Tome II

laire et. cte la région antérieure du cou les parties molles environnantes; forme ainsi, avec la peau et le tissu cellulaire, une sorte de tablier, qu’il remonte jusqu’au niveau de la lèvre supérieure et dont il emboîte le devant de la mâchoire ; le fixe là , soit avec des bandelettes agglutinatives , soit , quand il a fallu au préalable prolonger les commissures par une incision transversale , en l'unissant et le suspendant , par quelques points de suture de chaque côté , aux bords supérieurs de la plaie. Le malade, les aides, et le chirurgien, se placent comme pour le bec-de-lièvre. Si le mal dépasse un peu les limites transvei sales de la lèvre inférieure, M. Roux fait avec des ciseaux une première incision en demi-lune, longue d’un pouce ou plus, et qui agrandit d’autant chaque commissure , - en les prolongeant vers les masséters; en pratique une autre de chaque côté, avec le bistouri, en les faisant partir de l’extrémité externe des premières , pour les ramener au-dessous du cancer, et les réunir au-devant du menton; enlève toutes les parties dégénérées; va , dans certains cas, jusqu’à mettre la totalité du corps de la mâchoire à nu; dissèque ce qui reste des joues par leur face interne; revient au menton; descend au bord sousmaxillaire et jusqu’à la région sus-hyoïdienne ; conserve autant d’épaisseur que possible aux téguments doublés de tissu cellulaire, qu’il isole; les attire en haut; en attache les extrémités au prolongement avivé des commissures, de manière qu’il en conserve entièrement libre une longueur suffisante pour représenter le bord de la lèvre inférieure, et soutient le tout avec quelques bandelettes de diachylon , une fronde et un bandage contentif. Lors , au contraire, qu"un côté de la lèvre est intact, et que 1 altération organique se prolonge à une certaine distance sur la joue du côté opposé, il suffit de trois incisions pour cerner le cancer. L’une, un peu

CHÉILOrL/VSTIQUE. 35

courbe, transversale , au-dessus de la commissure malade; la seconde, droite ou courbe, peu importe, égale en longueur h la première, se continue avec elle , et descend obliquement en devant vers le menton; la troisième enfin, qui commence près de la commissure saine, et vient se terminer en s’unissant à la seconde. On reporte celle-ci vers la première, après la dissection, et la suture a pour but de les maintenir en contact. Par ce transport, la dernière remonte à la place du bord libre de la lèvre détruite qu’elle représente assez exactement, et la forme de la bouche est conservée.

4“ Procédé du professeur Roux. Chez une jeune fille, dont il ne restait qu’une très petite partie de la lèvre inférieure, et qui avait aussi perdu, dès l’enfance, plus de la moitié de la lèvre supérieure, les os maxillaires s’étaient tellement déviées en dehors qu’ils faisaient une saillie considérable à travers la perte de substance. Pour remédier à cette horrible difformité, M. Roux de la Charité imagina de faire l’opération en deux temps, et s’y prit de la manière suivante : Après avoir transformé la moitié inférieure de la plaie en triangle par la résection de ses bords, et en avoir détaché les deux moitiés dans l’éteudue de plusieurs pouces, il eut recours à deux traits de scie, pour enlever un pouce environ de la mâchoire et en diminuer le contour ou la proéminence; en rapprocha les deux portions; ramena facilement ensuite, l’un vers l’autre, les deux lambeaux de la plaie rafraîchie; les maintint réunis par la suture entortillée, et parvint ainsi à restaurer la lèvre inférieure, à guérir plus d’à moitié la joue, malade sans trop de difficultés. Le succès de ce premier temps a été complet; mais M. Roux, qui voulait se comporter de la même manière pour le second, et détruire aussi une portion de la mâchoire supérieure, a trouvé un obstacle insurmontable dans la volonté de la malade, qui s’est contentée de cette pro-

