FISTULES SALIVAIRES

lions clcsslccatives. S’il étail, loiijonrs facile de retrouver ie bout antérieur du canal divisé, si ce canal n’était pas le plus souvent obliléié depuis lon^f-teinps, ipiand le médecin est appelé, s’il était, après tout, bien important de le conserver , le procédé de Louis , CKactement calqué sur l’idée de Méjean, dans le traitement de la fistule lacrymale , aurait certainement obtenu l’assentiment fTénéral ; mais il n’en est point ainsi ; et c’est à la méthode suivante , sque presque tous les opérateurs s’en rapportent aujourd’hui.

6" Etablir un nouveau conduit. Deroy , qui, au dire de Saviard, paraît avoir imaginé cette méthode, perça la joue de part en part avec un fer chaud, obtint une perte de substance et guérit son malade. Peu de temps après , Cheselden donna le même conseil. Duphénix s'’y prit d’une manière un peu différente. Il se servit d’un bistouri long et étroit; l’enfonça de haut en bas et d’avant en arrière; le fit tourner plusieurs fois sur son axe pour arrondir l’ouverture qu’il venait de fiiire ; introduisit à sa place une canule taillée en bec de plume , destinée a conduire la salive dans la bouche et dont l’extrémité externe, cachée dans la joue, devait correspondre à l’ouverture parotidienne de la fistule. Les bords de l’ulcère furent alors excisés, et, pour le fermer, Duphénix eut immédiatement recours h la suture entortillée. La canule , abandonnée à elle-même , tomba le seizième jour, et la guérison se trouva terminée. Le cautère de Deroy, le bistouri de Duphénix sont avantageusement remplacés , selon Monro , par une alêne de cordonnier. Avec cet instrument que le célèbre chirurgien d’Edimbourg paraissait affectionner beaucoup, il traversa la joue dans la direction naturelle du canal , et se contenta, pour séton, d’un fil passé dans la plaie. Quand le trajet en fut rendu calleux, il enleva ce fil, vit la salive couler iiar la bouche et s’occupa dès lors du petit

'5a opiinATiONS qui sf, pratiquent sur la tête.

ulcère externe. PlaineVy grand partisan de ce mode opératoire, recommande de faire gargariser le malade avec de l’eau-de-vie pour hâter l’induration de l’orifice interne du nouveau conduit , et de comprimer en même temps la plaie de l’extérieur^ ou de la toucher avec le nitrate d’argent. Après avoir traversé les parties, J.-L. Petit veut qu’on agrandisse l’ouverture buccale de la perforation , en y introduisant chaque jour un petit morceau d’éponge, jusqu’à ce que la fistule soit fermée. Dès qu’il eut passé un simple fil à travers la joue, vit la salive se rendre dans la bouche: l’emploi de quelques bandelettes agglutinatives suffit pour fei mer promptement l’ulcère. Flajani veut qu’avec une aiguille on passe à travers la fistule un double fil de soie , et que l’on se conduise pour le reste comme Monro. Chez un malade qui ne put supporter la compression , Desault se servit d’un trois-quarts à hydrocèle pour passer le fil h travers la joue , fixa une mèche à l’extrémité Interne de ce fi! , et l’entraîna de la bouche jusqu’au fond de la fistule, de manière pourtant h ne pas en gêner la cicatrisation. Retirée et replacée chaque jour un peu plus grosse, la mèche fut supprimée quelques jours avant le fil qui la supportait, et lorsque la plaie était déjà presque complètement fermée. Comme Desault, Bilguer avait recours au trois-quarts; mais, à la place du séton, il laissait à demeure une canule de plomb dans la moitié interne de la plaie , qu’il fermait par dessus. Bichter portait dans la bouche un morceau de liège pour soutenir et recevoir la pointe du trois-quarts ; employait un séton de fil dont il augmentait graduellement le volume ; le retirait quand le nouveau canal était assèz solide; cautérisait ensuite la plaie de l’extérieur ou la scarifiait, et en réunissait les bords. Dans les cas plus rebelles, il introduisait par la bouche, dans le conduit artificiel, et y laissait à demeure une canule en or

FlSIVUiS S.VLIV Air,,ES..

o?i en argent, garnie d’un bouton pour l’empêcher de tomber. Plus récemment , en Alti^ croyant per-

fectionner le procédé , dit de Béclard , a bien plutôt modifié celui de Desault. La canule d’un petit trois-quarts luiaertà conduire, au ti'avers de la joue, une tente de plomb, percée Ijaléralement de plusieurs trous, soutenue eu dehors, par un fil qui la retient dans la plaie , et divisée dans l’étendue d’une ligne environ h son extrémité interne en trois branches qui, renversées dans la bouche, l’empêchent d’être entraînée par le fil. Quand la fistule est suffisamment réduite, M. Atti la touche avec la pierre infernale après avoir ôté le fil , et lâche même de la fermer tout-à-fait. La tente de plomb, abandonnée dans la.joim, laisse après elle, en s’échappant par la bon,cljte au bout de quelque temps un nouveau canal qui remplace parfaitement l’ancien. Les succès que 1,’auteur invoque h Tappui de ses idées,, en confirment en effet la justesse, et son ])rocédé est,, s, ans contredit, tout à la fois un des plus simples, des plus ingénieux et des. plus surs qu’on puisse imaginer. Il est assurément préférable, par exemple, à celui dc.d/. Ch. Bellj ^ui passe, comme Flajani, une aiguille à travers la joue, pour porter un. fil , puis un séton dans 1/» fistule, qui, qnand l’ouverture interne de la plaie est calleuse , attache un cheveu ou un fil très fin à, l’extrémité externe de ce fil, et se comporte ensuite comme Desault ou Bilguer.

7” Dans l’espoir de rendre l’Qpération plus prgmpte et de pouvoir réunir immédiatement l’ulcère ,. les chirurgiens ont dirigé leur vue dans un autre sens , depuis une trentaine d’années. Rejetant toute espèce de corps étranger, M. Langenbeck a proposé de disséquer, d’isoler le bout postérieur du conduit de Stenon, de pratiquer au fond de la fistule une ouverture qui pût permettre de le conduire dans la bouche, et, pour le fixer dans ses nouveaux rapports, de réunir aussitôt les bords de la plaie.

f)4 OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE.

