CHAPITRE PREMIER

AMPUTATIONS EN GENERAL

Dernière ressource, moyen extrême de la chirurgie , l'amputation ne doit être pratiquée qu'en désespoir de cause. Déjà grave par elle-même, au point d'exposer la vie générale aux plus redoutables atteintes, elle a encore , comme conséquence nécessaire, la mutilation du sujet. En présence des cas qui semblent la réclamer, l'homme de l'art ne doit point oublier que le but de la chirurgie est de conserver, non de détruire, et qu'on acquiert plus d'honneur en conservant un membre , qu'en faisant , avec toute l'adresse possible , un grand nombre d'amputations ; de même que, d'un autre côté, il vaut mieux sacrifier une partie que de voir périr le tout, vivre avec trois membres ,que de mourir avec quatre.

La fâcheuse nécessité de retrancher une portion ou la totalité d'un des appendices du tronc, a dû être sentie de tout temps. Leur mortification , leur chute naturelle ou accidentelle qui ont dû se rencontrer chez les anciens comme de nos jours, en auront sans doute fait naître la première idée , perdue d'ailleurs dans l'histoire de l'antiquité. Cependant il parait qu'on ne s'y décidait autrefois que très-rarement. Les hyppocratistes ne donnent à ce sujet que très-peu de détails. Galien lui-même , ordinairement si prolixe, en parle à peine, et c'est à Celse qu'il faut arriver pour en trouver une description un peu soignée. Cette négligence des plus anciens auteurs est , du reste . facile à comprendre ; con-

naissant mal la circulation du sang, ils ne savaient point se mettre en garde contre les hémorrhagies , et devaient être continuellement arrêtés par la crainte de la mort, dès qu'il s'agissait de retrancher une partie vivante du corps. D'un autre côté , avant la découverte de la poudre à canon, les guerres des peuples, moins meurtrières de leur nature , devaient rendre l'amputation moins fréquemment indispensable qu'elle ne l'est devenue par la suite.

Dans le principe , on a dû se contenter , comme le conseille Paul d'Egine, d'inciser sur les parties mortes, sans loucher aux tissus vivants , et cette pratique, qui s'est maintenue parmi les chirurgiens du moyen âge, est encore recommandée par F. d'Aquapendente. Quoique les anciens ne parlent guère de l'amputation qu'à l'occasion de la gangrène ou des ulcères rongeants, on voit néanmoins qu'ils avaient éprouvé de bonne heure le besoin de diviser les tissus au-dessus des parties mortifiées. Celse le prescrit formellement, et Archigènes d'Apamée parait l'avoir fréquemment exécuté. Toujours épouvantés par l'hémorrhagie , ils imaginèrent mille moyens, oubliés aujourd'hui, pour la prévenir, et étaient parvenus de cette manière à faire de l'amputation une opération si terrible , que beaucoup d'entre eux préféraient abandonner le malade à une mort certaine. Les uns commençaient par lier les vaisseaux en traversant toute l'épaisseur du membre avec un fil , ou bien par

AMPUTATIONS EN GENERAL

étrangler le membre lui-même tout entier et l'asperger d'eau froide. L'opération étant terminée, ils brûlaient la surface du moignon avec un fer rouge. D'autres, d'après le conseil d'Albucasis , faisaient l'incision des parties molles avec un couteau rougi à blanc , et cautérisaient ensuite avec de l'huile bouillante. Ce dernier auteur, moins timide qu'on ne le croit généralement, dit: « Quand on ne peut conserver le membre, il faut le retrancher jusqu'au sain, attendu que plus grande est la mort de tout le corps que n'est le défaut d'un membre. » Avicenne, d'après le célèbre Guy, veut que l'on coupe un peu au-dessus des tissus malades, « au lieu auquel on aura trouvé avec la tente introduite, fermeté et douleur. » Pour cela, le membre est d'abord tenu ferme par des aides ; les parties molles sont ensuite divisées avec un rasoir jusqu'à l'os; puis on garnit les lèvres de la plaie avec une compresse , afin qu'elles ne soient point offensées par la scie; enfin on cautérise la surface du moignon avec un fer ardent ou de l'huile bouillante. Quanta moi, avance Guy de Chauliac , j'enveloppe tout le membre mortifié avec un emplâtre, et je le reliens de cette sorte jusqu'à ce qu'il tombe de lui-même. « Ce qui est plus honnête au médecin que si on le tranchait, car quand on le tranche , il en reste toujours quelque rancune au malade qui pense qu'on aurait pu le lui conserver. » Malgré les efforts de Paré, pour faire adopter la ligature des vaisseaux, à la suite des amputations, Pigray , Dionis et Rossi aimèrent mieux encore s'en tenirau cautère actuel; mais depuis long-temps, la chirurgie a fait justice de cette pratique barbare.

