ISTHME DU GOSIER

la maladie, et le sang s’échapper en trop grande quantité après l’excision. Or, comme ces diverses circonstances, indiquées par Percy et par M. Boyer, ne sont que des exceptions rares , il en résulte , même en les acceptant comme faits, que la cautérisation ne doit presque jamais être admise.

3° La ligature. Imaginée pour éviter sûrement l’hémorrhagie, et moins effrayer les malades, employée depuis long-temps en France, n’avait été clairement prescrite par personne, néanmoins, avant Guillemeau, qui, pour la faire, se servait d’une sorte de pince serre-nœud, assez ingénieusement disposée. F. de Ililden est le second auteur qui la recommande. La canule, armée d’un anneau cannelé qu’il avait inventé h ce sujet pour porter et serrer le fil, n’a pas plus été adoptée que l’instrument de Guillemeau. Un de ses principaux partisans, Cheselden l’appliquait au moyen d’une simple sonde , lorsque la tumeur est comme pédiculée. Autrement il passait un double fil a travers la glande, avec une aiguille courbe, pour en étrangler ensuite séparément les deux moitiés. Sharp opérait exclusivement de cette manière, que Lecat, après Castellanus, Levret, lleuerman a modifiée en ce sens sur-tout que la couleur de ses deux brins de fil étant différente, il n’est jamais possible de les confondre. Bell prenait un fil d’argent, ou une corde à boyau ; l’engageait dans une canule légèrement courbée , qu’il portait jusque dans le haut du pharynx, par la fosse nasale correspondante; en étendait l’anse avec le doigt; la plaçait autour de l’amygdale , et se servait de sa canule comme d’un serre-nœud. Un fil de Bretagne, conduit par la bouche sur une érigne double, et fixé à l’aide de son serre-nœud ordinaire, suffisait à Desault. Avant lui, Heuermann avait soutenu que les instruments à polypes de Levret sont ce qu’il y a de mieux pour cette ligature , qu’on pourrait également exécuter avec l’instrument en cha-

8o OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR I.A TETE.

])clel (le M. Mayor, ou bien comme C. Siébold, à l’aide d’un fil d’argent porté sur une pince. Les inconvénients de la ligature, déjà remarqués parV. Swiéten et Moscati, sautent aux yeux de tout le monde, sont tellement inbélents à l’opération elle-même, que personne maintenant ne l’emploie, malgré les succès que lui attribue M. Pbysik , et rju’on a yieine à comprendre les efforts faits récemment en Angleterre, par MM. Chevallier et C. Bell , pour la faire prévaloir de nouveau.

3” L’extirpation, que Celse semble vouloir indiquer par ces mots : oportet digito circumradere {tonsillas) et cvellere^ a positivement été prescrite par Paul d’Egine, ipsam totain {tonsillain) ex Jiindo per scapellwn resecamiis , qui la pratiquait avec un bistouri courbe. Ali Abbas avait inventé à ce sujet, une sorte de crochet qu’il appelle senora , et Abu’l-Kasem un petit couteau en forme de faucille. Au lieu de V ancjlotome de Paul , J. Fabrice conseille d’isoler d’abord la glande avec un élévatoire, de la saisir ensuite avec des pinces , et de la tirer adroitement, afin qu’elle cède sans peine, dit-il , et comme de son bon gré. Il serait possible, à la rigueur, d’arracher les amygdales , en les énucléant avec l’ongle ' et le doigt, comme on le fesalt probablement du temps de Celse; mais ce serait augmenter les souffrances du malade en pure perte, et chacun comprend qu’une pareille éradication ne laisserait pas d’être dangereuse. Au sur*plus, l’extirpation des tonsilles est complètement inutile; la rescision l’a depuis long-temps remplacée. Si pourtant on voulait la tenter, rien ne serait plus simple. Une érigne ou la pince de Museux, pour tirer et dégager la glande d’entre les piliers du voile du palais , un bistouri étroit et boutonné, pour en couper la racine, suffiraient comme dans l’excision ordinaire. Seulement, il faudrait se garder d’aller au-dela des limites latérales du pharynx , car alors le plexus veineux , ou quelc[uc vais-

ISTHME DU GOSIEK. 8i

seau plus important encore, la carotide, par exemple, qui se trouve sur les côtés de cet entonnoir museuleux, pourrait être blessé, et faire naître une bémorrhagie redoutable.

