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hypertrophiés, indurés, gonflés d’une manière quelconque, enflammés ou abcédés , les kystes hydatiques , les abcès chauds, froids ou par congestion, qui entourent quelquefois la hernie crurale de manière a en rendre le diagnostic si difficile et l’opération si délicate dans certains cas. C’est là, sans aucun doute, que le pus était venu se rassembler dans les deux exemples d’abcès froids ou par congestion, mentionnés dans la thèse de M.^ Bayeul , et qui en imposèrent pour une hernie. C’est dans cette couche aussi que se remarquent les veines qui reviennent des téguments abdominaux ainsi que les artérioles correspondantes , et que se manifestent les tumeurs ou les couches graisseuses de toute espèce que j’ai signalées en parlant de la hernie en général. Quant à la veinesaphène, quoique située dans la couche intermédiaire, elle est toujours refoulée en arrière et en bas de la tumeur.

L’ouverture qui livre passage ’a la hernie crurale, est tellement ferme et solide, les tissus qui la reçoivent et l’enveloppent, à la cuisse lui offrent en général une telle résistance , qu’elle acquiert rarement un grand volume, (dblig-ée de traverser un orifice profondément situé, pouvant s’arrêter dans le canal même, soit en haut, soit au milieu, soit à son orifice fémoral, il est souvent assez difficile d’en reconnaître l’existence chez les sujets gras, particulièrement chez les femmes où elle est si fréquente. La même disposition en rend, on le devine, l’opération plus pénible que celle de la hernie inguinale. C’est encore à cette étroitesse des passages, à leur peu d’extensibilité, qu’elle doit de s’étrangler si aisément et d’être si difficile a réduire dès qu’elle éprouve la moindre constriction. A. son intérieur, on a rencontré les mêmes organes que dans la hernie voisine, avec les mêmes anomalies et les mêmes altérations pathologiques. Il est de remarque toutefois que son sac, généralement plus mince que dans l’os-

HEllNIE Cr.UlVALE.

fcliéocèle y ne renferme d’habitude que très peu de sérosité, n’en contient souvent que quelques gouttes, et parfois même pas du tout. Il n’est pas sans exemple, néanmoins , d’y en avoir vu au-delà de quelques onces , c’està-dire en surabondance , comme je l’ai noté pour la hernie sus-pubienne.

Opération.

La kélotomie du pli de l’aine exige plus de précautions encore que celle du scrotum; d’abord parce qu’on arrive plus promptement au sac, quand il n’y a point de complication, et que, dans le cas contraire, on a toutes les maladies qui peuvent se manifester dans cette région , à distinguer de la hernie proprement dite ; ensuite, parce que le sac , étant très mince et souvent confondu par sa face externe avec le tissu cellulaire, est aisé à ouvrir avant qu’on s’en soit aperçu, et que, renfermant à peine de la sérosité, il rend très facile la lésion de l’intestin; en troisième lieu, parce qu’il faut agir à une grande profondeur et débrider sur des parties presque nécessairement entourées de vaisseaux.

L’incision des téguments doit et peut à peu près constamment être faite dans la direction de la rainure inguinale, et du grand diamètre de la tumeur en même temps. Une incision simple suffit , en général ; cependant si la hernie était très grosse et qu’on eût de la peine à en découvrir le collet, rien ne s’opposerait à ce que, à l’instar de M. Boyer, on ne transformât en incision en T cette première division, en portant après coup le bistouri sur sa lèvre supérieure, ou sur l’autre, selon qti’on a besoin de mettre à nu le côté interne ou le côté externe du canal. Du reste , il n’y a pas de raison pour que, dans tous les cas, on pratique une incision en T dont la branche verticale serait tournée en haut, comme le veut M. A. Coopor,