mière amélioralion de son état. Il est bien évident, du Teste, que l’excision osseuse eût offert beaucoup plus de difficultés qu’en bas, et que pour Teffectuer, il eût fallu se servir de la gouge et du maillet, ou de tenailles incisives, bien plus que de la scie. Par l’excision des os, le ’cliirurgien espérait diminuer assez les dimensions trans- 'versales de la face, pour rendre possible la coaptation des points opposés de la plaie. En supposant que sans cela on l’eût obtenue, il est probable que la cicatrice, ' tiraillée par les parties dures, si elle s’était formée, se serait déchirée après coup, ou que, du moins, il fût -resté une saillie très difforme au côté correspondant de la figure. A part cette double complication, la méthode 'de M. Roux de Saint-Maximin mériterait, je crois, la préférence.

5" Modification de M. Lisfranc. En octobre 1829, M. Lisfranc eut à traiter un vieillard, dont la lèvre inférieure était entièrement désorganisée par un can- ’cer. Une incision en demi-lune , à concavilé supérieure, lui permit de détacher et d’exciser tous les tissus malades. Du milieu de cette incision, il en fit partir une autre qu’il conduisit perpendiculairement vers l’os hyoïde; disséqua successivement de la ligne médiane vers les côtés, et de haut en bas, les deux lambeaux ainsi tracés, comme dans l’incision en T ; put ensuite les remonter au-devant de la mâchoire, et s’en servir pour remplacer la lèvre qui venait d’étre enlevée. Quelques points de suture entortillée les maintinrent affrontés, et suffirent avec le bandage en fronde garni de plumasseaux, pour les empêcher de redescendre à leur place naturelle. Tout annonçait un succès complet , lorsque, vers le cinquième ou le sixième jour , le malade mourut subitement. A la même époque, ou un peu plus tôt, le i4 juillet, M. Morgan imitait cette conduite à Londres chez un vieillard qui paraît s’cn être fort bien trouvé. L’opéra-

lîon est assurément plus facile parce procédé, que par celui de M. Roux de Saint-Maximin; mais il est douteux qu’on puisse donner autant de régularité au bord libre de la nouvelle lèvre, que par le ])rocédé de Clioparf. C’est d’ailleurs une modification qui peut avoir son prix, et qui rentre en partie dans la première méthode que j’ai indi(]uée. Le point fondamental est la dissection des tissus qui enveloppent les os de la face au pourtour de la blessure. Tout le reste appartient aux nuances nécessitées par le genre de lésion à détruire. C’est au chirurgien h multiplier ou h, diminuer le nombre des incisions , h en déterminer la forme, la direction et la* profondeur, chaque fois qu’il est appelé à. s’en servir.. Les avantages de celte méthode,’ dont le principe remonte à F. d’Aquapendente , à Franco sur-tout, que ]\L Roland de Toulouse a mise une fois en pratique avec succès, que ]M. Blandin a aussi tentée, que j’ai moi-même mise à Fé[)reuve, une fois en i83o, a l’hèpital Saint- Antoine, puis à la Pitié, en i83i, après l’ablation du maxillaire inférieur, et qui a-fort bien réussi chez un malade opéré, en octobre dernier, par M. Lisfranc, sont incon-testalîlcs. l.es deux essais infructueux de M. Delpech ])rouvent que la méhode indienne ne vient qu’en seconde lifïue, et alors seulement que la déperdition de substance est trop profonde ou trop étendue pour que l’extension des tissus puisse y remédier. La méthode de (iclse ou de M. Dieffenbach n’en est, en réalité, qu’une simple variété , bonne à invoquer seulement comme accessoire dans certains cas particuliers. Quant à la méthode italienne, elle ne convient pas plus aujourd’hui à la restauration des lèvres qu’a la rhinoplastique. L’article suivant nous mettra mieux a même encore d’apprécier la valeur de ces remarques.

Génoplaslique.

