B. HERNIES EN PARTICULIER
Art. i'*’.
Hernie inguinale.
Remarques anatomiques.
Les points de la paroi abdominale qui livrent passageaux viscères dans le cas de hernie inguinale , sont limités en bas par le ligament de Fallope et l’os pubis, en haut par le bord inférieur du muscle transverse , et en dedans ]iarle tendon du muscle droit. Le ligament de Poupart, étendu de l’épine iliaque antéro-supérieure 'a l’épine pu-
HEP.NIE INGLINALE.
Licnnc , représente un cordon auquel on peut accorder trois Lords : 1“ un inférieur qui se continue avec l’aponévrose de la cuisse, et que nous aurons occasion d’étudier plus tard; 2“ un supérieur, sous-tégumentaire , qui reçoit les fibres aponévrotiques du muscle grand oblique; le troisième, postérieur ou péritonéal, d’où part le^^^cfa transver salis. Le bord cutané, qui se continue si complètement avec l’aponévrose externe du ventre que beaucoup d’auteurs l’en ont regardé comme la terminaison , mérite pourtant qu’on l’en distingue. Cette aponévrose, en effet, est constituée par des fibres solides , réunies en petits rubans , qui , en tombant sur le ligament de Poupart, forment avec lui un angle d’autant plus aigu, ‘qu’elles se rapprochent davantage de la symphyse. C’est à l’écartement de deux de ses faisceaux , en arrivant sur le corps du pubis , qu’est due l’ouverture externe du trajet que parcourt le cordon testiculaire, et non point à la division de l’extrémité interne du ligament de Fallope. De telles fibres sont d’ailleurs supportées par une sorte de trame , de toile celluleuse très dense qu’on trouve dans la composition de toutes les aponévroses , et croisées à angle droit par d’autres fibres beaucoup plus rares qui manquent même assez souvent, sur-tout dans le jeune âge, et qui, lorsqu’elles sont assez nombreuses , lui donnent Taspect d’un véritable tissu. Le bord postérieur du ligament de Fallope se continue avec une lame sur laquelle on a beaucoup discuté dans ces derniers temps, et qui n’avait guère été décrite qu’en passant, avant M. A. Cooper. De là , le fascia transversalis , ascendens , rejlexa , etc., monte derrière la face postérieure du muscle petit oblique , arrive sur la face correspondante du transverse, et s’étend , en travers, de l’épine iliaque au muscle droit abdominal. Ses fibres, parallèles entre elles, sc dirigent un peu du cùté de la ligne me-
(liane dans sa moitié externe. Très mince et le plus souvent réduit à la forme d’une lamelle celluleuse, dans ce dernier sens, il est généralement plus solide et incontestablement fibreux dans sa moitié interne. Du reste, son aspect varie singulièrement suivant les sujets, l’âge et le sexe. Dans l’enfance et chez la femme, on peut h peine le distinguer du tissu cellulaire qui en double babituellement les deux faces , tandis que chez l’homme adulte, les hommes maigres sur-tout, il forme une aponévrose dont il n’est pas possible de révoquer l’existence en doute. Au surplus, sa présence dans ce lieu n’est que la répétition de l’aponévrose du muscle grand oblique, réduit a son état élémentaire. Tenant en quelque sorte le milieu ent re le tissu cellulaire et les couches fibreuses proprement dites, il justifie d’autant moins les détails descriptifs qu’on en a donnés, que tous les muscles larges sont tapissés par une lamelle à peu près semblable, soit à l’extérieur, soit à l’intérieur, lorsqu’ils n’ont pas de véritable enveloppe albuginée. Il importe, du reste, de ne pas le confondre avec le tissu cellulaire péritonéal, dont il est aussi distinct que l’aponévrose du grand oblique l’est àixfascia superficialis avec lequel on a comparé à tort le fascia transversalis. L’ouverture qu’il présente un peu en dehors du milieu de sa largeur, livre passage au cordon testiculaire , appuie sur le ligament de Poupart et se prolonge quelquefois si haut , qu’il en résulte une véritable division entre ses deux moitiés. Chez certains sujets , la moitié interne de ce fascia est véritablement la seule qui puisse conserver le nom d’aponévrose, tant l’autre portion est mince et semblable au tissu cellulaire.
Enti’e ces deux couches fibreuses, se trouvent les fibres inférieures du muscle transverse et celles sur-tout du petit oblique, dont quelques faisceaux naissent de la goutliérc que laissent entre eux les deux bords anférieur
HEUNIE INGUINALE.