Mais ce professeur n’a point trouvé , que je sache, d’imi- tatou rs jusqu’ici, et ne doit point en trouver à l’avenir. M. Latta dit que la meilleure manière de guérir les fistules salivaires, consiste à passer une corde à boyau au travers de la joue, après quoi, on tâche d’en engager l’extrémité externe dans le conduit parotidien, pou r laisser l’autre dans la bouche , et fermer exactement la plaie, soit par la suture, soit au moyen des emplâtres ; comme s’il était toujours possible de trouver au fond d’un ulcère l’orifice du canal de Stenon ! Zang vante cependant ce mode opératoire , lorsque la fistule est très large et que la portion antérieure du canal est bouchée. Seulement, il veut qu’on se serve de la canule du trois-quarts, pour conduire la corde à boyau , que cette corde soit taillée en pointe à l’extrémité qui doit pénétrer du côté de la parotide, et qu’elle ne remplisse pas exaetement le canal artificiel, afin que la salive puisse couler sur ses côtés. En réduisant la pratique de Latta et de Zang à sa véritable expression , on reconnaît bientôt qu’elle ne diffère, au fond, de celle de Desault ou do Ch. Bell , qu’en ce qu’ils se dispensent de retenir leur tente au-dehors, a l’aide d’ un corps étranger ; ee qui les met à même de fermer sur-le-champ la fistule , et cela, qu’ils parviennent ou ne parviennent pas à placer un bout de la corde dans le conduit naturel de la glande. Il est donc possible qu’on guérisse de cette manière, comme .par la plupart des procédés qui ont été indiqués plus haut ; mais elle a 1’ inconvénient de ne pas arrêter assez solidement le séton dans l’épaisseur de la joue, et de lui permettre de s’échapper trop tôt. C’est un reproche qu'on doit également adresser à Percj, qui , de son côté , dit avoir plusieurs fois réussi, en usant d’une sonde de plomb, au lieu de la corde à boyau, qu’emploient les Allemands. Pour ne pas le mériter, M. de Guise s’y prit de la manière suivante chez une jeune personne dont la fis-

FISTULES SAUVAllVES.

fttlc, déjà très ancienne, avait résisté aux inétliodcs les plus variées. Un trois-quarts à liydrocèle, poussé j)ar la plaie, de dehors en dedans et d’avant en arrière, lui pern\it de porter, à travers la canule de cet instrument, un fil de plomb jusque dans la bouche. Par une secondeponction, dans le sens du canal naturel, c’est-a-dire d’arrière en avant, et toujours de dehors en dedans, il put amener aussi l’autre extrémité du fil métallique dans la cavité buccale, en renverser les deux portions sur la face interne de la joue, et réunir la plaie de l’extérieur, à l’aide de la suture entortillée. Au bout de quelques jours, l’a^ffrlutination parut complète. L’anse de plomb, dont la convexité correspondait a la fistule, et qui embrassait dans sa concavité les couches internes de la joue, fut retirée avec précaution, et, dès lors, la {guérison n’a plus été douteuse. Trois observations , rapportées, au nom de Bcclardj dans les Archives, prouvent que ce chirurgien a plusieurs fois imité M. Déguisé avec succès. Au lien de laisser libi'es dans la bouche les deux extrémités <lu fil de plomb, il les réunissait et les tordait sur elles-mêmes, dans le but de couper insensiblement les tissus interposés, comme dans la fistule à l’anus. Déplus, pour pratiquer la seconde ponction, il portait le trois-quarts par la bouche, afin que le bec de la canule n’empêchât point de la retirer par le même chemin, après avoir placé le second bout de la tente; ce qui n’est pas possible , quand on le dirige de l’extérieur à l’intérieur , comme la première fois. Trouvant qu’il n’est pas aussi facile de passer le trois-quarts par la bouche que par la plaie, et voulant remédier ;i l’inconvénient signalé par Béclard, M. Grosserio^ a proposé un trois-quarts armé d’une oiinule complètement dépourvue de pavillon. Avec cette modification , on la retire tout aussi facilement par la bouciiedans le deuxième temps de l’opération, que par la j)laic tLms le premier. Knfin, M. Miraidt^ qui a fait depuis 1<1

56 OPKIlA-TIOIVS QUt SK l’UATlOUENï SUR LA tÊTE.

même proposition, pense qu’une mèche de fil vaudrait mieux qu’une tige de plomb, et qu’à l’aide d’un serrenœud , modelé sur celui de Pesault , on atteindrait plus promptement le but que par la simple torsion,. Conduit par la même idée que M. Mirault, Jkf. Roux s’est servi d’un séton de soie avec un plein succès* Enfin M. ?rnhes^ n’a pas été moins heureux a,yçc un fil d’or, placé de haut en bas, non en travers comme le veut M. de Guise, et dont il usa comme Béclard pour couper la bride interposée, en le tordant par degrés sur lui-rnême. Peut-être aussi poqrrait-on se borner à percer d’une manière quelconque le conduit parotidien, en arrière, a quelque distance de l’orifice fistuleux, à établir sur la voie que parcourt la salive , une fistule intei'ne , afin de pouvoir fermer celle du dehors. Mais ce procédé, que j’ai proposé en 1823, n’a point encore été mis à l’épreuve. Comme celui de M. de Guise et toutes ses nuances, il ne serait d’ailleurs applicable que dans les cas oxi la plaie du canal n’est pas trop rapprochée du muscle masséter. Au surplus, pour déterminer la valeur relative de tant de méthodes diverses, il faudrait en quelque sorte se représenter toutes les nuances que peuvent offrir les fistules salivaires. Sous ce point de vue, il en est peu qui n’aient, leur côté avantageux. Toutefois , le séton à la manière de Desault ou de Ch. Bell , la tente de plomb de M. Atti , celle de Percy , de Latta ou de Z<ang, sont préférables à tous égards, et doivent être préférées. Pour se comporter comme M. Déguisé ou Béclard, en adoptant la modification proposée par M. Grosserio , il faut que. la fistule, soit suffisamment éloignée du muscle masséter. Alors c’est la méthode la plus sure, et qui l’emporte incontestablement sur toutes les autres.

C. De lu glundo soiis-uiuxilluiro . S il arrivait , comme on en cite des exemples, qu’une plaie ou un ulcère de la

l'ISTtJLKS SAUVAMES.

rqpon sus-hyoïdienne, s’étendît jusqu’à la ghinjd^ sous- • maxillaire, et restât fistuleuse, on aurait, h essayer’ pou^’ la guérir, tous les moyens passées en revive a, l’occasion des fistules de la glande parotide. Si rien, ne pouvait tarir la source d’un pareil mal, si sur-tout l’organe sécréteur liû-même était profondément altéré, raenaeé d’une dégénérescence fâcheuse, l’extirpation a laquelle Pçuteaii avait osé songer pour la parotide, serait ici une dernière ressource qu'il ne faudrait pas négliger. M. Â.mussat l’a pratiquée et n’a eu qu’à s’en louer. IL sera question plus tard du pi’océdé à suivre en pareil cas. •

Ranule ou grenoiHlleUe.

