SOINS PRÉALABLES

admis aussi à la Pitié , avait une large plaie avec fracture du coude et ouverture de l'article; l'amputation ne l'ut pas faite; le malade succomba, comme les autres, sous l'influence de la résorption purulente et de la phlébite. Un jeune homme de mon service, avait eu les tètes osseuses et l'articulation du genou obliquement traversées par une balle à la prise de l'Ilôtcl-dc- Ville; point d'esquilles, point de dilacération des parties molles; après un mois de soins, il n'en fallut pas moins venir à l'amputation de la cuisse, qui n'empêcha point la mort d'arriver treize jours après. II est au moins probable que l'amputation, pratiquée de prime abord, eût sauvé la vie à quelques-uns de ces malades.

Ce n'est pas seulement aux environs des articulations complexes, que les plaies par armes à feu avec fracture et lésion des cavités synoviales sont si dangereuses. Elles ne sont guère moins redoutables à la partie moyenne des os longs, surtout aux membres inférieurs. Ainsi , une simple balle qui fracasse à la l'ois le tibia et le péroné en produisant un certain nombre d'esquilles, est presque toujours un cas d'amputation. En présence d'un malade qui guérit, quand on s'y refuse, il en est dix qui succombent , pour peu qu'il y ait en même temps de parties molles broyées, ou violemment conluses. Au fémur l'indication est encore bien plus formelle. Kavaton dit que, si on n'ampute pas, cette fracture est à peu près constamment mortelle. Schmucker soutient qu'on ne sauve qu'un malade sur sept parmi ceux qui en sont atteints. Lombard tient le même langage. M. Ribes, qui n'en a vu guérir aucun, donne l'histoire de dix sujets, que les soins les mieux entendus ne purent conserver, et dit qu'à l'Hôtel des Invalides , sur un total de quatre mille individus , il n'a pu en trouver un seul qui eût été guéri de ce genre de blessures. M. Yvau lui en a montré deux en 1815, mais qui conservaient des fistules et qui ont fini par succomber aux suites de leur fracture. Je vois que M. Gaulthier de Claubry, ancien chirurgien de la garde impériale, est dans la même opinion, sur ce point, que M. Ribes, et qu'à l'armée d'Espagne presque tous les militaires dont la cuisse était fracturée, sont morts quand on ne les a pas amputés sur-le-champ. Sur huit, traités par M. S. Cooper après la bataille d'Ondenbosh , un seul a survécu , encore n'a-t-il jamais pu tirer grand parti de son membre. Percy, Tomson, MM. Larrey, Guthrie , J. Hennen , s'expriment à peu près dans les mêmes termes, et les événements de juillet 1830, ont mis la plupart des chirurgiens attachés aux hôpitaux de Paris à même de reconnaître la justesse de ce fâcheux pronostic. Cependant un des blessés de ce genre s'est rétabli dans le service de M. Lisfranc à la Pitié. M. Dupuytren en a sauvé un second, et M. Arnal en mentionne trois autres, •le n'ai pas été si heureux; il n'en est entré qu'un dans mes salles : la fracture paraissait simple ; rien n'a cependant pu le soustraire à la mort qui est venue mettre tin à ses souffrances le trenleliuilième jour. M. Sommé en a guéri deux sur

huit sans amputation, lors des événements d'Anvers en octobre 1SÔ0. M. Lassis et d'autres praticiens, soit de Paris, soit de tsruxelles, ont publie quelques succès non moins heureux Mai ; on ne doit point oublier que chez nous, comme en Belgique, les blessés se sont trouvés dans les meilleures conditions possibles, qu'ils ont pu être traités comme on traite journellement les malades de la pratique civile, tandis qu'aux armées, dans les ambulances militaires, ils eussent nécessairement été privés d'une partie importante des soins qui leur ont été prodigués. D'ailleurs ces succès ne sont qu'en très-petit nombre et le membre conservé est généralement resté tellement difforme , que sa perte n'eût guère plus attristé les malades. Il est a remarquer, au surplus, que la (raclure est d'autant plus dangereuse qu'on se rapproche davantage du milieu de l'os; soit parce que les esquilles, les éclats y sont plus fréquents, soit à cause du nombre, de la disposition , ou de la force des muscles! En résumé, l'amputation est le plus souvent indiquée, dans les cas de fractures coinminutives des membres inférieurs. A moins que le désordre ne soit extrême, on peut, au contraire, s'en dispenser fréquemment au membre thoracique. Distinguer de prime abord les circonstances qui 1 exigent absolument de celles qui veulent qu'on s'en dispense, est impossible. De tous temps on a vu des blessures très-légères en apparence, devenir bientôt excessivement graves , tandis que, par compensation, les désordres les plus effrayants ne sont parfois suivis d'aucun accident fâcheux.