Les joues sont également de nature a pouvoir être plus ou moins complètement reconstruites. Leur déperdition de substance comprend presque toujours en même temps une partie des lèvres, et rend la figure vraiment hideuse. Aussi n’y a-t-il sorte d’efforts qu’on n’ait tentés pour la faire disparaître, depuis une vingtaine d’années. M. Delpech et M. Lallemand semblent être les premiers qui s’en soient occupés jiarmiles modernes.

i“ Méthode indienne. Une jeune fille , âgée de dix ans, avait au bas de la joue gauche une plaie , suite de gangrène , irrégulièrement circulaire , large de deux pouces en tout sens, comprenant a peu près un demipouce de la lèvre inférieure, et quelques lignes seulement de la lèvre supérieure. Pour combler ce vide, M. Lallemand commença par en aviver toute la circonférence, en lui donnant la forme d’une ellipse, un peu plus courbe par en haut que par en bas, et dont l’extrémité externe du grand diamètre allait tomber entre le masséter et le triangulaire des lèvres, tandis que l’autre venait se rendre audessus et en dehors de la boupe du menton. Il alla tailler ensuite, sur le côté du cou, au-dessous de l’angle maxillaire et aû-devaiit du muscle sterno-mastoïdien, un lambeau de même forme, mais d’un bon tiers plus large ; le disséqua avec soin ; lui donna toute l’épaisseur possible , en évitant de blesser la veine jugulaire externe et les rameaux ascendants du plexus cervical. Ce lambeau, oblique de haut en bas et d’arrière en avant, ne tenant plus aux parties vivantes que par une espèce de racine large d’environ un |X)uce, dont le bord supérieur faisait d’ailleurs partie de la plaie, fut conduit peu à peu et sans torsion par un mouvement de totalité de bas en haut, dans celle dernière , où l’opérateur le fixa par différents

GÉ»ÜP1.AST1<)ÜE.

points de suture entrecoupée, des bandelettes cmplasîi([ues , des {’âteaux de cliarpie et quelques tours de bande. La forme elliptique fut préférée dans le but de faciliter la réunion de la j)laie du cou , et la torsion évitée, parce que le chirurgien craignait qu’elle ne déterminât la gangrène des parties empruntées, comme l’avait éprouvé M. Delpech , dans un cas où il était allé chercher des téguments sous la mâchoire , afin de les ramener en les redoublant sur le devant du menton. L’opération de M. Lallemand ne réussit qu’aprcs divers accidents. La plaie se déchira plusieurs fois , par suite des cris , de l’indocilité de l’enfant, et plus encore, peut-être, de la présence d’une dent canine, déviée en dehors , et ({u’il fallut arracher. La guérison a néanmoins fini par se compléter. M. Textor quia pratiqué la chéiloplastique ] ar la méthode indienne, en 1827, en obtint, dit-il, un succès parfait. On put enlèver toutes les aiguilles le septième jour , et la cicatrisation était entière le vingtseptième. De[)uis lor«, M. Dupuytren, a fa’it une tentative du même genre, d’après les principes de M. Lallemand, et dans un cas beaucoup plus compliqué. Son opération se rapporte tout à la fois à la chéiloplastique et à la génoplastique. Le malade était un enfant âgé de neuf ans, qui, par suite de gangrène, avait perdu la moitié gauche de l’os maxillaire inférieur, ainsi que de la joue correspondante au-dessous de la commissure labiale et jusqu’à trois ligues du muscle masséter. C’est au mois d’août 1829 qu’elle a été pratiquée. Le lambeau fut pris au-devant du muscle sterno-mastoïdien , tordu sur lui-même , et fixé aux bords rafraîchis de la plaie ]>ar cinq points de suture. L’aiguille antérieure, d’abord, puis celle qui lui faisait suite par en bas, ont coupé les tissus et se sont détachées. Son bord inférieur seul s’est gangréné , a suppuré. Une échancrure longue d’un pouce, ayant sa base au bord libre de la lèvre.

en est résultée. Partout ailleurs la réunion a eu lieu.. Pour faire disparaître ce nouveau vide, M. Dupuytren l’a traité comme un bec-de-lièvre simple; mais la langue qui avait dès long-temps contracté des adhérences vicieuses de ce côté, s’est opposée au succès définitif d une agglutination qui semblait d’abord devoir réussir parfaitement. Le fait n’en prouve pas moins que la torsion tant redoutée par M. Lallemand , n’entraîne pas de nécessité la mortification du lambeau qui l’a subie, et qu’à la rigueur on pourrait très bien aller chercher au cou les téguments dont on a besoin pour combler les plaies avec perte de substances de la face.