H istorique. La ranule est une maladie de peu d’importance, et qui, généralement, comme le dit M'. Boyer, n’est pas dangereuse. On l’a vue plus d’une fois cependant compromettre la, vie des malades, et, dans tous les cas, elle est assez gênante, pour qu’ils songent à s’en faire débarrasser. De Hilden en cite une qui remplissait toute la bouche, Marchetti, une autre, qui allait jusqu’à comprimer les artères carotides et la trachée artère. Alix dit en avoir opéré une, qui était sur le point de suffoquer un enfant, et Taillardaut, une autre assez volumineuse pour empêcher le malade de manger. Enfin Burns assure qu’un homme adulte, qui attendait dans le cabinet de Cline, avait la respiration tellement embarrassée par la présence d’une grenouillette , qu’il tomba sans connaissance après avoir éprouvé de violentes convulsions. Quoique les anciens n’aient que très imparfaitement connu la nature de ce mal ; que les uns en aient fait une tumeur enkystée avec Gelse ; que d’autres, avec Aôlius , l’aient rapportée à la dilatation variqueuse des veines sublingu.ales , ou bien au cancer avec Abu’l-Kasem , ou l’aient considéré avec Para-

58 OPÉRATIONS QUI SF. PRATIQUENT SUR LA tLtE.

oelse comme un apostème des vaisseaux de la langue, comme un abcès ordinaire avec Àranzi, ils n’en ont pas moins essayé de le guérir par presaue tous les moyens employés depuis que Louis s’est efforcé de prouver que ce n’est autre chose qu’une tumeur due à l’accumulation delà salive, soit dans la glande maxillaire elle-même transformée enkyste, soit dans son conduit excréteur énormément dilaté. Au lieu de salive pure et limpide , ou de salive épaissie, de mueus, de matière purulente , ou d’une substance visqueuse plus ou moins consistante , la poche morbide est quelquefois remplie de graviers , de sables ou même de véritables calculs. Elle était, formée par une conerétion tellement dure , dans un cas rapporté par Tulpius , qu’on fut obligé de la détruire avec le cautère actuel. Scbultz , E. Kœnig , V. Rieddlin, citent des faits du même genre, qui ont également été rencontrés par J.-L. Petit, Freeman, Sabatier, Taillardaut, Loder, M. Boyer. Dans toutes ces observations, l’indication était précise. Une incision suffisamment étendue de la tumeur a permis d’en extraire les corps étrangers , et la guérison ne s’en est point fait attendre.

Indications. La grenouillette proprement dite exige d’autres attentions. L’expérience a prouvé qu’il ne suffit pas d’évacuer le liquide pour en prévenir la rétention nouvelle. L’incision, les caustiques, les tentes, la dilatalion, l’excision , l’extirpation, les canules à demeure, le séton , etc. , ont eu tour à tour leurs partisans sur ce ])oint.

i" incision qui se présente d’abord, vide à l’instant la tumeur et semble guérir le malade. L’organisme a dii d’ailleurs en donner la première idée , puisque la ranule s’ouvre assez souvent d’elle-même. Hippocrate l’a recommande déjà, et la pratiquait avec une lancette. Celse et Aétius en parlent, mais ne paraissent pas lui accorder une grande confiance, non plus que Bbazes qui la redoutait ;t

FTSTUUiS SAUVAIKES.

cause des vaisseaux que le bistouri peut diviser en même temps. Quoiqu’un peu plus hardi , Abu’l-Kasem n’osait y avoir recours que pou ries tumeurs sous-linguales, de couleur blanchâtre et fluctuantes, attendu qu’en incisant les aiïtres, ou court risque de les faire passera l’état cancéreux, c’est-à-dire qu’ Abu’l-Kasem avait été conduit, sans le savoir, à distinguer la véritable grenouillette des tumeurs avec lesquelles on la confondait de son temps. Au lieu d'enfoncer l’instrument dans le kyste même , Paracelse se contentait, lui, d’ouvrir les vaisseaux qui s’y rendent, et ne peut guère être compté, par conséquent, au nombre des partisans de l’incision delà ranule. Lorsqu’on y sent de la fluctuation , Aranzl , qui ne la distingue pas des abcès , veut qu’on l’ouvi'e avec le phlébotome , et P. Forest dit qu’elle ne revient pas , si, après l’avoir incisée, le chirurgien a soin de la presser et d’en faire sortir toute la matière. Selon Bartholin , Six attendait que l’inflammation eût cessé dans la tumeur, et la perçait alors d’outre en outre pour en faire sortir le contenu. Malgré les raisons de V. D. Wiell et l’expérience de chaque jour J Jourdain soutint encore vers le milieu du dernier siècle, qu’une large incision avec la lancette guérit très souvent la grenouillette , et qu’on peut s’en tenir à ce moyen. Il est en effet des sujets qui se trouvent ainsi débarrassés pour toujours de leur mal } mais tout le monde convient aujourd’hui que ce n’est là qu’un remède palliatif, et qu’en général le kyste salivaire ne tarde pas à se remplir de nouveau.

2” Caihér étiques. ■ — Injections. — Tentes. Pour conserver à l’opération une partie de son ancienne simplicité, pour empêcher la plaie de se refermer trop vite, pour obtenir enfin une cure que l’incision seule était loin de procurer toujours, Paracelse maintenait dans la plaie, des substances détersives; Purmann y introduisait des styp-

(>0 OPÉKATIONS QUI SE PRATÎQUER'T SUR LA ïÊTE.

liffues, et fut imité avec succès par V. D. Wiell ; Camper la touchait avec la piorrç infernale, et Acrel y laissait un liourdonnet de cliarpie imhijié d’esprit de sel; Callisen vcQt qu’on y metl,e de la charpie simple ou qu’on en cautérise le fond avec un acide min,éi;al; ce qui fait, dit -il, que le kyste se détaqlie et qu’on peut l’enlever. Un chirurgien de Saltzb.Qui;g, cité par Sprengel, trouva plus commode d’y faire des injections avec de l’eau-de-vie camphrée ou de l’essençe de térébenthine , et guérit son malade. Il en a été de même du sujet dont parle M. Ilaimc de Tours, et qu'd {ÎU.érit aussi à l’aide d’injections, en déterm,inant l’adhésion des- parois du kyste. Leclerc n’avait pas, été moins heureux avec le nitrate acide de mercure , et l’observation de Sabatier prouve qu’une tente de charpie, renouvelée ou nettoyée chaque jour, suffit, après l’incision de la ranule, pour en rendre la plaie fislulcuse et la guéri, son radicale. Cependant, comme il n’est pas rare que la m.aladie résiste à cette combinaison de moyens, on a songé à détruire une partie du sac qui la cpnstitue.

3" Cautérisation. Les caustiques étaient employés dès le teinps d’Aétius. C’est un mélange d’acide sulfurique et de miel que préférait Dionis. Mais le fer chaud a trouvé un plus grand nombre de partisans que les escharoliques proprement dits. Ces derniers, en effet, sont moins faciles à manier, d’une action moins sure, et presque toujours dangereux quand on les porte dans une partie aussi délicate que la bouche. Paré, qui en avait bien senti les inconvénients, imagina d’enfoncer une espèce de trois-quarts chauffé a blanc, dans la tumeur, h travers une plaque métallique destinée à protéger les parties environnantes. De cette manière, il obtint une perte de substance, la plaie .resta fistuleuse et la grcnouilletlc ne revint pas. Ac^uapendente portait son cautère à travers une canule

riSTUUiS SAUVAT?, ES.

fenêtrée , Louis donne à ]uès le meme conseil ; c’eslà-dire qu’il préfère le cautère actuel à rinstrnment trancliant ; il fait seulement remarquer qu’en plaçant l’ouverture en avant, on s’expose h voir la salive jaillir et s’échapper involontairement de la bouche. Néanmoins, autant, peut-être, par suite de l’effroi qu'elle cause au malade, que parce qu’elle n’est pas non plus infaillible, la cautérisation est assez rarement employée de no.s jours. M. Larrey, qui veut que le fer incandescent traverse la tumeur de part en part, est à peu près le seul qui ■continue de lui accorder la préférence.