Il est pénible, sans doute, de mutiler des malades qui auraient pu conserver leur membremais l'argument tiré de certaines guérisons inespérées, de sujets qui s'étant refusés à l'opération, ont fini par se rétablir, a-t-il bien toute la valeur qu'on lui accorde généralement ? En admettant que sur dix blessés de ce genre , il en <ruérisse quatre, c'est assurément beaucoup. Or^ en les soumettant tous à l'amputation dès le principe , n'est-il pas à présumer que les deux tiers au moins se fussent rétablis? Je laisse aux hommes consciencieux à décider si la vie de deux ou trois hommes encore dans la force de l'âge, ne doit pas être préférée au membre informe^qu'on pourrait peut-être conserver à quatre, au prix de mille dangers.

SECTION II

SOINS P RÉALABLES.

Art. lpr.

Conlre-inclk citions.

Pour pratiquer une amputation, il ne suffit pas que le mal qui la réclame ne puisse guérir d'une autre manière, il faut encore qu'on puisse l'enlever en totalité , et qu'il y ait des chances raisonnables de sauver la vie du sujet. Lorsque c'est pour une affection cancéreuse, il importe de s'assurer qu'il n'en existe aucun germe dans les viscères. Si donc des ganglions lymphatiques

AMPUTATIONS EN GENERAL

dégénérés se remarquent à la racine des membres, si la leinte de la peau, l'état de la respiration, des digestions, si le moindre symptôme indique que l'affection ne soit pas bornée à l'extérieur, l'amputation est inutile et ne ferait que hâter le développement de lésions analogues à celles qu'on se propose d'enlever. Il en serait de même de la phthisie pulmonaire , de la nécrose ou de la carie de la colonne vertébrale , des abcès par congestion, dont on ne peut tarir la source, d'une lésion organique quelconque du cœur, du foie, de l'estomac, des voies génitourinaires, etc. , d'un épuisement profond, d'ulcérations nombreuses et anciennes dans les intestins ; coïncidant ou non avec une diarrhée colliquaiire, enfin toutes les fois qu'en faisant l'ablation du membre on laisse dans l'organisme un désordre assez grave pour que la mort doive presque nécessairement s'en suivre. Lorsque c'est pour une affection scrofuleuse , syphilitique ou rhumatismale, il est à craindre qu'elle ne se reproduise bientôt dans d'autres parties des membres, et n'oblige, si on veut la poursuivre, à pratiquer successivement plusieurs amputations. 11 faut donc, dans ces circonstances, avoir au moins des probabilités nombreuses de pouvoir borner les progrès de la maladie générale, de la faire rétrograder même, et de finir par l'éteindre complètement. La prudence ne permet point , par exemple , d'amputer un membre affecté de carie, de nécrose scrofuleuse ou syphilitique, si d'autres parties, quelques articulations sont déjà fe siège de gonflements , de douleurs , des premiers symptômes d'une affection semblable. Pour ce qui est des scrofules, cependant , on a dès long-temps remarqué que l'ablation d'une partie importante du corps était souvent suivie d'un changement avantageux à la constitution des sujets; que la faiblesse est assez souvent remplacée après la guérison par les apparences de la force et de la santé la plus florissante. C'est un effet d'ailleurs facile à comprendre : une suppuration abondante, des douleurs longues, une articulation désorganisée, forment une cause de maladie qui tend continuellement à détériorer les fonctions, et ne peut manquer d'entretenir dans l'économie un trouble assez considérable pour entraver le développement des ressources naturelles de l'organisme. En enlevant donc celte cause matérielle de souffrances et de dangers, il est tout simple que la santé se rétablisse ensuite, que cessant d'être gênée, embarrassée dans ses efforts, la nature parvienne dès lors à faire disparaître des lésions moins graves, à triompher d'un travail dont la source principale vient d'être détruite. Une première question à décider est de savoir s'il existe réellement des désordres à l'intérieur, et d'en constater la nature; parce que s'ils sont incurables, l'amputation n'est pas admissible. La seconde est relative à la source qui les produit, attendu que si elle se trouve dans l'altération externe , l'amputation est formellement indiquée, et que si elle existe ailleurs, c'est le contraire. Toutes les fois que l'affection locale est !c résultat d'une lésion générale, il faut

