvent derrière ou aux environs des ouvertures herniaires : presque tous les auteurs rapportent des exemples de ce genre. Il est possible encore que la portion qu’on vient de réduire fasse un coude, un angle assez aigu, pour ne pas permettre aux matières de le traverser, ainsi qu’une observation de Lassus en donne la preuve. La même difficulté peut dépendre de ce que l’intestin se trouve tordu sur lui-même, au point de fermer entièrement sa cavité. Il peut, déplus, avoir glissé k travers une déchirure de l’épiploon, de cjuelques fausses membranes anciennes, ou du mésentère. Enfin , si les vomissements, la douleur, les angoisses continuent en même temps que la constipation après la réduction des viscères , sans qu’on

Tomi; II. 2G

4o2 0PÉRA.T10NS QUI SE PUA.TIQUEWT SUR LE TRONC.

puisse rapporter de pareils symptômes à l’inflammation violente du péritoine , ou de quelque viscère , lorsqu’il n’y a aucune raison de supposer un épanchement de matière intestinale, on est autorisé à croire que rétraufjlemcnt n’a pas cessé, que d’externe il est simplement de'venu interne. Alors le malade court les plus grands dangers; car, h l’exception d’un assez petit nombre de cas , la chirurgie n’a que de faibles secours à lui porter. Cependant, on doit tenter ceux que la raison conseille. La première indication est de faire ressortir la hernie , comme si les viscères étaient rentres en refoulant devant eux le collet du sac. On fera donc tousser, mouvoir, agir le malade. En cas d’insuccès , le doigt sera porté à travers l’anneau jusque dans l’abdomen, afin de reconnaître, autant que possible, l’état des choses. Si le chirurgien distingue nettement l’anse intestinale , et qu’il la trouve tendue, fixe ou immobile, il tâchera de la saisir avec des pinces à pansement et de la ramener audehors. Si une bride, un cercle, ou une lamelle quelconque, lui paraissent produire la constrici ion , des ciseaux ou le bistouri courbe, dirigés par le doigt, iront aussitôt la diviser. Si le doigt ne pouvait atteindre les parties , ou ne donnait que des notions confuses sur leur disposition , on devrait examiner avec soin les environs de la plaie , et voir si les organes contenus dans le ventre ne forment pas là un relief, une sorte de tumeur visible à travers la, peau. Nul doute qu’alors il ne fallut, ep désespoir de cause, agrandir largement l’incision de ranneau , et pénétrer jusqu’au pointoccupéparles organes étranglés, de manière h les découvrir complètement , h pouvoir les déployer et leur redonner la liberté entière de s’étaler dans l’abdomen.

11KHN1E ÉTRANGLÉ F..

Gastrotomie.

Les symptômes qui caractérisent l’étranglement interne étant dus à l’impossibilité qu’éprouvent les matières intestinales a parcourir leurs voies naturelles, doivent être entièrement semblables h ceux de la hernie incarcérée. Il semble donc , au premier coup d’oeil , que ce soit chose facile à reconnaître. On a, d’un côté, tous les signes d’un étranglement herniaire, et, de l’autre, absence complète de tumeur à la surface du corps. Cependant il arrive souvent que le diagnostic reste incertain. Malgré la présence d’une hernie a l’extérieur, il n’est pas impossible de prendre pour un étranglement externe, une maladie qui en est tout-à-fait indépendante. Une péritonite partielle, une tumeur inflammatoire aiguë du fond de l’abdomen , les a!)cès qui se développent assez fréquemment dans l’une ou l’autre fosse iliaque, ont plus d'une fois fait naître des vomissements répétés , une constipation opiniâtre, et une douleur aiguë sur un point fixe et circonscrit de la cavité péritonéale. En fin, une difficulté qui paraît a peu près insurmontable, est celle qui consisterait a distinguer l’obstacle qui dépend d’une lésion organique de l’intestin , du volvulus véritable, et de Tétranglement proprement dit. Toutefois , si l’affection est survenue tout-'acoup à l’occasion d’un effort ou d’uneviolencequelconque; si le malade a cru sentir une déchirure , accompagnée de craquement et d’une douleur qui, d’un point déterminé , se propage dans le reste du ventre; si, depuis ce moment, des vomissements de matières alimentairc.s, muqueuses, puis slercorales , ont continué de se faire en même temps que les évacuations alvines sont devenues impossibles et que les signes ordinaires d’une violente péritonite manquent, il sera bien difficile de ne pas admettre l’existence d’un étranglement interne. Trois sortes de

