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4l8 OPÉRATIONS QÜI SE PRATIQUENT SUPv LE TRONC.

l’inventeur. TI ne paraît pas, après tout, qu’on l’ait mis à l’épreuve un grand nombre de fois, (ju’il ait jusqu’à présent procuré plus de deux ou trois succès. Si on voulait en essayer l’usage, il serait, je crois, à peu près indifférent d’employer une trachée d’animal bien souple, un cylindre de colle, de carte ou de papier, ou une canule de gomme élastique. Après avoir enduit d’un vernis huileux cette espèce de tuyau ou de virole, qui devrait nécessairement avoir un peu moins de volume que l’intestin , on passerait à travers sa partie moyenne trois ou quatre anses de fil ou de soie , distantes de quelqut*s lignes les unes des autres, portant à leur extrémité chacune une aiguille , et destinées à former autant de points de suture. Son introduction dans le bout supérieur du tube alimentaire ne peut offrir que de très légères difficultés ; mais, afin de l’admettre, le bout inférieur doit être saisi avec deux pinces qui puissent le tirer en sens opposé, pour en agrandir l’ouverture. Cela fait, les chefs de chaque fil doivent être successivement passés de dedans en dehors , à deux ou trois lignes de la plaie , au travers du bout correspondant de l’intestin. Après les avoir noués et coupés très près du nœud , on repousse le tout dans le ventre ; un léger minoratif est donné, et le malade traité comme après une opération ordinaire de hernie étranglée. Pendant que la réunion s’opère, les fils tranchent les tissus qu’ils embrassent , et dés que ce travail est effectué, le corps étranger, devenu libre, descend avec les matières intestinales, et ne tarde pas à être expulsé au -dehors. Au lieu de quatre fils, Du*verger n’en recommande que deux , un en avant, l’autre en arrière. Ceux de Ritch , dépendant d’un même cordon , avaient l’inconvénient de former une sorte de branche transversale dans l’intérieur de la carte. Desault n’a eu d’autre motif'que de faire disparaître cette particularité, en proposant la modification qu’on lui attribue,

H EUKIE ÉTl*. AACLÉ E. /j, 1 Q

et qui n’est pas assez iiiiportanie pour que je la donne en détail. Une telle suture est d’abord difficile h faire ; ensuite , on aurait à craindre que , dans l’intervalle de ses ' points, la réunion ne se fît pas , qu’en devenant libres , les fils ne laissassent des ulcérations , et ne permissent à quelques fluides de s’épancher. Enfin, ses dangers sont tellement redoutables , qu’à moins d’expériences concluantes et de buts nombreux que la science ne possède point encore, on ne se décidera qu’en désespoir de cause à la mettre en pratique.

4° Suture avec invagination. Un chirurgien du duc de Brunswick, Bandbor, ayant à traiter un militaire dont la continuité du tube intestinal venait d’être détruite, imagina d’en introduire le bout supérieur dans le bout inférieur, de les fixer par deux points de suture dans celte position, de les réduire, et de les abandonner ensuite dans le ventre. Son malade guérit complètement. Comme il mourut quelques années après d’une autre affection , Randhor put examiner l’état des parties , enleva la portion autrefois divisée, et l’envoya à Mœbius, qui eut occasion de la montrer à Heister et qui partit de là pour essayer, mais sans succès, la même opération sur des chiens. Vantée par les uns, rejetée comme impossible ou dangereuse par les autres, admise comme fort ingénieuse par Louis , essayée un assez grand nombre de fois depuis qu’on la connaît, la méthode de Bandbor ne paraît avoir réussi que chez un très petit nombre de sujets. M. Boyer l’a pratiquée une fois, et sonmalade a succombé. Dans un autre cas, il ne put la terminer. Je l’ai vu tenter par ]\I. Bicberand à l’iiopital Saint-Louis, chez un malade qui mourutaussi le lendemain. M. Lavielle deMembastc, MM. Chemery-llavé , Schmidt et quelques autres, ont cependant rapporté chacun un exemple de succès à l’appui du procédé Randharien.

La première difficulté' est de vaincre le resserrement

du bout inférieur de l’intestin. Un des meilleurs moyens d’y parvenir serait d’en saisir par leurs quatre extrémités à la fois, les deux diamètres principaux avec autant de pinces ou decrochets. Pour empêcher le bout supérieur de se remplir ou de se gonfler, un aide n’aurait qu’à s’en emparer à quatre ou cinq pouces de la division, et le tenir suffisamment comprimé pendant que le chirurgien cherche à l’entraîner ou le fixer dans l’ouverture de la portion rectale. Mais il est un autre obstacle que M. Richerand a, je crois, le premier signalé d’une manière nette et positive. Les recherches de Bichat sur les différents tissus ont prouvé, en effet, que les membranes muqueuses ne contractent point d’adhérences entre elles , que l’inflammation adhésive ne s’effectue , en général , qu’entre des surfaces celluleuses. Or , dans l’invagination à la manière de Randhor, c’est la couche péritonéale du bout intestinal supérieur qui est en contact avec la membrane muqueuse de l’autre. Si la loi établie par Bichat est exacte et si la remarque de M. Richerand est fondée, l’agglutination des deux bouts de l’intestin doit être impossible, par cette méthode. 'Aussi , y avait-on à peu près renoncé, lorsque M. Raybard s’est chargé de la faire prévaloir de nouveau, et de montrer qu^elle doit être préférée à celle qu’on a voulu mettre récemment à la place.

Procédé de M. Raybard. A l’appui de ses assertions , ce chirurgien rapporte un certain nombre d’expériences sur les animaux vivants etd’ observations d’anatomie pathologique recueillies sur l’homme. Comme Randhor, M. Raybard veut qu’on incise d’abord le mésentère parallèlement à la concavité de l’intestin, dans l’étendue de quelques lignes. Ensuite il passe un fil un peu au-dessus de la plaie, de manière que l’un de ces bouts reste en dedans du canal, tandis que l’autre pend au-dehors. D’après lui, il suffit de deux anses ainsi placées, une sur chaque extrémité du diamètre antéro-postérieur du conduit altéré. A

HERWIE ÉTRANGLÉE. 4^1

l’aide d’une aiguille, on fait passer l’extrémité Interne de chacun d’eux, aussi de dedans en dehors, à travers le bout inférieur de l’organe , afin d’en invaginer méthodiquement les deux parties, et de terminer en fixant chaque point de suture par un nœud. M. Raybard soutient que son procédé est tout à la fois plus sur, plus facile, et infiniment moins dangereux que celui qui a été proposé par M. Jobert; du reste, je n’ai point appris qu’il en ait fait l’application à l’homme.