2” Méthode française. — a. Procédé de M. Roux de Saint - Maximin. Dans un cas semblable à celui de M. Lallemand, M. Houx de Saint- INIaximin s’y est pri§ d’une autre manière. Le cancer avait détruit la joue gauche en empiétant sur les lèvres, et produit dans ce point un ulcère large de deux pouces de haut eir bas , et d’un pouce et demi transversalement. A l’aide de deux incisions en demi-lune, qui, après être parties des lèvres, se réunirent au-devant du muscle masséter, le chirurgien opéra l’excision du carcinome, et obtint à la place une plaie fraîche, elliptique, un peu plus large que haute , afin de pouvoir en rapprocher les bords ; disséqua d’abord toute la lèvre inférieure jusqu’auprès du masséter droit, et au-dessous du menton ; en fit ensuite autant a la joue gauche, et les bords courbes de la solution de continuité furent dès lors facilement affrontés. La suture entortillée, les bandelettes agglutinatives, le bandage contentif, appliqués comme de coutume, prévinrent tout déplacement consécutif, et la guérison eut lieu en très peu de temps.

b. Procédé de M. Gensoul. Une femme, âgée d’environ cinquante ans, avait eu la joue gauche gangrénéc à l’age de neuf ans. Admise à l’hôpital de Lyon au mois de

eÉNOPLASTIQUE, 4*

jlun 1829, clic offrait, au côte (jauche de la bouche, une énorme perte de substance, qui laissait à découvert une f^rande partie des deux mâchoires, les deux dents incisives latérales, les deux canines et les trois premières molaires de ce coté; le tout fortement dévié en dehors. La circonfércncedcrulcère, depuis long-temps cicatrisée, adhéraitaux os d’une manière intime , et avait produit l’ankylose delà inâchoire inférieure. Après l’avoir séparée des os et avivée, ]\I. Gensoul détacha le reste de la joue, ainsi que l’extrémité correspondante des lèvres , en haut, en bas, ]!uis en arrière, des tissus sous - jacents jusqu’au cou «l’une part, et sur le masséter de l’autre; eut recours h la gouge et au maillet pour enlever la partie saillante de la mâchoire proéminente, ainsi que les dents qui s’y trouvaient im[)lantées. Il put ensuite rapprocher les deux ])ords delà plaie et en pratiquer la suture. Une petite fistule salivaire, à peine visible, est tout ce qui reste maintenant à cette femme d’une aussi vaste désorganisation, c. Procédé du professeur Roux. Voici un fait dont j’ai été témoin, et qui, tout en se confondant avec les jU’écédents, en diffère pourtant sous quelques points de vue. Une jeune fille d’une vingtaine d’années, douée d’un courage à toute épreuve et d’une rare docilité, avait eu, deux ans auparavant, l’aile du nez, la moitié de la lèvre supérieure et de toute la joue située au-dessus <lc la ligne horizontale de la bouche, détruites par la {jangrène. Une portion de l’os maxillaire ayant aussi été nécrosée, il en résultait une communication de la plaie avec les fosses nasales ainsi qu’avec le sinus maxillaire, et la langue sortait continuellement de la bouche. Entrée à la (iharité dans l’été de 1826, M. Roux céda à ses instantes prières et entreprit de la guérir. Pour y parvenir, il a pratiqué sept opérations différentes, ce qui a duré une année entière. Une première tentative lui permit d’isoler je côté gauche de la lèvre inférieure, de le déplacer en le

4'i m>^;KATIO]\S QUI SE PliATlQU KNT SUU I.A TETE.