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afin de ne faire courir aucun risque à la veine saphène interne. L’incision cruciale, indiquée dans la Clinique de Pelletan, et que M. Dupuylren a souvent mise en usage, ne doit être non plus que très rarement indispensable. Si on voulait y avoir recours néanmoins , les craintes du chirurgien anglais, à l’égard de la saphène, ne devraient nullement arrêter, car cette veine est toujours placée au-dessous et en arrière de la hernie. Après l’ouverture du sac, il est, ainsi que le remarque M, Boyer, aussi rare de pouvoir réduire les organes sans débrider, qu’il est commun de voir l’intestin excorié, ulcéré, perforé même dans la portion qui supporte l’étranglement. La cons- Iriction étant en général causée par le bord trancliant du repli falciforme àvxfascia lata, ou la concavité du ligament de Gimbernat, c’est le cercle embrassé par ces deux parties qu’il faut d’abord examiner. L’ulcération existait dans cet endroit chez le malade opéré devant moi par M. Wessely , chez la femme que j’ai opérée moi-même, sur plusieurs des individus opérés par MM. Roux, Boyer, Lawrence, etc. On ne cherchera donc jamais à faire rentrer les parties , avant d’en avoir ramené au-dehors la portion qui était contenue dans le canal -, en conséquence, le débridement, sans ouvrir le sac, n’est point applicable ici. C’est à cause des dangers du débridement dans la hernie crurale , qu’on avait sur-tout imaginé la dilatation. En dehors, a-t-on dit, vous aurez Tarière épigastrique; en haut, le cordon testiculaire; en dedans, vous blesserez l’obturatrice si elle naît de Tépigastrique. Heureusement qu’eu pratique, ces dangers sont infiniment moindres qu’en théorie, Sharp débridait en dehors et en haut, et, quoiqu’il ait opéré un grand nombre de sujets , on ne voit pas qu’il lui soit arrivé de blesser l’artère sus-pubienne, dont il regarde d’ailleurs la ligature comme très-facile. Pott débridait en haut, et le cordon spermatique ne paraît point avoir été blessé par

HERNIE CRXJRAl.E.

lui. Depuis Glnibcrnat , la plupart des chirurgiens débrident en dedans, et rii’n m; prouve que, de cette manière, on ait souvent divise ia branche so'us-pubienne. 11 suffit néanmoins que la chose soit possible , pour ne pas négliger les moyens de l’éviter le plus sûrement. Le procédé de Sharp est évidemment le plus mauvais de tous. M. Dupuytren, qui semble l’avoir reproduit et s’y être conformé depuis long-temps dans sa pratique, l’a modifié de telle sorte, qu’il n’offre plus alors les mêmes dangers. C’est sur le bord externe de l’ouverture d’entrée de la saphène entre les feuillets du fascia lata que ce chirurgien porte le tranchant de son bistouri courbe renversé; de telle sorte qu’il coupe les tissus d’avant en arrière ou de bas au haut, et détruit ainsi l’étranglement , avant d’arriver au lieu qu’occupe l’artère à ménager. Ici , sa méthode n’a qu’un inconvénient, c’est celui de n’être pas applicable à la constriclion qui déjicnd du collet du sac. On pourrait également l’appliquer sur tout autre point de l’anneau ; mais, comme Lincision du processus falsiforme relâche en général toute l’étendue de l’ouverture, elle a l’avantage de suffire dans le plus grand nombre des cas. Le débridement en haut et un peu en dedans n’a rien de redoutable chez la femme , lorsqu’il n’y a point d’anomalie, vasculaire; chez l’homme, au contraire, il pourrait conduire à la blessure des vaisseaux spermatiques. Arnaull dit avoir été témoin d’une opération très bien faite d’ailleurs, et dont le malade mourut cependant par suite d’une hémorrhagie de l’artère testiculaire. Scarpa S’est sur-tout attaché a démonti'er qu’il est presque impossible de débrider dans ce sens, sans tomber dans l’inconvénient signalé par Arnault. Des expériences tentées par ce derier, en présence de Bassuel , Boudou,etc., et les planches du savant anatomiste de Pavie, tendraient, en effet, a prouver qu’en incisant le ligament de Fallope, de bas en haut.

48G OPIiflATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE TRONC.

flans l’étendue de deux ou trois ligues , on tranche presque inévitablement l’artère spermatique. Heureusement que le hasard ou d’autres circonstances en ont imposé a ces observateurs , et que leurs craintes sont réellement exagérées. D’abord, il n’est pas exact de soutenir, avec Scarpa , que le cordon testiculaire repose immédiatement sur le fond de la gouttière du ligament de Poupart. Quelques fibres charnues et un tissu cellulaire , parfois assez abondant, Pen séparent habituellement. Ce n^est point sous le bord du petit oblique, mais bien entre ses fibres que passe le cordon. D’ailleurs, ce ligament office jusqu’à quatre et cinq lignes de hauteur dans la moitié interne de l’anneau. En dehors, on le diviserait tout entier , ce qui n’est jamais indispensable, avant de courir aucun risque. Si, lorsqu’on donnait de six à huit ou dix lignes au débridement, le danger qui a tant effrayé Arnauld , Scarpa et d’autres chirurgiens modernes, ne pouvait être nié, aujourd’hui qu’en général il n’est plus que de deux ou trois lignes, de pareilles craintes sont, en définitive, très peu fondées; le fait rapporté par M. Lawrence, en serait, au reste, une nouvelle preuve,