4" U excision. Quoique Aétius soit le premier qui ait formellement annoncé qu’il ne faut enlever des tonsilles que la partie proéminente, et n’en jamais faire l’extirpation , la rescision avait cependant été recommandée avant lui. L’opération qu’Asclépiade désigne sous le nom à' homoïotoinie , ne peut pas être autre chose. Celse ne l’a-t-il pas également décrite dans cette phrase ? Si ne sic quidem resolvuntur ^ haniulo excipere , et scalpello excidere. Ceux qui , depuis lors , l’ont admise, ont presque tous essayé d’en modifier plus ou moins l’exéeulion. ïUiazès dit qu’il faut saisir la tumeur avec une érigne et en retrancher le quart; mais, suivant lui, c’est une opération si dangereuse , qu’il vaut mieux recourir à la broncholomie. A la place du crochet et de l’ancylotome des anciens, du bistouri courbe et de l’érignc double de Mesué , Wiseman commençait par lier l’amygdale, et se servait ensuite du fil comme d’une érigne, pendant qu’il excisait la glande avec des ciseaux. Heister parle, comme Mesué, d’une érigne double et du bistouri. IVIoscati, d’abord partisan de la ligature, déjà proscrite parCavallini, et qui, plus lard, pratiquait l’eKcision avec un bistouri courbe fixé sur une lame de bois , adopta ensuite un autre procédé : il commençait par inciser crucialement la tonsille avec un bistouri convexe après quoi il en excisait les quatre lambeaux séparément, en ayant soin de laisser trois ou quatre jours entre chaque opération. Maurain , qui critique avec raison la méthode de MoscatI , veut, comme Levret, qu’on emporte d’un seul coup toute la protubérance avec des ciseaux courbes faits exprès. Lecat en revint a la double érigne de Heister, et conseilla un petit

i'oMt: ir.

couteau concave, à pointe émoussée, ou des ciseaux courbes et obtus. A la même époque, Foubert recommandait d’embrasser la {glande avec une pince à polype, et de la tirailler fortement, afin d’en contondre les vaisseaux , pendant qu’on l’excise d’un seul coup dé bistouri. Caqué de Reims se loue beaucoup d’une érigne simple , puis d’nn couteau boutonné, à tranchant presque droit, et coudé sur son manche. Louis prétend, lui, que le bistouri ordinaire suffit , et que si on coupe la glande de bas en haut , on ï’empêcliera sûrement de se renverser sur l’ouverture du larynx , d’exposer le malade à la suffocation , comme dans les cas qui ont tant effrayé Wiseman etMoscati. Ace sujet, un autre chirurgien de Reims, Museux, inventa les pinces qui portent son nom, et soutint qu’une fois la tonsille saisie avec cet instrument , il ne lui est plus possible d’échapper que et rien n’est plus facile alors que d’en faire l’excision , soit avec des ciseaux, soit avec le bistouri. Desault aimait mieux la double érigne ordinaire et le hiotome ^ sorte de canule plate, longue de six pouces sur un de large , profondément éçbancrée près de son extrémité pour loger l’amygdale, renfermant uiie lame mobile, tranchante vers le point qui doit traverser l’échancrure de la gaine, et que le pouce peut mettre en jeu. Lhnstrument de Desault, quoique ingénieux, n’est plus employé, du moins en France. Un bistouri étroit, boutonné et droit, tel qu’on le trouve dans toutes les trousses, est infiniment plus commode, et, comme le fait remarquer IM. Boyer , mérite la préférence à tous égards.

Appréciation. Les auteurs n’ont tant varié dans la manière de pratiquer une opération aussi siniple, que parce que, chez les sujets indociles, les enfants par exemple, ceux encore qui ont la bouche petite, profonde ou qui l’ouvrent difficilement, elle offre parfois d’assez grandes difficultés. Un coup d’œil jeté sur les temps qui

ISTHME fit' GOCIEr..

la composent, nous permettra , j’espère, de réduire h leur juste valeur les assertions principales des opérateurs qui viennent d’être cités. La première chose dont on se soit oc-' cupé , c’est de maintenir la bouche du malade ouverte, et de maîtriser les mouvements de la langue. De là , les divers glossocatoches des anciens , et les nombreuses espèces de spéculum qui se sont succédé depuis A. Paré jusqu’à nos jours; de là, le chevalet, dont le manche, courbé en S, donnait à Caqué le moyen de tirer la commissure labiale en arrière, et de tenir les mâchoires écartées ; cette plaque d’argent qui s’applique sur la langue, pendant que son manche , un peu plus relevé, porte sur l’arcade dentaire inférieure , qu’il permet d’abaisser; cet autre instrument plus compliqué, proposé par M. Lemaistrc h l’Hütel-DieUj puis par M. Garnier à la société médicale d’émulation, et qui, sans gêner les mouvements de l’opérateur, doit maintenir solidement la bouche ouverte ét la langue abaissée ; la plaque en buis ou en ébène , coudée à angle droit , assez semblable , du reste , à la corne dont on se sert pour relever le talon des souliers en se chaussant, et que MM. Roche et Sanson regardent comme fort avantageuse; de là encore, l’instrument, tout à la fois plus complet et plus compliqué , de M. Colombat. Mais une feuille de myrthe , une spatuje ou le manche d’une cuillère d’argent, puis un morceau de liège, valent fout autant et embarrassent moins que ces ingénieuses inventions. La ligature préalable de VViseman est évidemment un hors-d’œuvre plus fatigant que l’excision elle-même. Quant àl’érigne, il esta craindre , difon, qu’elle ne déchire les tissus, et ne s’échappe, si elle est simple; quelle ne soit trop difficile à dégager, au contraire, si elle est double, ou, sur-tout, quadruple, comme dans les pinces de Museux. (3n reproche, en outre , à ces dernières de nuire par leur volume au jeu des aufres instruihenls, et de ne pas être aisément supportées par les