Sut. avec contact des surfaces séreuses. Des expériences déjà anciennes auraient pu être invoquées k l’appui des idées de M. Richerand. MM. Schmidt, Thompson , Travers, avaient noté ce phénomène singulier, savoir, que si on applique un fil circulairement autour d’une petite perforation de l’intestin , ce fil s’enfonce bientôt comme dans une dépression , de manière à se rapprocher peu à peu de l’intérieur du canal, et à y devenir entièrement libre, en même temps que la membrane ou la surface séreuse s’est rapprochée par derrière et confondue avec une couche plastique comme pour remédier à l’ouverture qui sans cela en eût été la suite. Bien plus , M. Travers a vu que si on étrangle circulairement tout le calibre du conduit alimentaire , le péritoine de la portion supérieure se colle si rapidement avec celui de la portion inférieure, que la cloison formée par cet étranglement se gangrène bientôt , se détache , et est entraînée du côté du rectum , de telle sorte que le tube finit par se rétablir complètement. En France, les travaux de M. Dupuytren sur l’anus contre nature avaient aussi parlé dans le même sens , et montré avec quelle facilité, quelle promptitude, deux points de la face externe de l’intestin se soudent, quand on les tient en contact.

Procédé de M. Jobert. De ces éléments divers, M. Jobert a tiré une méthode qui a semblé d’abord promettre de véritables avantages. Ce chirurgien commence

par renverser en dedans l’orifice du bout intestinal inférieur; ensuite il pratique la suture comme Randlior, et,, de cette manière, obtient que les deux bouts de Torgane ne soient en contact que par leur surface séreuse. Deux fils lui suffisent; il ne les noue point et les retient audehors pour les enlever au bout de quelques jours en les tirant par l’une de leurs extrémités. Des expériences tentées sur des chats et sur des chiens lui ont, dit-il, parfaitement réussi. Il en a monlré plusieurs aux commissaires de l’académie de médecine, qui ont vu que le tube digestif s’était en effet pleinement cicatrisé, et qu’il présentait un anneau solide, saillant à l’intérieur et très complet dans le lieu qu’avait du occuper la plaie. Mais cette sorte d’invagination ne semble pas présenter beaucoup moins de difficultés que celle de Bandlior, et n’offre, au premier coup d’œil, que l’avantage de mettre en contact deux portions du péritoine, au lieu d’appliquer le péritoine contre une membrane muqueuse, comme dans le procédé ancien. Il manque, au surplus^a cette manière de faire , d’avoir été mise en usage sur l’homme vivant.

Pr 'ocedé de M. Denans. Un chirurgien de Marseille , M. Denans, a pi'oposé, vers la même époque que M. Joberî, uneautre sorte d’invagination. Trois petits cylindres creux de métal lui sont nécessaires. Il en place un dans chaque bout de l’intestin, dont il renverse ou invaginé la plaie sur la face interne de ces espèces d’anneaux; le troisième, un peu moins volumineux que les deux premiers, doit être glissé dans celui d’en haut, puisa l’intérieur de l’autre, de telle façon qu’il puisse leur servir de tige, d’axe, de soutien à tous deux. Une anse de fil les embrasse et les fixe tous les trois sur deux points différents du cercle intestinal. On coupe les bouts die la suture très près du péritoine pour remettre et abandonner le tout dans le ventre. La soudure des parties .s^opère bientôt. Tout ce qui GSI pressé entre les trois viroles ne tarde pas a se gangré-

HEUINIE ÉTKANGLÉn.

ner, à se détacher, et ces corps étrangers n’ont pins qu’à descendre et à sortir avec les selles. Lors du dernier concours pour l’agrégation, M. Guersent fils a justifié toutes les assertions de M. Denans, en montrant aux membres du jury une anse intestinale dont les bouts avaient été alfrontés par le procédé des viroles , et qui était parfaitement cicatrisé.

Procédé de M. Lembert. Un ancien élève des hôpitaux de Paris, M. Lembert, a, de son côté, proposé en 1825 une autre manière d’affronter la surface séreuse avec elle-même. 11 passe, avec une aiguille ordinaire, autant d’anses de fil qu’il veut faire de points de suture, à travers l’épaisseur des parois du bout supérieur d’abord, et ensuite du bout inférieur de l’intestin. La pointe de son aiguille est portée à deux ou trois lignes de la plaie sur la face externe de l’organe; il la fait pénétrer jusqu’à la membrane muqueuse en labourant les tissus; la ramène en dehors à une ou deux lignes de son entrée, et parvient à placer ainsi son anse de fil; dirige l’aiguille avec les mêmes précautions, sur la face externe et dans l’épaisseur du bout rectal de l’intestin ; applique successivement et de la même manière le nombre de fils qu’il juge convenable, et n’a plus ensuite qu’à les nouer pour compléter la suture. En tirant sur de pareilles anses, on force les lèvres de la plaie à se renverser sur leur côté interne, à former* une valvule, un bord plus ou moins saillant à l’intérieur du canal , à produire en même temps un rapprochement exact, un contact immédiat de la surface externe des deux bouts de l’intestin dont on veut rétablir la continuité. Ces trois procédés tendent au même but , l’adossement de deux surfaces séreuses. Celui de M. Denans semble offrir plus de certitude et moins de danger que les deux autres, eir ce sens que rien ne peut se déranger. Cependant, qui oserait abandonner ainsi l’irrteslin

4a4 opérations qui se pratiquent s-ur le tronc.

dans le ventre? Qui peut répondre que ces cylindres inflexibles ne perforeront pas l’organe, s’ils viennent à prendre une position vicieuse dans l’intérieur de l’abdomen. ILn opérant comme M. Jobert, on court risque de voir les fils se relâcher, quelques points du contour intestinal peuvent rester désunis et permettre un épanchement. La modification de M. Lembert est en apparence beaucoup plus simple et plus facile; elle n’exige ni renversement préalable , ni invagination ; seulement elle semble exposer encore plus que la précédente à laisser quelque intervalle entre les points de suture par lequel des matières plus ou moins fluides pourraient s’échapper. Si, d’ailleurs, je voulais la mettre en usage, j’aimerais mieux me servir de la suture à surjet; c’est-à-dire que je passerais Faiguille obliquement de haut en bas, du bout supérieur sur la face externe du bout inférieur, afin de remonter ensuite sur le premier à une ligne ou deux du point de départ, revenir sûr le second , retourner encore au premier, et ainsi de suite jusqu’à ce que j’eusse parcouru toute la circonférence de l’intestin. Pour terminer, il n’y aurait plus qu’à tirer en sens opposé sur les deux bouts du fil dont l’un serait à l’origine et l’autre à la terminaison de la suture. Si de simples tractions ne suffisaient pas pour obliger les lèvres de la plaie à se renverser, et le péritoine à se mettre en contact avec lui -même, le bec d’une sonde compléterait avec une extrême facilité ce reiivai-sement. En faisant un double noeud, l’opération serait à l’instant terminée. Les deux extrémités du fil ou l’une d’elles pourraient d’ailleurs suffire à la rétention de l’organe derrière l’anneau, eu supposant qu’on ne voulût pas l’abandonner dans le ventre, et alors aucun nœud ne serait indispensable. En dernière analyse , la prudence permet-elle de s’en remettre à de pareils mo^-ens, moyens qui amèneraient nécessairement la mort s’ils venaient à manijucr leur effet ? Est- il permis de ris-