portant en haut, et de s’en servir pour refaire la portions détruite de la lèvre supérieure. Tout, dans cet essai, réussit au gré de l’opérateur. L’ouverture buccale se trouva dès lors complètement séparée de la plaie, réduite ellemême à un large ulcère de forme arrondie, mais que M. Roux voulut en vain fermer en avivantses bords et en cherchant à les rapprocher au moyen de la suture. Un lambeau détaché de la face postérieure de la lèvre par dédoublement, puis renversé en dehors, ne réussit pas mieux. Il en fut de même d’une tentative au moyen des téguments delà paume de la main. On prit le parti d^entraîner en haut et en dehors, pour le réunir à l’aile du nez et à la moitié corres- })Ondanledela plaie, le lambeauquela lèvresupérieureavait d’abord emprunté à la lèvre d’en bas. Une fente triangulaire, en forme de bec-de-Hèvre, assez large, à la commissure gauche de la bouche, fut la suite de ce nouveau dé- ])lacement. Le chirurgien ne balança pas à en rafraîchir les bords un peu plus tard, les affronta dès lors facilement, en opéra la sut ure, et ce fut le moins pénible de tous ses efforts. Aujourd’hui , trois ans après la guérison, il ne reste à cette malade d’autres traces de son ancienne difformité qu’une certaine étroitesse de la bouche, et, sur la joue, quelques stigmates, comme à la suite d’une brûlure. ’

Toutes ces manières de pratiquer la génoplastique ayant été imaginées pour autant de cas particuliers et dissemblables, il serait superflu de les comparer pour en faire ressortir les différences. C’est au chirurgien habile à voir celle qui convient le mieux au cas qu’il a sous les yeux, lien est à peu près de même de la chéiloplastique. En conséquence, je crois devoir en abandonner le jugement a la sagacité du lecteur. Franco Lavait déjà senti, d’ailleurs, et son observation démontre sans répliqué qu’il comprenait presque aussi bien la chléiloplaslique et sur-tout la génoplastique, que les opérateurs modcrnes.«Vn Jacques

eOA^r.CTATlüiS'S DES LÈVKES. 43

Janot , dit-il, eust une défliixion ijui lui descendit en la joue, et tomba la dite joue ou la plus grande partie d’icelle, et parcdllement des mandibules dont il perdit plusieurs dents, et demeura un pertuis par lequel un œuf

d’oye eust pu passer Pour venir à la cure je prins

un petit rasoir et coppay le bord ou cuir tout à l’environ. Après je fendoys la peau contre l’oreille et vers l’œil et vers la mandibule inférieure; puis je coppay au dedans, en long et a travers pour allonger les labis , me gardant, toutefois, de venir jusques au dehors; car il ne failloit pas copper le cuir. J’appliquey incontinent sept éguilles enfilées, desquelles, au bout de quatre ou cinq jours, en tombèrent trois, dont il en fallut remettre d’autres. Pref, il fut guéry dedans quatorze jours. » Mais il faut lire dans l’auteur même la jiarration naïve de cette longue bi;,(oire.

Coarctations anormales.

A la suite de dartres, de brûlures , d’ulcérations, etc., l’orifice antérieur de la bouche se rétrécit quelquefois au point de défigurer le malade et de gêner les fonctions de cette cavité. A la vue d’un pareil mal, la première ressource qui se présente à l’esprit est la dilatation mécanique. Malheureusement ce moyen ne réussit ici que momentanément et n’a peut-être jamais procuré de guérison permanente. Après la dilatation vient l’incision des commissures labiales, qu’on doit avoir soin de prolonger un peu au-dela de ce qu’il importe d’obtenir, attendu qu’en se cicatrisant la plaie ne manque pas de se rétrécir plus qu’on ne désire. S’il était facile de faire cicatriser isolement les deux liords de la solution de continuité, cette opération atteindrait, on ne peut mieux, le but qu’on se J repose ; mais il n’en est pas ainsi. Malgré les linges enduits de cérat, les feuilles de plond) qu’on y interpose,

