C. HERNIE INFANTILE

Chez l’adulte, la hernie inguinale proprement dite repousse presque constamment la tunique vaginale en dedans et en arrière. Dans le très jeune âge , les choses se passent différemment, c’est en avant que se placent ordinairement la tunique séreuse du scrotum. Hey, qui a décrit le premier ce genre de hernie, veut qu’on lui donne le nom de hernie infantile j et que l’on conserve celui de hernie virile pour les cas où la tunique vaginale reste en arrière. Il l’a rencontrée chez plusieurs sujets , notamment sur un enfant de seize mois. Elle s’était étranglée chez un garçon âgé de vingtneuf jours , dont M. Hunt a, depuis , publié l’histoire, et chez un autre, âgé de quatorze mois, opéré avec succès par M. Lawrence.

Hernie du sac vaginal. Si la tunique vaginale n’est point fermée par en haut, les organes viendront s’y loger de préférence , et la hernie qui , dans ce cas , est en contact immédiat avec les organes génitaux , prend le nom de hernie congénitale. Ce nom est vicieux. Le genre de maladie qu’il désigne, peut se manifester plusieurs années après la naissance. Hey, MM. Dupuytren, Lawrenee, Roux , ont démontré que le testicule , long-temps retenu dans l’anneau , peut, en descendant à douze, quinze, vingt ou vingt-cinq ans, être suivi d’une hernie également enve-, loppée par la tunique vaginale. Bien plus, les viscères peuvent descendre dans cette tunique , quoique le testicule . ait pris sa place dans le fond du scrotum a une époque

HERNIE INFANTILE

déjà fort éloignée. De là même , une descente dont la possibilité aura sans doute quelque peine à être admise par beaucoup de chirurgiens, mais dont j’ai observé deux cas qui me paraissent tout-à-fait concluants. M. D. étudiant en médecine, âgé de vingt ans , fut pris tout-àcoup de douleurs violentes dans l’aine , en revenant le soir de se promener avec deux de ses camarades : c’était une hernie inguinale étranglée qui venait de se manifester. A l’opération, pratiquée le lendemain, nous trouvâmes l’anse intestinale en contactavec le testicule. L’étranglement était produit par l’anneau externe. Lejeune homme s’est complètement et promptement rétabli. Ses deux testicules occupaient depuis long-temps leur place naturelle. Jamais il n’avait existé là de hernie. La tumeur était survenue brusquement, avait immédiatement acquis le volume de la tête d’un foetus, et, cependant, les viscères avaient la tunique vaginale pour sac. Ce serait en vain , il me semble , que, pour atténuer la valeur d’un pareil fait, on chercherait à soutenir qu’une portion d’intestin pouvait être dans le canal inguinal à l’insu du malade, ou bien qu’il s’était abusé sur la descente du testicule correspondant. Offrant plutôt un certain degré de maigreur que d’embonpoint, M. D. avait l’habitude de prêter beaucoup d’attention à tout ce qui concerne sa santé. Il est donc évident que la hernie vaginale peut se manifester chez l’homme adulte , long-temps après la descente du testicule ? En voici d’ailleurs un second exmple constaté par l’ouverture du cadavre. En 1829, on fit entrer dans mon service à l’hôpital Saint- Antoine, un garçon marchand de vin, fort et de courte stature, qui, la veille, s’était donné un effort en voulant soulever un tonneau. Questionné de toutes les manières , il a constamment répondu que, jusque là, il n’avait jamais eu de hernie. Celle qui le portait à venir réclamer des secours offrait le volume des deux poings, était complètement

46o OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC.