HERNIE ÉTRANGLER. 4^5

qucr ainsi la vie des hommes, quand, en établissant un anus contre nature, on a la presque certitude de pouvoir les guérir plus tard? J’ai mis en pratique sur des chiens le procédé de M. Jobert et celui de M. Lembert, modifié comme je viens de l’indiquer. Soit que je n’eusse pas pris toutes les précautions convenables, ou que je n’eusse pas toute l’habitude nécessaire pour de pareilles tentatives, je dois avouer que, dans deux cas sur six, les matières se sont épanchées dans le péritoine , et que la mort des animaux en a été la suite. J’ajouterai que, des quatre autres, deux seulement ont été parfaitement guéris, tandis que le troisième et le quatrième avaient conservé un petit pertuis par lequel s’échappaient des mucosités qui n’étaient point entourées d’adhérences ou de fausses membranes et qui n’eussent pas été très rassurantes pour l’avenir. J’ai aussi voulu renouveler les tentatives de M. Travei’s, et le fait est que, sur deux chiens, les seuls que j’aie ainsi traités , l’intestin étranglé s’est rompu , et que je l’ai trouvé totalement divisé lors de la mort de l’animal , arrivée le surlendemain.

Maintenant , une question reste à juger, c’est la question de priorité. M. Jobert se l’est attribuée ; mais M. Faure prétend qu’étant élève à l’hôpital Saint-Louis, il avait proposé l’adossemc<it des surfaces séreuses dans les plaies intestinales, avant l’année 1820. M. Dcuans dit aussi que l’idée de son travail est indépendante des recherches de M. Jobert, et M. Lembert soutient , de son côté, avoir émis la sienne dès l’année iSaS. Dire qui a complètement raison ou complètement tort au milieu de ces débats, serait difficile sans doute. Voici ce qui paraît probable. M. Dcnans a commencé ses expériences cm 828, mais elles n’ont été annoncées qu’en mars i824> et les ^rc/uVe5 pour janvier delà même renferment une description du procédé de M. Jobert. L’idée de mettre le péritoine en contact avec lui-méme pour amener la réunion des

plaies intestinales, résulte des travaux de Bichat, des assertions de M. Richerand, des observations de M. Dupuytren et des expériences tentées a la fois en A-nyleterre et en Amérique. M. Jobert, transformant cette idée en règle, en nécessité, a , comme M. Denans, un peu avant, un peu après, ou en même temps que M. Denans, inventé un procédé particulier pour la réaliser. Partant aussi de ce point, M. Lembert, qui n’a communiqué son travail à l’Académie qu’en iSsS, a proposé une autre manière d’atteindre le même but et c’est elle que M. J. Cloquet paraît avoir suivie peu de temps après sur l’iiomme auquel il eut le malheur d’ouvrir l’intestin par la faute d’un aide, en l’opérant d’une hernie étranglée. Tel est, si je ne me trompe, le véritable état des choses. L’important serait de savoir actuellement ce qui en restera dans la pratique. A mon sens , le procédé le plus rationnel est celui de M. Lembert, et c’est à lui qu’on finira inévitablement par donner la préférence , si jamais l’observation vient à confirmer les données théoriques qui l’ont fait naître. N’ouhlions pas, du reste, que l’invagination pure et simple, telle que l’a proposée Ramdhor, ou que l’a modifiée M. Raybard , a besoin d’être soumise de nouveau au creuset de l’expérience sur les animaux vivants, avant d’être définitivement proscrite , de céder la place à celle de M. Jobert, de M. Denans , ou au contact de IVT. Lembert.

B. Ulcération. Ce que j’ai dit' jusqu’ici ne s’applique iju’aux plaies qui comprennent la totalité du contour intestinal, soit avec, soit sans perte de substance , soit ([Li’elles dépendent de la gangrène ou d’une blessure portée sur quelque point de la cavité abdominale. Si la mortification était bornée à la tunique péritonéale, ou ne s’étendait pas jusqu’à la membrane muqueuse, on pourrait, comme le recommande Desault, faire rentrer les parties , et attendre tout des ressources de l’organisme.

nEllKU'. liTUANGLÉr.. 4'-*7

Une inflammation adhésivc se développerait au pourtour de la plaque altérée, amènerait bientôt l’exfoliation des lamelles privées de vie , et ne permettrait pas à l’intestin de se perforer. Mais de deux choses l’une : ou la {jangrène est évidente, et, dans ce cas, ne pouvant avoir la certitude qu’elle s’étend ou ne s’étend pas a toute l’é- ])aisseur des parois organiques, le chirurgien ne peut point songer à tenter la réduction ; ou bien son existence est contestable, et alors la prudence veut qu’on fasse rentrer l’intestin dans le ventre. Si elle n’occupe qu’un j)etit espace , on excisera le lambeau qui en est le siège, en incisant sur le vif et de manière à produire une plaie elliptique, en long ou en travers, selon qu’il sera plus ou moins facile de la mettre en rapport avec Tune ou l’autre de ses deux directions. Au contraire, si elle occupait une grande partie du contour intestinal , et cela dans l’espace de plus d’un demi-pouce, il vaudrait mieux enlever un segment complet de ce cylindre, afin de tenter l’une des méthodes opératoires indiquées plus haut. Les plaques gangréneuses une fois enlevées, la solution de continuité se trouve réduite à l’état de plaie simple, et doit être traitée de même. Les travaux modernes ont prouvé que la perforation d’un intestin par instrument piquant ou tranchant peut être abandonnée sans danger dans l’abdomen , quand elle a moins de deux ou trois lignes de diamètre. Les fibres charnues en froncent bientôt le contour de manière à forcer la membrane muqueuse a s’y engager au point de la fermer. Une incision un peu plus grande, de trois ou quatre lignes , par exemple , ne donne pas non plus constamment lieu à un épanchement; ses bords SC collent parfois a la surface correspondante d’une autre circonvolution intestinale, ou bien elle se met en rapport avec un repli de l’épiploon, qui s’y engage souvent, et la ferme à la manière d’un bouchon. Il serait imprudent toutefois, quand.de pareilles lésions sont à décou-