4o4 OPl'U.VTlOnS QXJl SE PRATIQUENT SUE LE TRONC.

moyens ont. été proposés pour remédier aux accidents de ce fjenre. Les anciens, qui aimaient à supposer les invaginations, le tortillement du tube alimentaire, avaient une grande confiance dans le vif -argent, les balles de plomb, les purgatifs , etc. Ils espéraient, a l’aide de substances aussi lourdes ou aussi actives, agir mécaniquement sur les entrailles , ou les forcer à se dégager au moyen de monvements précipités. MM. Balluci, Bellini et Rlbell, ont encore invoqué de nos jours des exemples en faveur du mercure coulant. Dans le volvulus récent et simple, de telles ressources pourraientêtre suivies parfois de succès ; mais il n’est personne qui ne soit effrayé de leuremploi, dans lecas d’étranglement interne proprement dit. Pour mon compte, je n’oserais point en faire Pessai. Les saignées locales et générales, les cataplasmes, les opiacés, propres à modérer l’inflammation, k calmer les douleurs, n’ont aucune espèce d'influence sur l’état de constriction dans lequel l'intestin se trouve. Leur seul avantage est de favoriser les efforts de l’organisme et le travail au moyen duquel il a été, dans certains cas, assez heureux pour rétablir.la continuité de l’intestin sans en détruire la perméabilité. La portion intestinale invaginée peuten effet, après un temps plus ou moins long et des accidents plus ou moins graves , se séparer par la rupture de son collet ou de sa racine, soit que la gangrène s’en soit emparée, soit sous les progrès d’une simple ulcération éliminatoire. Alors la masse mortifiée devenue libre, parcourt toute la portion inférieure du tube alimentaire, et finit par être expulsée au-dehors. On a vu sortir de cette manière la totalité du coecum, une grande portion de l’S iliaque du colon, une étendue plus ou moins considérable de l’intestin grêle; ainsi que le mémoire de Hévin en renferme des exemples nombreux. MM Rigal et Bourial ont vu jusqu’à trente pouces d’intestin grêle être expulsés par ce mécanisme. Des observations k peu près pareilles ont été rapportées par

HERNIE ÉTRANGLÉE

MM. Mallet de Rouen, Raillie, Lobstein, Lacoste, Bouclier de Lille, Gaulthîer de Claubry, etc. D’autres faits, non moins remarquables, ont encore été recueillis depuis et publiés dans les bulletins de la Société Philomatique et de la Faculté de médecine, dans plusieùra. thèses et dans la plupart des journaux scientifiques.

On devine, au reste, qu’une semblable terminaison n’est possible que dans les cas d’invagination , et que , pour détruire un véritable étranglement , il n’est pas permis de compter sur les ressources de l’organisme. La gastrotomie se présente alors comme dernier refuge. Jusqu’ici , peu de personnes ont osé la pratiquer ; l’expérience est , en quelque sorte , restée muette sur sa valeur. On ne peut tenir aucun compte , en effet , de l’histoire de celte baronne de Lanti, dont parle Bonnet , et qui, au dire d’un ecclésiastique , avait été guérie , par l’incision du bas-ventre, d’une passion iliaque. Quoique le cas dans lequel Nuck conseilla de fendre l’abdomen, j)Our arriver sur les intestins et les dénouer , soit un peu plus authentique, et que M. Fusch ait fait connaître, dans ces dernières années, un succès complet de gastrotomie pour une invagination, on ne peut néanmoins s’autoriser qu’avec une extrême réserve de ce peu d’observations. Toutefois, s’il arrivait qu’on eut une certitude presque complète de l’existence, soit d’une invagination récente, soit d’un étranglement, et que le lieu delà maladie fût bien déterminé, il faudrait, je crois, se hasardera pratiquer la' gastrotomie déjà en usage du temps de Praxagore , qui l’aurait pratiquée , en réunissant aussitôt la plaie du ventre au moyen de la suture. M. Dupuytren , qui l’a tentée une fois, eût très probablement réussi, s’il loi eût été permis d’inciser, comme il le voulait, sur le côté du ventre où était la douleur, au lieu d’agir sur la ligne blanche, comme il le fit d’après l’avis des consultants. Un fait observé à l’hôpital Saint-Antoine, prouve aussi qu’il est

