DES VARICES

Historique. Quoique les varices ne constituent pas une maladie essentiellement dangereuse, elles peuvent embarrasser assez cependant ceux qui en sont affectés , pour que la chirurgie doive s'occuper de leur traitement. La gêne , la difformité, les ulcères qu'elles causent ou entretiennent, les hémorrhagies qui en tirent parfois

leur origine, expliquent assez la sollicitude dont elles ont été l'objet a toutes les époques de la science. Les anciens, qui employaient contre elles les topiques, les astringents, les dessiealifs, les résolutifs, usaient aussi du bandage compressif, appliqué sur toute retendue du membre , et prétendaient en favoriser l'action à l'aide

VARICES

de médications internes. Alors , comme aujourd'hui, ces divers traitements n'étaient que de simples palliatifs. Pour obtenir une guérison radicale, on avait recours aux opérations proprement dites. Tantôt on se contentait, à l'instar d'Hippocrate , et comme le conseillent encore Paré, Dionis, de piquer les varices , de les inciser en long, plus largement que dans la phlébotomie, pour en vider le sang et les caillots. Selon Avicenne, la veine devait être prise avec des crochets sur deux points distants de trois doigts, puis liée avec un bon (il de soie, et coupée en travers dans l'intervalle; après quoi il fallait défaire la ligature du bout inférieur, ramener le sang de bas en haut et en faire sortir autant que possible avec la main, cautériser ensuite le bout supérieur du vaisseau et même toute l'étendue de la plaie avec un fer chaud ou de l'arsenic.

Albucasis veut qu'on place une bande sur la tuisse jusqu'au genou, que la veine soit ouverte et taillée en deux ou trois endroits, pour que, parla pression, on en fasse sortir autant de sang que possible.

D'autres arrachaient les varices, après les avoir incisées; c'est ainsi, du moins, que semble le conseiller Ali-Abbas. Celse parle de la cautérisation et de l'extirpation, et tout le monde sait, d'après Plutarque, que le stoïque Marius, qui refusa , en disant que le remède était pire que le mal , de présenter sa seconde jambe couverte de varices, au chirurgien qui venait d'en débarrasser la première , (ut soumis à celte dernière méthode. Dionis est étonné que les anciens n'aient pas ordonné le fer chaud pour barrer les veines variqueuses, comme on le fait aux chevaux, et qu'ils se soient contentés du cautère potentiel. Selon cet auteur, le bandage roulé en forme de bottines est préférable à tous les autres moyens. C'était aussi l'avis du plus grand nombre des chirurgiens de nos jours, lorsqu'on a essayé, il y a quelques années, de simplifier les opérations des Grecs et des Arabes.

1° L'excision n'est que très-rarement nécessaire, et ne peut être réclamée, comme le remarque justement M. Boyer , que pour ces grosses tumeurs ou pelotons variqueux, qu'on remarque quelquefois aux jambes; encore n'est-il pas certain que , même alors , ou ne puisse la remplacer avec avantage par des procédés plus simples.

2° La ligature, clairement indiquée et décrite assez soigneusement par Dionis , a été fréquemment mise en pratique par M. Ev. Home, en Angleterre , et par Béclard , en France. On fait à la peau, sur le point du membre où la veine est unique et le plus superficielle, dit, M. Briquet, qui rapporte les résultats obtenus par Béclard, un pli longitudinal, qu'on incise jusqu'à sa base; on passe ensuite, au-dessous de la veine , un stylet aiguillé , garni d'un fil ; après avoir serré la ligature , on coupe le vaisseau immédiatement au-dessus. On peut aussi trancher la peau et la veine d'un seul coup, et lier ensuite le bout inférieur du canal veineux, en le saisissant avec des pinces. Des bandelettes

tiennent les lèvres de la petite plaie rapprochées , et le malade doit rester en repos. MM. Smith , Travers , Oulknow ont imité la conduite de M. Home; mais non pas avec des succès aussi constants. Cependant M. Physick dit n'avoir eu qu'à s'en louer, et M. Dorscy , qui l'a fréquemment essayée, affirme que jamais il ne lui a vu produire d'accidents sérieux. Au dire; de M. Briquet , elle n'a produit de symptôme inquiétant, dans le service de Béclard , à la Pitié, que deux fois sur un total de plus de soixante opérés. On comprend difficilement, au surplus, comment cette ligature', bien faite, pourrait être accompagnée de beaucoup de douleur et suivie de tétanos, comme on l'a prétendu , ni pourquoi l'inflammation de la veine du côté du cœur en serait plutôt l'effet que de tout autre mode opératoire qui entraîne l'oblitération du vaisseau. Le procédé de M. Gagnèles , cité par M. Marchai, et qui consiste à passer autour de la veine une ligature par une simple piqûre de la peau, ne ferait que rendre l'opération plus difficile sans en diminuer les inconvénients.