vert, de les abandonner au soin de la nature. S’il est vrai que le plus grand nombre d’entre elles parvinssent à guérir sans faire naître d’aeeidents, il est aussi très probable que quelques autres seraient suivies d’un épanehement mortel. Dans les hernies, ees plaies se présentent sous deux formes distinetes; i^àl’état de simple division, quand elles ont été produites par les instruments tranehants dont se sert l’opérateur ; 2" sous l’aspect d’ulcère ou de solution avec perte de substance, si la constriction de l’anneau en a été la cause. Dans ce dernier cas , il n’y a guère à espérer de les voir se refermer sans secours , et si on veut les traiter par la suture, il convient d’en régulariser préalablement les bords. On doit choisir ici entre la suture du pelletier, la suture a anse et la suture à points passés. La suture du pelletier a l’avantage d’être prompte, facile, et de fermer exactement la plaie; seulement, il est très difficile d’en extraire le fil , quand on croit que la réunion est effectuée. Outre qu’elle est moins prompte , la suture à anse ou de Le Dran a l’inconvénient de froncer et de rétrécir l’intestin en raison de la largeur de la blessure ; mais les fils n’étant passés qu’une fois à travers les tissus , sont aisés à enlever et k retirer par l’ouverture des parois abdominales. La suture a points passés offre k peu près les mêmes avantages que la suture du pelletier, et si on l’a modifiée, comme le voulait Béclard, son enlèvement expose moins k la déchirure des adhérences et de la cicatrice naissante que la simple couture en surjet. Ce n’en est pas moins cette suture spiroïde, combinée avec les principes de M. Lembert, qui me semble devoir l’emporter. Que la plaie soit en long ou en travers , l’opération sera toujours pratiquée d’après les mêmes règles.

Quand l’adossement est terminé, on peut se conduire de deux manières différentes, i" nouer la suture et la couper au ras de l’inlcstin , puis réduire celui-ci et le laisser

HERNIE ÉTRANGLÉE

hbre dans la cavité abdominale , 2" conserver le fil , au contraire, elle fixer à l’extérieur dans l’appareil, pour empêcher l’organe blessé de s’échapper au loin et le forcer de contracter des adhérences derrière l’anneau. S’il était certain, comme on l’affirme, que des liens placés dans l’épaisseur des tuniques intestinales , dussent toujours tomber à l’intérieur du conduit, la première méthode devrait évidemment être préférée, attendu que l’autre ne peut manquer de gêner plus ou moins le cours des matières ; mais la plupart des ohirurgiens de nos jours n’ont point encore adopté ce plan de conduite. Les deux observations de M. Cloquet etdeM. Liégard, qui ont suivi le procédé de M. Lembert, sont, en effet, les seules que, jusqu’à présent, on puisse invoquer h son appui ; et tout récemment encore, M. Hervez de Chegoin a mieux aimé passer un fil dans le mésentère pour retenir l’organe blessé, que de tenter la suture, quoique la plaie n’eût pas plus de deux lignes de diamètre. M.Baybard veut même alors que le but principal de l’entéroraphie soit de fixer les deux lèvres de la solution isolément, derrière l’ouverture des parois du ventre, afin que, une fois soudée au péritoine, on puisse en retirer les liens et guérir du même coup la division du ventre et celle de l’intestin. Si la plaie est en long, ce praticien se conduit de la manière suivante : Une petite plaque en bois blanc, mince, huilée , longue de douze à quinze lignes , large de quatre à six , est portée à l’intérieur de l’intestin Une anse de fil, attachée sur le milieu de celte plaque et dont les deux bouts sont armés de chacun une aiguille , est alors passée de l’un et l’autre côté, de l’intérieur à l’extérieur, à travers toute l’épaisseur des parois abdominales; de telle sorte que la petite lamelle étrangère presse h la fois les deux lèvres de l’intestin contre les deux côtés de la plaie abdominale , qu’en même temps elle tient hermétiquement fermée. Lorsque l’adhérence de ces diverses-

43o OPÉRATIONS QUI SF, PRATIQUENT SUR I.E TRONC.

parties lui semble assez solide , M. Raybard retire son fil : la plaquette de bois tombe avec les selles, et dès lors il n’a plus à s’occuper que de la cicatrisation de la plaie du ventre, si même elle n’est déjà effectuée. Si l’on peut reprocher à ce procédé de produire à dessein des adhérences qui empêcheraient nécessairement l’intestin de reprendre sa mobilité primitive, il est juste d’avouer que, dans les autres sutures, la même chose arrive à peu près aussi sûrement, si ce n’est aussi complètement, toutes les fois qu’on retient les extrémités du fil au-dehors. Il est même vrai de dire qu’en abandonnant l’organe derrière la plaie, après avoir coupé les cordonnets au ras du péritoine, on ne l’évite pas davantage. L’inflammation adhésive, indispensable à la cicatrisation, ne manque presque jamais d’unir le contour de la blessure viscérale aux tissus qui l’abritent , l’entourent ou sont avec elle dans un contact plus ou moins immédiat. Une autre objection plus fondée est que l’emploi de la plaquede bois ne semble guère applicable qu’aux divisions en long, à la suite des plaies pénétrantes de l’abdomen, et non dans les cas où les parties se sont échappées par une ouverture herniaire. Du reste, on pourrait encore avoir à craindre que les extrémités ou les bords de ce corps étranger, ne vinssent a percer, par ulcération ou gangrène, les parois de l’intestin blessé. Il faut admettre néanmoins que, dans les plaies de la convexité d’une anse intestinale, ce procédé semble de nature à devoir être tenté; d’autant mieux qu’il permet de réunir immédiatement et du même coup la plaie du ventre, par la suture entortillée, emplumée ou à points passés, si ce n’e.st avec le même fil qui traverse l’intestin comme le veut M. Raybard. En résumé donc, qu’on retienne ou qu’on abandonne l’anse digestive , elle ne se cicatrise point sans se confondre, en quelque sorte, avec les parties circonvoisines; de façon que, sous ce point de vue, chacun doit

HERNIE ÉTRANGLÉE

■être libre de se conduire d’après ses idées particulières. Aussi, ne puis-je sérieusement blâmer M. Guillaume d’avoir pratiqué la suture de la plaie extérieure chez un sujet qu’il venait de traiter d’une division de l’intestin , par la suture du pelletier. Enfin, si les parois du cylindre organiquen’étaient divisées ou perforées que dans l’étendue d’une ligne ou deux, on aurait plutôt fait encore d’en saisir les deux lèvres à la fois avec une pince, et de les fermer en passant un fil autour, comme pour lier l’extrémité d’une artère. M. A. Cooper et un autre chirurgien , je crois , ont obtenu cbacun un succès en se comportant ainsi dans les hôpitaux de Londres.