malades. Enfin, l’érigne à trois pointes, ima^^inée par M. Marjolin, à l’oecasion d’un jeune sujet diffieile à eonienir, serait encore plus embarrassante, s’il fallait lâcher prise avant la fin de l’opération , que l’instrument du chirurgien de Reims. Nul doute qu’il n’y ait dans ces reproches quelque chose de fondé, quoique la plupart des inconvénients signalés soient fort légers. Après tout, le choix de l’érigne n’est pas ici l’affaire importante. Pourvu que celle qui est simple soit douée d’une certaine solidité, que son arc ait une certaine étendue, et qu’elle saisisse la glande par derrière à l’union de son tiers externe avec ses deux tiers internes elle permettra de tirer avec autant de force, ne dilacérera pas plus les tissus qu’une érigne double. Louis, M. Roux, n’ont point eu à s’en plaindre, et j’en ai, démon côté, toujours trouvé l’emploi très commode. Du reste, l’érigne double, encore usitée par Desault, et dont, même à présent, M. Boyer, .ainsi que beaucoup d’autres, font journellement usage , n’a , selon moi , que l’inconvénient d’être un peu moins facile à placer. Les pinces de Museux, quoique moins aisées â manier, préférées par M. Dupuytren, présentent un avantage qu’on ne retrouve pas dans l’érigne de INI. Marjolin, c’est de ne point exposer, quand ou les retire , a blesser les diverses parties de la bouche.

Pour ce qui est de l’instrument tranchant, on ne balance plus maintenant qu’entre les ciseaux et le bistouri boutonné. Avec les premiers on est plus sûr, sur-tout en cbolsissant des, ciseaux à pointe mousse, ou boulonnés et courbes sur le plat, de ne rien diviser de ce qu’il importe de ménager. Mais la section qu’ils opèrent est moins nette, ils occupent un peu plus de place dans le pharynx et la bouche que le bistouri. Pressée entre leurs branches, la glande les fuit d’ailleurs quelquefois et force a la diviser en plusieurs coups. Relativement au bistouri, s’il n’est plus question que de

ISTHMIC nu (iOSlEll.

ceux qui se terminent par un bouton , c’est qu’avec les autres , on blessei'ait presque infailliblement la paroi postérieure du pharynx, dont il serait assez facile aussi de traverser la paroi externe. Le couteau de Caqué est trop large. Le bistouri droit et le plus étroit , est sans contredit le meilleur qu’on puisse employer. Si le kiotome n’avait pas été recommandé par un homme aussi célèbre que Desault , avait été envisagé sous un jopr moins avantageux par M. S. Cooper, il mériterait à peine d’être mentionné. Les instruments une fois choisis, reste à savoir comment on exécutera l’excision. En la faisant de haut en bas, comme quelques-uns l’ont conseillé, il est à craindre que le bistouri ne finisse par entamer la base de la langue, et que si, ne tenant plus que par un pédicule, la glande échappe, elle ne se renverse sur le lajynx ; mais il serait alors si focile, en portant le doigt dans le gosier, de la ramener par la bouche et de l’extraire définitivement, que le malheur qui fut siale point d’arriver ’a Wiseman et à Moscati, n’est, au fond, guère a redouter. Louis , qui en était effrayé , dit qu’en agissant de bas en haut, on n’aurait rien de semblable à craindre, et que la langue elle-même se trouverait à l’abri de toute atteinte. En convenant de la justesse de ce principe, MM. Boyer, INîarjoiin, ont cru, néanmoins, ne devoir l’adopter qu’en partie. Selon eux, si on ne fait courir aucun risque à la langue, il n’en est pas de même du voile du palais, et pour éviter aussi ce dernier inconvénient, ils suivent l’avis de Bichter, incisent de . haut en bas d’abord , puis de bas en haut , et finissent par la partie moyenne de la tumeur. Je ne vois rien à blâmer dans cet excès de précautions, si ce n’est qu’elles sont inutiles. M. Boux opère ordinairement comme Louis, et n’a point ’a s’en plaindre. Je n’ai eu qu’à me louer jusqu’ici de ne pas procéder autrement. Pourvu qu’on ait soin de faire saillir suffisamment la tonsille en la tirant à

86 Ol’iiV.VTIOAS QUI SE PU/VTIQUEJVT SUll LA TETE.

soi , et d’appuyer un peu du plat de rinstrument contre les piliers de l’isthme pharyngien, comme pour en raser la courbure, on obtient une section des plus nettes et des plus p’^omptes, sans qu’il y ait réellement rien à craindre.