Il parait que du temps d'Hippocrate et de Galien , c'était principalement dans les articles qu'on pratiquait l'amputation des membres , quoique entre ces deux auteurs, Héliodore ait essayé de la proscrire. Les Arabes en faisaient également usage, car il est dit dans leurs livres, que si la corruption s'étend près de la jointure , il faut couper dans l'articulation même, sans scier, avec un rasoir ou autres instruments. La méthode de Celse, quoique défendue par Gersdorf de Strasbourg, et par de Cervia long-temps auparavant, par Maggi et quelques autres ensuite , fut cependant abandonnée par la plupart des praticiens; de telle sorte que, dans le dix-septième siècle, Botal n'eut point de honte d'appliquer d'abord le membre sur le tranchant d'une hache solidement fixée , et de laisser tomber sur lui ensuite , de très-haut, une seconde hache rendue plus pesante par des morceaux de plomb. Enfin , à partir d'Ambroise Paré et de Wiseman , la pratique a changé de face sous ce point de vue, et depuis lors l'amputation des membres est devenue beaucoup moins dangereuse.

SECTION PREMIÈRE

INDICATIONS

Les cas qui réclament l'amputation méritent

une attention toute particulière, et deviendront, il faut l'espérer , de moins en moins nombreux , à mesure que la médecine fera des progrès, et que l'art de bien traiter les maladies se répandra davantage.

Art. 1er.

Gangrène.

L'unique lésion qui portait jadis à faire l'ablation des membres, le sphacèle , n'est pas même , actuellement, celle qui la réclame le plus souvent , quoiqu'elle en forme encore une des indications les plus positives. Pour cela il faut qu'elle ait envahi toute l'épaisseur de la partie , qu'elle soit assez profonde, du moins, pour ne plus laisser aucun espoir d'en conserver les éléments principaux. Relativement à l'amputation , la gangrène renferme une question que quelques modernes ont essayé de résoudre autrement que ne l'avaient fait les anciens. Pott, et avant lui Sharp, ont soutenu avec force qu'on doit toujours attendre que l'organisme ait arrêté les progrès de la mortification, en ait «tabli les limites, avant de songer à l'amputation; sans cela, disent-ils avec la majorité des chirurgiens de tous les temps , on s'expose à la voir gagner le moignon, à continuer de se propager du côté du tronc , à ne s'arrêter enfin qu'avec la vie du malade , et à pratiquer en pure perte une opération douloureuse. Cette manière de voir , fondée sur l'observation exacte des faits, doit être adoptée d'une manière générale , mais non absolue. MM. Larrey, Yvan, Lawrence, Dupuytren, Gouraud, Guthrie, Chaussier, qui, justifiant la conduite de M. Labesse de Nancy en pareil cas, ont très-bien établi la distinction à faire sur ce point. MM. Macdermott et Busch , qui en ont récemment rapporté plusieurs observations , et d'autres chirurgiens modernes, ont fait voir en effet qu'il est parfois prudent de suivre une conduite opposée , de pratiquer l'amputation avant que la gangrène ne soit bornée. Par exemple , lorsqu'une lésion traumalique est cause de l'accident; lorsqu'il dépend de la rupture d'une artère ou de la division de la veine et des nerfs principaux du membre de l'étranglement mécanique de la partie ; lorsqu'enfin la mortification ne semble pas se rattacher à une lésion générale, aune cause interne ou cachée, on ne voit pas quels grands avantages peuvent résulter de la temporisation. Ici la gangrène doit être considérée comme une cause de gangrène, et dès qu'elle est bien établie , le malade ne peut que gagner à ce qu'on s'empresse d'enlever les parties mortifiées.