44 OPLl’wVTIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA lETE.

malgré les petits crochets avec lesquels on exerce sur lesangles de la plaie des tractions continuelles, elle n’en finit pas moins, le plus souvent, par s’agglutiner, et par remettre les choses dans l’état où elles étaient auparavant , si même la difformité ne finit pas par s’en trouver aggravée. Quehjues praticiens ont cru triompher plus sûrement de cet obstacle, en traitant la coarctation des lèvres avec un fil de plomb. Un trois-quarts , enfoncé de la peau vers la bouche, a l’endroit oii la commissure devrait exister de chaque côté, fraie le chemin du fil dont l’extrémité buccale, ramenée par l’ouverture naturelle, doit être réunie à l’autre , afin que le chirurgien puisse les tordre, comme dans la fistule a l’anus, et couper insensiblement les tissus interposés. Moins effrayant pour les malades^ quoique beaucoup plus long que le précédent, ce procédé n’est guère plus sûr. A mesure que le fil métallique tranche les parties, elles se réunissent en dehors, de sorte qu’au fond, la ligature n’est pas plus efficace que l’incision.

Excision. Songeant à ces obstacles , à l’insuffisance des moyens connus , M. Dieffenbach a pensé qu’en excisant une pariie de l’épaisseur de chaque angle labial, dans l’étendue d’un pouce, par exemple , en laissant toutà-fait iniacle la membrane muqueuse, on arriverait probablement Il une réussite complète. Les faits ont justifié sa théorie, et déjà il compte plusieurs suceès qui ne laissent rien h désirer. Son ['rocédé, plus facile à comprendre (}u’à exécuter , est cependant à^la portée de tout le monde. Le chirurgien introduit l’extrémité d’un doigt dans la bouche du malade, pour soutenir et protéger la couche organique qu’il a l’intention de conserver. De l’autre main , il porte une lame de ciseaux sur le bord de l’ouverture coarctée, un peu au-dessus de la commissure, et l’enfonce, avec précaution, d’avant en arrière, entre la membrane muqueuse et les autres tissus, jusqu’au niveau du point où il veut placer l’angle correspondant

CüAUCTATlÜiyS DES LÈVUES. 4''^

(les lèvres; coupe alors, d’un seul irait et, carrément, tout ce qui se trouve compris entre les branches de son instrument ; fait, un peu plus bas, une seconde incision, parallèle et en tout semblable à la première, en prenant autant sur la lèvre inférieure qu’il a pris sur celle d’en haut; les réunit ensuite , par une petite section en demi-lune , à leur extrémité postérieure ; isole la bandelette ainsi taillée et l’excise, toujours sans loucher a la membrane muqueuse- qu’il décolle encore après coup, tout autour de la déperdition de substance; en fait autant du côté opposé; écarte doucement les mâchoires du malade, comme pour alonger la toile qui forme le fond de la plaie; divise transversalement, en deux portions égales, cette couche membraneuse, jusqu’à trois lignes de son extrémité génale ; la tire en dehors et la renverse d’abord sur la commissure labiale qu^on vient de créer, ensuite sur le bord inférieur, puis sur le bord supérieur de la division; la fixe là, ainsi qu’à la pellicule rouge de chaque bord des lèvres, à l’aide d’un nombre suffisant d’aiguilles fines et courtes, ou de la suture entortillée, soit seule , soit combinée avec la suture entrecoupée; s’en sert enfin comme d’une bordure et l’unit aux téguments par une sorte d’ourlage, de la même manière eju’un cordonnier unit au cuir de ses souliers le dernier côté du ruban (jui doit en couvrir les bords. Si la couclie muqueuse , qu’il est inutile de trop amincir, est bien tendue et bien ourlée sur les bords saignants de celte plaie, elle s’y colle avec la plus grande lacilité, et dans l’espace de quelques jours. La portion artificielle des lèvres étant amenée de suite au même état d’organisation que la portion naturelle , leur agglutination n’est guère plus à craindre sur les côtés que vers le milieu. Rien n’est plus ingénieux que ce procédé , et tout porte à croire ([u’il sera généralement adopté. Applicable à toutesr les nuances, à tous

les degrés de la maladie, qu’elle soit, acquise ou congé-^ lîiiale, h tous les âges , il n’a contre lui que d être d une exécution délicate. On devra donc l’essayer toutes les fois que la coarctation ne sera point entourée d’une altération trop profonde de la couche interne des lèvres.