absolument neutraliser la première avant de songer à enlever la seconde, qui, en bonne pratique, ne permet l'amputation qu'après avoir été réduite à ce qui se voit au-dehors. Un examen minutieux du malade est d'autant plus indispensable avant de prendre un parti décisif, que la plupart des maux qui l'exigent manquent rarement de retentir plus ou moins dans les cavités splanchniques et de faire naître dans les viscères, soit des abcès, soit des tubercules, soit des ulcères , soit des indurations et mille autres foyers morbides dont l'appréciation exacte ou la découverte est loin d'être toujours facile. Il est bon de remarquer néanmoins que la faiblesse où se trouvent certains malades ne contre-indique pas absolument par elle-même l'opération. Tous les observateurs savent que ce n'est pas chez les sujets les plus forts, les mieux constitués en apparence, que les amputations réussissent en plus forte proportion. Un certain degré d'épuisement déterminé par de longues douleurs, la diarrhée elle-même quand aucune lésion organique interne ne l'entretient, sont, en général , plutôt une condition avantageuse que nuisible. Il semble, dans le premier cas, que l'organisme, jouissant de toute son intégrité, se révolte contre la mutilation dont il vient d'être l'objet, tandis que, dans le second, l'affection contre laquelle il avait épuisé toutes ses ressources étant enlevée, il n'ait plus à s'occuper ensuite que de faire disparaître les désordres secondaires qu'il n'avait pu prévenir.

Art. 2.

Epoque à laquelle il contient d'amputer.

Dans le dernier siècle, la question de savoir si, après les blessures graves, soit par armes à feu, soit autrement, il est mieux d'amputer sur-le-champ que d'attendre la réaction générale , agita vivement les esprits. Faure , Coucher , Bilguer, Comte, Schmucker surtout, débattirent ce point de doctrine à l'occasion des guerres qui venaient d'avoir lieu. Bien que, depuis lors, presque tous les chirurgiens s'en soient occupés, on n'a point encore pu résoudre complètement le problème. Les partisans de l'amputation immédiate soutiennent qu'aussitôt après la blessure, le malade se trouve dans les conditions les plus favorables possibles. Il n'y a point encore de fièvre, disent-ils, de suppuration, d'inflammation ; l'affection est toute locale; tandis que plus tard, le gonflement du membre, souvent la gangrène, une réaction intense , le tétanos , mille accidents divers peuvent amener la mort avant qu'on ait trouvé le moment de pratiquer l'amputation. Une fois même cette réaction primitive calmée, l'abondance de la suppuration , le décollement des muscles, les trajets fistuleux qui se sont formés; l'induration, la désorganisation des tissus rendent ordinairement l'opération plus grave. Pour justifier leur conduite, les partisans de l'amputation consécutive prétendent, au contraire, que dans les premiers moments, l'organisme est trop fortement troublé, sous l'empire d'une commotion trop vio-

SOINS PREALABLES.

lente , pour que la moindre opération puisse être suivie de suceès, et par-dessus tout, qu'on s'expose à sacrifier des membres qu'il eût été facile de conserver; tandis qu'après avoir combattu les premiers symptômes, si l'amputation devient indispensable, on n'a du moins aucun reproche à se l'aire. Prises à la lettre, ces deux opinions paraissent s'éloigner également de la saine pratique. Lorsque l'amputation est rigoureusement indispensable, qu'il ne peut exister aucune incertitude à ce sujet, nul doute qu'il ne soit mieux de la pratiquer promplement que d'attendre, et Faure lui-même, qui défendit avec tant d'ardeur la cause de l'amputation consécutive, ne pensait pas autrement. Lorsqu'au contraire il reste quelque chance de conserver le membre, ou lorsque sa perte n'est pas irrévocablement arrêtée, on peut temporiser, combattre avec énergie les accidents généraux et ne se décider à le retrancher, quand la réaction est calmée , que si rien ne permet de compter sur une guérison obtenue par d'autres moyens.