Manuel opératoire. Le malade, situé sur une chaise,, en face d’une fenêtre bien éclairée, de manière que la lumière tombe directement au fond du gosier, a la tête maintenue et plus ou moins renversée en arrière par un aide. Placé au-devant, le chirurgien porte, après l’avoir taillé exprès, un bouchon aussi profondément que possible^ et le place verticalement entre les dents molaires d’un côté, afin de tenir les mâchoires écartées ; fait abaisser la langue, si elle gêne, et retirer la commissure des lèvres en dehors; accroche l’amygdale et l’embrasse solidement par sa partie postérieure avec l’érigne , de la main gauche pour le côté gauche ,. de la main droite pour le côté droit; la lire, la dégage d’entre les piliers ; prend de l’autre main le bistouri enveloppé d’une bandelette de linge jusqu’à dix à quinze lignes de son bouton; le conduit entre l’érigne et la langue sous la base de la glande; en tourne le tranchant en haut, et coupe dès lors en plein , par des mouvements de scie, comme pour lui faire parcourir un arc de cercle qui finirait à la base delaluette, et détacheainsi toute la portion excédente de la tumeur d’un seul trait; retire ensemble le bistouri, l’érigne, et la masse excisée; s’empresse de débarrasser les mâchoires du bouchon qui les fatigue ; engage le malade à cracher et lui donne de l’eau froide ou de l’oxicrat pour se laver la boiuche et se gargariser. L’opération est terminée, si l’une des tonsilles seulement était affectée.- Quand elles le sont toutes les deux , on attend quelques minutes ; le sang cesse de couler, et l’on procède, d’après les mêmes préceptes, à l’excision de l’autre. On pourrait aussi ne les cnlcvci' qu’à quelques jours de distance,

ISTHME mj COSIEU.

si les malades, trop fatij^ués, l’exigeaient absolument; mais, en général, ils aiment mieux s’en faire débarrasser dans la même séance, que d’y revenir a deux fois différentes; et la douleur qu’on leur fait éprouver est ordinairement assez légère pour qu’ils la supportent sans en être par trop effrayés.

Suites. Si le sang tardait trop à s’arrêter, une solution d’alun, de l’eau de l.\abel,ou toute autre liqueur slyptique, serait immédiatement donnée en gargarisme ,- bu portée à nu sur la plaie avec un pinceau, s’il était nécessaire de la rendre énergique ou très concentrée. En cas de danger imminent, le cautère actuel forme une dernière ressource qu’il ne faudrait pas omettre, et qui est bien autrement efficace que celte compression si compliquée proposée par Jourdain. Cdiez un adulte que j’opérai au commencement de i83i , a la maison de Madame Reboul, la perte de sang était telle au bout de deux heures qu’il fallut appliquer de l’alun en poudre immédiatement sur la plaie. Si quelque maladroit avait ouvert la carotide , comme M. Portai , A.Burns et Béclard disent l’avoir vu, la seule ligature du tronc jîrimitif offrirait encore quelque chance de salut. Pour les suites, la médication se compose de gargarismes émollients , de boissons délayantes , et le régime , de bouillons, de potages liquides, puis d’aliments un peu plus substantiels. Ordinairement, il survient h peine de la fièvre, et dès le quatrième ou le cinquième jour la santé est en grande partie rétablie.

Abcès, incision des tonsillcs.

Le chirurgien est quelquefois obligé d’ouvrir avec l’instrument les abcès qui se forment dans l’épaisseur des amygdales à la suite de leur inflammation phlegmoneuse. Le fer acéié d’Hippocrate et de Celse, le long bistouri et l’aiguille usités par Léonidas, le rasoir de Lanfranc, le

88 OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUP. LA tÊTE.

jietit morceau de bois poli de Plater, la sagittelle d’Arcu-r lanus, le bistouri en bec d’oiseau, imaginé par deVigo, le pliaryngotome de J.-L. Petit, celui de Jourdain , la lancette de Pioger de Parme , sont tous remplacés avantageusement par le bistouri ordinaire, quand il convient de pratiquer cette petite opération. La pression avec le doigt, nn coup d’ongle, un vomitif donné à propos, suffisent aussi très fréquemment. On maintient la bouche ainsi que le malade comme pour l’excision des lonsilles, et le bistoui’i doit être enveloppé d’une bandelette jusqu’à six lignes de sa pointe avant qu’on puisse se permettre de l’enfoncer dans l’abcès. L^ouverture des foyers qui se développent parfois dans l’épaisseur du voile du palais, de la luette, des parois du pharynx, ou même à la base de la langue, se pratique avec les mêmes précautions et ne réclame pas d’autres soins.

Excision de la luette.