Art. a.

Appareil salivaire.

§cr

Fistules.

A . De la glande parotide ou de ses radicules excréteurs. Il n’v a sorte de moyens qu’on n’ait imaginés pour guérir les fistules salivaires, et, il faut l’avouer, presque tous ont eu quelque succès.

1° I.a cautérisation , soit avec le fer chaud, soit avec les substances chimiques, employées avec snccès par Galien, chez un sujet dont la fistule, suite de parotides critiques , siégeait au-dessous de l’oreille , par Paré, les deux Fabrice, Heuerraann, M. Boyer, Langenbeck et une foule d’autres, réussit très bien pour les fistules de la parotide ^elle-même, c’est-a-dire celles qui tirent leur origine de quelques radicules , non du tronc principal des canaux excréteurs de la salive. Galien eut recours aux emplâtres cat hérétiques , Paré à l’eau-forte, Diemerbroeck, Jourdain , au cautère actuel, M. HiggimboUom, à l’acide sulfurique, et M. Boyer, au nitrate d’argent. La pierre infernale mérite la préférence, et parce qu’elle est d’un emploi plus commode, et parce qu’elle produit une escarrhe plus sèche et plus adhérente qu’aucune autre. Cependant, si l’ulcération était étroite et profonde, un trocliisque de minium pourrait être substitué au nitrate d’argent, ainsi que je l’ai fait avec succès, en novembre i83i, à la Pitié, chez un homme qui portait une fistule parotidienne, suite d’une ouverture d’abcès derrière le

FISTULES SAUVAIRl^S.

bord maxillaire, styptiques , \ç,& astringents, egalement vantés ])ar cjuclqlies praticiens, Becket entre autres, étant moins efficaces que les caustiques, sont depuis long-temps abandonnés.

2° Tentée avec succès par Beaupré , Le Dran, Buffin, qui inventa une machine à cet effet , la compression, préconisée aussi par Imbert, Jourdain, Bicliter, suffit presque toujours, quand les malades peuvent la suppoi-ter , et quand l’état des parties permet d’en faire usage. Pour cela, on applique de la charpie ou des compresses graduées sur l’orifice fistuleux, puis, avec un bandage en fronde et un chevestre, ou des tours de bandes convenablement distribuées , on agit sur ce point de manièrea maintenir en contactles parois du condultmalade-,

3“ Les injections irritantes, proposées par Louis, ont pour but d’enflammer le trajet fistuleux, et d’en produire le récollemenl. Elles peuvent être faites avec l’eau d’orge miellée, la décoction de roses de Provins dans* du vin rouge, de l’alcool même, selon que les tissus, dont on veut causer l’inflammaiion adliésive, sont j>lus ou moins irritables. C’est un remède qui ne vient qu’en troisième ligne, parce qu’il expose à plus d’accidents et qu’il ne guérit pas toujours, mais qui, dans quelques cas de fistule rebelle, n^estpas à dédaigner.

4° Si rien de tout cel.a ne réussit, on peut essayer Y excision, comprendre rulcèie dans une plaie elliptique, et réunir ensuite, au moyen de bandelettes emplasliques ou delà suture entortillée. Si le mal résiste encore, il ne reste plus a tenter que Y extirpation de la glande ; mais ce projet , rapporté à Pouteau par M. Iledelhoffer , n’a , je crois, jamais été mis à exécution. Ce serait , en effet , le cas de dire que le remède est pire que le mal ; d’autant plus que ces fistules finissent quelquefois par disparaître spontanément, ainsi que M. Bicherand en cite deux exemples.