En y regardant de près, il est d'ailleurs facile de se convaincre que Faure n'a pas envisagé la question sous son véritable point de vue. Ses dix blessés avaient tous, il est vrai, une fracture; le premier, le neuvième et le dixième, à la jambe; le second, au fémur; le troisième, au genou ; le quatrième et le cinquième, à l'avantbras; le sixième, à l'humérus; le septième, au métacarpe; et le huitième, au talon; mais le coup de feu n'était assez grave chez aucun pour enlever tout espoir de sauver la partie. A leur égard, l'embarras eût été de savoir dès l'abord si l'amputation était indispensable, et non pas si elle devait être pratiquée plus tôt ou plus tard. Le résultat dont ce chirurgien a fait tant de bruit, ne prouve par conséquent, en aucune façon, qu'une fois reconnue nécessaire, l'amputation soit moins dangereuse après qu'avant l'apparition des symptômes généraux. On pourrait même en tirer une conclusion absolument opposée. En effet , qu'a-t-il gagné en temporisant ainsi ? neuf de ses malades n'en ont pas moins été amenés à faire le sacrifice de leur membre, et cela au bout de cinq à six semaines des plus vives inquiétudes, après avoir couru les plus grands risques de perdre la vie. Dire qu'amputés sur-le-champ ils ne se fussent pas rétablis, est une supposition toute gratuite. La raison indique, au contraire, que ces hommes qui ont pu résister à tant de causes de mort, auraient encore bien mieux guéri, si on les eût opérés dès le principe , et que leur rétablissement eût probablement été complet, alors que, par la méthode de Faure, ils étaient encore dans l'attente de l'opération.

En admettant que les amputations secondaires réussissentmieux que lesamputations immédiates, l'Académie de Chirurgie s'est évidemment trompée. Aux calculs de Faure qui établissent que les succès sont dans les proportions de trois à un , on peut opposer aujourd'hui l'expérience d'une foule d'hommes recommandables qui ont observe précisément le contraire. M. Dubor affirme que lors de la guerre d'Amérique , en

1780, les chirurgiens français perdaient ù peu près tous leurs malades en différant l'amputation, tandis que les Américains qui amputaient surle-champ , les sauvaient presque sans exception. A l'affaire de Ncwbourg, Percy fit quatre-vingtdouze amputations immédiates, et obtint quatrevingt-six succès. Sur quatorze, M. Larrey en guérit douze. De soixante malades , blessés au combat naval du 1er janvier 1794 et qui furent amputés sur-le-champ, il n'en succomba que huit. Après la bataille d'Aboukir, les onze militaires dont parle M. Masclet , amputés dans les premières vingt-quatre heures, guérirent, tandis que trois autres, amputés huit jours plus tard, moururent. Les chirurgiens anglais avancent qu'après la bataille de Toulouse, les amputations primitives donnèrent trente-sept succès sur quarante-huit, tandis qu'il en mourut vingt-un sur cinquante-un de ceux qui avaient été amputés secondairement. A l'attaque de la Nouvelle-Orléans , les proportions avaient encore été plus favorables, car sur quarante-cinq amputés du premier genre on n'en perdit que sept, pendant que sur sept du second on n'en guérit que deux. On voit aussi par le mémoire de M. del Signore , chirurgien de l'armée égyptienne, qu'à l'issue du combat de Navarin , sur trenteune amputations immédiates, ce praticien ne perdit qu'un malade, tandis que de trente-huit qu'il amputa dans les douze jours suivants, il n'en sauva que vingt-cinq. Enfin , les événements de 1830 nous ont mis à même de constater les mêmes faits à Paris. Cent amputations environ ont été pratiquées (trente-quatre à l'IIôtel-Dieu, quinze à la Charité, vingt au Gros-Caillou, treize à Beaujon, six ou sept à Saint-Louis, quatre ou cinq à la Maison de santé , trois à Necker, un à l'hospice de l'École, un à Saint- Méry, cinq à la Pitié), et partout on a vu l'amputation immédiate plus heureuse que l'amputation consécutive. Presque toutes celles du premier genre ont réussi, tandis que les autres ont eu une issue fatale dans la grande majorité des cas. Le service de M. Roux, les salles de M. Larrey, de M. Richerand, de M. Marjolin , de M. Dupuytren, ont offert la preuve de celte assertion, quoique chez ce dernier professeur la différence ait peut-être été moins tranchée. Les deux blessés que j'ai soumis à l'amputation secondaire, à la Pitié, sont également morts. Cependant M. Sommé, qui, après le combat d'Anvers, a pratiqué cinq amputations immédiates et trois amputations consécutives, a perdu deux de ses premiers malades et sauvé les trois derniers; mais aussi quelle différence dans la gravité des blessures !

