HERNIE CRURALE

n icurc , il est, en rapport avec l’origine de l’artère épigas- Irique, qui en croise d’une manière plus ou moins éloignée la portion antérieure et externe en allant gagner la face péritonéale des muscles abdominaux. En avant , il est, caché d’abord par le ligament de Fallope, puis, un peu plus bas, par le repli falciforme du fascia lata. En arrière, il est soutenu par la crête et la face triangulaire du corps des pubis, le muscle pectiné , et, plus immédiatemenr, par le feuillet profond de l'aponévrose crurale. Enfin, le ligament de Gimbernat l’embrasse du coté interne. Chez: riiomme, il faut noter en outre qu’il est croisé obliquement par le cordon testiculaire, dont le ligament de Poupart seul le sépare. L’artère épigastrique peut naître h un pouce et même un pouce et demi plus haut que de coutume, comme elle peut être aussi fournie par l’artère fémorale au-dessous du ligament de Fallope; ce qui fait que, dans le premier cas, cette branche pourrait être refoulée sur le côté interne de la hernie au lieu de rester en dehors, et que, dans le second, le débridenient sur un point quelconque de sa moitié externe, la diviserait presque inévitablement. Une seconde variété, plus remarquable, est celle que j’ai déjà indiquée , dans laquelle on voit l’artère épigastrique naître de l’obturatrice à plus d’un pouce de l’iliaque externe , comme l’a vu M Hesselbacb, et comme j’en ai aussi rencontré un exemple. Nul doute que, dans ce cas, la hernie crurale ne viendrait se placer en dehors. La même chose aurait lieu si le vais» seau dont il s’agit verait de l’bypogastrique , comme je l’ai remarqué. Une disposition beaucoup plus effrayante encore pourrait être observée , si la hernie venait à se former chez les individus qui ont a la fois deux artères épigastriques, l’une naissant de l’iliaque, l’autre de l’artère pelvienne , ainsi qu’on le voyait chez l’individu dont j’ai parlé d’après M. Lautli. Dans l’homme sur-tout, le collet de la hernie aurait alors en dedans l’épîgastriquepelvienne.

4'So opérations qui se pratiquent sur le tronc.

en dehors l’épigastrique iliaque, et en avant, le cordon testiculaire. Une dernière anomalie qui n’avait point encore été notée, je crois , est celle dont nous devons la connaissance à M. Michelet, celle où on voit la circonflexe interne de la cuisse naître de l’épigastrique ellemême. L’artère, dans ce cas , pourrait se trouver audevant du corps de la hernie, le croiser obliquement de dehors en dedans et gagner les muscles adducteurs de la cuisse. Mais la variété dont on a le plus parlé est celle où r obturatrice et l’épigastrique naissent d’un tronc commun de l’iliaque externe. C’est en effet la plus fréquente. L’examen que j’ai pu en faire sur plusieurs milliers de cadavres , soit dans les hôpitaux , soit dans les amphithéâtres de dissection , soit à l’Ecole pratique , ne me permet pas de dire qu’elle se rencontre une fois sur trois, ni sur cinq, ni même sur dix, mais bien seulement sur quinze a vingt. Du reste, c’est un fait beaucoup plus simple qu’on ne semble se l’imaginer. Avant la naissance, l’artère obturatrice naît à peu près constamment par deux racines, l’une qui vient de l’hypogastrique , l’autre de l’épigastrique. Or , dans la règle , la racine épigastrique s’atrophie bientôt, tandis que l’hypogastrique persiste et forme définitivement le vaisseau. Si le contraire arrive , on observe l’anomalie en question.

Beaucoup de praticiens ont cru qu’en pareil cas, le collet de la hernie crurale aurait l’artère épigastique en dehors et l’obturatrice en avant et en dedans, de manière à être entourée d’un cercle artériel presque complet. Si la chose est possible, elle doit être au moins très rare. Ces artères arrêtent leur position respective , long-temps avant l’origine d’une hernie quelconque. Le tronc épigastrique étant placé entre le péritoine et Yefascia transversalis ou le ligament de Fallope, si l’obturatrice en vient, elle est nécessairement située dans l’épaisseur àxifascia propria et, pour aller gagner le trou sous-pubien, il faut qu’elle

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sliive la demi-circonférence inférieure de l’anneau crural. En s’échappant, les viscères, devant par cela même la refouler a peu près inévitablement en arrière, ne paraissent courir aucune chance de la ramener sur leur face antérieure. Je n’ai point appris, au surplus, que, jusqu’à présent, sa blessure, pendant l’opération, ai télé constat ée par l’ouverture du cadavre, quoique, plusieurs fois, on l’ait signalée chez des sujets qui ont continué de vivre. Par la seule raison qu’en entrant dans l’anneau l’artère iliaque divise celte ouverture en deux moitiés, et que Tarière épigastrique se détache de son côté interne ou antérieur, il doit exister un autre point peu résistant en dehors. En y portant le doigt, on acquiert bientôt la certitude qu’il est effectivement possible de passer par là de l’intérieur à l’extérieur du ventre; d’où il semble résulter que la hernie devrait se faire quelquefois par le côté iliaque des vaisseaux épigastriques. On pourrait donc admettre une hernie crurale externe et une hernie crurale interne. Cependant un seul exemple en a été cité dans ces derniers tcmps,etc’estM.Cloquet qui le rapporte. Arnault, la pl upart des pathologistes du dernier siècle, Sabatier encore etM. Walthcr, disent bien, à la vérité, qu’en sortant de l’abdomen, l’intestin passe obliquement de dehors en dedans sur la face antérieure des vaisseaux cruraux, et laissent entendre par conséquent que l’artère épigastrique reste sur le coté Interne du collet du sac; mais, à ce sujet, ils se bornent à de simples assertions et rien ne prouve qu’ils aient positivement constaté le fait par la dissection. La hernie fémorale n’est point enveloppée de lames aussi nombreuses que le bubonocèle. On n’y trouve que le péritoine, le fascia propria et le fascia superficialis confondus en une seule couche cellulo-graisseuse , et les téguments. Du reste, c’est dans celte couche interniédiaii’e à la peau et à l’enveloppe séreuse, que se rencontrent les ganglions lymphatiques sains ou malades,