Anus contre nature.

Les opérations au moyen desquelles l’art triomphe quelquefois de l’anus contre nature, sont assez peu nombreuses. Long-temps même on est resté sans en essayer aucune , et ce n’est guère que depuis le milieu du dernier siècle, que la médecine opératoire s’est positivement occupée de cette dégoûtante affection.

A. Suture. Vnàes premiers procédés qni se soient présentés al’ esprit est la suture. Il semblait qu’en rapprochant les lèvres de la plaie ou les téguments préalablement rafraîchis, qu’enles maintenant en contact, on parviendrait à forcer les matières à reprendre leur cours naturel, et à s’engager dans le bout inférieur de l’intestin. Lecat est le premier qui ait annoncé vouloir mettre cette méthode à exécution. Il avait admis dans son hôpital une femme affectée d’anus contre nature , depuis plusieurs mois, en 1739 , et cela, dans le but qui vient d’être indiqué ; mais diverses circonstances, indépendantes de sa volonté , firent échouer son projet. Lebrun fut plus heureux. Il mit positivement l’idée de Lecat en pratique. Une suture en croix lui sembla devoir suffire chez le sujet qu’il eut h traiter.

43s OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC.

Il s’en tint à l’emploi d’un caustique pour aviver les lèvres de la plaie. Tout parut en prédire le succès pendant deux jours. Il n’y avait point d’accidents, et la cicatrisation était déjà fort avancée, lorsque le troisième jour il fallut enlever les fils et donner issue aux matières. Lebrun resta avec l’intention de recommencer son opération un peu plus tard, mais le malade ne voulut plus en entendre parler. On a généralement blâmé cette tentative ; tellement que peu de cbirurgiens ont osé la renouveler. Elle l’a été cependant , il y a quelques années, par M. Judey, pour un anus accidentel inguinal , suite de gangrène, et qui datait de quatre mois. Le succès a été complet, au dire de M. Riclierànd , qui en a fait part à l’académie de médecine. M. Blandin paraît avoir été moins heureux. Une fois aussi il a essayé de fermer un anus contre nature au moyen de la suture, mais les accidents qui se manifestèrent bientôt, l’obligèrent à rouvrir la plaie. Une modification de ce procédé ne pouvait manquer d’être proposée , et l’a effectivement été il y a environ douze ans. Les téguments sont, en général, tellement endurcis et confondus avec les couches sous-jacentes au pourtour de la plaie, qu’il serait extrêmement difficile d’en rapprocher les lèvres ou de les mettre en contact. M. Collier a pensé qu’une portion de peau, détachée des environs, ramenée et fixée par des fils ou des épingles dans l’anus, d’après les principes de la rhinoplastique, obvieraient à cet inconvénient. Un malade ainsi traité par lui s’est complètement rétabli , et c’est une manière de faire qui semble avoir reçu l’approbation de M. Dupuytren , pour les cas, du moins, où il ne reste plus qu’une fistule stercorale après le rétablissement des évacuations alvines par l’anus naturel. Peut-être y aurait-il de l’avantage à modifier aussi cette dernière idée, à disséquer la peau qui entoure l’anus anormal, dans l’étendue d’un pouce ou deux, en conservant à sa face interne autant de tissu cellulaire

HEr.NIE ÉTr.ANClÉË. 4^'^

cjue possible, à rafraîchir ensuite les bords ulcérés pour leur donner une forme plus alongée , plus régulière , et terminer en les fixant à l’aide d’un ou de plusieurs points de suture entortillée. Le rapprochement s’en ferait alors sans la' moindre difficulté et sans tiraillement. Une compression modérée serait indispensable au reste, comme dans le procédé précédent, afin de maintenir la face profonde des lambeaux disséqués en contact avec les parties dont on les a séparés, et d’empêcher les matières intestinales de s’épancher entre elles. Au total, la suture des anus anormaux est mauvaise, et doit être proscrite. Elle ne convient que dans un certain nombre de cas , pour compléter la cure qui reste parfois imparfaite h la suite des autres médications par exemple, ou lorsque, par une méthode, par un moyen quelconque, on est parvenu h rétablir le cours desselles, et que, depuis plusieurs mois, l’ouverture stercorale ne donne plus issue qu’à des mucosités, des matières biliaires, ou quelques autres fluides intestinaux, que, malgré tous les soins, les pansements les mieux entendus , cette ouverture persiste et se maintient. La suture par le procédé de M. Collier, ou par la dissection du contour de la plaie pourrait, je crois, trouver alors son application et procurer des succès.

B. Compression. La compression est une méthode dont on s’est plus d’une fois servi avec avantage, et qui est encore fréquemment employée aujourd’hui. Elle est d’ailleurs souvent indispensable comme moyen préparatoire, ou comme complément, pour faire disparaître certaines complications qui rendraietif, l’essai des autres procédés tout-à-fait impossible. Ainsi l’intestin peut s’invaginer par l’anus contre nature, sortir à l’exlél'ieur, finir, chez certains sujets, par former une tumeur plus ou moins volumineuse qu’on a vu ac([uérir jusqu’à six pouces, un pied et même pUis rie longueur,

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434 OPÉIWVTIONS QUI SE 1-UA.TlQUENT SUI>. LE TRONC.

en revêtant la forme d’un cylindre par l’extrémité duquel s’échappaient les détritus alimentaires. Une scmhlahle invajpualion conslil ue déjà , on le conçoit, une maladie jpave. Ainsi que plusieurs chirurgiens ont élé à même de l’observer, sa racine est sujette à s’étrangler comme toute espèce de hernie. Des malades en sont morts; et je n’ai pas besoin de dire que, quand cet étranglement existe, on doit, si la réduction est impossible autrement, découvrir l’anneau, l’inciser de dedans en dehors, débrider, en un mot, comme dans la hernie ordinaire. Même dans l’absence de toute constriction , le cylindre intestinal , avec sa membrane muqueuse tournée en dehors , n’y reste pas long-temps sans subir diverses altérations. Ainsi il est à craindre que le péritoine de sa portion invaginée ne contracte bientôt des adhérences intimes avec celui de la portion engainante, que les autres tuniques ue s’épaississent et s’endurcissent au point d’en rendre le replacement difficile, ou môme tout-à-fait impossible. C’est pour remédier aux accidents de cette espèce, quand ils ne sont pas au-dessus des ressources de l’art, qu’on a conseillé la compression. Desaull, Sabatier, Noël de Reims , en ont d’abord signalé l’efficacité. Depuis lors , elle est devenue une ressource en quelque sorte vulgaire. Si la tumeur est longue, on l’enveloppe de eompresses fines, après l’avoir nettoyée, puis on applique sur elle une bande plutôt moins que trop large, et on agit comme pour placer un bandage roulé sur les membres. Dans les premiers temps, la diminution d’une pareille niasse étant très rapide, le bandage doit être réappliqué souvent. Plus tard, on ne le renouvelle qu’a des époques plus éloignées. Si les surfaces séreuses de l’organe n’y mettent un obstacle invincible , sa rentrée devient bientôt possible. Du reste, on sent qu’après cette réduction , l’anus contre nature n,’cn persiste pas moins, et qu’il faut

^Kn^'lE ÉTUANGLÉE.