Quand même l'amputation secondaire réussirait aussi bien qu'elle réussit mal , ce ne serait pas une raison encore de lui accorder la préférence : il faudrait de plus, ce qui n'est pas, que, par elle-même, l'amputation primitive offrit, d'une manière absolue, moins de chances de succès. L'argument fondamental des partisans de la temporisation, savoir, qu'une foule de sujets mutilés auraient pu conserver leurs membres, si le chirurgien avait su attendre, est,

AMPUTATIONS EN GENERAL

comme je l'ai déjà dit, plus spécieux que solide , car on peut leur répondre que bon nombre d'autres vivraient avec trois membres, si, en reculant l'opération, on ne les eût pas laissé mourir avec quatre.

Du reste, on conçoit à peine que, la nécessité de l'amputation étant reconnue, il puisse paraître utile de la différer. Lors même que l'expérience n'aurait pas parlé, à qui ferait -on croire qu'une plaie régulière, simple, unique, puisse être plus dangereuse que ces coups de feu avec fracas des os et broiement des parties molles qui constituent les cas d'amputation? La douleur même de l'opération peut-elle être mise en balance avec celles de tous les jours, qu'éprouve le malade qu'on n'ampute point , et qui sont la suite du moindre mouvement, des recherches, des débridements, des incisions multipliées, qu'on est obligé de faire pour extraire les esquilles, modérer l'inflammation ou frayer des voies aux liquides morbifiques? Enfin, qui oserait soutenir que , dans ce dernier état , le blessé n'est pas mille fois plus exposé à la phlébite, à la résorption purulente, au tétanos, à toutes les inflammations viscérales, que si une plaie d'amputation avait été substituée aux lésions graves dont il est affecté? Ce n'est pas d'aujourd'hui , après tout , que la doctrine de l'amputation immédiate est proclamée; en combattant les idées de Bilguer, de Faure, de Hunter, de Percy , de Lombard, de Leveillé , Ranby , Comte, MM. Larrey , Gouraud , Thomson , Guthrie, Hennen , n'ont fait que confirmer ou mettre hors de doute la justesse des assertions de Duchesne , qui écrivait, à Paris, en 1G25, de Wiseman , de Le Dran, etc.

Les avantages de cette doctrine étant incontestables actuellement, toute la question se réduit à savoir de prime abord si l'amputation est ou n'est pas de rigueur; ce qui la rejette dès lors dans le chapitre du diagnostic ou des indications.

Au demeurant, l'amputation doit être pratiquée sur-le-champ, c'est-à-dire dans les premières vingt-quatre heures, avant la naissance des symptômes de réaction, le plus tôt possible , en un mot, toutes les fois qu'il n'y a pas de chances de guérir le malade autrement. La stupeur, l'engourdissement où se trouvent certains blessés, n'est point une contre-indication formelle. Un Suisse, dont la cuisse droite avait été broyée d'un coup de boulet le 27 juillet, que je vis et que je conseillai de ne pas opérer à l'hospice de perfectionnement , fut amputé par M. Guersent fils, et s'est très-bien rétabli. On ne doit abandonner que ceux qui paraissent sans ressource. C'est au praticien instruit à distinguer les accidents qui obligent à temporiser. Dans les cas douteux , on attendra, en s'efforcant de prévenir ou de combattre les symptômes qui peuvent se manifester. Si, par la suite, l'amputation devient indispensable, il faut être averti qu'elle ne réussit presque jamais quand on la pratique pendant l'acuité des accidents . tant que l'affection n'est pas entièrement localisée, qu'il existe des signes de phlébite, de résorption. C'est alors

surtout que les viscères et toutes les fonctions doivent être minutieusement examinés, attendu que la réaction , qu'on a pu croire calmée, laisse souvent dans l'organisme des foyers purulents, qui ne manqueraient pas de compromettre le succès de l'opération. Ces remarques diverses s'appliquent tout aussi bien, d'ailleurs, aux amputations nécessitées par des causes étrangères aux coups de feu, que par celles dont il vient d'être question. Sur tous ces points, j'engage les praticiens à consulter l'excellent travail de M. Gouraud (Principales opérations , Tours , 1815).