4oG OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC.

parfois possible de dire assez exaclement. pendant la vie quel est le siéf^e précis de rétrangleineut, et que Laennec avait peut-être raison, en conseillant dans les hernies diaphragmatiquès d’ouvrir l’épigastre , afin d’aller, avec les doigts, retirer les viscères de la poitrine. Le malade devrait être couché comme pour l’opération de la hernie ordinaire. L’incision , plutôt en demi-lune que di’oite , serait pratiquée très près de l’étranglement. Si on n’était pas sûr du siège de ce dernier , on la placerait en dehors des muscles droits. Les doigts chercheraient ensuite la partie malade. Dans le cas d’invagination, ils n’auraient qu’a tirer en sens opposé les deux bouts de l’intestin , pour la détruire, et remettre aussitôt le tout dans la cavité péritonéale. S’il s’agissait d’un étranglement, le doigt parviendrait sans doute à le rencontrer, h l’isoler, de manière qu’un bistouri courbe, garni d’une bandelette de linge jusqu’à quelques lignes de son extrémité, pourrait diviser sans danger le ruban ou le cercle constricteur. Un autre genre d’étranglement interne mérite encore d’être signalé, c’est celui qui a lieu après la réduction forcée d’une hernie. Lorsqu’il est opéré par le col du sac, si le taxis est employé avec quelque violence, la tumeur peut rentrer en entraînant avee elle son enveloppe interne. Alors elle se place entre Je péritoine pariétal et l’aponévrose profonde du bas-ventre, absolument comme on l’observe dans certains cas d’opération de hernie étranglée p.ropi’ement dite. M. Delmas cite un cas où les organes s’étaient ainsi arrêtés dans l’épaisseur même des musclés. Ils peuvent aussi passer au-dessous d’une bride , ou à travers une déchirure, de la même manière que quand on veut les réduire après avoir ouvert le sac, et comme je l’ai mentionné plus haut. C’est une ohose malheureusement trop commune que de voir ces réductions en masse sous l’influence du taxis , ne point empêcher les accidents de continuer

HEIUVIE ÉTUANGLÉE. 4^7

leur marche progressive. Il est peu d’auteurs qui n’en aient recueilli des exemples, et chaque jour encore, on en rencontre dans la pratique. Si les symptômes n’annoncent que la continuation de rétranglement , sans indiquer l’existence d’un épanr.henient ; en d’auiies termes, si l’intestin ne paraît être ni gangréné, ni rompu, il «faut ne pas désespérer de la vie du malade, et songer à lui porter secours. Le premier soin à prendre est de faire ressortir la hernie. Si rien ne se présente à l’anneau, le chirurgien serait blàmah’e de temporiser trop long-temps, et de ne pas pratiquer aussitôt l’opération. Il sait qu’une tumeur herniaire existait, qu’’après avoir fait naître des accidents qu être restée long-temps au dehors , elle a disparu toul-h-coup sous l’influence d’efforts étrangers ; l’ouverture qui lui a livré passage est libre, admet facilement l’extrémité du doigt, assez souvent même présente une sorte de dépression ou de cul-de-sac , semble être tirée vgrs l’intérieur par quelque bride ou quelque membrane adhérente; parfois aussi, le doigt, porté dans cette dépression , arrive jusqu’à sentir dans sa profondeur la tumeur intestinale incomplètement réduite. Dans cette supposition, on incise les parties molles comme dans la hernie étranglée ordinaire, et on arrive par degrés jusqu’à son intérieur. Si le sac peut être atteint, il est rare que l’opérateur ne parvienne pas jusqu’au siège du mal. M. Dupuytren, qui a fréquemment été appelé pour remédier à celte espèce d’étranglement , et qui en a observé à l’Hôtel-Dieu un grand nombre d’exemples, fait' remarquer qu’après avoir vainement tenté de ramener les viscères à l’extérieur, il reste encore la ressource d’inciser largement l’anneau dans le sens où il n’y a point de vaisseaux, gt d’arriver ainsi jusque dans le ventre.