car, malgré la section complète du pilier externe du grand oblique , le cordon n’avait pas été touché chez le sujet dont il parle. En outre, est-il bien vrai qu’une artère aussi peu importante que celle qui vient de l’épigastrique au scrotum , ou que la spermatique elle-même soit de nature à faire naître une hémorrhagie si grave? Ce serait, au surplus, en dehors du péritoine qu’elle se trouverait divisée , et, dans cette hypothèse, on ne voit pas que, soit à l’aide de la suture ou d^un lien, soit au moyen du tamponnement ou de la compression , il puisse être bien difficile de l’oblitérer? Enfin , Arnauld n’aurait-il pas été trompé, est-ce bien l’hémorrhagie qui fit succomber l’individu dont il relate l’observation, n’y avait-il pas, dans ce

cas, quelques circonslances particulières dont il aurait

HERNIE CRtJRALE.

oublié de faire mention? Gimbernat, dont M. Purcel y Veuualès avait déjà fait connaître le travail en 1788, à Montpellier, ayant mieux étudié que ses prédécesseurs la disposition anatomique des passages, pensa qu’on échapperait au danger du procédé de Sharp et de la lésion du cordon en débridant en dedans. Son but étant de séparer avec le bistouri, courbe ou droit, l’expansion triangulaire à laquelle on a donné son nom, du bord inférieur du ligament de Poupart-, il porte l’instrument à la partie supérieure de la demi-circonférence interne de l’anneau et le dirige ensuite obliquement en dedans et en bas, comme pour arriver au pubis en suivant la direction du pilier externe du trajet inguinal. De celte manière , on évite sûrement, dit-il, l’artère épigastrique et les vaisseaux testiculaires. Scarpa et les modernes ajoutent qu’il pourrait en être de même de l’obturatrice, quand elle vient de l’artère sus-pubienne, attendu que l’incision suit, en quelque sorte, le même conlonr que le vaisseau; mais, pour obtenir cet avantage , il ne faudrait pas inciser le ligament de Gimbernat en travers sur sa partie moyenne, et moins encore obliquement de bas en haut en rasant le corps du pubis, comme bon nombre de chirurgiens français semblent l’avoir entendu et l’exécutent journellement. Quoique préférable, ce que nous avons dit plus haut des variétés offertes déjà plusieurs fois par des vaisseaux épigastriques et obturateurs, prouve que cette méthovde ne met pas complètement à l’abri de l’hémorrhagie. Elle y exposerait même considérablement, si l’artère épigastrique ou l’une des épigastriques quand il y en a deux, se trouvait en dedans du collet du sae, et aussi dans le cas où une branche volumineuse, venant de la veine iliaque interne ou de la veine hypogastrique, monte également en dedans de l’anneau, comme M. Manec l’a signalé dans sa thèse, et comme M. Menière dit l’avoir rencontré. Dans ce sens, le débridement eu haut est

488 OI-EKATIÜJNS QUI S£ PU ATlQWtJNT SUU LE TllONC.

peut-être celui qui mettrait le plus sûrement à l’abri des blessures artérielles, sur-tout si, comme le veut M. Manec, le bistouri était porté en haut et en dehors de l’anneau , afin de diviser en partie le ligament de Poupart perpendiculairement à son axe. Quelques personnes reprochent encore au débridement en dedans d’exposer à blesser la matrice et les intestins, chez les femmes enceintes , ou la vessie quand elle est distendue par l’urine. Hey, qui cite un cas de ce dernier genre et qui n’a jamais divisé ni vu diviser l’artère épigastrique, en conclut, malgré les remarques d’A. Cooper, qu’il est généralement mieuxd’in ciser l’anneau en haut et en dehors, comme le faisait Sharp; mais il est clair qu’un chirurgien prudent évitera toujours, sans difficulté, et le réservoir de l’urine et l’organe gestateur, en sorte que, si le procédé de Gimbernat n’entraînait pas d’autres dangers, les objections de l’habile praticien de Leeds seraient d’une bien faible valeur. L’artère circonflexe fémorale venant , par anomalie, de l’épigastrique ou réciproquement , de manière à passer au-devant de la descente, est la seule que rien ne permettrait d’éviter, à moins qu’on ne parvînt à la reconnaître en découvrant le sac ; heureusement que, son ouverture devant se trouver près de l’extérieur , il serait facile de la saisir et de la lier. Au total , le moyen le plus sûr d’opérer ce débridement sans danger, est, selon moi, d’inciser successivement sur plusieurs points le bord tranchant du canal crural, ainsi que l’ont pressenti Scarpa , M. Manche, M. Dupuytren, (à moins que le septum crurale j c’est-àdire le feuillet du faseia propria qui ferme le canal par en haut, ne se soit transformé en cercle fibreux, comme M. J. Cloquet en indique la possibilité), et cela dans l’étendue d’une ou de deux lignes seulement pour chaque division. La disposition anatomique de ce trajet et les opérations que j’ai déjà pratiquées , me portent à croire que la constriclion y est toujours produite par le bord libre