Art. o.

Du lieu où l'amputation doit être pratiquée.

Toutes les amputations ont été divisées en deux grandes classes; celles qui se pratiquent sur le corps des membres porte le nom d'amputation dans la continuité; les autres ne sont que des désarticulations : on les désigne sous le titre d'amputation dans la contiguïté. Les amputations sont en outre pratiquées dans le lieu d'élection ou dans le lieu de nécessité , selon que le praticien est libre ou forcé parle mal, d'agir sur tel point plutôt que sur tel autre. A ce sujet, on ne peut guère établir que des règles fort vagues, car il n'en est aucune qui ne souffre de nom breuses exceptions. Ainsi il n'est pas toujours exact d'avancer qu'on doit s'éloigner autant du tronc, emporter aussi peu de parties que possible, qu'il faille choisir la partie la plus resserrée, la moins épaisse du membre, lien est de même de la règle qui veut qu'on ampute toujours au-dessus des tissus malades. La dégénérescence lardacée n'exige nullement qu'on fasse l'ablation des parties qu'elle affecte , dès qu'il peut être de quelque avantage de les conserver; symptôme ordinaire d'une altération des parties dures, elle disparait bientôt ainsi que les trajets fistuleux , les clapiers purulents, lorsqu'on en a détruit la cause. Il suffit , en pareil cas, de faire la section de l'os au-dessus de son altération 6ans se laisser effrayer par l'état des parties molles.

Art. 4.

Préparatifs.

1° Les soins, soit physiques , soit moraux, qu'on doit prodiguer au malade, les préparations qu'il convient de lui faire subir avant une amputation, sont les mêmes que pour toute opération grave, que pour les opérations que réclament les ané vrysmes , par exemple, et varient d'ailleurs selon une infinité de circonstances. Tous les temps , toutes les saisons, toutes les heures du jour ou de la nuit, peuvent être adoptés pour la pratique des amputations, ainsi que pour toutes les opérations d'urgence. Cependant on préfère généralement le matin , quand il est permis de temporiser, et cela par la raison qu'il est plus facile de surveiller le malade pendant le reste de la journée, que si on l'avait opéré à l'entrée de la nuit.

2° On a long-temps cherché le moyen de les faire sans douleur. Théodore , et beaucoup d'au-

SOINS PREALABLES.

très après lui , ont recommandé de passer sous le nez une éponge imbibée d'opium, d'eau de raorclle, de jusquiamc, de mandragore, de lailue, etc. , préparée d'avance et desséchée au soleil pour cet usage, afin d'endormir le malade 5 puis île le réveiller ensuite en se servant, de la même manière, d'une éponge trempée dans du vinaigre, ou bien en lui mettant du jus de fenouil ou de rue dans le nez ou les oreilles. D'autres, du temps de Guy de Chauliac , se bornaient, comme on l'a fait depuis, h donner de l'opium à l'intérieur. Pendant long-temps on a cru mieux réussir en appliquant une courroie Fortement serrée audessus du point où les chairs doivent élre divisées. Tout récemment M. Hirckmann de Londres est revenu sur l'habitude des anciens, et il soutient qu'il est possible de pratiquer les opérations les plus vastes. Bans douleur , si on prend la précaution île Faire inspirer au malade , ou de porter dans ses poumons, d'une manière quelconque, une certaine quantité de gaz stupéfiant. Le magnétisme n'a pas été oublié non plus, et tous les journaux ont retenti d'une amputation du sein pratiquée par M. .1. Cloquet , sans que la malade s'en soit aperçue. Malheureusement tous ces moyens sont dangereux s'ils ne sont inutiles. Ce n'est que par son adresse , ses connaissances, ou le choix bien entendu des instruments, que le chirurgien doit prétendre à diminuer ou à rendre moins longues les douleurs qu'entraîne l'ablation des membres: il est fort a craindre que le bistouri chauffé à la température naturelle du corps , comme le veut M. Guyot , ne soit une précaution tout aussi peu satisfaisante que celles dont il vient d'être question.