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autre cliose pour en obtenir la disparition. Connue la saillie, l’espèee d’éperon ou de bord proéminent qui sépare le bout intestinal supérieur du bout intestinal inférieur, est l’obstacle principal au passage des matières du premier dans le second , il était naturel d’espérer qu’en repoussant cette saillie en arrière , ou parviendrait à guérir quelques malades. La compression I a donc encore été proposée alors. C’est dans l’école de Desault qu’elle a trouvé le plus de partisans et des perfectionnements utiles. A l’aide de tentes d’abord introduites dans le bout Inférieur , puis dans le bout supérieur et fixées au - dehors par un fil qui en embrasse la partie moyenne, Desault comptait ainsi frayer aux matières une route qu’elles ne tarderaient pas à suivre. Sa mèche une fois placée, il appliquait un tampon pyramidal pour en soutenir la convexité et la pousser le plus possible du eôié du ventre. Par ce moyen, il déprimait de plus en plus l’éperon , et devait enfin arriver à l’eflacer en grande partie. Lorsque ces mèches pouvaient être introduites sous un volume considérable , et que les selles étaient presque entièrement redevenues libres, il se bornait a comprimer la division extérieure, pour empêcher par là toute espèce de suintement. On ne peut nier qu’un traitement si bien entendu n’ait ]dus d’une fois été. suivi de succès. Cependant la présence d’une tente qui renq)lit les deux bouts de l’intestin , et d’une pyramide de charpie ou de compresses qui ferment hermétiquement la plaie, n’est pas supportée sans inconvénient par tous les malades. Il en est qui éprouvent alors des coliques, des douleurs si vives qu’on est obligé d’y renoncer. Un autre moyen d’obtenir le même résultat, a quelquefois été mis en usage à l’Ilôtel-Dieu. C’est une espèce de croissant en ébène ou en ivoire, long de six h huit lignes, supporté par un manche de cinq à six pouces , et garni d’époiqje ou de compresse- Porté au fond de l’anus accidcutid, il

embrasse par sa concavité la proéminence intestinale, qu’on repousse avec plus ou moins de force en pressant sur son manche également garni de linge, et qu’il est facile de maintenir immobile à l’aide d’un brayer ou d’un autre bandage approprié.

C. Entérotomie, ou méthode de M. Diipujrtren. Malgré la compression la plus méthodique et la mieux appliquée, il est des anus contre nature qui résistent aux efforts du chirurgien et continuent de faire le désespoir des malades. En éclairant le mécanisme de cette affection , les travaux de Scarpa ont fait voir que ce que leur auteur appellepromontoire résulte de l’adossement des deux bouts de l’intestin qui se présentent derrière l’anneau, à la manière des canons d’un fusil à deux coups. Cela étant, un ne pouvait manquer de chercher un moyen , non plus de repousser cet éperon, mais bien de le détruire. Schinakhald.'n sembe en avoir eu la première idée et l’a émise en i-jqS, dans sa dissertation inaugurale. Il veut qu’on traverse, au moyen d’une aiguille courbe, la base de l éperon et qu’on y introduise une forte ligature, afin de le couper, par degrés, dans le sens de sa longueur, en tirant sur le fil , ou en se comportant comme dans la fistule à l’anus, traitée par apolinose. Si on en croit J. -S. Dorsey, M. Physick son beau-père, aurait tenté une opération semblable, et complètement réussi, en janvier

La proposition du chirurgien allemand n’avait fait aucune impression dans son pays , et celle de l’auteur américain serait probablement aussi passée inaperçue, si, vers la même époque, en i8i3, M. Dupuytren n’avait entrepris, de son côté, de la faire prévaloir en France , et si sui'-tout il n’était parvenu à en tirer une méthode infiniment plus sure et plus efficace. Comme M. Physick, le chirurgien de l’Hôtel-Dieu se bornait, dans ses premières opérations , a porter un fil au ira-

HEP.mE ÉTRANGLÉE.

vers dè l’éperon si bien décrit par Scarpa , afin de lo couper d’arrière en avant. Les adhérences contractées par les surfaces péritonéales , au pourtour de l’adossement, devaient suffire pour prévenir tout épanchement dans le ventre. Les matières n’étant plus refoulées vers l’anneau, trouvant un passage du côté du bout inférieur, devaient s’y engager et reprendre leur marche par le rectum. Bien que plusieurs essais soient venus confirmer ces prévisions, M. Dupuytren ne tarda pas b reconnaître, cependant, que l’aiguille pouvait être portée au-delà des adhérences protectrices et perforer un point du tube alimentaire communiquant avec l’intérieur du péritoine. Effrayé de ce danger, il imagin£\ V entérotôme dont il se sert depuis quinze ans avec un succès presque constant. Sa pince , dont la face interne des mors est ondulée afin qu’ils embrassent plus exactement les parties et ne puissent ^pas glisser l’un sur l’autre, s’articule à la manière d’un forceps, et c’est b l’aide d’une vis passéc' b travers ses manches qu’on la ferme, qu’on en rapproche les extrémités viscérales. Une des branches de cet instrument doit être portée dans chaqueportionde l’intestin, de manière b en embrasser profondément l’éperon dansl’étendue d’un pouce ou d’un pouce et demi. Il faut que la pression puisse déterminer la mortification des tissus et y éteindre sur-le-champ la circulation. On conçoit le mécanisme d’un pareil procédé. Le péritoine est nécessairement mis en contact avec lui-même , sur le contour de l’entérotôme. L’inflammation éliminatoire se développe peu h peu et se transmet b quelques lignes en dehors. Des adhérences solides en sont inévitablement la suite, et nulle perforation, dès lors, n’est b redouter du côté du péritoine. A mesure que l’eschare se détache, l’instrument devient de plus en plus mobile : il tombe tout-b-fait dès qu’elle est entièrement isolée. Si la compression n’était pas d’abord

.'issez forle, le saiifj pourrait encore s’introduire entre les mors de la pince. Alors la gangrène n’aurait pas lieu. Le pôiitoine extérieur pourrait ne pas s’enflammer au point d’amener des adhérences convenables. On aurait à craindre une perforation du côté du ventre , et de ne pas obtenir celle delà cloison morbide. La douleur serait d’ailleurs pi us vive et la guérison beaucoup plus lente, en admettant meme qu’elle dût avoir lieu. Cette méthode, mise en usage plus de vingt fois par M. Dupuytren, puis par MM. Héry de Bonneval, Lallemand, Delpech, et d’autres praticiens, ii’a jusqu’à présent produit d’accidents un peu graves que sur trois ou quatre sujets. Dès que la perforation est effectuée, les matières s’engagent dans l’intestin inférieur, et les selles se rétablissent. Chaque jour il en passe moins jiar la plaie, qui se rétrécit rapidement et se réduit bientôt à une simple fistule, quand elle ne se cicatrise pas lout-à-fait. Rarement il survient de la fièvre. Quelques coliques ou des symptômes d^inflammation un peu étendue de l’intestin ou du péritoine ont seuls été observés , et le plus souvent les malades souffrent à peine de son emploi.