3° Incision. Ne voulant pas se borner à la simple ligature, M. Richerand a pensé qu'en incisant, parallèlement au membre et dans une grande étendue, les tortuosilés ou les pelotons variqueux, il réussirait plus sûrement. Je l'ai vu plusieurs fois, à l'hôpital Saint-Louis, suivre cette méthode avec un plein succès, et j'en ai moi-même fait l'application avec avantage à différents malades; mais le seul que j'y aie soumis à la Pitié est mort le neuvième jour. On choisit le point du membre où le plus grand nombre de varices se trouvent réunies, puis, avec un bistouri convexe et bien tranchant, on les incise profondément, dans l'étendue de quatre, cinq, six et même huit pouces. Après avoir fait sortir les caillots par la pression , on remplit la plaie de charpie enduite de cérat, soit à nu, soit sur un linge fin criblé de trous, et le premier pansement n'a lieu ensuite qu'au bout de trois ou quatre jours. Dès lors, les orifices veineux se trouvent fermés, et la plaie peut être pensée à plat, comme toute autre solution de continuité simple. Béclard s'y est pris de la même manière dans quelques cas, et n'a pas été moins heureux que M. Richerand. Cependant ces longues balafres ont quelque chose d'effrayant pour les malades, et en y réfléchissant bien, on ne voit pas trop quelle peut en être l'utilité.

4" La section sur un point unique et choisi . ou sur différentes branches, quand on veut ne pas agir sur le tronc principal de la veine, ne serait-elle pas évidemment préférable? Je l'ai mise en usage trente-sept fois à l'hôpital Saint- Antoine et à la Pitié. Un des malades a succombé le douzième jour, il est vrai, mais à des symptômes ataxiques fort bizarres, qui ne peuvent se rapporter qu'à l'état de frayeur et de contrainte morale inconcevable où il s'était mis avant l'opération . Nous ne rencontrâmes aucunes traces de phlébite au-dessus de la plaie , et ce qui en existait au-dessous se trouvait hors de toute proportion avec la marche des accidents.

VARICES

Rien n'est plus simple qu'une pareille opération : la veine est d'abord soulevée dans un repli de la peau ; un bistouri étroit et bien tranchant , passé à travers la base de ce pli, en fait ensuite la section d'un seul coup ; on pratique ainsi successivement l'incision de toutes les veines un peu volumineuses , qui semblent prendre leur racine au milieu de quelque peloton de varices, quand on n'a pas cru devoir diviser le tronc même de la saphène auprès du genou. Le sang s'échappe aussitôt en abondance; on le laisse couler plus ou moins long-temps, selon la force du sujet, après quoi on remplit la plaie de quelques boulettes de charpie , avant de la couvrir d'un plumasseau enduit de cérat, et de compresses souples ; le tout doit être maintenu ensuite à l'aide d'un bandage roulé, modérément serré; si on réunissait par coaptation primitive, la continuité de la veine pourrait se rétablir et faire manquer le but de l'opération.

Espérant éviter plus sûrement la phlébite , M. Brodie se contente de couper transversalement les veines , en ne faisant qu'une simple piqûre à la peau. Pour cela, il se sert d'un bistouri à lame étroite, un peu concave sur son tranchant. La pointe de l'instrument est d'abord enfoncée à travers kb téguments , sur l'un des côtés du vaisseau ; on la fait glisser ensuite à plat entre la veine et le derme ; quand elle est arrivée du côté opposé, on en tourne le tranchant en arrière, puis on élève le poignet de manière à diviser complètement le cordon veineux , en retirant le bistouri. M. Carmichaël et d'autres praticiens ont beaucoup vanté ce procédé; un malade, sur lequel M. Bougon y a eu recours en ma présence, s'en est aussi très-bien trouvé; mais Béclard, qui en a fait l'essai à la Pitié, prétend qu'il ne met pas plus à l'abri de la phlébite ou de l'érysipèle phlegmoneux , que l'incision ordinaire, et que, de plus, il manque quelquefois de produire l'oblitération de la veine.