Si la gangrène reconnaît pour cause au contraire, ainsi qu'il arrive souvent, l'oblitération spontanée de l'artère ou de la veine principale du membre, il est de toute évidence que l'amputation ne l'empêchera point de s'étendre. Le succès alors dépendrait du hasard, pourrait avoir lieu si le couteau tombait au-dessus du point oblitéré, et serait impossible dans le cas opposé : en pareille conjoncture la prudence veut qu'on attende; en sorte que la gangrène sénile appartenant à cet ordre , ne permet point .

INDICATIONS

si tant est que l'état général du sujet ne repousse pas toute idée d'amputation, d'y songer avant qu'elle n'ait eu le temps de borner ses ravages , it mis l'organisme à même iVen marquer les limites par une zone inflammatoire. Le tout est dom: de bien distinguer ces deux circonstances l'une de l'autre.

Aiit. 2.

Fractures.

Les Fractures compliquées sont un des accidents qui nécessitent le plus souvent l'amputation des Eembres. Pour cela, toutefois, il faut que la brisure soit accompagnée de lésions graves des parties molles. Tant que Tarière, la veine et les nerfs principaux, ne sont pas rompus, que les muscles conservent une partie de leur continuité , lue la gangrène, en un mot, ne parait pas inévitable, il est prudent d'attendre, et de faire toutes les tentatives convenables pour éviter de mutiler le malade. Si des fragments d'os, des esquilles, sont libres ou enfoncés au milieu des chairs, on en fait l'extraction; si les extrémités de l'un ou de l'autre bout de la fracture font saillie au dehors, et qu'on ne puisse les réduire malgré de profondes incisions et tous les débridements que la saine pratique conseille , il est permis de les enlever avec la scie. Quand les muselés sont broyés, comme réduits en bouillie, pourvu que les tendons de quelques-uns d'entre eux restent intacts, et que la circulation des fluides au-dessous de la fracture ne soit pas impossible, il n'est pas dit encore que le membre doive être nécessairement sacrifié, surtout s'il S'agit du membre thoracique. Trois hommes adultes, affectés de ce genre de fractures à la jambe , ont été guéris sans amputation, en 1829 et 18Ô0, à l'hôpital Saint-Antoine pendant que j'en faisais le service , quoique deux de ces malades tombés subitement dans le délire, se soient levés avec leur appareil et aient marché dans la salle, le sixième et le huitième jour de l'accident. J'ai vu à l'hôpital de perfectionnement , un jeune homme dont presque tous les muscles de la région antérieure et interne de l'avant-bras avaient été déchirés, broyés par une machine à filature, dont toute la peau de cette partie était également enlevée ou lacérée , et qui avait en même temps le radius et le cubitus fracturés en deux ou trois endroits, se soustraire à l'amputation qu'on lui proposa plusieurs fois , finir par guérir et conserver son membre. Dans la pratique civile, c'est une remarque que le chirurgien ne doit jamais perdre de vue : avec des soins, un régime convenable, et toutes les ressources d'une médication bien entendue , il doit être rare de voir les fractures compliquées nécessiter immédiatement l'amputation. Cela se rencontre cependant , surtout lorsque la fracture se prolonge jusque dans l'articulation voisine. De trois sujets qui se sont présentés dans cet état à l'hôpital Saint-Antoine et auxquels j'ai voulu conserver la jambe, deux sont morts dans l'espace de quelques jours , et le troisième n'a dû son salut qu'à l'amputation pratiquée le quatorzième jour pour cause de gangrène. Il est vrai qu'un

quatrième, amputé sur-le-champ, n'en mourut pas moins le septième jour ; mais chez lui la vie avait si peu de ressources dès le moment de l'opération , qu'il s'est à peine aperçu de ce qu'on lui faisait. Aux faits nombreux rapportés par M. Bardy, en 1805, pour démontrer qu'en pareil cas l'ablation du membre n'est presque jamais nécessaire , M. lîinto en a opposé de non moins concluants dans sa thèse, en 1827, qui tendent tous à prouver le contraire.