4” Excision. Réfçularisant le procédé de la Cerlataqui accrocliait la l'anule avec une érigne et l’excisait avec un rasoir, ou celui d’Aquapendeute qui la saisissait avec une pince et la coupait avec des ciseaux^ ou en faisait la ligature, Tulpius, J. -L. Petit , Desault, Richter, se sont efforcé de démontrer qu’en enlevant un lambeau suffisamment large du kyste, la tumeur ne sè reproduit presque jamais. Le fait est que dans sa pratique à l’IIêtel- Dieu , Desault a presque toujours réussi de cette manière, dont M. Coley dit avoir aussi beaucoup h se louer, et que M. Boyer, qui ne Sè comporte pas autrement, en a la plus haute idée. On l’exécUle diversement, au surplus. Le mode le plus simple et le plus sûr est le suivant. Les mâchoires du malade étant écartées autant que possible, le ebirnrgien, armé d’un bistouri di^oit, commence‘par faire une incision eu demi-lune, à convexité externe, sur presque toute la face gencivale de la t umeur j saisit ensuite , avec de bonnes pinces h disséquer, le lambeau ainsi taillé elle détache a coups de ciseau , en lui donnant la forme d’un ellipse. Aucun vaisseau de quelque importance n’est liabrtuellemènt lésé. C’est h peine s’il s’écoule quelques gouttes de sang, et si le malade éprouve de la douleur. Les pansements sont inutiles, et la plaie, qui se réduit dfe jour en jour , sans se fetmer tout-

à-fait, met à l’abri de toute récidive, du moins le plus ordinairement.

5" Extirpation. Toutefois Loder , Sabatier, ont vu la maladie résister a ce traitement, et plusieurs auteurs avaient déjà soutenu que )e plus sùr est d’extirper la f^renouillette ou de la détruire en entier avec les 'caustiques. Un passa{Tc assez obscur de ses œuvi'es tendrait a faire croire que Ceîse lui-même a conseillé cette extrême ressource. Traitant des tumeurs sous-linguales, il veut, quand elles ne cèdent pas à la ponction , qu’on incise la peau qui les recouvre, afin de les extraire, en évitant de blesser les vaisseaux , pendant qu’un aide écarte les lèvres de la plaie. Mercuriali , le premier auteur qui l’ait nettement prescrite , soulève la tumeur avec une érigue , la coupe à sa base dans la bouche et dit que , si on ne détruit pas tout le kyste , la maladie ne manque pas de se reproduire. Diémerbroeck commençait jvir la fendre en croix et l’extirpait ensuite tout entière. Sans aller aussi loin, Alix l’incisait largement, mais en long, et enlevait ensuite autant qu’il jxiuvait du kyste avec dos ciseaux. Dans un cas extrêmement grave, Marphetti, qui avait porté une mèche jusque dans la bouche, en pénétrant par la région sus-hyoïdienne, n’en fut pas moins obligé d’extirper tout ce qu’il put de la tumeur et de uonsumer le reste avec le fer chaud. Il paraît évident, néanmoins, que l’extirpation complète n’est presque jamais indispensable, à moins que le mal ne soit menacé d’une fâcheuse dégénérescence ou transformé en tumeur solide. Autrement il suffit réellement d’en exciser la portion qui fait saillie dans la bouche ; d’autant mieux qu’en touchant alors le fond de la plaie un peu fort avec le nitrate d’argent, l’exfoliation s’en opère très facilement.

6" Dilatation. Bien que la maladie tienne, en général, à ce que le cours de la salive n’est pas libre , bien que Louis, imité par Leclerc, soit parvenu à déboucher les

l'ISTULES SAMVAIllES.

'Orifices des conduits de Wartlion qui paraissaient comme deux aplithes sur les côtés du frein, qu’il ait pu les dilater en y plaçant une sonde, et que les malades, ainsi traités , soient ffuéris , il faut cependant convenir, avec Ricliter, que la dilatation serait ici lu ressource la plus fautive, la plus minutieuse et souvent même d’une application touth-fait impossible. L’excision a la manière de M. Boyer a , sans contre^^it, sur elle, d’immenses avantages , sans exposer aux mêmes tâtonnements, aüx mômes difficultés.

Canule à demeure. Cela n’a pas empêché quelques opérateurs modernes de se prononcer pour Tincision, qu’ils ont cru rendre plus efficace en la combinant avec l’emploi d’unecanulelaisséehdemeuredans l’ouverture du kyste. L'idée d’une pareille association n’avait point, que je sache, été publiée avant Sabatier. Encore cet auteur ne parle-t-il, lui, que d^une canule laissée dans la plaie, assez long-temps pour la rendre calleuse. Mais , de son temps, elle s’était évidemment offerte h l’esprit de quelques autres praticiens, puisqu’il parle d’un malade qui en portait une depuis trois ans , et auquel il conseilla de la garder eneore. Longue d’environ un pouee , portant h l’une de ses extrémités un bouton lenticulaire qui l’empêchait de pénétrer trop avant, elle ne- gênait sensiblement, hi la parole, ni la mastication de l’individu qui en faisait usage. C’est cette canule que M. Dupuytreu a modifiée d’une manière ingénieuse, en la faisant considérablement raccourcir, et terminer par une pdaifue lenticulaire h ses deux bouts. Après avoir ouvert et vidé le kyste, ce professeur y engage l’un des boutons de sou instrument, dont l’autre disque doit rester dans la bouche. Les tissus qui en embrassent le collet sont bientôt assez resserrés pour qu’il ne puisse plus se déranger, ni dans un sens, ni dans l’autre. La salive s’échappe par son canal , et les malades le gardent ainsi tant qu’on le juge nécessaire, quelquefois même toute leur vie, sans en être réellement

04 OPÉRATIONS Q\)I SE PRATIQUENT SUR I.A aUTE.

incommodés. M. Dnpuytren veut encore que lès plaques de isà canule, qui doit être en or, en argent, ou en platine, soient convexes à leur surface libre seulement, et concaVes en dedans, afin que les aliments n’aillent paj^ se .placer entre elles et les parois du kyste. Rien n’empêche , il est vrai, d’essayer celte méthode, qui, au dire des nouveaux éditeurs de Sabatier, réussit constamment à l’Hülel-Dieu. Mais, au fond, je ne vois pas qu’elle ait une grande prééminence sur la simple excision, qui, de son côté, est rarement suivie d’insuccès entre les mains de M. Boyer. On voit, d’après cet exposé, que le traitement de la .grenouillette est entièrement calqué sur celui de l’hydrocèle, ainsi que M. Haime l’a d’ailleurs remarqué avec ‘Punnann', qui cherchait déjà a produire l’inflammalion adhésive dukyste salivaire, comme on fait naître l’infiammaiion adlrésivede la tunique vaginale. Il n’y manque pas même le séton , qu’on pourrait essayer avec quelque probabilité de succès, si les autres moyens n’étaient pas mille fois plus rationnels. Ainsi que le prouve la pratique de M. Physick, qui l’emploie depuis long-temps, les observations de M. Lloye qui en fait également usage à Londres j et le travail publié l'écemment par M. Laugier, celte ressource est effectivemeut douée d^’une certaine efficacité. *

Tumeurs salivaires étrangères au canal excréteur.