4o8 OVÉRA-TIONS QUI SE PRATIQUENT SUR UE TRONC,

Ilpniie avec gangrène.

Gangrhne. Lorsque la (rangrène est reconnue de prime abord , la division des tissus n’exige pas les mêmes précautions que dans l’opération ordinaire. Les incisions en effet peuvent pénétrer sans inconvénient du premier trait jusque dans l’intestin. Si elle comprend toute la tumeur, et que la hernie soit volumineuse, on doit, après avoir fait plusieurs divisions profondes, enlever toutes les portions mortifiées. On pourrait, néanmoins, se borner à l’incision de l’anse intestinale , et attendre l’exfoliatîon des tissus. Des faits assez nombreux prouvent qu’alors l’organisme parvient assez facilement a produire une guérison complète. Courant un jour la poste en A.llemagne, J.-L. Petit descendît, dit-il , dans un poêle, et fut aussitôt frappé par l'odeur de gangrène. On lui fit voir dans la pièce voisine un homme en proie aux accidents d’une hernie avec mortification. Croyant cet homme perdu, il s’en tint à quelques incisions de la tumeur qui se vida sur-le-champ d’une abondante quantité de matières. A son retour, vingt-huit jours^après, J.-L. Petit apprit, non sans surprise, que son malade était complètement guéri, et guéri sans fistule stercorale. Se rendant une autre fois à la Ferté-sous-Jouarre , et s’étant égaré la nuit, il alla demander le chemin 'a une maison où il apercevait de la lumière. La femme lui dit que son mari était à l’agonie, et le pria d’entrer. C’était aussi une hernie étraiiglée que J.-L. Petit se contenta d’ouvrir et de nétoyer , en recommandant de ne pas la soumettre à d’autres soins , croyant bien d’ailleurs que ce malade ne survivrait pas. La guérison eut Jieu cependant, et c’est l’individu lui-même qui vint l’apprendre au chirurgien quelque temps après. Toutefois , on ne peut disconvenir qu’il ne vaille mieux débarrasser la tumeur, à coups de ciseaux

HERNIE ÉTRANGLÉE. 4^9

OU de bisloui'i , de tout ce qu’elle contient d’évidemment mortifié. Pour le reste, il n’y a pas de raison de se conduire.autrement que si l’intestin seul était gangrené, et que si la gangrène n’était reconnue qu’après l’ouverture du sac. Dans ce dernier cas, la gangrène peut n’occuper que la partie la plus saillante de l’anse étranglée, comme elle peut avoir son siège dans l’intérieur même de l’anneau et sur les points qui supportent immédiatement la constriction. Plusieurs méthodes ont été conseillées à l’occasion de cet accident. L’une des plus anciennes consiste à ouvrir largement l’intestin pour frayer une libre issue aux matières , et*a s’en remettre pour les suites aux ressources de la nature. En agissant ainsi , on a deux choses h craindre : i° que la constriction ne persiste au point de rendre difficile le passage des substances qui parcourent le tube alimentaire ; 2° d’établir presque nécessairement un anus contre nature. A ces craintes, quelques personnes ont opposé que l’anneau est toujours assez large pour que le bout d’un intestin, dans l’état naturel, puisse constamment y conserver sa perméabilité ; que la portion inférieure de ce canal, ne recevant plus de matières, s’affaisse; que celle qui correspond à l’estomac, continuant seule de recevoir les détritus digestifs, doit être assez libre dans l’ouverture herniaire pour y remplir sans danger les fonctions d’anus anormal. D’un autre côté , l’expérience démontre que celte conduite a souventété suivied’ une guérison radicale et assez prompte. Les deux exemples cités tout à l’heure en sont une preuve, et J.-L. Petit en raconte d’autres qui ne sont pas moins remarquables. Ainsi, étant allé en Flandre, ce chirurgien fut appelé , en passant à Douai , pour donner son avis sur une tumeur qu’il ne put réduire et qui était étranglée. Un charlatan , dont le malade et les parents adoptèrent l’avis , soutint que cette tumeur était un abcès , et qu’il fallait l’ouvrir. J.-L. Petit an-