Luxations.

Les luxations avec déchirures des parties molles, sont parfois suivies de symptômes si redoutables , si effrayants , qu'on les a rangées de bonne heure parmi les cas qui réclament le plus impérieusement l'amputation. La sentence d'un chirurgien d'armée, qui lit une si vive impression sur l'esprit de J.-L. Petit, sentence qui portail; que toute luxation du pied avec déchirure des téguments et saillie des os à l'extérieur, est mortelle, si l'amputation n'est pas pratiquée surle-champ, n'a malheureusement été confirmée que trop souvent depuis. Les douleurs atroces qu'elles entraînent quand l'inflammation s'en empare; la gangrène qui en est fréquemment la suite , et que rien ne peut arrêter ; la mort même, précédée des plus vives angoisses, qui, seule , semble pouvoir mettre un terme à tant de désordres , ont dû paraître suffisantes pour justifier la règle chirurgicale établie à ce sujet.

L'expérience a démontré , néanmoins , que celte règle souffre de nombreuses exceptions; J.-L. Petit lui-même a bien soin de le faire remarquer. M. Laugier, M. Arnal , etc. , en ont donné tout récemment de nouvelles preuves. Si le délabrement n'est pas extrême ; si les os sont simplement luxés sans être fracassés, si les nerfs et les vaisseaux principaux ne sont pas rompus; si la gangrène enfin ne parait pas inévitable ; il faut remettre les parties en place; avoir recours aux débridements, aux antiphlogistiques, aux calmants de toute espèce; prévenir, combattre les accidents avec énergie s'il en survient, et ne recourir de prime abord à l'amputation que dans les circonstances opposées, lorsque les téguments, les tendons, les ligaments, les capsules articulaires sont largement lacérés, que les os et les parties molles sont .à la fois déchirés et broyés ou violemment contus, ou que l'articulation est trop compliquée ou de trop peu d'importance, pour pouvoir être conservée sans danger. En se conduisant ainsi, quelques malades qu'on aurait pu sauver en les amputant, succomberont peut-être; mais il en est un bien plus grand nombre qui guériront , en conservant leurs membres.

Art. 4.

Carie, nécrose.

La nécrose, la carie, soit de la partie moyenne, soit des extrémités articulaires des os, trouvent

AMPUTATIONS EN GENERAL

aussi leur dernier remède dans l'amputation. Il faut , au surplus , pour en venir là , que le mal soit étendu, ancien, accompagné de fortes souffrances, ou de suppuration qui épuise le sujet, occupe une articulation et de larges surfaces ; soit entouré d'ulcères fistuleux, ou d'altérations profondes dans les parties molles; que l'os soit pris dans toute son épaisseur, si c'est dans la continuité des membres , et qu'on ne puisse compter sur aucun travail de reproduction du côté du périoste ; encore importe-t-il de ne pas oublier, en pareil cas, que l'organisme est bien puissant, et que l'art possède actuellement des moyens d'enlever partiellement les os sans faire l'ablation du membre, lorsque les parties molles peuvent être conservées.

Art. 5.

Affections cancéreuses.