o° Appareil. Les instruments nécessaires pour pratiquer les amputations les plus compliquées, sont: un tourniquet, un garrot, une pelotte à manche, ou autres objets propres à suspendre momentanément le cours du sang dans le membre ; des couteaux de diverses longueurs, un bistouri droit, un bistouri convexe, une scie avec des lames de rechange, des pinces à disséquer, des ciseaux courbes ou droits, des tenailles incisives , des érignes , des aiguilles à suture , un ténaculum. Pour le pansement on a besoin de fils cirés simples, doubles, triples, quadruples, dont on forme des ligatures de longueur et de grosseur différentes; de bandelettes cmplastiques , agglulinatives ; de charpie brute, en boulette, et en plumasseaux; de compresses longuettes, carrées et d'autres formes encore; de bandes de toile et quelquefois de laine. Il faut avoir en outre de l'agaric, des éponges, de l'eau tiède et île l'eau froide dans des vases différents; un peu de vin, de vinaigre, d'eau de cologne ; une lumière, du feu dans un réchaud et quelques cautères, en supposant qu'il soit utile d'en faire usage.

Parmi ces objets, il en est quelques-uns qui méritent toute l'attention du chirurgien; ainsi tes couteaux doivent avoir une longueur en rapport avec le volume du membre dont on veut faire l'ablation. Wiseman en avait imaginé qui avaient la forme d'une faucille, dans le but de diviser à la fois autant de parties molles que pos-

sible. Adoptés généralement pendant plus d'un siècle, ces couteaux courbes ont été entièrement rejetés depuis Louis, qui en a fait voir l'inutilité elles inconvénients. Aujourd'hui , on en fabrique qui, toul-à-fait droits, se terminent par une pointe émoussée cl large. D'autres, au contraire, sont arrondis à l'extrémité. Il en est aussi de très-acérés à la pointe, en même temps que leur largeur est peu considérable. C'est ainsi que les préfère M. Lisfranc. Les meilleurs , à mon avis, sont ceux dont le tranchant est légèrement convexe, comme le voulait Lassus ; qui tiennent le milieu, pour la largeur, entre les couteaux adoptés par les membres ou les élèves de l'ancienne académie de chirurgie et ceux de M. Lisfranc. Sans être très-aigué, leur pointe n'est pas taillée carrément, el leur talon n'a pas besoin de former un angle saillant en avant du manche qui les supporte.

La scie est un instrument dont la forme a plus varié encore que celle des couteaux. 11 importe qu'elle soit assez pesante pour n'avoir besoin que d'être traînée sur l'os au moment de son action. Sa lame doit être convenablement tendue immédiatement avant l'opération, offrir un peu plus d'épaisseur du côté des dents que vers le dos, un chemin assez marqué pour qu'en pénétrant, sa marche soit libre et facile. Ce chemin lui est donné par l'ouvrier en déjetant les dents, l'une à gauche, l'autre à droite alternativement. M. Guthrie conseille de disposer ces dents sur deux rangées parallèles, de manière que dans l'une, leur pointe regarde en avant, et que dans l'autre, elle soit retournée en arrière, afin, dit- il, qu'elles pénètrent aussi bien en allant qu'en revenant. Cette modification n'est point adoptée parmi nous. Il faut toujours avoir une ou deux lames de rechange; c'est un principe que F. de Hilden fut conduit à établir après avoir été forcé de laisser une amputation incomplète jusqu'à ce qu'on lui eût trouvé une seconde scie pour remplacer celle qu'il venait de briser, principe dont chacun comprend du reste toute l'importance. Quant aux autres pièces de l'appareil , j'y reviendrai en parlant de leurs applications spéciales ou des amputations en particulier.

4° Position du malade. Dans les hôpitaux , on porte ordinairement le malade à l'amphithéâtre, ou dans une salle particulière destinée aux opérations. Là on le place sur une table plus ou moins élevée, garnie de matelas et d'alèzes ; dans certains cas, il s'assied simplement, sur une chaise convenablement disposée. Hors des établissements publics, on peut aussi choisir un local particulier, mais, en général, on Topère sur son lit ou sur une chaise, dans sa chambre à coucher.