5° Laréseclion, déjà pratiquée du temps d'Ali- Abbas , d'Avicenne, d'Albu-Kasem, etc., a donné, selon M. Ricord, des résultats plus satisfaisants à M. Lisfranc que l'incision simple. En se rétractant sous les lèvres de la plaie, les deux bouts de la veine cessent aussitôt d'être soumis à l'influence de l'air extérieur, action qui, d'après M. Brodie et M. Lisfranc, est une cause puissante de phlébite.

appréciation. En résumé, on veut oblitérer les veines devenues variqueuses, voilà le but avoué, incontestable de l'opérateur; or, on ne peut nier que la ligature sans la section ou avec la section, que la section transversale ou en long, à découvert ou sous la peau, que l'extirpation elle-même , ainsi que la cautérisation avec la potasse ou le fer rouge , ne puissent amener à ce résultat, et que c'est là aussi tout ce qu'elles sont capables de produire de bien pour les malades. Il s'agit donc de savoir quel est, de tous ces moyens, celui qui produit le moins de douleur, peut être exécuté le plus facilement , et expose à moins de dangers. A mon vis l'incision transversale de la veine , en y

comprenant la peau , offre les divers avantages des autres procédés , joints à toute la simplicité désirable : en un clin d'œil elle est terminée, le moindre élève peut la pratiquer avec facilité; la douleur est presque nulle, et l'ensemble de l'opération diffère à peine d'une saignée ordinaire. A quoi peut servir, par exemple, la ligature tant vantée par Home et par Béclard, si ce n'est à rendre l'opération un peu plus longue et plus dangereuse? Pourquoi s'exposer, en imitant M. Brodie, à ne diviser qu'incomplètement la veine , à voir du sang s'épancher dans la couche sous-cutanée , former le point de départ, le noyau d'un phlegmon , d'un abcès? La division de la peau est-elle jamais ce qui doit inquiéter après une pareille opération? Et qui ne sait maintenant, que l'action de l'air sur les veines est incapable de produire aucun des accidents redoutables qui lui ont été si gratuitement attribués? Quant aux incisions longues et profondes, conseillées par M. Richerand, et autrefois par J.-L. Petit , à l'excision selon la méthode de Celse , et comme M. Boyer l'a pratiquée , il ne doit plus en être fait mention que pour les cas où les varices forment des masses douloureuses, ou ont donné lieu, parleur dégénérescence, à des tumeurs que l'extirpation seule paraît devoir guérir.

Mais, avant tout , est-il permis d'avoir recours à la plus bénigne de ces opérations? l'humanité n'a-t-elle pas droit de se révolter à l'idée des phlegmons , des érisypèles , des foyers purulents, de la phlébite, et de tous les autres accidents qui en ont été plus d'une fois la suite, quand on remarque que les varices ne compromettent en rien l'existence des sujets qui en sont atteints? pourquoi ne pas se contenter d'un bas lacé ou d'un bandage roulé qui maintient sûrement les parties, sans faire jamais courir aucun risque au malade? Ces objections me paraissent plus spécieuses que solides. Il est inexact de dire que les varices n'entraînent aucun danger. Chaussier a cité l'exemple d'une rupture de veine variqueuse qui amena promptement la mort, chez une femme enceinte. M. Murât a fait connaître l'observation d'une blanchisseuse morte à la suite du même accident. En 1827, il fut aussi question, à l'Académie de médecine, d'une terminaison pareille chez un homme adulte observé par MM. Grimaud et Amussat. J'ai vu moi-même, en 1819, un homme de la campagne succomber à la perte de son sang , vingt-quatre heures après la déchirure d'une varice. On attribue la mort de Copernic à cette cause. M. Reis, M. Lacroix , M. Lebrun ont fait connaître chacun un fait semblable ; et la femme enceinte près de laquelle M. Forestier fut appelé, courut aussi les plus grands dangers. Ces bandages ou guêtres, que l'on conseille à tout le monde, exigent des soins, des précautions, gênent plus qu'on ne semble le penser, font souvent naître des excoriations, des suintements sur différents points du membre, et ne sont pas, par conséquent, si complètement dépourvus d'inconvénients. Enfin, ces ulcères, si difficiles à guérir, qui reviennent à peu près con-

AMPUTATIONS EN GÉNÉRAL

stamment dès que les malades se livrent à quelque exercice , qui font le désespoir de la chirurgie et des malheureux qui les portent, dira-t-on qu'ils n'ont jamais l'ait mourir personne, qu'ils ne sont la cause d'aucune maladie grave, et qu'ils n'ont jamais nécessité l'ablation du membre ?

D'un autre côté, s'il est vrai qu'après l'incision des veines, il survienne quelquefois des inflammations phlegmoncuses , des engorgements de diverses espèces, que la phlébite ellemême puisse se manifester, il ne l'est pas moins que tous ces accidents sont fort rares , que le plus souvent encore on en triomphe facilement ,

et surtout qu'on les préviendra presque toujours , 6i après l'incision simple, telle que je l'ai indiquée, on prend la précaution, tant que l'inflammation est à craindre, de tenir le membre enveloppé d'un bandage compressif depuis son extrémité jusqu'à sa racine. Toutefois, on ne doit compter sur l'efficacité de ces opérations, et ne les pratiquer que chez les sujets dont les veines profondes se sont maintenues dans l'état naturel, à la demande des malades, et lorsque les varices ont fait naître des accidents capables de gêner les fonctions de la partie lésée, ou de compromettre la santé générale.