L’alongement delà luette , soit par infiltration , soit par inflammation, soit par dégénérescense organique, est un état dont les anciens se sont beaucoup plus occupés que les modernes, et qui mérite peut-être plus d’attention qu’on ne lui en accorde généralement aujou rd’hui. Pa rson contact avec la base de la langue , le sommet de l’uvule détermine un agacement des plus incommodes dans le gosier, produit parfois des symptômes qui semblent se rattacher à des causes beaucoup plus graves, à la gastrite, à la phthisie, par exemple, et qui pourraient faire commettre des erreurs, sérieuses de diagnostic, ainsi que de thérapeutique , si le chirurgien ignorait ces particularités. En conséquence il importe de ne pas trop attendre avant de* remédier aux altérations de la luette, et de ne pas oublier que son ablation est souvent , ainsi que-le font d’ailleurs observer MM. Physick , Beckern et

ISTHME DU GOSIEU.

Lisfranc , le seul moyen de guérir certains accidents rebèles capables d’en imposer pour une affection inquiétante.

i” Cautérisation. Son inflammation, même aiguë, cède très bien à la cautérisation avec le nitrate d’argent, lorsqu’elle est encore [leu avancée. J’en ai fait usage, comme M. Toirac, sur plusieurs sujets, et n’ai eu qu’à m’en louer. Le mélange de chaux vive, de tartre, d’alun et de vermillon, vanté par Démosthènes, les caustiques en général proposés par Galien, sont tout au plus applicables aux cas d’infiltration séreuse. Les cautères d’or ou de fer employés par Monlagnana et Arculanus, les acides nitrique, sulfurique, proposés par Vigier , Nuck , sont justement abandonnés. Personne ne voudrait , aujourd’hui, suivre le ridicule conseil donné pa4" Mesué , puis reproduit par Nuck, Bass , c’est-à-dire tirer sur les cheveux au point de déchirer la peau du crâne , en les liant avec un ruban près de leur base , après les avoir réunis en toupet.

2“ Astringents. Le sel ammoniaque, la noix de galle, selon S. Largus , le brou de noix , d’après Galien , l’alun brûlé, indiqué par Rliazès, le poivre ou le gingembre, encore recommandés par Purmann, ne sont guère usités maintenant que par les commères et les gens de la campagne, qui, quand la luette est tombée, croient aussi pouvoir la relever en glissant au-dessous une cuillère d’argent assez fortement chauffée.

3° La ligature portée sur la base de l’organe à l’aide de l’anneau cannelé de Castellanus , comme le veut Paré , du porte-ligature de F. de Hilden et de Scultet, ou de toute autre manière, sans 'être aussi dangereuse que le prétend Dionis, est cependant inutile, et l’excision avec l’instrument tranchant est le seul moyen que l’on oppose actuellement aux lésions chroniques qui ont fait naître l’alongement, ou ce qu’on appelle chute de la luette.

4” Excision. C’est une opération, au surplus, qu’on a

pratiquée <lc tout temps et par des méthodes assez variées. IIi|^pocrate en traite et veut qu’on la fasse avec adresse. Celsc et Galien suivaient le même procédé. Paul avait des instruments exprès, un staphyla^re pour tenir 1 6r- {^ane, un staphylotome ^our \c. couper et un stapliylo-^ caiiste pour cautériser la plaie. Il parle encore d’un autre instrument inventé par Serapion. Mesué, qui défend de jamais couper la luette tout entière, l’excisait avec un bistouri d’or, rou{^i au feu, après l’avoir engagée dans l’anneau d’une gaine faite exprès. A la place de cette gaine, G. de Salicet veut qu’on se serve d’un tube de sureau, dans lequel il plaçait l’uvule pour la diviser, soit avec le fer chaud, soit avec un bistouri ordinaire. Guy de Chauliac indique des pinces ou une érigne, un bistouri concave ou des ciseaux. Les ciseaux, sans pince ni érigne, suffisent à J. Fabrice, qui cautérise ensuite la plaie pour y rappeler la vie. Un paysan norwégien, Thorbern, imagina un instrument en partie semblable à celui de Mesué et d’Arnaud, c’est-à-dire une espèce de kiotome qu’on ouvre pour que la luette s’engage dans un trou circulaire^ placé près de son extrémité , qu’il suffit de laisser fermer pour que l’excision s’en opère sur-le-champ. JobàMekren, qui a vu la luette s’étendre jusqu’aux lèvres, croit qu’on ne peut rien employer de plus commode que des ciseaux à longues lames. L’instrument de Thorbern, perfectionné par Raw' , bientôt reproduit par Bass sous la forme d’une spatule garnie d’une languette tranchante, n’a pas empêché Fritze de le modifier encore depuis. Levret, qui était aussi partisan de la ligature, a préconisé des ciseaux à tranchant concave , comme pour les amygdales, et des pinces à polypes. Richter trouve que des ciseaux à pointe mousse remplissent très bien le but qu’on se propose, et B. Bell avait adopté un bistouri courbe, boutonné, presque semblable à celui de Pott pour la hernie. Mais les ciseaux de Percy sont ce qui a été fait de