Quelques personnes ont néanmoins cherché à la perfectionner encore en modifiant la pince entérotôme. Ainsi M. Liotard a, dans sa thèse, proposé un instrument , espèce d’emporte-pièce, qui doit couper un lambeau circulaire de la cloison pathologique, sans en toucher le bord libre, et de manière à ce qu’il en résulte une ouverture en quelque sorte calquée sur celle d’un intestin naturel. Resté jusqu’ici sans application, ce procédé aurait l’inconvénient de ne pas convenir à tous les cas, d’exposer à pincer quelques portions saines d’une anse libre de l’intestin qui serait venue se placer en arrière ou entre les deux branches de celui dont on veut perforer la cloison d’adossement, enfin d’être difficile a exécuter, car les plaques de M. Liotard sont trop larges pour être aisé->

HERNIE ÉTRANGLÉE

ment introduites h travers un amis contre nature quelconque, a travers les bouts de l’intestin eux-mêmes, qui, en pareil cas , sont ordinairement rétrécis à un assez haut degré. INI. Delpech a fait usage d’un instrument qui agit a peu près par le même mécanisme (jue celui de INI. Idotard. C’est une longue pince terminée par deux coques un peu alongées, presque semblables aux coquilles d’une noix, et dont la circonférence est légèrement concave dans le scnsdeleurlongueur.On lesintroduit séparément. Comme elles ne compriment d’abord que par leur bec , on ne coupe la cloison que jiar degrés, et d’arrière en avant, tandis qu’avec l’entérotôme de M. Dupuytren, la compression étant en général d’autant plus forte qu’on se rapproche plus du talon de l’instrument, c’est d’avant en arrière que la gangrène s’effectue. M. Delpech a d’ailleurs très bien senti que sa pince, utile peut-être dans quelques cas particuliers, est incapable de remplacer habituellement celle de M. Dupuytren. Elle pourrait offrir quelques avantages, je suppose, lorsejue la cloison est extrêmement longue, située à une grande profondeur, ou bien quand, pour l’atteindre, on est obligé de parcourir un trajet irrégulier, plus ou moins sinueux ; mais ce sont-l'a des circonstances qui échappent toujours aux règles d’une description classique, et qu’il faut abandonner à l’habileté des hommes auxquels elles se présentent.

Dans cette méthode, au surplus, comme dans toute autre, deux choses doivent être distinguées, le but et les moyens. Ce n’est que sur ces derniers, il me semble, qu’on peut varier de sentiment aujourd’hui , et rien n’empêche qu’on essaie encore de les simplifier. Puisqu’en déprimant l’éperon dans les anus contre nature, on fraie une voie aux matières, pourquoi ne pas exécuter cette dépression à l’aide d’une canule qui pût permettre en même temps la cicatrisation de la division extérieure? Le conseil en a' été donné par M. Colombe en 1827, et M. Forget m’a

4|0 OI>ÉUA.TXÛIS'S QUI SE PU ATIQU UJXT SUU LE TUOJVC.

dit que dès l’année 1824» avait avancé une opinion semWablc. M. Colombe veut qu’on place les extrémités d’une grosse canule de gomme élastique, longue de deux ou trois pouces, dans les deux bouts de l’intestin , canule légèrement courbe, qui appuierait, par sa concavité, sur le bord libre de la cloison, et porterait au milieu de son colé convexe un fil destiné à la maintenir jusqu’à ce que la plaie fiit presque entièrement fermée, ou que le cours des matières fut assez complètement rétabli pour qu’il n’y eût plus à craindre de les voir s’échapper au-debors.

Au premier coup d’oeil, un tel procédé semble mériter d’être pris en considération, et paraît spécialement convenir pour les cas où l’angle rentrant que forme la paroi mésentérique de l’anse intestinale est très ouvert, où l’éperon n’est pas très saillant,, ceux sur-tout dans lesquels l’intestin n’a pas été détruit dans toute l’étendue de sa circonférence; mais on doit craindre que, dans les autres, il ne reste insuffisant, ne le cède du moins à celui de M. Dupuytren. J’ajouterai que, pour avoir de grandes chances de succès, il faudrait se servir d’une canule très volumineuse, dont l’introduction ne laisserait pas d’abord d'offrir assez de difficulté. Je l’ai mis en pratique au mois d’aout i83i , à la Pitié, et le malade a succombé trois jours après aux symptômes d’une péritonite intense. Jj’intestin était perforé en arrière, et la canule engagée dans l’ouverture. Qu’il y ait eu là rapport de cause à effet, ou simple coïncidence , toujours est-il qu’un pareil résultat ne parle pas en faveur de la méthode.

Manuel opératoire. Lorsque le chirurgien est décidé à tenter la cure de l’anus accidentel , il doit songer d’abord à surmonter les obstacles qui s’opposent, dans certains cas , à l’introduction de V entérotôme. Si les téguments n’ont pas été largement ouverts, ou si, pour une cause quelconque , des trajets sinueux, des fistules stercorales se sont manifestés dans les environs , si une

HF-RNIE ÉTUAKGLÊE.