Le spina-ventosa , les ostéosarcomes, les dégénérescences colloïde, hydatoïde, érectile, donnent moins de latitude, exigent bien plus positivement l'amputation. Ces affections ont un tel caractère de malignité , qu'on est trop heureux encore quand il est possible de les détruire sans retour en sacrifiant la partie qui en est le siège. A moins qu'elles n'occupent un os très-superficiel, long et peu volumineux , facile à exciser, il n'est pas permis d'hésiter un instant. Pour peu que les parties molles participent à la dégénérescence , l'amputation est de rigueur. Il en est de même du fongus hématode, dès qu'il n'est pas possible de l'extirper en totalité , sans altérer la continuité de l'os ou des os de quelques parties importantes du membre. M. Hervez de Chegoin a très- bien établi que l'extirpation ou l'amputation, quand elle est praticable, est le seul remède efficace des tumeurs sanguines fongueuses , avec mélange de tissus hétérogènes , de matières encéphaloides, par exemple, dès qu'elles ont envahi une certaine épaisseur de l'organe. Seulement , il faut se garder de les confondre avec les tumeurs érectiles simples, qu'on parvient souvent à guérir aujourd'hui par des moyens plus doux. Quant aux cancers proprement dits , il n'est pas même besoin qu'ils pénètrent jusqu'aux os pour exiger l'amputation. S'ils sont larges, immobiles, s'étendent au-delà des téguments, comprennent les aponévroses, les muscles, les vaisseaux ou les nerfs, on compromettrait la vie du malade en voulant conserver le membre.

Art. 6.

Jtnévrysmes.

Pour les anévrysmes , les blessures simples des gros vaisseaux, on a d'autres moyens plus simples d'en triompher maintenant. Les idées de Petit, dePott,àce sujet, ne sont que très-rarement applicables de nos jours ; ne peuvent être adoptées que dans les cas où la gangrène est imminente ou existe déjà; lorsque l'anévrysme est trop volumineux, et les parties environnantes trop profondément altérées pour que la ligature

offre la moindre chance de succès; ou bien encore, quand , après la ligature des hémorrhagies secondaires , causées par l'ossification de l'artère ou la mortification, surviennent; lorsque les principaux troncs nerveux sont divisés, ou que la veine est fermée en même temps que l'artère ; que les muscles se trouvent réduits en bouillie, ou désorganisés d'une manière quelconque ; ou que les os voisins sont eux-mêmes affectés, friables, en plus ou moins grande partie détruits. Lorsqu'une roue de voiture, une machine, un agent extérieur quelconque a fait l'amputation, soit par arrachement, soit de toute autre manière, le membre se trouvant dans le même état qu'à la suite de la gangrène, on n'en est pas moins obligé de pratiquer l'opération au-dessus de la division accidentelle, comme s'il n'y avait eu qu'attrition, broiement des tissus.

Art. 7.

Suppurations.

A moins qu'elles ne prennent leur source dans une maladie de l'os, il est rare que les suppurations anciennes ou récentes , superficielles ou profondes, même les plus abondantes, nécessitent absolument l'amputation. Le régime , une médication bien entendue , des incisions», des pansements convenables, doivent suffire pour en tarir le principe. Dansie cas contraire, il faudrait en chercher la cause dans l'état général du sujet, ou la rapporter à quelque lésion interne, et alors l'amputation ne ferait que hâter le progrès du mal. On ne peut nier les dangers auxquels exposent celles qui envahissent parfois la plus grande partie d'un membre , qui sont ordinairement la suite de l'inflammation des toiles synoviales, tendineuses, du tissu cellulaire intermusculaire, etc. Mais comme ces dangers ne se réalisent pas toujours, comme la mort n'en est pas le résultat inévitable, qu'il est possible de les combattre avantageusement, ou, mieux encore, de les prévenir dans un bon nombre de cas, la suppuration des parties molles, sans altération des os, ne doit pas être rangée parmi les indications de l'amputation des membres. J'ai vu d'ailleurs les trois seuls malades qu'on y ait soumis devant moi, succomber tout aussi promptement que s'ils n'eussent point été amputés. Chez les deux premiers, une suppuration que les plus nombreuses incisions n'avaient pu borner, occupait la presque totalité de l'avant-bras ; chez l'autre , le mal moins rapproché du poignet , s'élevait jusqu'au-dessus du coude ; tous trois furent amputés du bras. Ils moururent avant le quinzième jour , avec des dépôts purulents dans les viscères.

J'en dirai autant des exostoses, des tumeurs fibreuses ou autres, à moins qu'elles ne soient très-volumineuses , ne compromettent la santé générale, ne détruisent les usages naturels de la partie , et ne puissent pas absolument être enlevées seules, séparées de l'os ou des organes voisins les plus essentiels au maintien de la vie dans le reste du membre.