ISTHME DU OOSIEK.

plus ingénieux et de plus simple pour l’excision de la luette. Un prolongement de trois à quatre lignes coudé a angle droit, termine une de leurs lames et s’oppose à ce ({ue l’organe puisse fuir au devant d’eux, une fois qu’ils l’ont saisi. Le seul tort qu’ils aient, ainsi que la plupart des inventions mentionnées plus haut, c’est de n’être pas indispensables et de ne pouvoir servir qu’a cela; d’oi'i il suit que les nouveaux staphylotomes imaginés récemment j)ar MM. Rousseau et Bennal ti sont encore des instruments superflus.

Manuel opératoire. Le’ malade est situé comme pour l’excision des tonsilles. De la main gauche, armée d’une* érigne fine, de pinces à pansements, ou, mieux encore y. de pinces a polypes , qui, parla dentelure ou la fenêtre de leur extrémité, la retiendront plus solidement, le chirurgien accroche la luette, l’incline en avant et un peu h droite, puis, avec des ciseaux droits et mousses, la coupe d’un seul trait, à quelque distance de sa hase. Ce n’est pas sous le vain prétexte de l’empêcher de tomber dans le larynx, qu’on cherche d’abord h la fixer, mais bien parce que, souple et très mobile, elle échapperait sans cela aux lames de l’instrument. Oribase, llhazès,. Avenzoar, etc. , se sont trompés en disant que son ablation totale est dangereuse, qu’elle altère toujours la respiration et la voix. S. Braun est encore plus éloigné de la vérité, en disant qu’elle amène constamment la mutité. Le fait cité par Wedel, et qui tend à prouver qu’alors les aliments et les boissons remontent par le nez, n’est évidemment qu’une exception. Les observations de Scheffer,. Becken, Myrrhen, M.Physick démontrent pleinement que la perte d’un pareil organe produit rarement quelque trouble dans l’organisme. Il vaut mieux en emporter plus que moins, afin de n’être pas obligé de recommencer* D’ailleurs, le dégorgement qui ne tarde pas à s’opérer fait-, que la luette, dont la base était plus ou moins cachée-.

9‘^ OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA tÊTE.

dans le voile du palais, se retrouve, à la fin, beaucoupplus longue qu’on n’aurait pu l’espérer d’abord.

Staphyloraphie.

Comme aux lèvres , les divisions anormales du voile du palais sont tantôt congénitales , tantôt acquises. Si les premières occupent presque toujours la ligne médiane , c’est qu’elles tiennent généralement à ce que la concavité delà voûte palatine ne s’est pas remplie en arrière, à ce que ses deux moitiés ne se sont pas réunies poslérieureme7it au terme ordinaire. Elles se trouvent cependant parfois un peu sur le côté , mais on n’en a point encore vu ^le doubles. Les secondes , résultat ordinaire de lésions traumatiques , et plus particulièrement d’ulcérations syphilitiques, se rencontrent à droite et a gauche tout aussi bien qu’au milieu , et sous la forme d’échancrures dont la profondeur est habituellement limitée par le bord de la voûte , tandis que les autres s^éiendent souvent vers l’arcade dentaire, au point de se continuer avec le bec-delièvre simple ou double , si le malade en est simultanément affecté.

A. Historique. Rien , dans les anciens , n’indique qu’ils eussent songé a combattre ce vice de conformation. Plus entreprenants ou plus habiles , les modernes ont essayé de combler une pareille lacune , et leurs efforts ont été couronnés du plus heureux succès. En jetant les yeux sur une fente de la luette, l’idée de la staphyloraphie a dû se présenter mille fois à l’esprit ; mais ce n’était pas tout d’y penser, il fallait procéder à l’application de cette donnée, et jiersonne ne l’avait osé. Les tentatives que M. Colombe affirme avoir faites dès l’année i8i3 sur le cadavre, et voulu répéter en i8i5 sur un malade qui s’y refusa , n’ont point été connues du public ; celle dont M. Græfe a publié les détails dans le journal de Ilufeland,,

ISTHME nu GOSlF.n.