ti:mcur, des clapiers, une iuflammalion érysipélateuse existent au-devant du conduit qn’on se propose de parcourir, nul doute qu’on ne doive commencer par combattre, par détruire ces divers obstacles, soit h l’aide d’incisions et meme d’excisions appropriées, soit par des évacuations sanguines générales ou locales , des topiques émollients ou laxatifs, des bains, des lotions, cto. C’est ainsi qur, cbeï un malade dont la hernie étranglée n’avait jamais été opérée , j’ai vu se former cinq a six ouvertures et une tumeur aussi volumineuse que le poing sur le devant de l’anneau , tumeur constituée par l’épaississement et l’état de phlegmasie chronique habituels de la peau, du tissu cellulaire ou graisseux, et des différentes lamelles contenues dans le canal inguinal. Je fus donc obligé de circonscrire cette masse par deux incisions en demi-lune, et, pour l’enlever, de pénétrer jusqu’à la racine du cordon testiculaire, afin de mettre à nu l’ouverture intestinale. En pareil cas, il faut, en outre, se souvenir que l’opération doit être pratiquée en deux temps, c’est-à-dire qu’avant de procéder à l’emploi de l’entérotome, on attend la guérison de la plaie qui vient d’être faite. D’autres fois, on est obligé de dilater pendant une semaine ou deux, l’anus contre nature lui-même. Dans certains cas, l’orifice cutané est si éloigné de l’intestin, qu’on éprouve beaucoup de peine à pénétrer dans ce dernier. L’anse perforée peut d’ailleurs être restée flexueuse, s^être contournée soit dans l’intérieur du canal même , soit derrière l’anneau, formerdes plisqui auront contracté entre eux des adhérences, et faire naître ainsi des difficultés qu’il importe de vaincre avant d’aller plus loin. Le bout inférieur, qui est toujours fortement resserré , peut, en outre, être placé au-dessus du bout stomacal, autour duquel il se serait contourné, comme on en voit un bel exemple dans le mémoire de M. Delpech. Quoique très rare, l’oblitération de cette partie du tube alimen-

4/1/^ OPi!:KA.TTON5; qui se t-uatiquent sur le tronc.

taire , quelque ancienne que soit la maladie, est possible cependant ; un fait recueilli au Val-de-Grâce, sur un vieilla d d’environ qualre-vingts ans, affecté depuis quarante ans d’un anus accidentel inguinal, le démontre sans réplique ; en sorte qu’il est bon d’y songer avant de porter la pince sur la cloison qu’on a l’intention de détruire. Pour peu donc que la plaie soit profondément située , et ([u’il y ait de doute sur la nature des rapports qui existent entre les orifices de l’anus anormal, on devra s’attacher h dilater insensiblement le trajet qui conduit dans Pintestin supérieur, en faire autant pour l’intestin inférieur h l’aide de longues mèches, de bougies, de sondes, de canules de gomme élastique ou de morceaux d’éponge pré- ^ parée, et ne jamais recourir à l’entérotémc avant d’avoir pu, au moyen du doigt , reconnaître la position des parties et les rapports de la cloison avec l’un et l’autre bout du tube intestinal. ,

Quand on en est arrivé à ce point, l’opération proprement dite peut être exécutée. Ou jdace le malade comme pour la kélotomie. L’indicateur de la main gauche sert de guide à l’une des branches de la pince qu’elle conduit sous la face inférieure de l’éperon a mortifier. Un aide est chargé de la maintenir en place , pendant que l’opérateur introduit l’autre de la même manière dans le bout stomacal du tube altéré. Il les saisit dès ce moment toutes les deux ; les fait tourner sur leur axe de manière à pouvoir les réunir ; reporte son doigt presque a leur extrémité pour savoir jusqu’oii elles embrassent le promontoire et permettre de les pousser sans crainte jusqu’où on veut que la mortification s’opère. La vis de rappel, ou un moyen quel qu’il soit destiné a les rapprocher, est aussitôt appliqué sur l’extrémité de leur manche , et la compression exeixée au degré convenable pour suspendre, ainsi (ju’il a été dit, la circulation ou la vie dans la cloison qu’elles etrcijprent . Il ne reste plus qu’ii

JIEr.NIK JÎTUANGLl'.E.-

les cnlourer de ch.Trpie et de compresses, h fixer le tout moyen d’un l)anda{re pour terminer l’opération. Le malade, reporté dans son lit , est soumis au réfjime des opérations graves. La charpie et les autres pièces de l’appareil doivent être renouvelées aussi souvent que l’exige l’épanchement des matières, en prenant, toutefois, les précautions nécessaires pour ne point déranger la position des pinces. Les accidents , s’il s’en développe, seront (combattus par les moyens que chacun d’eux peut réclamer. Dès que quelques gargouillements se font entendre , (jue le moindre ténesme se manifeste^ des lavements plus ou moins excitants sont positivement indiqués , sur-tout, .lorsque l’instrument commence a se relâcher, et si la séparation de l’eschare semble avoir déjà lieu. La suite n’a plus rien de particulier. Le sujet doit conserver la position horizontale, prendre de temps en temps un minoratif, avoir souvent recours aux clystères et se nourrir de toutes sortes d’aliments. Par ce moyen, la plaie de l’extérieur finit assez souvent par se fermer en entier, quoique en général, il faille, pour y arriver, plusieurs semaines, et même, à ce qu’il paraît, dans certains cas du moins, plusieurs mois. On voit aussi des sujets chez lesquels cette ouverture, réduite à l’état de sinq)le fistule, résiste à tout, et force le chirurgien h ne plus employer contre elle que des moyens palliatifs. A celte persistance opiniâtre, que rien ne semble entretenir, nous avons opposé successivement, dit M. Dupuytren , et sans grand résultat , la colophane en poudre portée dans le trajet de la fistule, la cautérisation de ses bords à l’aide du nitrate d’argent, leur rapprochement a l’aide do bandelettes agglutinatives , l’excision de ces mêmes bords formée par la peau et la membrane muqueuse , enfin leur réunion par la suture enchevillée; nous avons même imaginé, afin de les maintenir a[)pli([ués l’un contre l’autre, de les ra[>procher nu juoyen de deux j)cloltes

oblon{Tues fixées à une ceinture cl unies entre elles au moyen de deux vis de rappel. Cet appareil n’a pas mieuxréussi que les autres. C’est donc une infirmité qui exige encore de nouvelles recherches, de nouvelles tentatives, et contre laquelle on est obligé de s’en tenir à l’emploi des moyens de propreté. Comme elle ne donne lieu qu’a un léger suintement, il suffit de tenir sur la plaie un peu de charpie souple, qu’on renouvelle plusieurs fois le jour afin que les mucosités, ou autres fluides intestinaux qui l’imbibent, n’aient pas le temps de se décomposer ou de devenir fétides parleur accumulation. C’est alors qu’il serait permis, il me semble, de tenter les procédés empruntés à la rhinoplastique , d’imiter M. Collier ou M. Jarae-* sou; à moins qu’on ne voulut d’abord essayer la dissection et l’alongement des bords de l’anus anormal. Quant aux anus contre nature dont on ne peut ou ne doit pas tenter la guérison , le meilleur moyen à employer est l’espèce de boîte imaginée par Juville. Tout autre vase construit sur les mêmes principes , vases ou instruments dont se chargent la plupart des handagistes et des fabricants d’instruments de chirurgie eu gomme élastique ,, remplirait, du reste, le même but.