4lO OPÉRA^TIONS QUI SE PHATIQUENT SUR LE TRONC.

nonça qu’il pouvait en résulter des accidents graves , etqu’il s’en suivrait pour le moins une fistule stercorale. A son retour, on lui assura que le malade était parfaitement guéri. Il apprit de plus que cet homme ouvrait ainsi toutes les hernies étranglées, que dans les environs de Douai et de Cambrai, il en avait ainsi opéré un grand nombre; ce qui lui avait acquis une réputation brillante dans le pays. J’ai vu l’année dernière un étudiant en médecine, qui m’a soutenu que son père, chirurgien de province , avait été porté par expérience à suivre une méthode pareille, et que, dix ou douze fois déjà, il l’avait mise en usage avec succès, que la hernie étranglée fut ou non accompagnée de gangrène. Quand on se rappelle que des anus contre nature , établis depuis assez longtemps, ont fini par disparaître spontanément, quoique les deux bouts de l’intestin eussent été fixés , arrêtés dans l’anneau , et qu’une portion considérable en eût été enlevée, ces résultats ne tardent pas à perdre de leur merveilleux. En effet, l’intestin, une fois ouvert, cessant d’être distendu dans la hernie , l’étranglement disparaît bientôt par la même raison. Le ressort du mésentère , les mouvements naturels des organes contenus dans le ventre, doivent tendre sans interruption à ramener de leur côté celui qui s’était échappé dans la hernie. Peu à peu, les deux bouts de l’intestin gagnent la face postérieure de l’anneau et se rapprochent l’un de l’autre ; leurs ouvertures finissent par se correspondre ; les matières passent du bout supérieur dans le bout inférieur, au lieu de s’échapper par la plaie, qui leur oppose d’ailleurs, en se rétractant , une résistance de plus en plus grande. Tous les auteurs, néanmoins, ne partagent pas cette manière de voir. Scarpa veut qu’après avoir ouvert l’intestin, si l’étranglement est considérable , on débride plus ou moins largement l’anneau. Sans cette précaution, les matières accumulées derrière, éprouveraient, dit-il,^trop de

llEl’.lVn; ÉTliANGEÉE. 4^ I

peine à s’échapper, feraient naître une inflammation (lan{^ereuse , en supposant meme qu’elles n’entretinssent pas les symptômes de l’étranglement. Quel danger y aurait-il, après tout, a se conduire ainsi? Les adhérences qu’il admet sur les limites de la gangrène, le rassurent pleinement. Qu'-nd même on serait obligé d’inciser l’intestin de dedans en dehors, en même temps que le collet du .sac ou l’anneau fibreux qui l’entoure, on n’aurait, selon lui, aucune raison de craindre un épanchement dans le péritoine. Dans ces derniers temps, M. Dupuytren , qui s’est élevé avec beaucoup de force contre cette doctrine , soutient , quand il y a gangrène jusque dans l’anneau , que les bords de l’ouverture herniaire sont ordinairement mortifiés, et qu’une fois l’intestin ouvert, l’étranglement ne peut pas tarder a se dissiper de lui-même , à rendre, par conséquent, toute espèce de déhridement inutile. Il pense, en outre, que les adhérences indiquées par Scarpa sont loin d’étre constantes sur toute la circonférence de l’intestin, et qu’elles n’opposeraient pas une digue suffisante a répanchement des matières, si l’incision du tube digestif était porté jusque derrière l’anneau. Il est certainement inexact de dire que la gangrène ne se développe jamais sans être précédée d’adhérences entre les surfaces séreuses circonvoisines. Plusieurs fois déjrà l’ouverture de cadavres d’individus morts à la suite de hernies étranglées, m’a démontré que Scarpa avait singulièrement exagéré l’importance de cet état morbide, et qu’il s’en était laissé imposer sur la fréquence et la rapidité avec lesquelles il se développe; que ces adhérences enfin sont parfois restreintes h de si étroites limites, qu’il eut été difficile de ne pas les dépasser en débridant le cercle herniaire à travers l’intestin. D'un autre côté, il me semble que la mortification du collet du sac et des bords de l’anneau est beaucoup moins commune que MM. Corbin et Gaillard ne le font