5° Les aides doivent avoir chacun un rôle distinct à remplir, et bien déterminé d'avance. L'un est chargé de comprimer l'artère. On choisit en général, pour cet objet, le plus fort, le plus grand, ou celui qui possède le plus de sang-froid et de connaissances. Un second embrasse le membre, du côté de sa racine, pour relever les chairs. Le troisième soutient et fixe la partie

AMPUTATIONS EN GENERAL

qu'on veut enlever. Un quatrième est chargé de présenter les instruments à mesure qu'ils deviennent nécessaires. D'autres s'emparent des diverses parties du corps dont les mouvements pourraient nuire pendant l'opération.

G° Suspendre le cours du sang. Avant de porter le couteau sur les tissus vivants, il faut s'être mis en garde contre l'hémorrhagie, effacer le calibre de l'artère principale du membre d'une manière quelconque, jusqu'à ce que l'amputation ait permis d'oblitérer définitivement les vaisseaux. Long-temps on a eu recours, pour atteindre ce but, à la compression circulaire. t'était le moyen adopté par Avicenne, par les Grecs même , et que Paré mettait encore en usage. Quelques-uns cependant , parmi les anciens, employaient des moyens hémostatiques temporaires plus efficaces. Il paraîtrait, en effet, d'après Ie3 notions très-vagues que nous possédons sur Archigènes, que cetauteur se servait déjà de laligaiurc } qu'il appliquait médiatement sur l'artère après avoir traversé toute l'épaisseur du membre. Peu à peu le lien circulaire s'est perfectionné entre les mains des chirurgiens français. On commença par les séparer du trajet de l'artère à l'aide d'une compresse plus ou moins volumineuse. En 1674, Morel le transforma en véritable garrot, au moyen d'un petit bâtonnet qui devait augmenter ou diminuer à volonté la compression du vaisseau pendant l'opération. Ce garrot , modifié successivement par Nuck , Verduc et Lavauguyon , est encore en usage aujourd'hui; mais pour empêcher la peau d'être pincée, et pour diminuer autant que possible la compression dans les points de la circonférence du membre qui ne correspondent pas à l'artère, on place au préalable, sur cette dernière , une compresse pliée en plusieurs doubles, une bande roulée, ou toute autre pelotte solide , tandis qu'une plaque de corne légèrement concave est appliquée à l'opposite du membre , au-dessous de la partie du lien qui doit être tordue. Le tourniquet de J.-L. Petit, imaginé vers le commencement du siècle dernier, et dont il a été proposé diverses modifications en Angleterre et en Allemagne , a rendu l'emploi du garrot de Morel beaucoup plus rare. L'instrument de Petit, en effet, est tellement disposé, qu'il n'agit réellement avec une certaine force que sur le trajet des vaisseaux qu'on veut aplatir, sans gêner la circulation par les branches collatérales. D'ailleurs une fois appliqué, on peut l'abandonnera lui-même, tandis que le garrot a besoin d'être surveillé ou maintenu jusqu'à la fin de l'opération. Lorsqu'on ne peut disposer que d'un petit nombre d'aides, ou quand ces aides ne sont pas assez instruits pour mériter la plus entière confiance, dans les campagnes , par exemple , et quelquefois aux armées, lorsqu'une circonstance imprévue vient à nécessiter l'amputation d'un membre , le garrot pouvant être fabriqué sur-le-champ et partout, forme une ressource précieuse. Le tourniquet de Petit , si on peut se le procurer, aura plus d'avantages encore ; mais dans tout autre cas, c'est sur la main d'un aide qu'il faut compter. Lorsque l'artère se trouve située dans une excavation

profonde, il est bon de se servir d'une sorte de cachet de bureau garni d'une pelotte; de cette manière , la douleur qu'on fait éprouver au malade est moins vive; la rétraction des muscles n'est aucunement gênée; l'opérateur agit librement, et peut s'approcher de la racine du membre autant que la nature du mal l'exige. Dans quelques cas seulement , on a recours à un moyen encore plus sûr. On découvre l'artère à une certaine distance au-dessus du lieu où l'amputation doit être pratiquée, et on en fait la ligature; mais ceci forme une indication spéciale que nous examinerons par la suite,

SECTION III

MÉTHODES OPÉRATOIRES