INDICATIONS

Art. 8.

Tumeurs blanches.

Des observations nombreuses publiées dans ces derniers temps par MM. Larrey, Brodie, Lisfranc , ont aussi prouvé que les tumeurs blanches cèdent , plus souvent qu'on ne l'avait cru généralement, aux ressources de la thérapeutique rationnelle, et qu'il serait indigne d'un honnête homme de pratiquer l'ablation du membre qui en est affecté, tant que la carie ou la suppuration des surfaces articulaires n'est pas évidente, avant d'avoir épuisé contre elles tous les moyens que la prudence permet d'employer. Si la capsule est, au contraire, depuis longtemps remplie de pus; s'il existe des fistules autour de l'article, et que le frottement imprimé aux parties ou le stylet ne laisse pas de doute sur l'étendue delà nécrose ou de la carie ; si les ligaments, les couches fibreuses environnantes, sont détruits, s'ils'enéchappe unliquidc ichoreux, abondant ; si la dégénérescence fongueuse ou lardacée s'est emparée de la membrane synoviale et des parties molles en général; si le membre , atrophié au-dessous et au-dessus, est luxé, ou tend à se luxer; s'il est, en un mot , démontré que les os ou les cartdages soient depuis long-temps le siège d'un travail morbide profond, l'amputation estformellementindiquée.

Art. 9.

Tétanos, morsures d'animaux enragés.

Les ulcères rongeants, les loups, les esthiomènes des jambes, qui formaient autrefois une des principales indications de l'amputation , ne la réclament réellement, ne l'exigent du moins que dans un très-petit nombre de cas, que si la peau est détruite, les muscles disséqués tout autour et dans la plus grande partie du membre; encore faut-il alors que le malade la désire, et qu'il ait pu se convaincre de l'impossibilité où l'on est de le guérir autrement. Le tétanos, pour lequel M. Larrey, M. del Signore et quelques autres ont eu le courage de la pratiquer , en retirerait-il quelques avantages? ne serait-il pas plutôt aggravé que guéri par l'ablation d'un membre? Je sais qu'un homme de la campagne fut ainsi sauvé, il y a quelques années, par M. Dubois, et qu'on trouve ça et là dans les recueils périodiques d'autres exemples de succès obtenus de la même manière; cependant deux des malades opérés par M. Larrey sont morts malgré l'amputation , et l'état du troisième laisse dans l'esprit plus d'un doute sur la nature réelle du mal dont il était atteint. Si , par elle-même , la blessure qui a fait naître le tétanos , était assez grave pour justifier une ressource extrême, l'apparition de cet affreux accident se placerait, sans aucun doute , dans la balance comme motif déterminant. On hésiterait d'autant moins, en outre , que la partie serait elle-même d'une moindre importance; mais dans les autres cas, je serais d'autant moins disposé à suivre l'exemple de notre célèbre chirurgien militaire , que

l'amputation est, comme on sait, déjà une cause puissante du mal dont on voudrait en faire le remède. La morsure d'animaux enragés est aussi pour quelques personnes un cas d'amputation. Tout récemment , dans un hôpital de Londres, M. Callovvay n'a pas reculé devant l'idée d'enlever ainsi le bras d'un individu qui avait été mordu à la main, et qui, par parenthèse , n'en est pas moins mort d'hydrophobie. Mais que peut un semblable moyeu contre une infection disséminée, contre des symptômes qui ont évidemment leur source immédiate dans les viscères ou quelque système organique général , qui sont , en un mot, tout-à-fait indépendants de la blessure primitive? Il est tout au plus permis d'y songer, lorsqu'il s'agit d'un doigt, par exemple , à moins que les plaies ne soient assez étendues, assez Compliquées ou assez profondes , pour qu'on n'en puisse pas cautériser ou emporter autrement tout le trajet, encore l'amputation devraitelle alors être pratiquée sur-le-champ, car, une fois l'absorption du virus opérée, comment en admettre l'utilité?