0PÉUA.T10WS QUI SE PKÀTIQUENT SUE LE TRONC*

dire a M. Dupuytreu, et que s’il fallait compter sur elle pour faire cesser l’étranglement , on aurait fréquemment à s’en repentir. Elle n’a point lieu, par exemple , lorsque c’est la partie libre de la hernie qui est mortifiée. Comme l’intestin est doué d’une vie bien plus active, renferme des vaisseaux en bien plus grand nombre que l’ouverture qui le comprime , on doit présumer, quand même 1 expérience ne l’aurait pas prouvé, qu’en se gangrénant, dans l’anneau-, il n’entraîne pas nécessairement la mortification de ce dernier. J’ajouterai que si on ne débride pas, l’intestin, plus ou moins enflammé derrière la partie détruite, devient ordinairement le siège d’un gonflement considérablequi envahit ses trois tuniques, sa tunique muqueuse principalement; et que ce gonflement, arrêté en dehors par le cercle constricteur, se fait presque en entier du côté interne, de manière a produire quelquefois une oblitération à peu près complète de l'ouverture intestinale. C’est ce que j’ai vu chez une femme opérée d’une hernie avec gangrène à l’hospice de Perfectionnement , en 1824 > qui nvourut le lendemain. C’est ce qui est également arrivé plusieurs fois dans d’autres hôpitaux de Paris depuis quelques années, .si j’en crois le rapport que m’en ont fait divers internes assez instruits pour bien juger de pareilles questions. En résumé si, après avoir ouvert Pintestin, les matières qu’il contient, soit dans la hernie, soit dans le ventre, s’échappent librement, si la constriction de l’anneau est légère, on se dispensera de débrider. Si, au contraire, le doigt porté dans la portion étranglée y pénètre, la traverse difficilement, la prudence veut, je crois , qu’on agrandisse une telle ouverture. L’instrument peut-il être aisément glissé entre le viscère et le sac , sans exposera détruire les adhérences qui pourraient exister derrière ? le débridement sera pratiqué comme dans l’opération ordinaire. S’il en est autrement, le bistouri devra être porté à l’intérieur même de l’intestin , pour inciser du

HERNIE ÉTRANGLÉE

centre à la circonférence, dans un ou plusieurs sens, l’orifice que doivent traverser les matières. En réfléchissant a la disposition naturelle des parties, on verra, du reste, que ces incisions exposent moins qu’on ne pourrait le penser, à produire un épanchement dans le péritoine. Cet épanchementneseraiteffectivementà craindrequesi l’incision était portée au-delà de l’orifice postérieur de l’anneau, par conséquent bien au-delà du lieu qu’occupe l’étran^flement; la constriction , en pareille circonstance , étant à peu près constamment un peu plus rapprochée de l’aponévrose externe que àxxfascia propria ou du péritoine intérieur. Peutêtre même est-ce là ce qui pourrait concilier les idées de M. Dupuytren avec la pratique de Scarpa. Je ne puis omettre de dire néanmoins que le danger de ne pas débrider en cas de gangrène , ne paraît pas d’abord devoir être très grand. Si, au bout de quelques heures, les coliques continuent, les symptômes de l’étranglement n’ont pas cessé , et qu’en levant l’appareil , on reconnaisse que les matières ont de la peine à sortir , il doit être possible d’introduire dans le bout supérieur de l’intestin, ou une sonde de femme , ou une canule d’argent , ou mieux en- 'core un large tube de gomme élastique, et de remédier ainsi sur-le-champ à cette difficulté. Si , malgré une telle attention , l’engorgement des tissus et l’étroitesse de l’anneau s’opposaient au rétablissement des fonctions, il serait temps encore le lendemain ou le surlendemain de débrider, comme on aurait pu le faire le jour de l’opération , et de débrider avec moins d’appréhension peutêtre , attendu qu’alors il est à peu près impossible que des adhérences solides ne se soient pas effectuées autour de l’ouverture herniaire.

Entéroraphie.

