K. ILIAQUE PRIMITIVE

Art. 1er.

Remarques anatomiques.

Deux causes font varier la longueur des iliaques communes : 1° au lieu de la cinquième, c'est assez souvent sur le corps de la quatrième vertèbre lombaire que se bifurque l'aorte; 2° la racine des iliaques secondaires peut se trouver plus rapprochée que de coutume de l'angle sacro-vertébral. D'autre part, l'une peut être plus longue que l'autre, et cela, parce que le tronc d'où elles dérivent ne se tient pas toujours sur la ligne médiane. Cependant, à part quelques exceptions assez rares, leur étendue ne varie guère que de trois ou quatre lignes à un pouce. Elles sont appuyées sur le côté de l'angle sacro-lombaire , les ailerons du sacrum et contre la face interne des muscles psoas ; à droite, la veine est en dehors, puis en arrière; à gauche, elle reste en dedans au contraire , et n'y arrive qu'après avoir passé sous la racine du tronc artériel du côté opposé; le péritoine seul les recouvre; de sorte que, chez les sujets maigres, il est encore plus facile de les comprimer que l'iliaque externe, pourvu toutefois qu'on ait eu l'attention d'en éloigner la masse des intestins grêles.

Art. 2.

Remarques chirurgicales et historiques .

Bogros a fait l'ouverture d'un sujet dont l'iliaque primitive avait été blessée par une balle de pistolet, trente-six heures avant la mort. M. Gibson de Baltimore, rapporte un fait exactement semblable, et chacun conçoit que les anévrysmes peuvent se prolonger des deux iliaques secondaires jusqu'à l'iliaque commune , l'envahir même de prime abord.

Il fallait une hardiesse peu commune pour entreprendre d'oblitérer un tronc artériel aussi volumineux, aussi rapproché de l'aorte et si profondément situé. A défaut de l'iliaque externe, le sang passe dans le membre par l'iliaque interne; à défaut d'une hypogastrique , les fluides sont fournis par l'autre; mais qui peut remplacer l'iliaque commune? comment priver de circulation sanguine tout un cinquième du corps sans en produire la mort? beaucoup de chirurgiens croiront encore la chose impossible. Cependant, en 1818, M.Goodissona remarqué sur le cadavre d'une vieille femme , qu'il disséquait à la Pitié, l'oblitération complète et très-ancienne des deux iliaques primitives, sans que les membres abdominaux parussent en avoir souffert. D'ailleurs des expériences sur des chiens, faites par A. Cooper et par Béclard, celles de Scarpa, avaient déjà résolu le problème. Ces faits étaientils assez nombreux, assez concluants pour permettre d'en faire une application rigoureuse à l'homme vivant ? aujourd'hui ce n'est plus une question, la pratique a répondu par l'affirmative, et si les réfrigérants, les affaiblissants, les laxatifs , la digitale avaient échoue , si l'anévrysme

remontait assez haut pour rendre la ligature de l'iliaque externe incertaine ou insuffisante, pour repousser l'emploi de la méthode de Brasdor, comme dernière ressource enfin , la ligature de l'artère iliaque primitive devrait être tentée.

M.Gibson l'a faite inutilement dans le cas dont j'ai parlé plus haut pour une blessure qui devint promptement mortelle. Mais le professeur V. Mott qui l'a essayée le-premier d'après des règles fixes, le 15 mars 1827, pour un anévrysme considérable, a sauvé son malade; il n'est survenu ni hémorrhagie ni gangrène, et l'individua pu reprendre ses occupations habituelles. L'année suivante , M. Crampton , cherchant à imiter l'habile praticien de New-Yorck, n'a pas été aussi heureux; son malade est mort d'une hémorrhagie le quatrième jour. Au fond, l'observation n'en est pas moins extrêmement importante : la circulation , la chaleur et la sensibilité , un moment suspendues, s'étaient complètement rétablies dans le membre; tout annonçait un nouveau succès, quand la ligature sembla se déplacer, quand les symptômes d'une hémorrhagie interne vinrent détruire de si belles espérances; et, d'après l'ouverture du cadavre, tout porte à croire que le ruban de matière animale, employé par M. Crampton , s'élait dissout ou rompu avant d'avoir oblitéré l'artère. L'authenticité de ces deux opérations est , du reste , assez garantie par le nom seul des auteurs; l'un jouit d'une estime , d'une célébrité justement méritée en Amérique et par toute l'Europe; l'autre est à la lête d'un établissement public, d'un hôpital, en Angleterre.

Art. 3.

Manuel opératoire.

Quant au procédé à suivre, il est exactement le même que pour la ligature de l'iliaque interne. M. Mott a commencé son incision en dehors de l'anneau inguinal, à un demi-pouce au-dessus du ligament de Poupart et l'a conduite jusqu'audessus de l'épine supérieure de l'ilium, en lui donnant une direction demi-circulaire et une étendue d'environ huitpouces. Celle de M. Crampton , de forme demi-circulaire également, dont la concavité regardait l'ombilic, et longue d'environ sept pouces, s'étendait de la dernière côte à la partie supérieure et antérieure de la crête iliaque. Tous les deux ont décollé le péritoine avec les doigts, et rien ne prouve qu'ils aient éprouvé de grandes difficultés pour saisir ou pour lier le vaisseau.

Ici , la circulation des fluides doit se rétablir par les anastomoses de la mammaire interne et de l'épigastrique , des dernières lombaires et de l'iliaque antérieure , ou même de l'ilio-lombaire, puis de l'artère et des autres hranches de l'hypogaslrique du côté sain avec celles du côté malade.