IIlCr.NU' CI’.L'KM.E. 4^9

^îii processus falciformc, la concavité du ligament de (Timbernat ou le collet du sac, et presque jamais par l’anneau supérieur proprement dit; en sorte qu’il doit à peu près constamment suffire d’en inciser l’ouverture inférieure, sur un ou plusieurs points, sans porter le bistouri jusque dans le ventre, pour produire un relâchement convenable. Si on n’adopte pas cette doctrine , le débridement devra être pratiqué d’après les principes du chirurgien de INladrid , ou de bas en haut si on cesse d’être tourmenié par la crainte de blesser le cordon testiculaire.

Une kélotomie récemment effectuée àlaCharité, prouve, néanmoins, que le débridement en dedans peut être suivi d’hémorrhagie. Du sang artériel sortit en grande quantité parla plaie. Un aide fut obligé d’appliquer son doigt au fond de l’anneau et de comprimer d'arrière en avant. M. Boyer eut aussitôt recours h l’introduction d’un petit sac de toile porté jusque dans la fosse iliaque , et qui, comblé ensuite de charpie , lui servit à remplacer le doigt de l’aide. Cet appareil ne fut enlevé qu’au bout de cinq jours. L’hémorrhagie n’a point reparu, et la malade s’est complètement rétablie. Dire quelle artère a été divisée, serait, je crois, chose difficile. Est-ce l’obturatrice venant de l’épigastrique? Il faudrait admettre qu’elic avait passé au-dessus du collet de la hernie. Est-ce , l’épigastrique ou une épigastrique anormale, comme dans le cas de M.Lautli? Ne serait-ce pas plutôt la petite branche qu’envoie naturellement l’artère sus-pubienne der-. rière la symphyse, et qui, plus développée que de cou-v tume, aurait donné lieu h cet accident ? On sent biett; que là dessus on ne peut faire que des suppositions.

Le rapport des vaisseaux avec le collet du sac rendrait la méprise tellement dengereuse, si, comme l’ont vu Rich-^ 1er, A.Cooper, on prenait une hernie inguinale pour une hernie crurale, et réciproquement , que le chirurgien ne

doit jamais la perdre de vue. Unemerocèle, repoussée audevant du canal inguinal par d’anciennes cicatrices du pli de la cuisse, comme dans le cas que rapporte M. Boulu , au nom de M. Marjolin, en imposerait assez facilement sur ce point pour que le débridement en dehors , comme dans le buboncèle, menaçât l’artère épigastrique. M. Roux, qui débride comme Gimbernat, a du se trouver fort heureux en reconnaissant par la dissection que la hernie inguinale qu’il avait prise et opérée pour une hernie crurale, s’était effectuée en dedans de l’artère, était directe, en un mot, ou interne. Si, dans un cas pareil , Pelletan n’eût pas reconnu son erreur en arrivant aux viscères, il est bien probable que le hasard ne l’eût pas aussi heureusement servi, et que l’artère épigastrique aurait couru les plus grands risques. Deux- autres espèces de débridement ont été proposées par MM. Klse et A.Cooper, pour la hernie crurale. J’en ai déjà dit un mot en traitant de la hei’nie en général et de la hernie inguinale en particulier. Dans le premier, le chirurgien incise 1 aponévrose du grand oblique au-dessus et dans le sens du ligament de Poupart, écarte le cordon en le repoussant en dedans et en haut , pénètre jusqu’au péritoine, glisse une sonde recourbée en crochets entre le collet du sac et 1 anneau de derrière en devant ou de l’intérieur vers 1 extérieur , et débride ensuite sans aucune crainte et aussi largement qu’il le désire. Dans le second, il faut également inciser l’aponévrose, écarter le cordon, mais le débridement s’opère de l’extérieur vers l’intérieur, quoique sans ouvrir le sac. Ces deux procédés, mis un certain nombre de fois à l’épreuve dans les hôpitaux de Londres, ont trop d’inconvénients pour être adoptés généralement, et pour que je m’arrête à les décrire ou les combattre plus longuement.