Des tumeurs salivaires du moins en apparence, se rencontrent parfois ailleurs que surlescotésdèlalangue. J’ai traité à l’hôpital Saint-Antoine, un malade qui en porte une depuis long-temps ) entre la lèvre et l’arcade alvéolaire supérieure gauche, et qui s’en débarrasse tous les mois, en y faisant plonger un bistouri ou une lancette. M. Grâîfe dit en avoir souvent observé dans l’épaisseur des lèvres. Wilmer en cite une qui avait son siège dans la mâchoire

LANGUE

Inférieure, et M. Dupiiytren en a fréquemment vu dans l’épaisseur même des os. Celle que M. Latour a traitée occupait une {grande partie de la joue, et M. Ricord a publié sous le titre d’hydatide de la fosse canine, un fait qqi appartient probablement au même genre de lésion. r*ô mes les méthodes sus-indiquées leur sont applicables ; mais quand on veut en obtenir la guérison définitive, c’est à l’excision simple ou aidée de la cautérisation, ou bien à l’extirpation qu’il convient d’avoir recours.

La blessure des conduits salivaires peut aussi donner lieu à des tumeurs de ce genre, même sur le trajet du canal de Stenon. M. Verhnes du Tarn, en a récemment fait connaître un exeqiple intéressant : à la suite d’une lésion traumatique, il survint en dedans de la joue une petite tumeur oblongue, remplie de salive, que M. Verhnes est parvenu à guérir en la traversant avec un petit trois-quarts, traînant après lui un double fil d’or dont il s’est servi en guise de séton. Si pareil cas SC représentait, la conduite de ce chirurgien devrait être imitée, h moins toutefois qu’on ne voulût s’en remettre tout simplement au procédé de Béclard pour les fistules salivaires, ou bien au traitement de la grenouillelte.

Art. 3.

Laague.

O er

Filet.

li’espèce de repli fibro-rauqueux qui fixe la portion libre de la langue à la face postérieure du menton , et qu’on appelle frein quand ses dimensions sont bien proportionnées , prend le nom de filet lorsqu’il est trop long d’avant en arrière, ou trop court de haut en bas. L’enfant se trouve alors dans l’impossibilité de téter. La pointe de la langue arrêtée contre la paroi inférieure de

TtniE 11.

la bouche , ne lui permet pas de la tirer au dehors, pour saisir le mamelon. C’est donc une disposition qui pourrait avoir de graves conséquences , si on ne s’empressait d’y remédier. Seulement, on doit se garder de croire que l’enfant a le filet dès qu’il ne telle pas, ou qu’il larde tr^p a parler. De tels accidents, que mille causes diverses peuvent produire, ne dépendent du frein de la langue, que si le doigt, glissé dans la bouche, ne peut pas être saisi par elle, s’il est impossible à sa pointe d’arriver jusque sur les lèvres, et c’est alors uniquement qu’il faut songer à la section du filet.

Historique. Rien n’indique, si ce n’est un mot de Cicéron, que cette petite opération ait été décrite avant Celse , qui, pour la pratiquer, veut qu’on soulève la langue avec des pinces et recommande déjà de prendre garde d’en couper les vaisseaux. Au lieu de pinces, Paul d’Egine, Abu’l-Kasem, employaient un crochet, pour éviter plus sûrement l’hémorrhagie. Avicenne traversait la base du filet avec une ligature et se passait ainsi de l’instrument tranchant. De la Cerlata , qui blâme les sages-femmes d’arracher le filet ou de le couper avec l’ongle, le détruisait avec un instrument particulier, et soulevait la langue avec deux doigts. Les ciseaux pointus de Friederich sont rejetés avec raison par d’Aquapendenle , qui s’élève avec force contre la mauvaise habitude des matrones , déjà signalée par de la Cerlata. Après avoir soulevé la langue, J. Fabrice saisit le filet entre deux doigts, le divise h petits coups, au moyen d’un bistouri courbe, et dit d’ailleurs , que cette opération est rarement indispensable. De Hilden est du même avis , et la pratiquait avec un instrument fendu , qui servait à la fois de ciseaux et de fourche pour soulever la langue. La fourchette émoussée et les grands ciseaux imaginés plus tard par Scullet et par Solingen, sont

LANGUE.'

inutiles. L’idée de couper le filet avec un bistouri incandescent, comme le faisait Lanfranc , serait aujourd’hui ridicule. L’instrument 'a ressort de J.-L. Petit, vanté par Platner, parut trop incommode à Le Dran, qui soutient que des ciseaux mousses suffisent toujours, et qu’il est superflu d’aller , comme Dionis, déchirer la plaie pour l’agrandir avec le doigt, lorsque l’incision est faite. La spatule fendue de Richter et de Callisen, les ciseaux courbes et mousses, inventés par G. Schmitt, ne sont point usités parmi nous , quoiqu’k la rigueur ils puissent très bien atteindre le but que se proposaient leurs auteurs. Toujours ingénieux à construire de nouveaux instruments, M. Colombat vient d’en proposer un qui me paraît tout-à-fait inutile , ainsi que l’excision qu’il veut mettre à la place de l’incision simple.

Manuel opératoire. On s’en tient 'a la méthode de Le Dran, c’est-à-dire que l’enfant étant assis la tête ren- Vei’sée sur sa nourrice, ou quelque autre personne qui ne se laisse pas intimider par ses cris , le chirurgien lui soulève la langue avec un ou deux doigts de la main gauche, pendant qu’avec l’autre main, armée de ciseaux mousses, il en divise rapidement le frein. Toutefois , comme le volume des doigts gêne souvent le reste de l’opération, on a généralement adopté , depuis J.-L. Petit, une sonde canelée , dont la plaque fendue , mise à leur place, protège en même temps les vaisseaux. Lorsque le filet est bien engagé dans la bifurcation de cette plaqîie, l’opérateur en relève un peu la tige vers le front de l’enfant, afin de repousser la langue en arrière et en haut; introduit ensuite les ciseaux par dessous, et coupe, d’un seul trait, la petite membrane ainsi tendue, en ayant soin de diriger la pointe de l’instrument un peu en bas , pour être plus sûr de ne faire courir aucun risque aux artères canines. La plaie n’exige aucune précaution, et il est extrêmement rare que le petit malade en souffre au-delà de

()8 OPÉnATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR I.A TETE.