étranjïlée, et finit par nécessiter l’opération. L’intestin était également contenu dans la tunique vaginale et en contact avec le testicule. Le débridement fut opéré successivement sur les deux ouvertures du canal et le collet du sac. Une péritonite intense amena la mort le troisième jour. A l’ouverture du cadavre', nous reconnûmes que l’entrée de la membrane vaginale , éraillée sur trois points de sa demi-circonférence interne, était décliirée en arrière à son entrée dans le scrotum ; que le trajet inguinal conservait toute sa longueur et son obliquité, et enfin que, pour s’échapper au-deliors, les viscères avaient été obligés de distendre et d’élargir forcément le prolongement séreux du péritoine rétréci mais non entièrement oblitéré. Depuis celte époque, on a publié une troisième observation du même genre, recueillie dans les salles de M. Dupuytren. Lejeune homme, âgé de dixhuit ans, affirma que, de ce côté , son testicule était descendu en même temps que celui du côté opposé. Cet autre malade qui, a l’âge de vingt-un ans, vit, en montant à cheval, apparaître une hernie vaginale, quoiqu’il eût ses deux testicules libres, n’en offre-t-il pas un quatrième exemple? M. Lafond dit dans sa thèse avoir vu un jeune ecclésiastique, âgé d’environ vingt ans , dont le testicule n’avait pas toujours existédans les bourses, êtrepris tout-à-coup d’une hernie inguinale, qui s’étrangla, qu’on fut obligé d’opérer, et qui avait aussi la tunique vaginale pour siège. Au premier coup d’oeil il paraît difficile d’admettre dans l’âge adulte une hernie semblable. Toutefois, en remarquant, comme l’avaient déjà fait Hunter et Callisen , comme divers anatomistes l’ont noté depuis, comme je l’ai observé moi-même sur deux cadavres, que le prolongement scrotal du péritoine reste parfois perméable, pendant toute la vie , sous la forme d’un petit conduit, que chez d’autres même il ne se resserre qu’à son orifice supérieur, de manière à ce que la tunique vaginale remonte

HERNIE INFANTILE

jusque dans l’épaissèur des parois du ventre, ce fait n’aura plus rien d’incompréhensible, plus rien qui répugne à la raison, ni de contraire aux notions anatomiques les plus simples.

D’après ce qui précède, la hernie de la tunique vaginale offre trois nuances bien distinctes : i" celle qui se forme chez le foetus ou dans les premiers temps de l’existence, et qui est la hernie congénitale proprement dite ou la hernie êlytroïdienne de naissance; 2“ celle qui tient h ce que le testicule, arrêté dans l’anneau, empêche la tunique vaginale de se fermer par en haut et permet aux viscères de s’y engager ou les y entraîne même, quand il finit par descendre, s’il a contracté des adhérences avec eux ou en préparant tout simplement un sac pour les recevoir : c’est cette variété de la hernie êlytroïdienne des adolescents ou des adultes, sur laquelle M. Dupuytren paraît avoir voulu sur-tout fixer l’attention des praticiens , et que Lawrence, M. Roux, ainsi que plusieurs autres, ont également signalée; 3" celle enfin que je viens de mentionner, et qui doit reconnaître pour cause prédisposante une oblitération incomplète de la portion du péritoine contenue dans le canal inguinal. Chez la femme, la hernie inguinale, beaucoup plus rare que chez l’homme , moins qu’on ne le dit, qu’on ne le pense néanmoins généralement, ne se présente pas exactement avec les mêmes caractèresque dans l’autre sexe. Le canal qui la reçoit , plus long , beaucoup moins large, rempli par le ligament rond qui ne s’étend point, comme le cordon testiculaire, avec liberté au-dehors, dispose peu à la sortie, par cette voie, des organes abdominaux, et d’autant moins que la fosse iliaque présente dans les environs un point beaucoup plus favorable à leur passage. Toutefois, il ne faut pas oublier que chez la jeune fille, l’ouverture inguinale n’étant plus à l’état de canal, mais bien de simple anneau, les hernies de ce genre sont alors tout aussi com-

462 opérations qui se pratiquent sur UE TRONC.

