HERNIE INGUINALE

peut être retenue derrière, et rester ainsi dans l’intérieur du trajet. Lecat paraît avoir entrevu un cas de ce genre. M. Lawrence et plusieurs autres chirurgiens l’ont positivement observé depuis. C’est là ce que M. Boyer nomme hernie intra - inguinale . Arrêtés par l’anneau de l’oblique externe, poussés par l’action des muscles, les organes peuvent se replier en dehors ou en haut et remonter plus ou moins loin dans l’épaisseur même des parois du ventre, comme Hesselbach paraît l’avoir constaté. L’étranglement , alors , serait encore beaucoup plus facile, car l’angle formé par le changement de direction de l’intestin est de nature à le causer lui-même. Ce n’est que dans le cas où les viscères ont franchi l’ouverture cutanée du canal , que la hernie est véritablement complète; en sorte que le nom de hernie inguinale incomplète lui conviendrait mieux que celui de hernie intra-inguinale. Cependant, une observation rapportée par M. Lawrence prouve qu’il peut y avoir tout à la fois hernie au-dehors et hernie dans l’intérieur du canal, ou plutôt, que la hernie, dans ce cas, était comme divisée en deux par l’anneau de l’oblique externe. Au lieu de pénétrer par Touverture du fascia transv er salis , on a vu les organes s’engager en dehors de cet orifice , de manière à écarter les fibres de la portion externe du fascia, pour venir ensuite, comme à l’ordinaire, tomber dans le scrotum. M. Blandin affirme en avoir constaté un exem[)le par l’ouverture du cadavre , et que chez le sujet dont il parle, une bride fibreuse, large de deux lignes, séparait le collet de la hernie de Touverture abdominale du trajet inguinal. Dans un cas pareil , les viscères n’auraient plus pour enveloppe le fascia transuersalis J à moins qu’ils n’eussent entraîné cette couche audevant d’eux, au lieu d’en écarter les fibres. J.-L. Petit a dès long-temps signalé une autre variété de la hernie inguinale. C’est à travers une éraillure du pilier externe de

456 OPÉR/^TIOWS QUI SE PRA.T1QUEJST SUR LE TRONC.

l’anneau que les organes s’étaient échappés. Arnault n’avait-il pas vu la même chose chez ce sujet où deux hernies existaient en même temps, l’une crurale, l’autre un peu plus élevée , et qui n’étaient séparées que par une petite bride fibreuse ? Beaucoup de praticiens ont contesté l’existence de la variété mentionnée par Petit, quoique B.ichter l’ait formellement indiquée depuis ; mais un fait observé, dans ces dernières années, par M. Roux, à la Charité , ne peut plus laisser de doutes à ce sujet. Je l’ai moi-même rencontrée une fois chez un jeune étudiant en médecine. Plusieurs fois déjà ce jeune homme avoit senti une tumeur qui lui apparaissait dans l’aine , et qui rentrait bientôt après. C’est à six lignes en dehors de l’anneau qu’elle était située. D’ailleurs , quand on se rappelle que la plupart des rubans de l’aponévrose du grand oblique laissent entre eux un léger intervalle , avant de se fixer sur l’arcade crurale , on comprend aussitôt que les viscères , arrêtés en dedans pàr un obstacle quelconque , puissent parvenir à forcer un de ces intervalles, et à créer en quelque sorte un nouvel anneau abdominal. Laennec cite une disposition bien plus remarquable encore. Il eut à disséquer le sujet d’un individu mort des suites d’une hernie étranglée. Les organes , échappés par le trajet naturel, étaient rentrés dans le ventre par une ouverture que leur offrait en dehors l’aponévrose du grand oblique. Dans un abcès souscutané, M. Coffart a trouvé une longue portion d’épiploon au-dessus de la crête iliaque. Enfin, J.-L. Petit dit aussi avoir vu une hernie inguinale qui s’était effectuée à travers le pilier interne de l’anneau , et qui avait laissé celui-ci entièrement libre. L’ouvrage deJuville sur les bandages renferme une observation semblable. Quoi qu’il en soit, dans toutes ces nuances, l’artère épigastrique reste sur le côté interne du collet de la hernie. Les cas contraires forment une autre espèce, d’abord indi-

HKRNIE IKGUINALE.

quée par Camper, en 1759, puis par Cline, eu 1777, par Kougcmont, Chopart. et Desault, mais dont on ne connaît bien les caractères que depuis les travaux de Hesselbacli, A. Cooper, Scarpa, MM. Lawrence et J. Cloqnel. Au lieu de suivre le trajet inguinal, de se porter obliquement de dehors en dedans , comme dans la hernie externe, les intestins s’engagent par la fossette moyenne, entre l’artère épigastrique et l’artère ombilicale, dépriment, alongent, entraînent ou éraillent la portion interne du fasciatransversalisy c’est-à-dire la paroi postérieure du canal, arrivent ainsi directement dans l’anneau du grand oblique, et tombent, comme dans l’espèce précédente , au milieu du scrotum. L’artère épigastrique restant en dehors , Hesselbach a donné le nom de hernie inguinale interne à ce genre de descente , que plusieurs auteurs , ont mentionné dans ces derniers temps. MM. Lawrence et Hassenden , viennent de l’observer tout récemment encore sur une malade morte à l’hôpital Saint-Barthélemy. D’autres ont propo^ de l’appeler inguinale directe , par opposition à la précédente , qu’ils désignent sous le titre à' oblique. Quelques uns veulent qu’on la nomme 'ventro-inguinale ; mais, comme toutes ces dénominations sont plus ou moins vicieuses , il est probable que celle qui se fonde sur les rapports de l’artère épigastrique, sera seule conservée. On voit aussitôt que le cordon spermatique n’est point dans la même situation relative dans l’un de ces cas que dans l’autre, que la hernie inguinale externe doit le repousser en dedans et en arrière, que l’interne, au contraire, le rejetera presque nécessairement plus ou moins en dehors. Il semblerait , d’après une observation de Wilmer, et une autre de A. Cooper , que la hernie peut aussi se former par la fossette inguinale interne. Il serait même curieux de savoir si ce n’est point par la que les hernies inguinales de vessie et de matrice ont eu üeu (juelquefois. Le fascia transver-.

salis , dans sa portion la plus épaisse , est alors déprimé ou éraillé^ comme précédemment. Pour franchir 1 anneau il faudrait que les organes suivissent une direction oblique, de dedans en dehors et de haut en bas. Je ne sais d’ailleurs quel nom il conviendrait de donner à de semblables hernies.