et postérieur du ligament de Fallope, pour eonslituer le muscle ci’émaster. Dans ces derniers temps, les chirurgiens ont constaté que l’ouverture qui livre passage au huhonocèle , n’est point un simple anneau, comme on s’était borné à le dire, mais bien un véritable conduit, h direction oblique, offrant une ouverture d’entrée, une ouverture de sortie et un espace intermédiaire. Cette disposition qui avait été entrevue par Riolan fils, par Gimbernat, qui l’a positivement indiquée en puis en 179^,
semble néanmoins n’avoir point été connue deRichter, ni des chirurgiens qui ont écrit avant Scarpa, A. Cooper, Hesselbach , etc. Aujourd’hui que chacun a pu confirmer sur le cadavre le fait annoncé par ces auteurs, personne ne songe à en nier l’existence. Seulement, il est quelques praticiens qui ne veulent paslui accorder le nom de canal. INI. Royer, entre autres, dit que ce n’est qu’un simple trajet, et que le mot canal s’entend d’un conduit à parois libres, habituellement parcouru ou rempli par un liquide. Toutefois, je me permettrai de faire remarquer que la cavité des os longs, qui n’est ni parfaitement libre, ni jiarcourue par un liquide , n’en porte pas moins le nom de canal , et que, dès lors, on ne voit pas en quoi il serait si ridicule de l’appliquer au trajet que parcourent, dans l’épaisseur de la paroi du ventre, le cordon testiculaire et les hernies avant dTntrer dans le scrotum. D’ailleurs , ce n’est la qu’une dispute de mots, que doivent négliger les praticiens qui s’attachent sur-tout à connaître les choses.
En supposant le cordon spermatique détruit ou enlevé, on peut accorder au canal inguinal , 1“ une paroi aniérieure ou externe , formée par l’aponévrose du grand oblique , quelques fibres du muscle petit oblique et des lamelles lâches de tissu cellulaire ; 2” une paroi postérieure que constitue la portion interne du fasciatransversalis\ 3“ un côté supérieur qui appartient au bord du
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muscle transverse ou à la réunion des deux aponévroses dont il vient d’être fait mention; 4" enfin , une paroi inférieure, qui n’est autre que le tiers interne de la {gouttière formée par l’écartement de l’aponévrose externe et du fascia transver salis. Sa direction est oblique , d’arrière en avant , de dehors en dedans et un peu de haut en bas. De ses deux ouvertures, l’une correspond à la cavité du ventre, l’autre à la racine du cordon et aux téguments. La première offre ordinairement la forme d’un ovale dont la base appuie sur le ligament de Fallope , tandis que son sommet se prolonge du côté du muscle transverse ; son bord interne, plus ferme et plus saillant, a reçu de quelques auteurs le nom de bord falciforme ; l’externe , un peu plus déprimé et moins apparent, semble, dans la majorité des cas, se confondre avec la paroi correspondante du canal dans lequel il se perd insensiblement. La seconde, ou l’auproprement dit de l’oblique externe , triangulaire, est formée en bas par le bord des pubis , en dedans et en haut par l’un des rubans de l’aponévrose abdominale , et en dehors par la terminaison du ligament de Poupart, ainsi que d’un autre faisceau de l’aponévrose du grand oblique. Les chirurgiens donnent habituellement le nom de piliers à ses deux bords principaux et les font naître de la bifurcation du ligament de Poupart, ce qui est, comme nous l’avons vu , une erreur matérielle. Le pilier interne va se confondre ou se croiser avec son semblable au-devant de la symphyse et appartient en entier h l’apoiiévrose , tandis que l’externe seul est formé parle ligament ilio-pubien ; encore est-il complété supérieurement par la terminaison d’un autre ruban du fascia externe. L’angle supérieur de l’anneau se prolonge parfois très haut et très loin en-dehors, de même que, dans d’autres cas , il est fortement émoussé et comme détruit par les fibres transverscs qui transforment en tissu la couche
HERNIE inguinale.
fibreuse externe de l’abdomen. De là, une foule de variétés dans ses dimensions , et une disposition plus ou moins grande à l’étranglement des hernies qui se font par cette voie.
Examiné chez un adulte bien conformé, le trajet du cordon spermatique offre une longueur d’un pouce et demi à deux pouces, mesuré d’une de ses ouvertures à l’autre, et trois pouces en y comprenant ces ouvertures elles-mêmes. Chez plusieurs cadavres il m’a présenté un demi-pouce et jusqu’à un pouce de plus, pendant que chez d’autres il se trouvait tellement court, que le bord externe de son orifice scrotal était, pour ainsi dire, placé vis-à-vis du bord interne de son ouverture abdominale. Dans le basâge, il existe à peine, en sorte que pour s’échapper au-dehors , les organes n’ont qu’un anneau à franchir au lieu d’un véritable canal; attendu que ses deux ouvertures se correspondent , et qu’on ne peut plus lui recounaître de paroi distincte. C’est , au surplus , une disposition extrêmement facile à concevoir. Pendant que l’échancrure , formée par le bord antérieur des os coxaux s’élargit ou s’agrandit , l’épine iliaque s’éloigne nécessairement des pubis. Les organes contenus dans la cavité du grand bassin sont entraînés en dehors, à une distance de la ligne médiane d’autant plus grande que le bassin est plus large; d’où il résulte que l’ouverture àafascia transv er salis , qui doit suivre ce mouvement excentrique, abandonne peu àpeu le niveau del’anneau du grand oblique resté fixe sur les pubis et que ces deux orifices s’éloignent à la manière de deux plaques que l’on fera glisser l’une sur l’autre en sens opposé. Ce mouvement de tiroir, ce croisement des deux parois et des deux ouvertures principales du canal inguinal , doit être encore bien plus marqué chez la femme, dont les crêtes iliaques sont habituellement très écartées, que chez l’homme, dont le bassin conserve toute la vie quelques-uns des caractères qu’il avait