munes dans un sexe que dans l’autre. Le ligament rond, en pénétrant jusque dans l’aine et l’extrémité des grandes lèvres, s’accompagne quelquefois d’un prolongement péritonéal, connu sous le nom de canal ou de ligament de Nuck, et dont on a voulu faire l’analogue de la tunique vaginale. Le fait est qu’on a vu chez de jeunes filles les intestins s’engager dans cet appendice, et donner lieu à une hernie connue sous le nom de hernie congénitale des jeunes filles. On conçoit que dans l’âge adulte, la même chose pourrait arriver, si le ligament de Nuck était resté perméable, mais que, le plus souvent, les organes passeront en avant ou en dehors, en entraînant avec eux un véritable sac, comme chez l’homme.

Composition.

Le sac des hei nies inguinales est celui qui paraît se déchirer le pi us facilement. C’est sur une hernie inguinale que le palefrenier dontjparle J.-L. Petit reçut un coup de pied de cheval, que la rupture en question fut produite. Le cas de déchirure du sac , observé par M. Boyer et publié par M. Raymond , concerne également une hernie inguinale.

Il en est de même de celui qu’ont mentionné MM. Divoux et Plaignand , d'’une troisième observation insérée dans la collection des Thèses de Montpellier, année i8 puis d’un sixième fait rencontré par M. Darbefeuille de Nantes, qui offre même ceci de remarquable , qu’on a pu le constater parla dissection sur le cadavre; et d’un septième publié, en 1826, par M. Breidenbach de Heidelberg. Non-seulement le sac des hernies inguinales peut se déchirer et permettre aux organes de s’échapper entre les autres enveloppes de la tumeur , mais il peut se déchirer aussi du côté de la tunique vaginale , dans laquelle il s’est ouvert plus d’une fois, soit qu’elle fût préalablement remplie de liquide, c’est-à-dire le siège d’une hydrocèle, ou dans son >

HEKNIË INFANTILE.

état naturel , c’est-à-dire entièrement libre. M. Dupuyiren a signalé plusieurs exemples remarquables de cette communication du sac herniaire avec la tunique vaginale, communication qu’il a observée, tantôt en bas, d'autres fois en avant, et, dans certains cas, toutà-fait en arrière. On conçoit, du reste , qu’une déchirure pareille soit de nature à causer l’étranglement sans empêcher qu’il ne se développe ailleurs, et que, si on ne l’avait prévue au moment de l’opération, elle exposerait à pénétrer jusqu’aux viscères avant d’avoir reconnu le sac. C’est aussi dans la hernie inguinale que se sont le plus souvent rencontrés les sacs incomplets, ce qui s’explique par le siège des organes qui, en s’échappant hors du ventre, entraînent avec eux les adhérences à l’aide desquelles ils restent fixés dans leur cavité naturelle. Quoique la plupart des causes d’erreurs indiquées à l’article de l’opération en général puissent en compliquer le diagnostic, il est juste de dire , néanmoins, que les ganglions, les hydatides, et sur-tout les couches ou tumeurs graisseuses, dont il a été parlé, se remarquent plus rarement à sa surface que dans quelques autres espèces de hernies. Notons enfin que le sac des hernies inguinales est celui qui renferme habituellement le plus de sérosité, et qu’il est presque le seul dans lequel on en ait rencontré jusqu’à des livres et des pintes. Tous les organes contenus dans l’abdomen ont été vus dans la hernie inguinale. Le cæcum la forme fréquemment. Un certain nombre de faits prouvent même qu’il peut se porter dans le scrotum par le canal inguinal du côté gauche, de même que l'S iliaque du colon se rencontre parfois dans la hernie inguinale droite. La vessie y pénètre facilement. Il en est de même des ovaires, de la matrice. Bien plus, Ruysch, J.-L. Petit, y ont observé la rate, Reizelius le foie, et M. Yvan a récemment recueilli aux Invalides un fait qui

prouve que l’estomac lui-môme peut descendre jusque dans les bourses.