quelques heures. Les mouvements de l’o.rgane en prévieniienl r;ig{jlulination , et je ne vois pas qu’à ce sujet il soitbesoiu delà toucher avec le nitrate d’argent comme le conseille M. Ilervez de Chegoiu. Le tétanos qui en fut la suite chez cet enfant dont parle J. Fabrice, et qu’avait opéré un charlatan , n’a jamais été observé depuis. Au dire de quelques auteurs, deux accidents graves, l’hémorrhagie et le renversement de la langue dans le pharynx, peuvent cependant se manifester après la section du filet. Le premier est arrivé à Roonhuysen lui-même , qui ne ])ut arrêter le sang qu’en portant du vitriol au fond de la plaie. Maurain courut encore plus de risque. Il fallut en venir au cautère actuel. .T.-L. Petit cite deux cas oii l’opération ayant été mal faite , les sujets seraient évidemment morts , s’il ne leur avait à l’instant porté remède. Une circonstance qui aggi-ave ici le danger, c’est que, au lieu d’être craché andehors, le sang est avalé à mesure qu’il s’écoule, et que , si on ne le surveille , l’enfant peut succomber avant qu’on n’ait reconnu la cause de son mal. Avec l’emploi de la sonde et la précaution d’inciser plus près de la paroi inférieure de la bouche que de la langue, il est presque impossible qu’une pareille hémorrhagie se présente. Si elle avait lieu, toutefois , on l’arrêterait en portant sur le point qui donne , la tête d’un sty’ef chauffé à blanc, ou bien, comme le fit J. -L. -Petit, à l’aide dune fourche de bois, longue d’un pouce, garnie de linge, prenant son point d’appui contre la face interne de la symphyse maxillaire d’une part, et embrassant de l’autre, le sommet de la plaie , pendant qu’une petite bande passée en travers dans la bouche, ramenée , puis croisée au-dessous de la mâchoire et relevée au-dessus des oreilles pour être fixée au bonnet de l’enfant, empêche la langue de se mouvoir. Deux petites tiges, réunies d’une manière quelconque par le milieu, comme pour en former

une pince, avec laquelle on saisirait la partie saignante, cl qu’on ferait agir en poussant un coin entre les deux moitiés de son autre extrémité, arriverait au même but, et l’atteindrait même encore plus sûrement. La mollesse naturelle des tissus et la rétraction des artères rendrait, en général, la ligature recommandée par Courtois loutà-fait inapplicable.

Quant au renversement , les modernes ont peine à en admettre la possibilité. Petit qui en a vu trois

exemples, l’explique en disant que le frein une fois coupé, la langue devenue libre, se relève et se dirige A ers le gosier avec d’autant plus de facilité que l’enfant qui jusques'là n’avait pu téter, la suce avec une sorte de voracité. Dans un cas, ce praticien la retira trois fois du pharynx, mais h la quatrième , le malade mourut faute de secours. J.-L. Petit a vu le renversement dont il s’agit pendant la vie , et en a constaté l’existence après la mort : c’est donc un fait irrécusable. Je ne vois pas d’ailleurs qu’il soif si riifficile à comprendre, ni pourquoi on révoquerait en doute ce que les voyageurs ont dit de CCS Orientaux , de ces Nègres qui, pour se soustraire à de trop rudes châtiments, se font mourir en avalant leur langue. On le prévient en ne donnant pas trop de profondeur â la section du filet. Pour y rémédier, il faut, a l’aide du doigt, ramener la langueà sa situation naturelle, faire ])i esque continuellement téter l’enfant tant qu’il y a du danger, et quand il ne teüe pas, lui tenir la langue abaissée avec la bande dont il a été question tout à l’heure en traitant de Théraorrhagie.

Ankyloglosse. ,

Les adhérences de la langue avec la bouche ont , de tout îemj)S , fixé l’attention des chirurgiens. Qu’elles soient coiigéuitaics ou acquises, le résultat d’infiammation sim-

pie OU le produit de lésions plus profondes^ anciennes ou récentes , l’instrament tranchant n’en est pas moins le seul moyen à leur opposer. Aétius dit qu’il faut saisir la membrane anormale ou la cicatrice avec un crochet, pour la diviser avec les précautions nécessaires. Vers le milieu du dix-septième siècle , J. Hellwig, consulté par un individu qui ne pouvait articuler les sons, détruisit par la dissection les adhérences de sa langue, et lui rendit ainsi la parole. De nos jours, on ne se comporte pas autrement. Seulement il importe de ne pas s’en laisser imposer par une disposition qu’on a quelquefois rencontrée chez les nouveau-nés. Leur langue alors est simplement collée, soit contre la voûte palatine, comme l’a vu Louis , soit à la paroi inférieure de la bouche ; ce qui a fait croire a plus d’une commère que l’enfant n’avait pas de langue. Le doigt, le manche d’un scalpel ou d’une spatule, suffisent toujours pour détruire cette simple agglutination, qui n’est peutêtre au fond que le principe d’une ankyloglosse véritable. La conduite à suivre serait encore la même chez l’adulte, si on était appelé avant que les adhérences, résultat d’une inflammation en nappe, eussent acquis une certaine solidité.

i" S’il n’y a que quelques brides peu étendues sur les côtés du frein, on les incise avec des ciseaux, comme le filet , et avec les mêmes précautions. On divise de la même manière celles qu’il n’est pas rare de voir s’établir entre les joues et les bords, de la langue, à la suite de l’inflammation mercurielle de ces parties, a la suite aussi des autres phlegmasies de la bouche , et dont MM. Duval , Cullerier ,. Bernard , ont communiqué des exemples à l’Académie. Si elles avaient une cerlaine largeur, on devrait les exciser, au lieu d’en pratiquer la simple division. Après les avoir détachées de la paroi buccale , d’un coup de ciseaux , on les

LA.NGUE.

reprendrait près de la langue, pour les emporter d’un second trait avec le même instrument. On peut également les enlever en les embrassant Tune après l’autre avec une pince par leur milieu , pendant qu’avec des ciseaux ou le bistouri on en détache les bords.

2° Lors, au contraire, que ces adhérences sont intimes ^ celluleuses, comme on dit, non membraneuses ni filamenteuses, la dissection a besoin d’en être faite avec plus de ménagements et de précautions. Le chirurgien placé en arrière et à droite du malade, dont la tête est tenue renversée sur un oreiller, le bras de la nourrice ou la poitrine d’un aide , tâche d’écarter, au moyen du doigt indicateur gauche, d’une spatule , d’une plaque de sonde ou de quelque autre instrument approprié, la partie libre de la langue du point de la bouche qui la retient immobile ; divise peu à peu , avec un bistouri droit, porté en dédolant, toutes les lamelles, tous les liens contre nature qu’il a l’intention de détruire , en n’oubliant pas , à la région inférieure sur-tout, d’incliner un peu le tranchant du couteau vers la paroi de la bouche, ou de l’écarter , autant que l’état des parties le permet, du corps même de la langue, afin d’éviter plus sûrement les vaisseaux; fait éponger le sang pendant cette dissection, à mesure qu’il s’écoule ; s’arrête de temps en temps , pour que le malade respire et se gargarise ; cautérise avec le fer chaud , s’il y a hémorrhagie ; se borne ’a prescrire quelques lavages styptiques ou astringents, dans les autres cas, et termine en passant son doigt sur tous les points de la plaie, pour s’assurer qu’il n’existe plus aucime adhérence nuisible. Des gargarismes adoucissants, des mouvements étendus et fréquents de la langue , le soin de glisser souvent le bout du doigt entre les surfaces divisées , pour en prévenir le recollement, sont tout ce qu’il reste à conseiller jusqu'il la guérison complète , qui s’effectue

j;énéraleuacnL du cinquième au trentième jour , mais qui a besoin de tous ces soins pour s’effectuer sûrement.