Jusqu’ici nous avons supposé que les parties seraient

4(4 OPÉPlATIONS oui se l’IlATIQUEMT SUR LE TRONC.

laissées en place ; mais un grand nombre de praticiens pensent qu’il faut, pour s’assurer des limites delà gangrène, faire sortir de l’anneau et attirer au-deliors une certaine portion de l’intestin qui n’y était pas contenue; qu’on excisti ensuite en taillant dans le vif tout ce qui est mortifié; qu’on réduise les parties saines, de manière a ne laisser dans la plaie que l’ouverture ou les ouvertures qui viennent d’être pratiquées, ou bien qu’on tente sur-le-cbamp de réunir par le moyen de la suture les deux bouts de l’anse intestinale : delà sont même nées plusieurs opérations importantes.

Lfiire imagina, par exemple, de lier le bout inférieur, afin d’en obtenir l’oblitération, d’arrêter le bout supérieur dans l’anneau, et d’établir un anus contre nature, que le malade devait porter le reste de ses jours. Louis, qui n’est pas éloigné d’adopter le conseil de Littré, y trouvait pourtant une difficulté, celle de distinguer sur-le-cbamp la portion supérieure de la portion inférieure du tube alimentaire. C’est pour obvier à cette difficulté, qu’il conseille de donner au malade un peu de sirop de chicorée qui, devant être évacué au bout de quelques heures, indiquera par sa couleur verte dans quel sens est l’estomac, dans quel sens est le rectum. Un pareil moyen serait ingénieux, sans doute, mais il est rare qu’on soitobligé d’y avoir recours. Après la division de l’intdstin, son bout inférieur manque rarement de se resserrer et de se réduire bientôt au volume d’une grosse corde; tandis que l’autre conserve a peu près ses dimensions primitives et ne cesse point d’ailleurs de livrer issue aux matières. Le procédé de Littré ayant pour but d’établir une infirmité dégoûtante a dii être rejeté , et ne mérite plus aujourd’hui la moindre attention.

2° Lapeyronie en a proposé un autre plus simple et beaucoup plus rationnel tout à la fois. Le chirurgien passe derrière la division un double fil a travers un repli du

HEUNIE ÉTnXNGLÉE.

mésentère, et, après avoir repoussé les deux bouts de l’intestin jifsque dans le cercle abdominal, se sert de ce fil pour les em])êcber de rentrer complètement, en les fixant a l’extérieur sur l’appareil d’une manière quelconque. On obtient par là un anus contre nature, il est vrai, mais un /mus contre nature qui peut guérir spontanément , ou par les secours de l’art. Scarpa, qui blâme le procédé de Lapeyronie, veut qu’une fois les parties gangrénées détruites, on abandonne les deux bouts de l’organe dans la .plaie. Les adhérences qu’ils ont contractées, dit- il, pendant que la mortification s’est opérée, suffisent toujours pour les empêcher de rentrer trop rapidement, pour mettre à l’abri de toute espèce d’épanchement dans le péritoine. A l’entendre, le fil mésentérique serait nuisible sous plus d’un rapport : d’abord, en menant obstacle a la rétraction graduelle des parties , et à la formation de ce que le célèbre chirurgien de Pavie appelle entonnoir membraneux des anus contre nature; secondement, parce que ce fil qui ne tarde pas à couper le mésentère , peut diviser en même temps quelques vaisseaux dont on aurait à craindre l’hémorrhagie, et, en dernier lieu, parce que, appuyant contre la face profonde des intestins , il est capable d’en déterminer l’ulcération et la perforation, de la môme manière qu’une ligature d’attente coupe l’artère au-dessous de laquelle pn l’avait placée. Toutefois , les craintes de Scarpa n’ayant pas été partagées par tous les chirurgiens , il en est qui ont osé mettre le procédé de Lapeyronie en usage, même dans ces dernières années, et qui prétendent n’avoir point eu à s’en plaindre. M. Hervez de Chégoin, entre autre.«, en a rapporté un exemple à l’académie de médecine en 1829. Il serait facile, au surplus, de ne laisser ce fil qu’un ou deux jours, si sa présence était réellement à redouter. Au lieu d’en former une anse dont les deux portions seraient réunies ou roulées l’une