AnT. 10.

Amputations de complaisance.

L'ankylose complète ou incomplète , des difformités de différentes sortes, des ulcères anciens , incurables , ou dont la guérison n'est jamais durable, un état gênant quelconque de certaines parties des membres, portent assez souvent les malades à demander qu'on les en débarrasse, à quelque prix que ce soit, quoique leur vie ni même leur santé générale ne soit en aucune manière compromise. Règle générale , un médecin prudent doit, en pareil cas , résister aux sollicitations des gens qui le consulleut.il est d'observation , en effet, que les opérations qu'on appelle de complaisance se terminent d'une manière fâcheuse, en plus forte proportion que les autres. En 1821, il vint à l'hôpital Saint-Louis un homme robuste , dans la force de l'âge, jouissant de la plus florissante santé, avec la ferme résolution de se faire couper la cuisse pour un ankylose du genou, qui l'obligeait de marcher à l'aide d'une béquille. Après lui avoir fait toutes les remontrances imaginables, lui avoir tracé le tableau le plus noir des dangers auxquels il s'exposait , M. Richerand finit par céder, quoiqu'à regret, à ses instances; l'amputation fut des plus simples; aucun accident local n'eut lieu; mais une fièvre alaxique, qui" se développa bientôt, n'en amena pas moins la mort le cinquième jour. Pelletan cite un fait semblable. J'en ai vu de tout aussi frappants à l'hôpital de Tours, de Î815 à 1820, et M. Gouraud , alors chirurgien en chef de cet établissement , en était arrivé à se refuser nettement aux prières des malades. En 1825, un homme de la campagne, ancien militaire, ennuyé d'avoir la jambe grosse et de porter un ulcère sec derrière la maléole, se présenta dans les salles de la clinique de l'école de Médecine , avec l'idée de se faire amputer le membre. M. Roux eut beau chercher à l'effrayer, à lui faire sentir

AMPUTATIONS EN GENERAL

l'inconséquence de ses résolutions 7 rien ne put l'ébranler. L'opération n'offrit rien de particulier; les premiers jours se passèrent on ne peut mieux; mais des symptômes généraux survinrent, et cet homme mourut au bout d'une semaine. Ce qu'il y a de pire , c'est que les ablations les moins importantes en elles-mêmes, celles d'un doigt, d'un orteil, par exemple, ont plus d'une fois été suivies de résultats semblables. En 1829, il me vint à l'hôpital Saint-Antoine un cordonnier, dont l'indicateur gauche était depuis long-temps retenu fixe et immobile sur la paume de la main. Pressé par ses instances je l'opérai, en séparant son doigt de l'os métacarpien correspondant; eh bien , ce malade , qui fut assez bien d'abord, et qui a fini par guérir, n , pendant quinze jours , été si gravement affecté, qu'à deux reprises différentes je l'ai cru perdu sans ressource. Rien n'est fréquenteomme les exemples de ce genre, et il n'est pas de praticien qui n'en ait observé un certain nombre. De là, une question chirurgicale agitée par les observateurs modernes, et à laquelle les anciens semblent ne pas avoir pensé: l'homme de l'art doit-il se borner à de simples représentations? n'est-il pas de son devoir de se refuser complètement à pratiquer les opérations qui ne sont pas indispensables? D'un autre côté, l'humanité permet-elle de condamner un homme à porter éternellement une infirmité qui lui rend la vie à charge, par cela seul que, pour l'en débarrasser, on l'expose à des dangers plus ou moins graves? D'après cette idée, on ne devrait jamais toucher aux loupes, aux tumeurs de tout genre, qui se développent sur différents points du corps, car elles ne sont que très-rarement dangereuses par elles-mêmes, et les opérations qu'il faut mettre en usa^e pour les enlever, peuvent aussi faire naître des accidents redoutables, amener la mort des individus les plus robustes ou , en apparence, les mieux disposés. Loin de moi le désir de vouloir justifier ceux qui se hâtent de pratiquer l'amputation des membres pour des lésions qui ne le demandent pas absolument, pour de simples incommodités, par cela seul que les malades voudraient en être débarrassés , mais je me demande s'il n'est pas conforme à la saine chirurgie d'y avoir recours pour les difformités qu'on ne peut faire disparaître autrement, quand elles sont de nature à détruire les usages naturels d'une partie importante du corps, à faire naître des douleurs, à constituer un objet de gène et <le souffrances continuelles, si, du reste, la personne y est décidée, après avoir mûrement réfléchi aux suites que peut avoir sa détermination.