pour 1817, et qu’il fait remonter à la fin de 1816, n’ayant pas réussi, était égalenient passée inaperçue. C’est donc a M. Roux qu’il était réservé de fixer l’attention sur ce sujet. En 1819, un jeune médecin d’ALmérique , M. Stéphenson,lui en donna la première occasion. L’opération réussit a souhait, et ce fut une sorte d’événement. Toutes les feuilles publiques prodiguèrent à celte conquête chirurgicale les éloges qu’elle mérite. M. Stéphenson fit connaître lui-même sa guérison dans une thèse soutenue h Londres, en 1821. L’année suivante, en 1822, M. Alcock ne fut pas moins heureux que le chirurgien de Paris. C’est alors que les droits deM. Græfe à la priorité furent rappelés par ses compatriotes, enmême tempsquede toutes parts on venait'a Paris pour voir exécuter la staphylorapliie, qui ne tarda pas a prendre rang parmi les opérations délicates, mais réglées, de la chirurgie. Tout porte à croire cependant qu’on l’avait déjà mise en pratique autrefois. Dans ses Mémoires sur différents objets de médecine , publiés en 1764 , Robert dit en effet : « Un enfant avait le palais fendu depuis le voile jusqu'aux dents incisives. M. Le Monnier , très habile dentiste, essaya avec succès de réunir les deux bords de la fente, fit d’abord plusieurs points de suture pOur les tenir rapprochés , et les raffraiehit ensuite avec l’instrument tranchant. Il survint une inflanjmation (}ui se termina par suppuration et fut suivie de la réunion des deux lèvres de la plaie artificielle. L’enfant se trouva parfaitement guéri. » Un enfant, une fente, la suture, l’avivement , le rapprochement, la guérison, tout cela, malgré les expressions un peu vagues de Pvobert, ne permet guère de douter que son dentiste n’ait véritablement eu recours à la staphyloraphie, et non pointa la suture d’une simple perforation de la voûte palatine. Cette opération est donc, à tous égards, une découverte entièrement française. Elleest d’ailleurs si fréquemment indiquée, qu’à la fin de 1829,

9if ÔPÉr. AXIONS QUI SF. PUA tlQUENT SUR LA TETE.

M. Roux l’avait pratiquée quarante-cinq fois à lui seul. INI. Jousselin de Liège en a obtenu deux succès, et M. Beau- Lien un troisième. M. Caillot de Strasbourg en a fait connaître un quatrième, et, plus récemment, en 1828, M. J. Cloquet un cinquième. M. Morisseau vient d’en publier nn sixième, obtenu par lui à Sablé, sur une jeune fille de vingt ans ; et M. Bonfils en a communiqué un autre, vers le même temps , à la société de médecine pratique de Paris. Il semble, du reste, qu’en France, elle ait été portée du premier jet à son plus hautdegréde perfection possible. M. Roux l’exécute effectivement aujourd’hui comme en 1819, et, dans les cas ordinaires, personne n’acrudevoiren modifier le procédé. Il n’en a pas été de même en Allemagne, où chaque jour encore on cherche à la perfectionner. A la place du mot XJranovaphie^ que M. Græfe a proposé, d’autres ont voulu substituer les termes de '^closyntJiese , kYonoraphie, uraniskoraphie etc. MM. Doniges, Ebel, Hruby, Dieffenbach, Wernecke, Lesenberg , Schwerdt , Krimer, se sont tous efforcés d’en simplifier l’appareil instrumental, et, en Angleterre, M. Al cock lui-même n’.^ pas non plus adopté en tous points lamétliode de M. Roux/ tous les temps en ont été discutés , et méritent de l’être.

Premier temps. cautérisation avec les acides muriatique et sulfurique , la potasse caustique, tentée par M. Græfe, ou bien avec la teinture de cantharides, la pierre infernale , et même le fer chaud , proposés par MM. Ebel , Wernecke et Doniges ne suffit pas plus pour aviver \a. fente du voile palatin que celle des lèvres. L’ex~ cision est indispersable dans les deux cas. Avec des pinces a pansements jUn peu concaves et amincies, M. Roux saisit successivement les deux moitiés de la luette ou de la division , près de leur extrémité libre, en ayant soin de n’embrasser qu’une très petite épaisseur de leur bord; en détache ensuite, en allant de bas en haut, ou d’arrière en -avant, une bandelette épaisse d’une ligne , qu’il prolonge

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jusqu’à leur an^le de réunion, et même un peu au-delà, si la voûte osseuse est intacte. Pour cela , un bistouri droit, boutonné et très étroit, conduit h la manière d’une jietitc scie , lui paraît préférable aux ciseaux coudés près du talon sur leur manche, qu’il avait d’abord imaginés, et qu’il emploie même encore quelquefois pour commencer celte excision. Dans le principe, M. Græfe fit usage, pour remplir l’indication dont il s’agit, i” d’une longue pince, du reste assez semblable aux pinces à disséquer, recourbée latéralement près de sa pointe, et terminée en double érigne ou par deux petites fourches, a" d’un uranotome , trop compliqué pour que je le décrive ici, qui offre quelque analogie par son corps avec la seringue d’Anel et avec le stapbylotome de Raw par sa partie tranchante. Maintenant M. Græfe a reconnu l’inutilité de cet instrument, et lui substitue des ciseaux. Le docteur Hruby a trouvé que des pinces courbes comme celles de Museux, terminées en forme de béquille, coudées en avant près de leur traverse, et dont l’un des mors , plus large que l’autre, les rapproche , en ce sens, des morailles décrites par Dionis, fixent très solidement le voile du palais pendant qu’on l’excise. Les pinces de M. Græfe , avec ou sans crochets , ont paru suffire à M. Dieffenbacb, qui, pour l’avivement proprement dit, a fait construire un petit couteau, dont une lancette rétrécie près du talon et montée sur un long manche donnerait assez bien l’idée. Enfin M. Sebwerdt ne* diffère des précédents auteurs qu’en ce que ses pinces ne sont pas bifurquées à l’extrémité.