Lorsque le cæcum s’engage peu à peu dans l’aine, et que la hernie acquiert un grand volume, il n’est pas rare de l’y voir fixé, comme dans la fosse iliaque, par sa face postérieure , qui peut alors devenir externe et même antérieure. C’est cette disposition que Scarpa a sur-tout voulu signaler, et que MM. Sterlin, qui donne le nom à'akystiques aux hernies de ce genre, et Colson , ont eue en vue quand ils ont parlé des hernies inguinales dépourvues de sac. Il est évident d’ailleurs que si , en pareil cas , l’incision tombait en dehors , était eonduite sur la portion adhérente de l’organe, on courrait grand risque de l’ouvrir, et que le sac échapperait aux recherches de l’opérateur, si on ne prenait la précaution de l’aller découvrir en dedans ou en avant. Bien que l’S iliaque du colon ait le plus souvent un mésentère à son bord postérieur, il arrive pourtant que, dans le scrotum, elle perd quelquefois ce repli, et finit par y devenir adhérente à la manière du cæcum. Pelletan, Lassus, et plusieurs autres praticiens, en ont mentionné des exemples. Une remarque qu’il ne faut point oublier, est que dans la hernie formée par le colon descendant, les lavements ne sont point reçus, ne le sont du moins qu’en très petite quantité, ainsi que l’a noté M. Bérard, particularité dont on trouve l’explieation dans la longueur de la portion intestinale qui sépare l’anus de la hernie. La vessie est le troisième organe qui peut se présenter dans la descente avec un sac plus ou moins incomplet, comme le cæcum. L’ovaire et la matrice n’y offrent rien de particulier , si ce n’est que ces organes, non plus que la vessie d’ailleurs , ne sont guère propres à y faire naître les symptômes de Tétranglement.

Si les enveloppes de la hernie inguinale offrent moins

HEr.PllE INFANTIEE.

d’anomalies morbides que celles de quelques autres hernies, elle en présente, en compensation, un certain nombre qui lui sont propres. Ainsi , le cordon testiculaire renferme des pelotons adipeux, susceptibles de s’bypcrtropbier , d’acquérir un volume énorme, et d’en imposer pour une bernie épiploïque. Les kystes séreux ou purulents, qui se développent assez souvent dans cette tige, sont de nature à faire naître plusieurs symptômes plus ou moins analogues h ceux de l'étranglement. M. Marjolin, M. Roux, M. Ouvrard d’Angers, et d’autres encore, ont vu l’inflammation en masse du cordon produire tous les accidents de la bernie étranglée, et M. Briot de Besançon parle d'un ganglion abcédé, qu’on pi'it pour une tumeur intestinale jusqu’à la fin de l’opération. M. Pécot mentionne un fait qui tend h prouver que le pus d’un foyer éloigné , qu’un véritable abcès par congestion, qui aurait suivi le trajet inguinal, pour venir faire saillie dans l’aine, peut tromper de la même manière. L’étranglement, dans ces sortes de cas , présente toutes les variétés dont il a été parlé jusqu'ici. Dans la plupart des hernies récentes, c’est l’anneau fibreux du grand oblique qui en est le siège. Quelquefois pourtant, on le trouve alors constitué par l’ouverture (hx fascia transver salis, ainsi que j’ai pu m’en assurer chez un homme adulte. C’est à ce dernier point, et le plus souvent encore au collet du sac, qu’il existe dans les hernies anciennes. Dans la hernie inguinale interne , les viscères s’étant échappés par un anneau simple et non plus à travers un canal, l’étranglement rentre à peu près toujours dans la première ou la troisième espèce, soit que la tumeur ait franchi l’anneau naturel, ou qu’elle se soit fait jour h travers une éraillure du pilier interne. Si les hernies qui se font à travers le pilier externe venaient h s’étrangler, elles pourraient en offrir les trois nuances, comme la hernie ordinaire ; mais si l’intestin s’éfail arrêté dans le canal