Art. II.

Plaies par armes à feu.

Nulles blessures ne réclament plus souvent l'amputation que celles qui sont produites par les armes à feu. Ce n'est pas que les projectiles lancés par la poudre à canon aient en eux-mêmes rien de vénéneux comme l'ont cru quelques chirurgiens, depuis A. Ferri, comme le vulgaire

n'est encore que trop disposé à le croire; mais bien parce qu'ils brisent, déchirent , conlondent ou escarrifient les tissus qu'ils traversent ou qu'ils frappent.

Un boulet, un biscaïen, une grenade, un éclat de bombe ou d'obus qui emporte une partie de l'épaisseur d'un membre, y compris les vaisseaux, exige l'amputation; tandis que la même blessure causée par un instrument tranchant permettrait peut-être de ne pas mutiler ainsi le malade.

Si les mêmes agents avaient frappé le corps du bras ou de la cuisse , de manière à en réduire les muscles en bouillie, sans altérer la peau ni les os, il faudrait encore amputer, à moins que l'attrition ne fût très-bornée et que les troncs vasculaires et nerveux n'eussent été respectés.

Les plaies compliquées de fractures, indiquent surtout cette ressource extrême. Aux articulations, si le fracas est considérable, il n'y a pas à hésiter. Le désaccord ne se remarque entre les praticiens, que dans le cas où l'articulation n'est pas très-largement ouverte, où les extrémités osseuses ont simplement été traversées ou brisées par une balle. Ici on doit tenir compte des circonstances. Le malade est-il à même de recevoir tous les soins nécessaires; la balle s'est-elle bornée à traverser le poignet, le coude , le coude-pied, l'épaule, etc., en fracassant les extrémités articulaires, sans lacérer les tendons et autres parties molles? la conservation du membre doit être tentée. Au milieu des camps , au contraire , dans les hôpitaux encombrés, lorsqu'il règne quelques épidémies meurtrières , qu'on ne peut obtenir ni le calme, ni le repos, ni les soins assidus indispensables , si la fracture est avec esquille, si les ligaments, les toiles synoviales ou les tendons, sont froissés et déchirés, l'amputation est plus avantageuse au blessé que la temporisation. Voulant soutenir les principes de Bilgucr, M. La Bastide a rassemblé, dans sa thèse , il est vrai , un assez grand nombre d'exemples qui prouvent, que de pareilles blessures au poignet, au coude, au pied, au genou, n'ont pas empêché les sujets de guérir sans amputation. Quelques observations du même genre, recueillies à la maison de Saint- Cloud, sur les blessés de juillet traités par M. Dupuytren, ont été publiés par M. Arnal. Faure, Percy, Lombard, en avaient déjà mentionné de semblables; mais combien de revers ne pourrait-on pas opposer à ces succès inespérés? Le jardinier du directeur d'un des théâtres de la capitale, eut une partie du métacarpe et des doigts emportés par un fusil qui lui éclata dans la main droite; on l'apporte à l'hôpital Saint-Antoine; il me supplie de ne pas sacrifier le pouce et l'indicateur qui lui restent; je cède à ses instances : des symptômes graves surviennent et la mort n'est point prévenue par l'amputation du bras pratiquée quinze jours plus lard. L'un des blessés de juillet avait eu le talon traversé par une balle, et l'articulation libiolarsienne ouverte en arrière et en dehors. Le dégât n'était pas considérable, M. Lisfranc et moi, nous voulûmes conserver son membre; il mourut le dix-huitième jour. Un autre blessé ,