Excision.

Historique. La {ran^jrène , l’induration, les tumeurs fon{ïueuses, squirrheuses, les ulcères cancéreux, les véritables cancers sont les principales affections qui peuvent exiger l’ablaiion de la langue, en tout ou en partie. C’est une opération qui n’est entrée que depuis assez peu de temps dans la pratique. Arrêté par l’idée que la langue estl’organe exclusif de la parole, quoique!. Lange dise déjà l’avoir effectuée plusieurs fois pour cause de gangrène , on ne songeait qu’en tremblant aune pareille ressource, avant que Louis ne ftit venu montrer que beaucoup d’individus, privés d’une grande partie de cet organe, n'en continuent pas moins de parler et d’apprécier la sapidité des corps. Le laboureur dont parle Roland deSaumur, et qui avait perdu la langue jusqu’à sa racine, par suite de gangrène, parlait, crachait, avalait sans difficulté, et percevait les saveurs. La jeune fille observée à Lisbonne par de Jussieu; cette Marguerite Cuting, dont il est fait mention dans les transactions philosophiques; Marie Gulard, que citent Bonami et Louis; la fille A.-M. Federlin, dont Auran a fait connaître l’histoire; ce jeune homme auquel des corsaires arrachèrent la langue, parce qu’il ne voulait pas se faire musulman, et que Tulpius affirme avoir vu; cet autre, ([ui l’avait eu coupée par des voleurs, et que Zacchias dit avoir observé , étaient dans le même cas. On sait d’ailleurs qu’en Allemagne, en Italie, en Espagne, etc., on a long-temps j)uni les malfaiteurs en leur coupant la laugue, et que, pour la plupart, ils conservaient cependant la faculté de parler. Tout le monde, enfin, connaît les deux observations si naïves d’A. Paré : i" d’un faucheur qui, muet depuis trois ans, pour avoir perdu une por-.

T.AKGL'E.

lion de la lan(»ne , chatouillé par un de ses camarades, pendant qu’il tenait un vase entre les dents , fit un effort, proféra quelques paroles à sa fjrande surprise , et qui , tirant parti de cette aventure, finit par ap|)rendre à parler distinctement avec son écuelle ou une petite cnpule en bois ; 2“ de ce jeune garçon , à qui on avait couj)é la langue, et qui recouvra la parole en faisant usage de l’instrument inventé par le faucheur précédent. Mais, s’il est bien prouvé que la perle de la langue n’entraîne pas toujours une mutité complète , il ne l’est pas moins que son amputation a plus d’une fois été pratiquée sans nécessité bien évidente. On s’en dispenserait aujourd’hui, par exemple, et on n’imiterait pas Pimpernelle , quoique l’organe fût assez gonflé pour proéminer au dehors, à moins qu’il n’y eût en même temps une véritable dégénérescence squirrheuse ou cancéreuse.

Manuel opératoire . L’opération, au reste, s’exécute de manières assez diverses, et doit effectivement varier selon que la maladie occupe tel point de l’organe plutôt que tel autre. Des pinces-érignes et des ciseaux courbes sur le plat suffisent pour l’excision des tumeurs a pédicule plus ou moins large, qui ne se nianifestent guère à la langue que sur sa face dorsale. La ligature n’aurait pas le même avantage, et, pour peu qu’on doute d’avoir tout emporté, il est en outre utile de brûler le fond de la jdaie avec un fer chaud. Si l’altéi’ation év^\\. bornée a la couche légumcntaire, ce qui, pourle dire en passant, est bien plus commun qu’on ne pense, il faudrait, comme l’a proposé M. Lisfranc, et comme Walens, d’après Barlholin, ])araît l’avoir fait il y a déjà long-temps, n’enlever que les lames dégénérées et ménager avec prudence le tissu charnu qui reste ordinairement sain. Quand l’ulccre chanere,ux eut jdus profond et situé sur les bords, on ne se sert plus, pour le détruire, du bistouri courbe, comme le fit ce chirurgien dont parle Ruyseb. La riointc de la langue enveloppée d’un linge sec es» tirée à l’extérieur parla main

d’un aide qui l’incline du côlé opposé h celui du mal. L’opérateur, armé d’un bistouri droit, commence par une incision de plusieurslignes sur la face inférieureet dans toute la longueur de l’organe; en pratique une autre sur sa face dorsale; cerne ainsi le cancer, en y comprenant même une certaine épaisseur de parties saines : le soulève dès lors avec unepince ou une ér’igne, et en termine promptement Lexcision. Le cautère actuel , sans être de rigueur, devient nécessaire à la fin , comme dans le cas précédent. Lorsque la désorganisation est encore plus profonde y lorsque, sur-tout, elle s’étend très loin en arrière, et que pourtant il paraît possible de conserver une des moitiés de la langue, il est permis de songera la ligature , à ce que M. Mayor de Lausanne , appelle ligature en masse. Elle mettrait plus sûrement a l’abri de l’hémorrliagieque le bistouri, et rien n’empêclie, employée d’une certaine manière, de la porter jusqu’auprès du larynx. Le procédé de ce cliirurgien est des plus faciles. On transperce d’abord l’organe de bas en haut et d’avant en arrière h sa partie la plus reculée, avec un bon bistouri qui, ramené à soi , en divise la longueur en deux parties égales, sans toucher aux artères voisines. L’opérateur porte ensuite l’anse d’un fort ruban de fil , jusqu’au delà du mal, sur le tronçon affecté; en passe les deux bouts, séparément, dans une tête métallique, taillée carrément et percée de deux ouvertures légèrement convergentes ,

' puis ensemble, dans quatre, cinq, six, sept, huit ou neuf boulettes de même nature percées d’un seul trou comme des grains de chapelet, enfin à travers une canule destinée à soutenir, à pousser ces espèces de perles, et qui doit être soutenue elle-même par un tourniquet ou un petit treuil sur lequel on arrête l’extrémité de la ligature ; embrasse ainsi la base du lambeau qu’il veut détruire; tourne le petit treuil, et, quand la constriction est portée assez loin , fixe la portion libre de l’appareil à la commissure labiale , soit au moyeu d’un fil, soit avec une petite