Deuxieme temps. La suture entrecoupée ,Ja seule ici qui puisse donner le moyen de maintenir en contact les deux bords avivés , s’applique cependant de différentes manières. Les aiguilles de M. Roux, courtes, plates ^ courbées en crochet profond , ne sont pas moins larges à leur talon , qui porte une large ouverture carrée, que

partout ailleurs. La ligature, dont il les garnit, est un ruban composé de quatre ou cinq brins de fil bien cirés, et longs d’environ deux pieds. Son porte-aiguille., déjà connu dans les arts, est une sorte de pince, ayant une rainure à la face interne de ses mors, et (£u’un anneau resserre ou relâche à volonté, selon qu’on le pousse ou qu’on le retire à l’aide du stylet qui le soutient et qui traverse toute la longueur du manche de rinstrument dont il forme en quelque sorte l’axe. Celles que M. Græfe essaya, en 1816, représentent assez bien la moitié d’un cercle elliptique, coupé d’avant en arrière. Elles sont moins larges , plus longues que celles de M. Roux, mais leur chas est beaucoup plus alongé , et les traverse par le côté comme dans les anciennes aiguilles à suture. La pince destinée à les placer, n’est traversée par aucune tige. Deux anneaux, distant de deux pouces, et que supportent deux montants latéraux, l’ouvrent ou la ferment en glissant vers son extrémité ou du côté de son manche. Actuellement les aiguilles de M. Græfe sont presque droites et terminées en fer de lance. De plus il a coudé , près du bec , son ancien porte-aiguille , afin que, fixées par leur bord , dans la racine que présente les mors de cet instrument, elles le transforment en véritable crochet. Enfin plus récemment encore , 'M. Græfe a fait disparaître les anneaux de ce porte-aiguille, qui n’est plus aujourd’hui qu’une pince articulée et dont la branche mobile est à bascule, comme dans le lithotome caché. Les aiguilles de.M. Ebel, tout-à-fait droites, très aiguës , plus. larges au milieu que près du talon ont, comme celles de M. Roux, une ouverture carrée pour recevoir le fil. Celles de M. Alcock, sont courbées en cercle alongé et presque rondes. M. Dieffenbach en a imaginé qui ressemblent à de petites lardoires. Elles n^ont point de chas, sont droites ou très légèrement concaves , creuses dans leur moitié postérieure et peuvent recevoir un fil de plomb,,

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r^lic leur inventeur ])rcfèie h toulc autre matière , et qu’elles entraînent facilement h leur suite, quand on les fait passer du ffosier dans la bouche h travers le voile du palais. Son portc-aiguillej encore plus simple ({ue celui de M. Græfc n’est, an fond, qu’une pince à anneaux dont les branclxes, quatre fois moins longues que les manelies, sont coudées presqu’a angle droit, en avant , près de leur bec. L’aiguille et le porte-aiguille de M. Doniges ne font qu’un. C’est une longue tige, supportée par un manche en ébène , un peu coudée en arrière, et qui se termine en avant, par un crochet-aiguille percé près de sa pointe et creusé sur sa convexité pour recevoir le fil. Celle de ^ï. Lesenberg n’en diffère qu’en ce qu’elle est formée de deux branches parallèles , qui s’éloignent ou se rapprochent par le même mécanisme que le premier porteaiguille de M. Grræfe ; de manière qu’il suffit de l’ouvrir après avoir traversé les parties, pour que le fil qu’elle a conduit soit libre, et qu’on puisse la retirer sans réagir sur la ligature. En adoptant cette aiguille, M. Schwerdt a proposé d’y appliquer le mécanisme à bascule du dernier porte-aiguille de M. Græfe, afin d’en élaguer les an-^ neaux coulants de M. Doniges.

Troisième temps. Les ligatures une fois placées , tout, n’est pas fini. Il faut aussi les nouer et les fixer. En France , on aura peine a comprendre que , pour cette partie de l’opération , il faille , comme le veut M. Græfc , ajouter aux instruments déjà mentionnés, 1" un petit cylindre creux percé sur les côtés ; 2" une pince Cv^udéc sur le dos , près de son manche, semblable, du reste, au second porte-aiguille de cet auteur, et creusée de deux rainures à la face externe et de chaque côté de son bec; 3" une vis , espèce de bouchon, moulée sur l’anneau précédent; 4” uïie seconde pince , droite et montée comme le porte-crayon ordinaire de la pierre infernale ; ou bien, 5" une longue tige d’acier montée sur un manche, reu-