48 OrhUATIONS QUI SE Pl’.ATlQUEJST SUK LA TETE.

B. Du canal de Stenon. Appliqués aux fistules du canal de Stenon, ces divers traitements, quoique moins efficaees , eomptent cependant encore un certain nombre de cures incontestables.

i" La cautérisation , par exemple , seule ou aidée de la compression, a procuré à Louis une guérison inespérée, chez un sujet qui'poriait sa fistule depuis dix-jieuf ans, et qu’on avait déjà opéré plusieurs fois sans siiccès. Ferl'and, Nédel , Mursinna, Imbert, Jourdain, M. Langenbeck, n’ont pas été moins heureux.

2° La compression, sans le caustique, et comme moyen unique, a, de son cujé, paru devoir suffire. Maisonneuve, qui l’a le premier conseillée en pareil cas, l’établit entre la fistule et la glande, dans le but raisonné de fermer le passage à la salive, et de permettre à la plaie de se cicatriser. Son malade, qui avait reçu un coup de sabre à la joue, fut radicalement guéri au bout de vingt jours. Louis, et avec lui la plupart des modernes, ont pensé que , de cette manière , on détermine presque nécessairement l’inlïammation de toute l’épaisseur de la parotide, et que, par conséquent, ce procédé ne laisse pas d’être dangereux. Desault crut dissiper ces craintes, en portant la compression sur la glande elle-même , qu’il proposa d’atrophier. Que celte atrophie ait réellement eu lieu, comme Desault le prétend, ou que la parotide ait continué ses fonctions par la suite, comme M. Boyer semble le penser, toujours est-il que la fistule ne tarda pas à se cicatriser, et que le malade ne s’en est jamais ressenti. Quoi qu’il en soit, il y a dans le projet de ces auteurs deux idées qu’il importe de ne pas confondre , celle de Maisonneuve , qui ne veut suspendre le cours de la salive que momentanément, et celle de Desault, qui préfère en tarir la source. Sans croire, avec Heuermann , que la parotide doive alors s’abcéder , s’ulcérer, passer à l’état desquirrhe ou de cancer, je ne puis admettre ce-

Vl.STLl.IS SALlVAir.ES. ,

pendant l’innocuité d’un semblable moyi5n,qù’il faudrait, à mon avis , réserver pour les sujets que toute autre

3“ Ligature du conduit. Zang, qui partage en jiartie l’opinion de Maisonneuve et de Desault, renvoie au procédé de Viborg pour atrophier la parotide. Au lieu d’une compression, toujours infidèle, ce chirurgien propose, puisqu’il s’a^rit d’empêcher la salive de passer, d’appliquer une ligature sur le conduit de Stenon , en dehors de la fistule. Des expériences assez nombreuses sur les animtiuX lui ont démontré, vers la fin du dernier sièele , que cette ligature est sans danger , et qu’elle réussit toujours. Pour l’exécuter, il conviendrait de faire sur le bord antérieur du muscle masséler une incision verticale , longue d’un pouce , immédiatement audessous de l’arcade zygomatique, et diviser successivement la peau', la couche graisseuse, puis une lamelle fibro-celluleuse qui vînt s’épanouir sur le muscle buceinateur. Le canal une fois découvert, on l’isolerait des autres tissus , notamment de la branche du nerf facial qui en côtoie le bord supérieur. Rien ne serait plus facile ensuite que de l’entourer d’un fil et de l’oblitérer. Nul doute qu’èn principe, le sacrifice des fonctions de la glande pàrolide étant décidé, le conseil de Viborg ne doive être suivi, a l’exclusion de celui dé Desault et de Flajani; mais la compression, offrant l’avantage de n’exiger aucune incision, sera néanmoins adoptée de préférence par les malades craintifs et pusillanimes: d’oii il suit que ces deux méthodes auront, dans la pratique, chacune leur application particulière.

4” La suture entortillée J comme dans le bec-de-lièvre, lorsque la portion antérieure du canàl est restée libre, ' suffit, disent Flajani , Percy , Zang, etc., chez beaucoup de sujets , et rend le plus souvent tout autre mov'”' ' tile , quand on l’applique de bonne heure.

opération épouvante on n’a pu guérir.