LANGUE

bande. Chaque jour, et même plusieurs fois le jour, on aufjmente la pression de la même manière. Les tissus sc charbonnent, se mortifient bientôt , et tombent ou peuvent être excisés sans danger le troisième ou le quatrième jour. Le serre-noeud de M. Mayor, véritable perfectionnement de l’instrument à peu près semblable, imaginé par MM. Bouchet et Braun, a l’avantage, par suite de sa flexibilité, de se mouler sans peine sur les inégalités de la langue, de n’occasioner que très peu de gêne dans l’inférieur de la bouche et de permettre une constriction tout à la fois lente , énergique et permanente. A son défaut , néanmoins , le serre-nœud de Desault ou celui de Levret pourrait être employé ici tout aussi bien que pour la ligature des polypes en général. Si toute la largeur de la langue était envahie, soit à sa pointe seulement, soit jusqu’auprès de sa base, la ligature serait encore applicable. On en trouve la preuve dans les observations de La Motte et de Godard, chacun dans un cas différent. Ev. Home etMirault passèrent un double ruban par le centre, et en ramenèrent les deux moitiéspour les nouer sur les côtés de l’organe qu’ils parvinrent h trancher ainsi et h faire tomber par suppuration. Mais toutes les fois que la tumeur ne s’étend pas trop en arriérées qu’elle laisse un peu de tissu sain sur les bords, V excision avec l’instrument tranchant est préférable. Louis voulait, avec les anciens, qu’après l’avoir accrochée h l’aide de pinces-érignes , les pinces de Museux entre autres, on fît l’amputation de la langue en la coupant purement et simplement en travers avec un bistouri. Maintenant on suit un procédé beaucoup plus rationnel. Ayant saisi la masse morbide avec une forte érigne ou des pinces a crochet, le chirurgien la tire d’une main hors de la bouche, la circonscrit de l’autre et l’enlève au moyen de deux coups de ciseaux , dans un V de parties non altérées dont la pointe regarde en arrière et doit

■^() OPl-.ll XTIO.NS QUI SE. PilATlQUEJXX SUU LA TÊTE.

tomber sur la liyne médiane; rapproche aussitôt les deux, côtés de la plaie, et la réunit par trois points de suture, l’un a sa face dorsale, le second a sa pointe, et le troisième à sa face inférieure. L’agfflutination en est souvent o[)érée dès le second jour. Les fils peuvent être retirés le troisième ou le quatrième , et la guérison est ordinairement parfaite vers le huitième ou le dixième. C’est ainsi du moins que l’ont observé M. Boyer,M. Langenbeck, etc De cette manière, la difformité est aussi peu marquée que possible, et la coaptation exacte des surfaces saignantes arrête assez souvent l’hémorrhagie pour rendre inutile tout autre moyen hémostatique. L’amputation transversale doit donc être réservée pour les cas qui ne laissent aucunes chances à la formation de lambeaux latéraux. Au demeurant, toute tumeur, soit squirrheuse, soit carcinomateuse , qui ne pénètre pas trop profondément et qui proémine à la périphérie de la langue, sera facilement détruite par le procédé de Faure ou de Louis, c’est-à-dire avec des ciseaux courbes sur le plat, et le cautère actuel. Celles qui s’étendant jusqu’au tissu charnu , se voient à la surface ou sur l’un des bords, sans aller trop loin en arrière et qui n’ont envahi ni toute la larj^eur, ni toutel’épaisseur de l’organe, réclament au contraire l’emploi du bistouri, par le procédé que j’ai indiqué et qui se rapproche un peu de la méthode de P. le Memnonite. Si la maladie, quoique très étendue en surfi'.ce, est restée superficielle , a laissé des tissus sains audessous d’elle, il faut suivre l’indication donnée ]>ar Walée , imiter M. Lisfrauc , disséquer, emporter ce qui est malade , et respecter, conserver ce qui ne l’est pas. S’il faut détruire toute une moitié de la langue en y comprenant sa base, la ligature par le procédé de M. Mayor est applicable, me paraît môme préférable ; tandis que s’il devient nécessaire de l’enlever tout entière, le procédé de RL Home doit avoir l’avautagc,

ISTHME DU GOSIEP..

a*însi que dans tous les cas où l’excision , à la manière de M. Boyer, ne suffit, pas pour ùter la tumeur, la déjçénérescence centrale.

Suites. Il est extrêmement rare qu’à la suite de ces divers genres d’opérations, on ait besoin de pansements, d’appareils. Le contraire advenant, le gousset de Pibrac .aurait son utilité. C’est une petite bourse destinée h loger la portion libre ou mobile de la langue et qu’on peut garnir de charpie, ou de toute autre pièce de pansement. Les deux liges d’argent qui en soutiennent la base, et qui supportent chacune un ruban à leur extrémité libre, sont coudées de façon qu’en tirant sur ce qui en reste au dehors on force l’autre portion à pénétrer dans la bôuche. En supposant qu’il survînt une hémorrhagie inquiétante , une hémorrhagie que les secours indiqués plus haut ne pussent arrêter définitivement, on serait bien forcé d’en venir h la ligature. Alors c’est à sou passage au-dessus de l’ôs hyoïde qu’il faudrait aller chercher l’artère linguale, à moins que la carotide ellemême ne dut être embrassée par le fil. Il serait même prudent de commencer parla, si la langue devait être amputée près de sa racine avec l’instrument Iran- . chant.

Art. 4 * ■ ' -

Isthme du gosier.

Resrision ou excision des amygdales.

Historique. A la suite d’infiammations répétées, le.s tonsilles restent souvent assez grosses pour gêner la déglutition, l’audition et même la respiration. La dureté qu ’ell es ac([uièrent en même temps , est cause que, pendant des siècles, on a cru qu’elles passaient à l’état stjuirrheux. Liais depuis Claudinu.s , et sur-tout B. Bell , ou a

'jS OPÉU AXIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA TETE.

généralement reconnu la fausseté de cette opinion que jè' retrouve avec surprise dans l’ouvrage récent de MM. Roche et Sanson. Tous les chirurgiens savent aujourd’hui que l’induration des amygdales avec gonflement , n’est autre qu’une hypertrophie, et que jamais ou presque jamais , elle ne donne lieu ni au squirrhe ni au cancer. Le trailement auquel on l’a soumise a beaucoup varié. Sans compter les scarifications vantées par Asclépiade de Bithynie , Heister , Maurain, Gelse , ainsi que par quelques modernes , on l’a combattue par la cautérisation, la ligature, l’extirpation et l’excision.

1° Cautérisation. Mesué, qui paraît avoir osé, le premier, porter des caustiques sur les amygdales, se servait du cautère actuel. Brunus suivait la même pratique, du moins quand il tenait à détruire tout le maL Mercalus, qui vint après , avait adopté un cautère en or, modérément chauffé, et qu’il conduisait à travers une canule sur la tonsillea brider. M. A. Severin , moins exigeant que Mercalus, se contentait d’un instrument en fer, et n’y avait d’ailleurs recours que pour les amygdales k large base, non plus qu’Aflisius, son ami. Après avoir dit que Ed. Mol cautérisait très heureusement les tonsilles, en les perçant k plusieurs reprises avec un fer chaud, Wiseman avoue cependant qu’il aime mieux l’emploi des escharoliques, que Junker, Heister, Freind, conseillent aussi sous différentes formes. La pierre infernale, employée avec succès par Morand , est encore parfois usitée de nos jours; mais elle n’est utile, non plus que les sulfates de fer, de cuivre, d’alumine, que dans les cas d’induration récente, ou peu considérable. Le fer rouge, que Louis semble adopter en partie, préférable, s’il s’agissait d’une cautérisation franche, énergique, n^est évidemment applicable qu’aux tonsilles fongeuses, chancreuses, que dans les cas où l’on craint d’avoir laissé «ne portion de ce qu’on voulait enlever, de voir repulluler