4l6 OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR UE TRONC.

sur l’autre , on n’aurait qu’a les tenir écartées en les fixant séparément au-deliors, et, au bout d’un temps donné, ri«n ne serait plus aisé ensuite que d’enlever ce fil en le tirant par une de ses extrémités , avant qu’il ne pût diviser le mésentère, ou détruire la continuité de l’intestin. Nul doute qu’a la rigueur on ne puisse se passer de la précaution indiquée par Lapeyronie, lorsque l’excision n’a point été faite dans le vif ou qu’elle se trouve très près de l’anneau, et que, pendant l’opération, on n’a pas cru devoir déplacer le cercle intestinal étranglé ; mais, dans les autres cas, il serait imprudent, je crois, délaisser pendre dans la plaie, comme le veut Richter, une longue portion de l’organe divisé, ou de le repousser jusque dans le cercle qui a causé l’étranglement , ainsi que le propose Desault , sans avoir pris la précaution de le fixer par un moyen quelconque, à l’extérieur.

Suture. En suivant la conduitequi vient d’être tracée, on a pour résultat immédiat une fistule stercorale ou un anus contre nature. La suture a été proposée, dans le but de prévenir cette infirmité en rétablissant sur-le-cliamp la continuité du tube divisé. C’est une indication que de nombreux auteurs ont tenté de remplir par des moyens divers, et qui, oubliée plusieurs fois déjà, a de nouveau vivement fixé l’attention dans ces derniers temps.

Sur un corps étranger. On attribue aux quatre maîtres, hommes qui s’étaient réunis pour soulager en commun les malades pauvres de Paris, la première idée de rapprocher les deux bouts de l’intestin, et de les coudre. Ces chirurgiens commençaient, dit-on, par se procurer une trachée d’animal , en introduisaient une extrémité dans le .ibout supérieur du conduit interrompu et portaient l’autre dans le bout inférieur, dont ils rapprochaient ensuite les deux cercles saignants, afin de les fixer et les maintenir en contact, h l’aide de quelques

HERNIE ÉTRANGLÉE

points de suture qui devaient comprendre aussi la trachée, et être entraînés au bout de quelque temps avec elle par les selles. G. De Salicet qui vivait avant Guy de Cliauliac, ne parle pas de la trachée d’animal ; mais il connaissait le procédé des quatre maîtres , et le blâme formellement. «... Ne escoute pas ycy, dit-il , ceulx qui disent que d’avant que recouldre les boyaulx, que l’on y doit mettre une canule de sambuc, ou d’aultrc chose dedans le boyau, et que sur telle canule se doit couldrc le boyau jqiû a esté blessé, car... etc...» Et plus loin : « il vauldrait mieulx... une partie d’un boyau de quelque beste.... mais ne cecy,

ne aullre chose » Au reste, est-il bien sûr que les

anciens aient eu là-dessus l’idée qu’on s’en fait aujourd’hui. Guillaume n’en fait mention que pour les divisions incomplètes du cercle intestinal , et avertit expressément que les autres sont nécessairement mortelles. Rien ne prouve non plus que Guy en eût une idée différente. «... Et si elles ont besoin de cousture ( les parties contenues dans le ventre ) , et qu’elle leur profite comme au fond de l’estomac et aux gros boyaulx, soient cousues delà cousture du pelletier. Quelques-uns, comme Rogier, Garnier et Théodore, mettent' dans le boyajfr, une canule de sureau , pour garder que la fiente ne pourrisse la cousture. Les autres , ainsi que Guillaume a récité, y mettent une portion de boyau de quelque beste, ou une portion de trachée artère, comme disent les quatre maisfres. » Telles sont ses propres paroles. Watson a proposé depuis une canule de colle-de-poisson. Quelquesuns parlent , avec Scarpa, d’un cylindre de suif. Sabatier, Ritch, Desault et Chopart indiquent un morceau de carte à jouer enduite d’essence de térébenthine, d’huile d’hypericon, ou vernissée d’une manière quelconque. Le procédé des anciens avait d’ailleurs si peu fixé l’attention , que Duverger , chirurgien de Maubeugc , qui le reproduisit au commencement du siècle dernier, crut en être